Aus dem Physiologischen Institut der Christian-Albrechts-Universität ...

Aus dem Physiologischen Institut
der Christian-Albrechts-Universität zu Kiel
Direktor: Prof. Dr. C. Alzheimer
RESTITUTION SENSOMOTORISCHER FUNKTIONEN NACH
SCHÄDEL-HIRN-TRAUMA BEI KINDERN
Inauguraldissertation
zur
Erlangung der Doktorwürde
der Medizinischen Fakultät
der Christian-Albrechts-Universität zu Kiel
vorgelegt von
BIRGIT HOPPE
aus Kiel
Kiel 2003

II
Anmerkung: Leider erzeugt die pdf-Konversion auf S. 16 und S. 33 Fehlfarben, die
im Original nicht vorhanden sind.
1. Berichterstatter: Priv.-Doz. Dr. Kuhtz-Buschbeck
2. Berichterstatter: Prof. Dr. Stephani
Tag der mündlichen Prüfung: 8. Dezember 2003
Zum Druck genehmigt, Kiel, den 8. Dezember 2003
gez.:
Prof. Dr. Dr. Schünke
(Vorsitzender der Prüfungskommission)

III
Inhaltsverzeichnis
1 Einleitung ____________________________________________________________________ 1
1.1 Fragestellungen_____________________________________________________________ 3
2 Material und Methoden _________________________________________________________ 4
2.1 Patientenkollektiv und Kontrollprobanden _________________________________________ 4
2.1.1 Patientenkollektiv ________________________________________________________ 4
2.1.2 Kontrollprobanden________________________________________________________ 5
2.2 Klinische Scores und Methoden ________________________________________________ 7
2.2.1 Klinische Scores _________________________________________________________ 7
2.2.1.1 Injury Severity Score (ISS) ______________________________________________ 7
2.2.1.2 Barthel-Index ________________________________________________________ 7
2.2.1.3 Motor-FIM___________________________________________________________ 8
2.2.1.4 Rappaport Disability Rating Scale (DRS) ___________________________________ 8
2.2.2 Testmethoden ___________________________________________________________ 8
2.2.2.1 Sensomotorische Tests ________________________________________________ 8
2.2.2.1.1 Jebsen-Test der Handfunktion________________________________________ 8
2.2.2.1.2 Purdue Pegboard__________________________________________________ 9
2.2.2.1.3 Stereognosie ____________________________________________________ 10
2.2.2.1.4 GMFM: A-E _____________________________________________________ 11
2.2.2.1.5 Gehgeschwindigkeit_______________________________________________ 11
2.2.2.1.6 Händigkeitstest __________________________________________________ 11
2.2.2.2 Neuropsychologische Untersuchungen ___________________________________ 12
2.2.2.2.1 Kaufman-Assessment Battery for Children _____________________________ 12
2.2.2.2.2 HAWIK III _______________________________________________________ 12
2.2.2.3 Statistische Methoden ________________________________________________ 13
2.2.2.4 Software und grafische Darstellung ______________________________________ 14
3 Ergebnisse __________________________________________________________________ 15
3.1 Rehabilitationsverlauf anhand der klinischen Scores und des GMFM___________________ 15
3.1.1 Barthel-Index, Motor-FIM und Rappaport Disability Rating Scale___________________ 15
3.1.2 GMFM ________________________________________________________________ 17
3.2 Testergebnisse der Patienten und der Vergleich zu den Kontrollprobanden______________ 18
3.2.1 Händigkeitstest und Stereognosie __________________________________________ 18
3.2.2 Jebsen-Test der Handfunktion _____________________________________________ 19
3.2.3 Purdue Pegboard _______________________________________________________ 21
3.2.4 Gehgeschwindigkeit _____________________________________________________ 26
3.3 Einfluß des Alters, des Zeitpunktes der Erstuntersuchung und der Traumaschwere auf die
Testergebnisse ____________________________________________________________ 28
3.4 Gegenüberstellung der Erholung motorischer und neuropsychologischer Funktionen ______ 31
4 Diskussion __________________________________________________________________ 36
5 Zusammenfassung ___________________________________________________________ 42
6 Literaturverzeichnis ___________________________________________________________ 44
7 Anhang _____________________________________________________________________ 51
7.1 Barthel-Erhebungsbogen_____________________________________________________ 51
7.2 Rappaport Disability Rating Scale Erhebungsbogen________________________________ 52
7.3 Händigkeitstest ____________________________________________________________ 53
7.4 Korrelationstabelle Jebsen-Test mit Purdue Pegboard ______________________________ 54
7.5 Glossar __________________________________________________________________ 55
7.6 Verzeichnis der Tabellen und Abbildungen _______________________________________ 56
8 Danksagung _________________________________________________________________ 57
9 Lebenslauf __________________________________________________________________ 58

1
1 Einleitung
Eine Hauptursache von Behinderungen im Kindes- und Jugendalter ist das Schädel-Hirn-Trauma
(SHT) (Jaffe et al. 1992). Jährlich erleiden in Deutschland ca. 200.000 Menschen ein Schädel-Hirn-
Trauma durch Unfälle, 15 bis 20 Prozent davon sind schwer (Neugebauer et al. 2000); etwa 50.000
Kinder werden im Straßenverkehr verletzt, bei denen der Kopf häufiger betroffen ist als bei
Erwachsenen (Richter et al. 2001). Ein SHT wird in den meisten Fällen durch einen Verkehrsunfall
verursacht (Emanuelson und Wendt, 1997) und deren Anzahl wird bis zum Jahr 2020 weiter
zunehmen (Rixen et al. 2001).
