S2 â Leitlinie - Deutsche Gesellschaft für Pneumologie
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Thorakal-restriktive Erkrankungen Hyperkapnie geeignet sein kann, die Erkrankungsschwere bzw. Prognose der Erkrankung im Langzeitverlauf abzubilden [Budweiser et al, 2007d]. Von diesen Beobachtungen kann abgeleitet werden, dass die Indikationsstellung der NIV auch über die nächtlichen Blutgase oder die PT c CO 2 [Storre et al, 2007] erfolgen kann. Diesen Beobachtungen entsprechend kann eine Empfehlung für die Einleitung einer NIV auch bei nächtlichem PaCO 2 < 50 mmHg und Vorliegen einer entsprechenden Symptomatik ausgesprochen werden. Bei Patienten ohne manifeste Hyperkapnie aber schwerer restriktiver Ventilationsstörung (VC < 50% des Sollwertes) müssen kurzfristige klinische Kontrolluntersuchungen innerhalb drei Monate, einschließlich Polygraphie, erfolgen (Abbildung 8-1). Aufgrund der hohen Prävalenz eines zusätzlichen OSAS ist insbesondere bei Vorliegen einer Tagesnormokapnie eine weitere polygraphische / polysomnographische Diagnostik anzustreben. Die intermittierende, mehr als fünf Minuten dauernden Desaturation unter eine Sauerstoffssättigung von < 85% in der Polygraphie entspricht in aller Regel einer Hypoventilation [Fletcher et al, 1992] [Becker et al, 1999]. Auch bei Schwangerschaft kann sich eine ventilatorische Insuffizienz vorzeitig manifestieren [Shneerson et al, 2002] und dann eine Indikation zur NIV darstellen. Für Lungengerüsterkrankungen kann die Indikation für die Einleitung einer NIV (z. B. vor geplanter Lungentransplantation) gegeben sein; dabei ist der individuelle Nutzen im Einzelfall zu prüfen. 8.3. Krankheitsspezifische Aspekte der Beatmungstherapie Die NIV kann sowohl im druckgesteuerten als auch volumengesteuerten Modus erfolgen [Schönhofer et al, 1997b] [Restrick et al, 1993] [Tejeda et al, 1997] [Anonymous, 1999a] [Windisch et al, 2005a]. Bei Druckvorgabe sind maximale inspiratorische Beatmungsdrücke von oft bis zu 20-25 mbar notwendig [Shneerson et al, 2002]. Zur Verbesserung der Ventilation kann im Einzelfall auch eine Umstellung von Druckauf Volumenvorgabe erfolgreich sein [Schönhofer et al, 1997b] [Tuggey et al, 2005]. Ein positiver exspiratorischer Atemwegsdruck ist, wenn keine zusätzliche Obstruktion der Atemwege vorliegt, meist nicht notwendig [Shneerson et al, 2002]. 58
8.4. Beatmungseffekte und Studienlage Thorakal-restriktive Erkrankungen Positive Beatmungseffekte bei thorakal-restriktiven Erkrankungen werden in verschiedenen Studien beschrieben [Shneerson et al, 2002] [Simonds, 2003] [Mehta et al, 2001a]. Neben Verbesserung der typischen Symptome der CRI (s. Kap. 5) sind folgende positive Auswirkungen beschrieben: Verbesserung des Gasaustausches, der Lebensqualität, des Schlafprofils, der körperlichen Belastbarkeit, der pulmonalen Hämodynamik, der maximalen Sauerstoffaufnahme, der Lungenfunktion und der inspiratorischen Atemmuskelkraft sowie eine Verringerung der Hospitalisierungsrate [Leger et al, 1994] [Budweiser et al, 2007d] [Ferris et al, 2000] [Domenech-Clar et al, 2003] [Ellis et al, 1988] [Gonzalez et al, 2003b] [Nauffal et al, 2002] [Schönhofer et al, 2001a] [Schönhofer et al, 2001b] [Buyse et al, 2003] [Windisch et al, 2006a] [Budweiser et al, 2006b]. Auch ältere Patienten (>75 Jahre) profitieren von der NIV [Janssens et al, 1998]. Als wesentliche Mechanismen scheinen diesen Effekten die Entlastung der Atemmuskulatur [Carrey et al, 1990] [Goldstein et al, 1991] [Kohler, 2001], die Wiederherstellung der zentralen Chemosensitivität [Annane et al, 1999] [Dellborg et al, 2000] und die Verbesserung der pulmonalen bzw. thorakalen Compliance mit Abnahme der restriktiven Ventilationsstörung [Budweiser et al, 2007d] [Budweiser et al, 2006b] [Estenne et al, 1993] zugrundezuliegen. Zudem kann bei diesen Patienten aufgrund einiger Beobachtungsstudien von einem verbesserten Langzeitüberleben unter NIV ausgegangen werden [Leger et al, 1994] [Simonds et al, 1995]. Neuere Untersuchungen zeigen, dass gerade bei Patienten mit schwerer Kyphoskoliose oder Post-Tuberkulose-Syndrom unter NIV, verglichen mit Patienten unter LTOT, ein klarer Überlebensvorteil besteht [Buyse et al, 2003] [Jager et al, 2008] [Gustafson et al, 2006]. 