Diagnostik und Begutachtung asbestbedingter Berufskrankheiten

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bis 19 Jahren wurde eine Prävalenz von 10 %, nach 20 bis 29 Jahren
von 73 % und nach mehr als 40 Jahren von 92 % beschrieben.
Eine ähnlich grobe Dosis-Wirkungs-Beziehung fand sich unter
Asbestzementarbeitern [13].
Unter ehemaligen Mitarbeitern einer Amosit-Asbest-Isolierfabrik,
die hohen Asbestfaserstaub-Konzentrationen ausgesetzt
waren, wiesen 20 Jahre später 20 % eine Prävalenz von parenchymalen
Verschattungen im Sinne der Asbestose auf, wobei die Expositionszeit
z. T. mit nur einem Monat außerordentlich niedrig
war [14].
Unter Arbeitern in der metallverarbeitenden Industrie (Walzenwerke)
lag die Prävalenz von asbestbedingten radiologisch fassbaren
Veränderungen bei 31 % (19 % nur Pleuraveränderungen,
7% alleine Lungenfibrosen, 6% beides). Unter der Teilgruppe, die
40 und mehr Jahre dort beschäftigt war, wiesen 41,5 % entsprechende
radiologische Veränderungen auf [15].
Asbestbedingte benigne Pleuraveränderungen
Als besondere asbestbedingte nicht bösartige Erkrankungen der
Pleura, deren Diagnosestellung i. d. R. auf radiologischen Befunden
basiert, sind anzusehen:
" Pleuraplaques
" diffuse Pleuraverdickung der seitlichen Brustwand (diffuse
Pleurafibrose)
" Pleuritis, Pleuraerguss, auch ohne Asbestose [16]
" bindegewebig-schwartige, postpleuritische Folgezustände
(Hyalinosis complicata)
" Rundatelektase.
Differenzialdiagnostisch setzt die Annahme einer durch Asbest
verursachten Erkrankung der Lunge und/oder Pleura voraus,
dass eine entsprechende Exposition bestand und dass die Veränderungen
nicht durch andere, insbesondere tuberkulöse, traumatisch-entzündliche
oder tumoröse Pleuraveränderungen bedingt
sind. Bezüglich der Abgrenzung von diffusen interstitiellen
Lungenerkrankungen anderer Genese, siehe Anlage 1. Vor allem
bei starkem Übergewicht sind als Differenzialdiagnose der
asbestverursachten diffusen Pleurafibrose beidseitige, subpleurale
Fetteinlagerungen abzugrenzen. Asbestbedingte benigne
Pleuraveränderungen sind typischerweise meist bilateral, aber
nicht symmetrisch. Einseitige oder ungewöhnliche Verteilungsmuster
schließen eine asbestbedingte Genese nicht aus (siehe
auch Kapitel 4.4). Der Nachweis gelingt häufig nur mittels CT/
HRCT-Aufnahmen. Charakteristisch sind Plaques der Pleura diaphragmatica,
auch wenn sie einseitig vorkommen. Noch häufiger
als am Lebenden lassen sich Pleuraplaques autoptisch nachweisen.
Durch Asbest verursachte diffuse, plaqueförmige oder postpleuritische
Pleuraveränderungen können allein oder nebeneinander
vorkommen.
In großen Bevölkerungsstudien ohne explizite Arbeitsanamnese
mit Asbestexposition findet man Pleuraplaques bei 0,02 % –12,8 %
[17, 18], wobei regional bis zu 43 % Pleuraplaques auftreten können
(z. B. Erionitexpositionen der Region Kappadokien, Türkei)
[19].
In Regionen, in denen Pleuraplaques nicht endemisch auftreten,
sind schätzungsweise 80 bis 90 % aller beobachteten Pleuraplaques
als arbeitsbedingte Erkrankung zu werten [20]. Eine exakte
Arbeitsanamnese ist aber in jedem Fall zu erheben.
4.1.2 Lungenkrebs (BK Nr. 4104 oder 4114)
Der durch Asbestfasern bzw. durch das Zusammenwirken von
Asbestfasern und polyzyklischen aromatischen Kohlenwasserstoffen
(PAK) bedingte Lungenkrebs (BK Nr. 4104 bzw. 4114)
weist klinisch und diagnostisch keine wesentlichen Unterscheidungsmerkmale
gegenüber einem Lungenkrebs anderer Ätiologie
auf. Feingeweblich werden alle bekannten Tumorformen gefunden.