Nach traumatischen Schädel-Hirn-Läsionen sind Beeinträchtigungen sensomotorischer Funktionen
ein häufiges, frühes und führendes Symptom (Chaplin et al. 1993, Massagli et al. 1996). Viele
Patienten sind in der posttraumatischen Phase und in der Frührehabilitation an das Bett oder den
Rollstuhl gebunden und müssen während der weiteren Rehabilitation erlernen, sich im Rahmen ihrer
Möglichkeiten selbständig fortzubewegen. Den Patienten ist es in den ersten posttraumatischen
Wochen häufig nicht möglich, Ziel- und Greifbewegungen sicher und planvoll durchzuführen. Damit ist
eine wesentliche Voraussetzung für den sinnvollen Gebrauch der Arme und Hände im Alltag betroffen.
Dies führt zu erheblichen Einschränkungen der Lebensqualität und Selbständigkeit. Die Beherrschung
der Arm- und Handmotorik muß während der Rehabilitation gefördert oder erst wieder erlernt werden.
Motorische Symptome nach einem SHT können insbesondere bei schweren Verletzungen zu
langfristigen hinderlichen funktionellen Verlusten führen (Haley et al. 1990).
Jaffe und Mitarbeiter (1995) dokumentierten die Rehabilitation von 72 Kindern nach Schädel-Hirn-
Traumen unterschiedlicher Schweregrade über mehrere Jahre. Es wurden der sprach- und
handlungsbezogene Teil des Wechsler-Intelligenztests, Tests auf Gedächtnis und anpassungsfähiges
Problemlöseverhalten durchgeführt; untersucht wurden sowohl typische schulische, motorische und
psychomotorische Leistungen als auch die Fähigkeiten zum unabhängigen Leben. Die Autoren
berichten von einer deutlichen Verbesserung bei allen durchgeführten Tests während des ersten
Jahres nach einem SHT und nur noch geringfügigen Fortschritten während der beiden folgenden
Jahre. Dies bezieht sich auf einen Übersichtswert, der alle Tests zusammen bewertet. Insbesondere
Patienten mit schweren Verletzungen zeigten zwar schnelle Fortschritte während der ersten 6-12
Monate nach einem SHT, blieben im weiteren Verlauf aber auf dem erreichten Niveau stehen, so daß
die Restitution unvollständig blieb. Die langfristigen Ergebnisse waren mithin nach schweren SHT
schlechter als nach leichteren Traumen. Betrachtet man die einzelnen Tests, fallen hier die mit
motorischen Anteilen deutlich ins Gewicht (Jaffe et al. 1995).
Fortschritte im Bereich sensomotorischer Funktionen werden im klinischen Alltag während einer
Rehabilitationsmaßnahme meist qualitativ und in unregelmäßigen Zeitabständen dokumentiert. Eine
objektive und systematische Dokumentation der Restitution sensomotorischer Fähigkeiten nach SHT
im Kindesalter wurde bislang nur selten durchgeführt (Rossi und Sullivan 1996, Kuhtz-Buschbeck et
al. 2003). Ein Ziel dieser Studie war es, eine solche Dokumentation mit quantitativen Meßverfahren

2
durchzuführen. Im Vordergrund stand die Fragestellung, in welchem Ausmaß im Verlaufe der
Rehabilitation von Kindern und Jugendlichen nach SHT meßbare Fortschritte im Bereich
sensomotorischer Funktionen zu verzeichnen sind.
