S2 â Leitlinie - Deutsche Gesellschaft für Pneumologie
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Einleitung, Umstellung und Kontrolle der Beatmung 5. Einleitung, Umstellung und Kontrolle der Beatmung 5.1. Beatmungszentrum Ein Beatmungszentrum ist ein Zentrum mit Expertise in der Indikationsstellung, dem Beginn und der Überwachung einer außerklinischer Beatmung. Die genaue Definition hinsichtlich Struktur- und Prozessqualität ist gegenwärtig Thema der Diskussion innerhalb der Fachgesellschaften und wird in Zukunft näher definiert werden. Die aktuelle Leitlinie verweist diesbezüglich auf das Positionspapier der DGP vom Mai 2008 [Randerath et al, 2008]. Die Akkreditierung von Beatmungszentren ist anzustreben. Die außerklinische Beatmung muss um ein Beatmungszentrum organisiert sein. Der außerklinisch beatmete Patient benötigt ein Beatmungszentrum für Einstellung, Kontrollen und Optimierung der Beatmungstherapie, sowie zur Notaufnahme im Falle einer Verschlechterung und als Ansprechpartner für das außerklinische Pflegeteam [Make et al, 1998]. 5.2. Ersteinstellung Die Ersteinstellung einer außerklinischen Beatmung muss in einem Beatmungszentrum erfolgen. Basierend auf der aktuellen Datenlage stehen keine prospektiv validierten Indikationskriterien für den Beginn einer außerklinischen Beatmung bei CRI zur Verfügung. Auf die krankheitsspezifischen Indikationskriterien wird in den nachfolgenden Kapiteln detailliert eingegangen. 5.2.1. Initiale Basisdiagnostik Die initiale Basisdiagnostik beinhaltet eine allgemeine und die spezielle Anamnese der ventilatorischen Insuffizienz, sowie eine körperliche Untersuchung. An technischer Basisdiagnostik sind folgende Untersuchungen erforderlich: EKG Blutgasanalysen am Tage sowie in der Nacht unter Raumluftbedingungen, bzw. bei LTOT mit der entsprechenden verordneten Sauerstoffflussrate Lungenfunktion (Spirometrie, Ganzkörperplethysmographie, ggf. atemmuskuläre 34
Einleitung, Umstellung und Kontrolle der Beatmung Funktionsmessung (z.B. P 0.1 , PI max ) Basislabor Röntgen des Thorax Nächtliche Polygraphie / Polysomnographie Belastungsuntersuchung (z.B. 6-Minuten-Gehtest) Eine alleinige nächtliche Oxymetrie genügt zur Feststellung einer nächtlichen Hypoventilation und zur Indikationsstellung der außerklinischen NIV nicht. Weiterführende Untersuchungen sind bei speziellen oder unklaren Erkrankungsbildern relativ häufig erforderlich und sollten daher vorgehalten werden: Kontinuierliche nächtliche CO 2 -Messung, am ehesten transkutan (PT c CO 2 ) Messung des Hustenstoßes Messung der Vitalkapazität im Sitzen und Liegen Echokardiographie bei anamnestischen oder klinischen Hinweisen auf Linksoder Rechtsherzinsuffizienz, koronarer Herzerkrankung oder Herzvitien Thorax-Durchleuchtung oder Zwerchfellsonographie zum Ausschluss einer Phrenicusparese oder eines Pleuraergusses Wünschenswert, aber nicht flächendeckend verfügbar, sind mitarbeitsunabhängige Verfahren der Atemmuskelkraftmessung [Kabitz et al, 2007a]. 