8.5. Sonstige Besonderheiten Bei Patienten unter NIV kann bereits eine Unterbrechung der Therapie für mehrere Tage eine relativ rasche Verschlechterung der Blutgassituation nach sich ziehen [Karakurt et al, 2001] [Masa Jimenez et al, 1995]. LTOT kann bei persistierender Hypoxämie trotz effektiver Beatmung zusätzlich notwendig sein [Magnussen et al, 2008]. Insbesondere bei Kindern und Jugendlichen ist bei Thorax- bzw. Wirbelsäulendeformitäten die Indikation für orthopädische Korrekturverfahren zu prüfen. 59
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8.4. Beatmungseffekte und Studienlage<br />
Thorakal-restriktive Erkrankungen<br />
Positive Beatmungseffekte bei thorakal-restriktiven Erkrankungen werden in verschiedenen<br />
Studien beschrieben [Shneerson et al, 2002] [Simonds, 2003] [Mehta et<br />
al, 2001a]. Neben Verbesserung der typischen Symptome der CRI (s. Kap. 5) sind<br />
folgende positive Auswirkungen beschrieben:<br />
Verbesserung des Gasaustausches, der Lebensqualität, des Schlafprofils, der körperlichen<br />
Belastbarkeit, der pulmonalen Hämodynamik, der maximalen Sauerstoffaufnahme,<br />
der Lungenfunktion und der inspiratorischen Atemmuskelkraft sowie eine<br />
Verringerung der Hospitalisierungsrate [Leger et al, 1994] [Budweiser et al, 2007d]<br />
[Ferris et al, 2000] [Domenech-Clar et al, 2003] [Ellis et al, 1988] [Gonzalez et al,<br />
2003b] [Nauffal et al, 2002] [Schönhofer et al, 2001a] [Schönhofer et al, 2001b]<br />
[Buyse et al, 2003] [Windisch et al, 2006a] [Budweiser et al, 2006b]. Auch ältere Patienten<br />
(>75 Jahre) profitieren von der NIV [Janssens et al, 1998].<br />
Als wesentliche Mechanismen scheinen diesen Effekten die Entlastung der Atemmuskulatur<br />
[Carrey et al, 1990] [Goldstein et al, 1991] [Kohler, 2001], die Wiederherstellung<br />
der zentralen Chemosensitivität [Annane et al, 1999] [Dellborg et al, 2000]<br />
und die Verbesserung der pulmonalen bzw. thorakalen Compliance mit Abnahme der<br />
restriktiven Ventilationsstörung [Budweiser et al, 2007d] [Budweiser et al, 2006b]<br />
[Estenne et al, 1993] zugrundezuliegen.<br />
Zudem kann bei diesen Patienten aufgrund einiger Beobachtungsstudien von einem<br />
verbesserten Langzeitüberleben unter NIV ausgegangen werden [Leger et al, 1994]<br />
[Simonds et al, 1995]. Neuere Untersuchungen zeigen, dass gerade bei Patienten<br />
mit schwerer Kyphoskoliose oder Post-Tuberkulose-Syndrom unter NIV, verglichen<br />
mit Patienten unter LTOT, ein klarer Überlebensvorteil besteht [Buyse et al, 2003]<br />
[Jager et al, 2008] [Gustafson et al, 2006].<br />
8.5. Sonstige Besonderheiten<br />
Bei Patienten unter NIV kann bereits eine Unterbrechung der Therapie für mehrere<br />
Tage eine relativ rasche Verschlechterung der Blutgassituation nach sich ziehen [Karakurt<br />
et al, 2001] [Masa Jimenez et al, 1995]. LTOT kann bei persistierender Hypoxämie<br />
trotz effektiver Beatmung zusätzlich notwendig sein [Magnussen et al, 2008].<br />
Insbesondere bei Kindern und Jugendlichen ist bei Thorax- bzw. Wirbelsäulendeformitäten<br />
die Indikation für orthopädische Korrekturverfahren zu prüfen.<br />
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