Als weiteres Ziel der Studie sollte die Erholung sensomotorischer Funktionen nach einem SHT von
den Restitutionsverläufen neuropsychologischer Defizite differenziert werden. Beide
Funktionsbereiche können einem unterschiedlichen Zeitgang der Rehabilitation unterliegen, dessen
Kenntnis für die Auswahl von Fördermaßnahmen bei den entsprechenden Patienten wichtig ist (Brink
et al. 1970; Benz et al. 1999). Eine objektive Dokumentation des Zeitganges der Rehabilitation bildet
außerdem die Grundlage für realistische Prognosen und die Einschätzung der Effektivität
therapeutischer Maßnahmen. Ferner wurde die Frage nach der Gültigkeit des Kennard-Prinzips
(Kennard 1936), dem zufolge jüngere Patienten Gehirnläsionen mit geringeren Folgen überstehen,
anhand dieser Studie überprüft.
Eine Abgrenzung des Rehabilitationsfortschritts vom normalen Reifungsverlauf ist notwendig. Manche
mittelschwer und schwer verletzte SHT-Patienten erreichen Normbereiche, wenn man sie mit
Testwerten vergleicht, die Daten einer Altersspanne von Kontrollprobanden mit unterschiedlichen
Bildungs- und Entwicklungsniveaus zusammenfassen. Sie weisen aber Beeinträchtigungen auf, wenn
sie mit individuell zu ihnen passenden Kontrollkindern verglichen werden (Jaffe et al. 1992, 1993).
Dies sind Gründe, weshalb Daten von Kontrollprobanden mit berücksichtigt werden sollten. Zur
quantitativen Erfassung der sensomotorischen Fähigkeiten wurden in dieser Arbeit Ganganalysen, ein
standardisiertes Beobachtungsinstrument zur Erfassung grobmotorischer Funktionen, und zwei
etablierte Testverfahren, die Arm- und Handbewegungen bewerten, wiederholt verwendet.
Vergleichswerte gesunder Kinder sind mit diesen Meßverfahren parallel erhoben worden, um die
physiologische Entwicklung in derselben Zeitspanne zu erfassen. Zusätzliche klinische Scores wie der
Injury Severity Score (ISS), der Barthel-Index, der Motor-FIM und die Rappaport Disability Rating
Scale (DRS) wurden für die Patienten ausgewertet.
Es gibt bislang nur wenige Untersuchungen mit quantitativer Methodik, die Rehabilitationsverläufe
insbesondere bei Kindern mit mittelgradigen und schweren SHT dokumentieren (Jaffe et al. 1995).
Leicht verletzte Kinder hatten drei Wochen nach ihrer kurzen Bewußtlosigkeit und nach einem
weiteren Jahr vernachlässigbare Defizite, wohingegen mittelschwer- und schwerverletzte Kinder
andauernde und in ihrer Ausprägung sich unterscheidende Defizite aufwiesen (Fay et al. 1994). Jaffe
und Mitarbeiter (1993) fanden signifikante Korrelationen zwischen der Schwere der Verletzung und
dem Leistungszugewinn der Patienten unter Berücksichtigung der Kontrollkinder nach einem Jahr in
den motorischen Anteilen ihrer Testbatterie. In der vorliegenden Studie wurden nur Kinder nach SHT
mindestens zweiten Grades untersucht.
Durch die klinische Gradeinteilung des SHT, die Betrachtung der Epidemiologie
(Ursachen/Unfallmechanismus, Schwere des Traumas als Injury Severity Score (ISS), Dauer der
Bewußtlosigkeit, Alter bei Trauma, Abstand der ersten Untersuchung zum Trauma) und bestimmte

3
Einschlußkriterien wird das hier untersuchte Patientengut näher definiert. Eine Beschreibung der nach
den SHT betroffenen Regionen des Gehirns rundet das Bild ab (siehe Tabelle 2, S. 6).
Typischerweise handelt es sich um multiple Läsionen (Emanuelson et al. 1997).
Aus diesen Ausführungen ergeben sich folgende Fragestellungen:
1.1 Fragestellungen
In welchem Ausmaß findet bei Kindern und Jugendlichen im Verlauf wiederholter Untersuchungen
nach SHT eine Verbesserung sensomotorischer und neuropsychologischer Funktionen statt und in
welchen quantitativen Parametern äußert sich diese?
Wie läßt sich diese Verbesserung im Vergleich zu Kontrollkindern im Hinblick auf die normale
motorische Entwicklung abgrenzen?
Welchen Einfluß haben das Alter bei Trauma, der Zeitpunkt der Erstuntersuchung und die
Traumaschwere auf die Restitution des schädelhirngeschädigten Kindes?
Erholen sich motorische Funktionen schneller als neuropsychologische Funktionen?