Differenzialdiagnostisch müssen insbesondere Lungenmetastasen
eines anderen Primärtumors ausgeschlossen werden.
Die Frühsymptome sind uncharakteristisch. Beispielhaft zu nennen
sind therapieresistenter Reizhusten, blutiger Auswurf, Atelektasen
und bronchopneumonische Prozesse mit verzögerter
Heilungstendenz. Bildgebende Verfahren, Sputumuntersuchungen
auf tumorverdächtige Zellen und bronchoskopische Gewebsentnahme
mit pathologisch-histologischer Untersuchung stützen
die Verdachtsdiagnose. Bei Asbestfaserstaub-Einwirkung in
der Arbeitsanamnese sind röntgenologisch objektivierte Lungenveränderungen
und jeder radiologische Bildwandel dringend abzuklären.
Eine frühzeitige bioptische Klärung ist bei Tumorverdacht anzustreben.
Beim Vorliegen einer Asbestose (einschließlich einer Minimalasbestose;
siehe Kapitel 4.5.1.1) oder asbestbedingter benigner
Pleuraveränderungen ist das Lungenkrebsrisiko erhöht (vgl.
Merkblatt zu BK Nr. 4104 [5]). Im Ursachenspektrum des Lungenkrebses
sind weitere äußere Einflüsse wesentlich [21]. An erster
Stelle ist das Zigarettenrauchen zu nennen. Unter den Risikofaktoren
des Arbeitsplatzes besitzt Asbestfaserstaub Priorität. Die
Asbestfaserstaub-Einwirkung am Arbeitsplatz und die Zigarettenrauchinhalation
wirken offensichtlich multiplikativ hinsichtlich
der Risikosteigerung zusammen. Eine längerfristige, intensive
Einwirkung von Asbestfaserstaub am Arbeitsplatz erhöht das
Grundrisiko, an Lungenkrebs zu erkranken, sowohl bei Nichtrauchern
als auch bei Zigarettenrauchern um ein Mehrfaches.
Weitere Ausführungen bezüglich des Lungenkrebses in Verbindung
mit Asbeststaublungenerkrankung (Asbestose) oder durch
asbestfaserstaubverursachter Erkrankung der Pleura finden sich
im Merkblatt zur BK Nr. 4104 [5], bezüglich des Lungenkrebses
durch das Zusammenwirken von Asbestfaserstaub und PAH in
der wissenschaftlichen Begründung zur BK Nr. 4114 [6], bezüglich
des durch Asbest verursachten Mesothelioms des Rippenfells
und des Bauchfells im Merkblatt zur BK Nr. 4105 [22].
4.1.3 Kehlkopfkrebs (BK Nr. 4104)
Mit der Änderung der BK-Liste im Jahre 1997 [5] wurde auch die
Anerkennung eines Kehlkopfkarzinoms nach Asbestfaserstaubexposition
im Rahmen der BK 4104 möglich. Neben Asbest können
Kehlkopfkarzinome auch durch andere berufliche Noxen verursacht
oder mitverursacht werden (ionisierende Strahlen, Chromate,
Arsen u.a.), die teilweise in der Berufskrankheitenliste genannt
sind. Wesentliche, in der Regel außerberufliche ätiologische
Faktoren eines Kehlkopfkarzinoms sind ein chronischer Alkohol-
und/oder Tabakkonsum.
Prädilektionsstellen für das Auftreten von Karzinomen innerhalb
des Kehlkopfes sind die Stimmbänder (glottische Tumoren – ca.
⅔ der Fälle) sowie die Region oberhalb der Stimmbänder (supraglottische
Tumoren). Karzinome unterhalb der Stimmbandebene
sind selten. Von Kehlkopfkarzinomen sind die Hypopharynxkarzinome
abzugrenzen. Diese sind ausserhalb des Kehlkopfes lokalisiert
und können nicht im Rahmen der BK 4104 anerkannt werden.
Epidemiologisch konnte bisher eine Asbestmitverursachung
nur für das Kehlkopfkarzinom wahrscheinlich gemacht werden.
Die klinischen Symptome sind abhängig von Lokalisation und
Ausdehnung des Tumors.
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Baur X et al. Diagnostik und Begutachtung asbestbedingter Berufskrankheiten … Pneumologie 2011; 65: e1– e47