5.2.2. Beatmungseinleitung Eine Besserung der Symptome (s. Kap. 3.1) ist vordringliches Ziel der Beatmungstherapie. Der Beginn der Beatmung erfolgt in der Regel am Tag. Je nach Grunderkrankung und Schweregrad kann dies auf einer (spezialisierten) Normalstation, im Schlaflabor oder in einer Überwachungseinheit (Intermediate Care Station, selten Intensivstation) erfolgen. Die Einleitung erfolgt verantwortlich durch einen Arzt; dies kann auch delegiert werden an Atmungstherapeuten, Fachpflegekräfte oder andere speziell geschulte medizinische Assistenzberufe. Die Geräteauswahl liegt im Verantwortungsbereich des Arztes bzw. des Beatmungszentrums und richtet sich nach der zugrunde liegenden Erkrankung. Eine Einstellung durch Mitarbeiter von Geräteprovidern ist abzulehnen. Der Grad der Überwachung bei der Ersteinleitung richtet sich nach der Grunderkrankung und dem Schweregrad. Insbesondere bei sehr hohem Ausgangs-PaCO 2 kann es während der Einleitungsphase zu einem schnellen Schlafeintritt mit REM-Rebound kommen, der dann bei technischen Beatmungsproblemen wie z.B. einer Beatmungsschlauch- 35
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Einleitung, Umstellung und Kontrolle der Beatmung<br />
Funktionsmessung (z.B. P 0.1 , PI max )<br />
Basislabor<br />
Röntgen des Thorax<br />
Nächtliche Polygraphie / Polysomnographie<br />
Belastungsuntersuchung (z.B. 6-Minuten-Gehtest)<br />
Eine alleinige nächtliche Oxymetrie genügt zur Feststellung einer nächtlichen<br />
Hypoventilation und zur Indikationsstellung der außerklinischen NIV nicht.<br />
Weiterführende Untersuchungen sind bei speziellen oder unklaren<br />
Erkrankungsbildern relativ häufig erforderlich und sollten daher vorgehalten werden:<br />
Kontinuierliche nächtliche CO 2 -Messung, am ehesten transkutan (PT c CO 2 )<br />
Messung des Hustenstoßes<br />
Messung der Vitalkapazität im Sitzen und Liegen<br />
Echokardiographie bei anamnestischen oder klinischen Hinweisen auf Linksoder<br />
Rechtsherzinsuffizienz, koronarer Herzerkrankung oder Herzvitien<br />
Thorax-Durchleuchtung oder Zwerchfellsonographie zum Ausschluss einer<br />
Phrenicusparese oder eines Pleuraergusses<br />
Wünschenswert, aber nicht flächendeckend verfügbar, sind mitarbeitsunabhängige<br />
Verfahren der Atemmuskelkraftmessung [Kabitz et al, 2007a].<br />
5.2.2. Beatmungseinleitung<br />
Eine Besserung der Symptome (s. Kap. 3.1) ist vordringliches Ziel der<br />
Beatmungstherapie. Der Beginn der Beatmung erfolgt in der Regel am Tag. Je nach<br />
Grunderkrankung und Schweregrad kann dies auf einer (spezialisierten)<br />
Normalstation, im Schlaflabor oder in einer Überwachungseinheit (Intermediate Care<br />
Station, selten Intensivstation) erfolgen. Die Einleitung erfolgt verantwortlich durch<br />
einen Arzt; dies kann auch delegiert werden an Atmungstherapeuten,<br />
Fachpflegekräfte oder andere speziell geschulte medizinische Assistenzberufe. Die<br />
Geräteauswahl liegt im Verantwortungsbereich des Arztes bzw. des<br />
Beatmungszentrums und richtet sich nach der zugrunde liegenden Erkrankung. Eine<br />
Einstellung durch Mitarbeiter von Geräteprovidern ist abzulehnen. Der Grad der<br />
Überwachung bei der Ersteinleitung richtet sich nach der Grunderkrankung und dem<br />
Schweregrad. Insbesondere bei sehr hohem Ausgangs-PaCO 2 kann es während der<br />
Einleitungsphase zu einem schnellen Schlafeintritt mit REM-Rebound kommen, der<br />
dann bei technischen Beatmungsproblemen wie z.B. einer Beatmungsschlauch-<br />
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