4
2 Material und Methoden
2.1 Patientenkollektiv und Kontrollprobanden
2.1.1 Patientenkollektiv
Das Patientenkollektiv bestand aus 24 Kindern und Jugendlichen, die alle ein mittelschweres oder
schweres Schädel-Hirn-Trauma (SHT) erlitten hatten. Es handelte sich um 14 Jungen und 10
Mädchen im Alter von 4 ½ bis 15 ½ Jahren (Tab. 1). Die Dauer der posttraumatischen
Bewußtseinstrübung betrug stets mehr als eine Stunde; dies entspricht mindestens Grad 2
(mittelschwer) nach der SHT-Klassifikation (Todorow et al., 1992). Alle Patienten waren, nach
abgeschlossener Behandlung in den Akutkliniken, im Neurologischen Rehabilitationszentrum für
Kinder und Jugendliche Friedehorst (Bremen-Lesum) stationär aufgenommen. Um die Fortschritte
während der Rehabilitation zu erfassen, wurde jeder Patient im Laufe von fünf Monaten mehrfach, in
der Regel viermal, untersucht. Der Zeitpunkt der ersten Untersuchung (T0) wurde vom Barthel-Index
abhängig gemacht, einem klinischen Score (siehe S. 51). Dieser mußte mindestens 20 Punkte
erreichen, um möglichst zu gewährleisten, daß die Aufmerksamkeitsspanne und der klinische Zustand
der Patienten eine Teilnahme an den geplanten Tests erlaubten. Zum Zeitpunkt der Untersuchung T0
Lfd.
Nr.
Geschlecht
Alter bei
Trauma in
Jahren und
Monaten
Abstand
Trauma zu
T0 in Tagen
Art des Unfalls ISS posttraumatische
Komadauer
in Tagen
Art des SHT
1 männlich 6J 2M 154 Autounfall als Mitfahrer 43 14 gedecktes SHT
2 männlich 7J 4M 43 Autounfall als Fußgänger 57 22 gedecktes SHT
3 männlich 9J 4M 43 Autounfall auf dem Fahrrad 9 2 gedecktes SHT
4 männlich 8J 3M 52 Autounfall als Fußgänger 19 1 gedecktes SHT
5 weiblich 9J 5M 88 Autounfall als Fußgänger 34 7 gedecktes SHT
6 weiblich 15J 4M 201 Reitunfall 33 8 gedecktes SHT
7 weiblich 13J 2M 75 Autounfall auf dem Fahrrad 26 25 offenes SHT
8 weiblich 13J 11M 90 Inlineskaterunfall 25 18 offenes SHT
9 männlich 7J 1M 35 Autounfall auf dem Fahrrad 25 6 gedecktes SHT
10 männlich 9J 1M 123 Autounfall auf dem Fahrrad 29 12 offenes SHT
11 männlich 13J 3M 71 Sturz aus10 Metern Höhe 25 5 gedecktes SHT
12 männlich 8J 11M 152 Autounfall als Fußgänger 66 nicht eruierbar offenes SHT
13 männlich 4J 5M 75 Autounfall als Fußgänger 38 8 gedecktes SHT
14 männlich 5J 3M 51 sonstiger Autounfall 19 nicht eruierbar gedecktes SHT
15 männlich 13J 2 M 56 Autounfall als Fußgänger 17 1 gedecktes SHT
16 weiblich 14J 8M 306 Autounfall als Mitfahrer 25 14 offenes SHT
17 weiblich 13J 100 Reitunfall 17 8 gedecktes SHT
18 weiblich 14J 131 Autounfall auf dem Fahrrad 17 3 gedecktes SHT
19 männlich 9J 5M 140 Autounfall als Fußgänger 25 8 gedecktes SHT
20 weiblich 8J 9M 83 Autounfall auf dem Fahrrad 25 1 gedecktes SHT
21 männlich 9J 1M 142 Autounfall auf dem Fahrrad 25 4 gedecktes SHT
22 weiblich 11J 10M 229 Autounfall als Fußgänger 34 100 gedecktes SHT
23 männlich 6J 11M 55 Autounfall auf dem Fahrrad 25 8 gedecktes SHT
24 weiblich 13J 8M 100 Reitunfall 16 6 gedecktes SHT
Tabelle 1. Patientenkollektiv. Das Alter der Patienten beim SHT, die Zeitintervalle vom Trauma bis
zur Erstuntersuchung T0, die Art der Unfälle, Verletzungsschwere (ISS) sowie Komadauer und Art des
SHT sind angegeben.

5
lag das Trauma im Mittel 108 Tage zurück (Tab. 1). Die Folgeuntersuchungen fanden einen (T1), zwei
(T2) und fünf Monate (T3) nach der Erstuntersuchung statt.
Die meisten der Kinder und Jugendlichen waren als Fußgänger oder Radfahrer von Kraftfahrzeugen
angefahren worden. Fünf der Patienten (21% der Fälle) hatten ein offenes SHT erlitten, während bei
den anderen 19 Kindern und Jugendlichen gedeckte Traumen vorlagen. Die Dauer des
posttraumatischen Komas betrug durchschnittlich 13 Tage, mit einer Spanne zwischen 1 und 100
Tagen. Diese Zeitangaben wurden den Krankenakten der erstbehandelnden Akutkliniken entnommen,
konnten jedoch bei zwei Patienten nicht genau eruiert werden. Auch die Angaben zur Glasgow-Coma-
Scale (GCS) am Unfallort und bei Aufnahme waren nicht vollständig; in den dokumentierten Fällen lag
diese aber zwischen 3 und 9. Keiner der Patienten litt an chronischen Grunderkrankungen oder
prämorbiden Entwicklungsstörungen mit Einfluß auf sensomotorische Funktionen, die sich dem
Restitutionsverlauf hätten überlagern können. Begleitverletzungen wie Frakturen, Schnittwunden,
Quetschungen waren zum Zeitpunkt der Verlaufsuntersuchungen stabilisiert bzw. weitgehend
abgeheilt.
Bei allen Patienten war posttraumatisch eine kraniale Computertomografie (CCT) oder
Magnetresonanztomografie (MRT) durchgeführt worden. Die entsprechenden Befunde sind in der
Tabelle 2 aufgelistet. In 18 (75%) Fällen lagen Einblutungen ins Hirnparenchym vor, die bei 11
Patienten noch durch zusätzliche Ventrikel- und/oder Subarachnoidalblutungen (SAB) erschwert
waren. Bei vier weiteren Patienten (Nr. 15, 16, 17, 21; Tab. 2) waren ein epi- oder subdurales
Hämatom und/oder eine SAB diagnostiziert worden. Das CCT ergab bei einem weiteren Kind (Nr. 23)
eine Kontusion mit perifokalem Hirnödem, und war nur in einem Fall (Nr. 14) trotz der erlittenen
Hirnkontusion unauffällig. Insgesamt wurde bei 15 (62 %) der 24 Patienten ein perifokales
( 7 Fälle) oder generalisiertes (8 Patienten) Hirnödem nach dem Trauma festgestellt.
2.1.2 Kontrollprobanden
Nach Geschlecht und Alter zum Patientenkollektiv passend wurden 24 gesunde, normal entwickelte
Kontrollkinder zu zwei Zeitpunkten (T0, T3) untersucht. Das Alter der Probanden zum Zeitpunkt ihrer
Erstuntersuchung T0 stimmte mit einer Toleranz von plus/minus drei Monaten mit dem
entsprechenden Alter der Patienten überein (matched pairs). Der Abstand zwischen den
Untersuchungen T0 und T3 der Kontrollprobanden betrug 5 Monate, und entsprach somit dem
Zeitintervall zwischen der ersten und der letzten Verlaufsuntersuchung der Patienten.
Auf diese Weise konnte an altersgleichen Kindern und Jugendlichen die physiologische Reifung
sensomotorischer Funktionen im Untersuchungszeitraum (5 Monate) gemessen werden. Dieser
Reifungsverlauf wurde mit dem Rehabilitationsverlauf der Patienten kontrastiert, um die
Geschwindigkeit der posttraumatischen Erholung vom normalen Entwicklungsgang zu unterscheiden.

6
Lfd.
Nr.
Verletzungsart bei
Aufnahme in der
Akutklinik
1 parenchymatöse
Einblutungen
Ventrikelblutung
2 parenchymatöse
Einblutungen
3 epidurales und
subdurales
Hämatom, SAB
parenchymatöse
Einblutung
4 parenchymatöse
Einblutung., SAB,
Ventrikelblutung
5 parenchymatöse
Einblutungen,
Ventrikelblutung
6 parenchymatöse
Einblutung, SAB
7 subdurales
Hämatom, SAB,
parenchymatöse
Einblutungen,
Ventrikelblutung.
8 parenchymatöse
Blutung,
SAB
9 parenchymatöse
Einblutungen
10 epidurales und
subdurales
Hämatom, SAB,
parenchymatöse.
Einblutungen
11 parenchymatöse
Einblutungen
12 parenchymatöse
Einblutungen
13 parenchymatöse
Einblutungen
14 Kontusion,
keine Blutung
15 epidurales
Hämatom
16 epidurales
Hämatom,
SAB
rechts rechts - rechts links beidseitig
beidseitig
beidseitig
Lokalisation der Verletzung im CCT oder im MRT
frontal parietal occipitaral
tempo-
Basalganglien
Hirnstamm
Kleinhirn
sonstige
Lokalisation
Hirnödem
- - generalisiertes
Ödem
rechts - - - beid- - - generalisiertes
seitig
Ödem
- - rechts - - - - nein
links - links - rechts - - - nein
- - - - rechts - - - Ödem einer
Hemisphäre
beidseitig
beidseitig
beidseitig
- - - beidseitig
- - - nein
- - - - - - - generalisiertes
Ödem
- - - - - - - generalisiertes
Ödem
links - - - links - rechts - perifokales
Ödem
beidseitiseitig
- - beid-
beid- - beid- - generali-
seitig
seitig
siertes
Ödem
- - - - links - - - lokalisiertes
Ödem
- rechts - - rechts - - - lokalisiertes
Ödem
links - - rechts - - - Mittelhirn lokalisiertes
Ödem
- - - - - - - - nein
rechts rechts - rechts - - - - nein
rechts links - beidseitig
- - - - generalisiertes
Ödem
17 SAB beidseitiseitig
- - beid-
- - - - nein
18 parenchymatöse - beidseitig
- links - - beid- - nein
Einblutungen
seitig
19 parenchymatöse
Einblutungen
beidseitig
- - rechts - - - - generalisiertes
Ödem
20 parenchymatöse
Einblutungen,
Ventrikelblutung
beidseitig
beidseitig
- - - - - - nein
21 subdurales
Hämatom, SAB,
Ventrikelblutung
22 parenchymatöse
Einblutungen,
SAB,
Ventrikelblutung
23 Kontusion,
keine Blutung
24 parenchymatöse
Einblutungen
- - beidseitig
- beidseitig
- - - - - generalisiertes
Ödem
beidseitig
beidseitig
- - lokalisiertes
Ödem
- beidseitig
links - - rechts - - - - perifokales
Ödem
beidseitig
- - beidseitig
- - - - nein
Tabelle 2. Art der Hirnverletzungen. Die CCT/MRT Befunde und die Lokalisationen der Läsionen
sind gekürzt zusammengefaßt. SAB, Subarachnoidalblutung.

7
2.2 Klinische Scores und Methoden
2.2.1 Klinische Scores
Wir haben zur Erfassung des Verletzungsgrades den Injury Severity Score ausgewählt und für die
Verlaufsbeurteilung den Barthel-Index, den Motor-FIM und die Rappaport Disability Rating Scale
eingesetzt.
2.2.1.1 Injury Severity Score (ISS)
Grundlage des ISS ist die AIS, die Abbreviated Injury Scale (Greenspan et al., 1985) die den Körper in
sieben Regionen eingeteilt betrachtet (Haut, Kopf mit Gesicht, Hals, Brustraum, Bauchraum,
Wirbelsäule, Extremitäten). Jeder verletzten Region wird ein Punktwert zwischen 1 und 6 für die
Traumaschwere (1=leicht, 2=mäßig, 3=schwer, nicht lebensbedrohlich, 4=schwer, lebensbedrohlich,
5= kritisch, Überleben fraglich, 6=maximale Verletzung, nicht mit dem Leben vereinbar) zugeordnet.
Spezielle Erhebungsbögen machen eine eindeutige Beurteilung möglich.
Der ISS setzt sich aus der Summe der Quadrate der drei höchsten AIS-Ergebnisse zusammen. Die
Regionen Hals, Kopf und Gesicht werden dabei gemeinsam mit nur einem Wert beurteilt. Resultate
zwischen 1 und 75 sind somit möglich.
2.2.1.2 Barthel-Index
Der Barthel-Index (Mahoney und Barthel 1965) besteht aus 10 Items, welche diejenigen Aktivitäten
des täglichen Lebens (activities of daily living, ADL) erfassen, die Bestandteil der meisten anderen
ADL-Indizes sind. Der B-Teil des Barthel-Index beurteilt die Nahrungsaufnahme, den Transfer
Rollstuhl-Bett und umgekehrt, persönliche Hygiene, Toilettenbenutzung, Waschen, Gehen in der
Ebene, Treppauf-/Treppabsteigen, Anziehen, Stuhlkontrolle, Harnkontrolle. Jede dieser Funktionen
wird mit einem Zahlenwert versehen, der das Ausmaß der Selbständigkeit widerspiegelt. Die
Zahlenwerte werden in Fünferschritten vergeben, und zwar von 0 (überhaupt keine Fähigkeit
vorhanden) bis 10 bzw. 15 (Funktion kann ohne Hilfestellung oder Aufsicht ausgeführt werden). Die
Zuordnungen der Zahlenwerte zu den Fähigkeitsausprägungen sind im Erfassungsbogen zum
Barthel-Index beschrieben (siehe Anhang, S. 51).
Um den Barthel-Index auch im Bereich der Frührehabilitation von schwer hirngeschädigten Patienten
einsetzen zu können, wurde die Skala um 7 Aspekte (A-Teil) erweitert, die in diesem Bereich
besonders wichtig sind (Schönle 1995). Der Frühreha-Barthel-Index berücksichtigt einen
intensivmedizinisch überwachungspflichtigen Zustand, ein absaugpflichtiges Tracheostoma, eine
intermittierende Beatmung, eine beaufsichtigungspflichtige Verhaltensstörung mit Eigen- und/oder
Fremdgefährdung, eine beaufsichtigungspflichtige Schluckstörung sowie eine schwere
Verständigungsstörung, die bei Vorhandensein mit minus 25 oder minus 50 Punkten zum Barthel-
Index gezählt werden. Diese maximal 325 Minuspunkte ergeben mit den maximal plus 100 Punkten
des B-Teils den Gesamt-Barthel-Index (siehe Anhang S. 51).

8
2.2.1.3 Motor-FIM
Der FIM (Functional Independence Measure) ist ein Score zur Erfassung der funktionellen
Selbständigkeit, mit dessen Hilfe die Einschränkung von Fähigkeiten im Bereich der Aktivitäten des
täglichen Lebens in strukturierter und einheitlicher Weise beschrieben werden kann (Hamilton et al.
1991). Der FIM enthält eine 7-Punkte-Skala, welche die wichtigsten Fähigkeiten von Patienten nach
dem Kriterium der Abhängigkeit bzw. Selbständigkeit in Abstufungen darstellt. Der FIM mißt, was der
Patient tatsächlich macht und nicht, ob er in der Lage dazu wäre, eine gewisse Aktivität
durchzuführen. In der vorliegenden Arbeit wurde nur die Untergruppe der Fortbewegung (Motor-FIM)
mit den Items Gehen bzw. Rollstuhlfahren und Treppensteigen berücksichtigt. Bei völliger
Selbständigkeit wird eine maximale Punktzahl von 14 erreicht.
2.2.1.4 Rappaport Disability Rating Scale (DRS)
Die Rappaport Disability Rating Scale (Rappaport et al. 1982) wurde als Instrument zur quantitativen
Beurteilung der Behinderung von Patienten nach schweren Schädel-Hirn-Traumen entwickelt, so daß
der Fortschritt vom Koma bis zur Wiederherstellung ihrer sozialen Fähigkeiten verfolgt werden kann.
Die DR Scala (Bogen siehe Anhang, S. 52) besteht aus 8 Items, eingeteilt in 4 Kategorien:
1. Erweckbarkeit, Orientierung und Reaktionsfähigkeit (Augen öffnen, beste sprachliche Antwort,
beste motorische Antwort), 2. kognitive Fähigkeit zur Selbstversorgung (Essen, Anziehen,
Körperpflege), 3. Hilfsbedürftigkeit, 4. psychosoziale Integrationsfähigkeit.
Es sind Werte von 0 (keine Behinderung) über 12-16 (schwere Behinderung) bis 29 (extremer
vegetativer Status) möglich.
2.2.2 Testmethoden
2.2.2.1 Sensomotorische Tests
Zur Erfassung der Fortschritte während des Aufenthaltes in der Rehabilitationsklinik nach SHT
verwendeten wir möglichst kindgerechte Tests zur Prüfung der Handfunktion, der grobmotorischen
Körperbeherrschung und des Ganges, die im Folgenden erläutert werden.
2.2.2.1.1 Jebsen-Test der Handfunktion
Der Jebsen-Test der Handfunktion (Jebsen et al. 1969) enthält sechs Aufgaben, die für
unterschiedliche Handfunktionen repräsentativ sind: 1. Umdrehen von Spielkarten, 2. Aufsammeln
kleiner Alltagsgegenstände (je zwei Büroklammern, Flaschenverschlüsse, US-Pennies), 3. „simuliertes
Füttern“ mit Bohnen - fünf Kidneybohnen sollen mit einem Teelöffel in eine Büchse gelegt werden, 4.
Bau eines Turms aus vier Damesteinen, 5. Umstellen von fünf leichten Dosen, 6. Umstellen von fünf

9
schweren Dosen (Abb.1). Die Aufgaben sollen jeweils mit einer Hand möglichst schnell durchgeführt
werden. Die benötigten Zeiten werden per Stoppuhr ermittelt und summiert, so daß sich jeweils ein
Wert für die dominante und für die nondominante Hand ergibt. Publizierte Normwerte für Kinder von
sechs bis neunzehn Jahren (Taylor et al. 1973), getrennt nach beiden Geschlechtern, ermöglichen
eine Beurteilung der Individualwerte. Auf eine siebte Aufgabe, die Beurteilung der Schrift, wurde
verzichtet, da einige Kinder noch nicht schreiben konnten.
Abb. 1: Jebsen-Test.
Links ist die Aufgabe des Auflöffelns („simuliertes Füttern“) dargestellt; rechts die gesamte
Ausstattung des Tests.
2.2.2.1.2 Purdue Pegboard
Das Purdue Pegboard (Tiffin und Asher 1948) wurde ursprünglich entwickelt, um die Fingerfertigkeit
von Arbeitern zu testen. Dieser Steckbrett-Test eignet sich gut zur Beschreibung motorischer
Fähigkeiten nach SHT (Asikainen et al. 1999). Am Kopfende des Steckbrettes befinden sich Mulden,
in denen die Testmaterialien von links nach rechts wie folgt angeordnet sind: 25 Metallstäbchen, 40
Unterlegscheiben, 20 Metallhülsen und wieder 25 Metallstäbchen. Die erste Aufgabe besteht darin,
Abb. 2: Purdue Pegboard.
Die Aufgaben des Steckbrett-Tests prüfen einhändige und beidhändig-symmetrische (linkes
Bild) feinmotorische Geschicklichkeit, sowie die Koordination bei einer beidhändigasymmetrischen
„Assembly“-Aufgabe (rechtes Bild). Testmaterial und Lochreihen sind zu
erkennen.

10
innerhalb von 30 Sekunden möglichst viele Stäbchen in die davor befindliche Reihe von Löchern zu
stecken, wobei die Stäbchen mit einer Hand einzeln aus der Mulde genommen werden sollen. Dies
wird zunächst mit der dominanten, dann mit der nondominanten Hand durchgeführt. Als zweite
Aufgabe wird der Test mit beiden Händen synchron durchgeführt (Abb. 2). Schließlich folgt die
„Assembly“-Aufgabe, welche die Koordination beider Hände bei asymmetrischen Bewegungen prüft.
Unter abwechselndem Greifen und Loslassen beider Hände werden 60 Sekunden lang Stäbchen,
Hülsen, und Unterlegscheiben möglichst schnell zu kleinen Türmen zusammengesetzt (Abb. 2). Die
Zahl der plazierten Stäbchen bzw. anderen Teile wird für jede Aufgabe notiert. Jede Aufgabe wird
dreimal nacheinander wiederholt, um Mittelwerte der erreichten Anzahlen zu errechnen. Normwerte
für gesunde Kinder im Alter von fünf bis sechzehn Jahren, getrennt nach Geschlecht, liegen vor
(Gardner und Broman 1979). Dies ermöglicht die Beurteilung der individuellen Leistung.
2.2.2.1.3 Stereognosie
Als Stereognosie wird die Fähigkeit bezeichnet, Gegenstände nur durch Betasten, ohne visuelle
Kontrolle, zu erkennen. Dies erfordert differenzierte Leistungen der Oberflächen- und Tiefensensibilität
sowie der kortikalen Verarbeitung der Tastreize. Die Patienten und Probanden sollten verschiedene
Gegenstände, die unter einem Tuch verborgen waren, mit der Hand tastend erkennen: Büroklammer,
Schlüsselring, Sicherheitsnadel, Schraube (Abb. 3). Beide Hände wurden nacheinander geprüft. Der
erkannte Gegenstand wurde benannt oder auf einer Pappe, auf der identische Objekte aufgeklebt
sind, gezeigt. Diese Schablone diente der nonverbalen Kommunikation bei Patienten mit
Wortfindungsstörungen.
Abb. 3: Stereognosie.
Das Kind ertastet kleine Gegenstände unter dem Tuch und benennt sie, oder zeigt sie auf
einer Schablone an.

11
2.2.2.1.4 GMFM: A-E
Der GMFM-Test (Gross Motor Function Measure; Russell et al. 1989) ist ein standardisiertes
Beobachtungsinstrument, mit dem Veränderungen grobmotorischer Funktionen von Kindern im
zeitlichen Verlauf gemessen werden können. Er wurde ursprünglich entwickelt, um motorische
Fortschritte bei zerebralparetischen Kindern zu erfassen. In der klinischen Anwendung und zu
Forschungszwecken ist er aber auch an Kindern nach SHT erfolgreich eingesetzt worden (Haley et
al., 1991).
Der GMFM besteht aus 88 Aufgaben, die in 5 verschiedene Bereiche (sog. Dimensionen)
grobmotorischer Funktionen aufgeteilt sind: A: Liegen und Drehen (17 Aufgaben), B: Sitzen (20
Aufgaben), C: Vierfüßlerstand, Krabbeln und Knien (14 Aufgaben), D: Stehen (13 Aufgaben), E:
Gehen, Laufen und Hüpfen (24 Aufgaben). Der Test ist so konzipiert, daß ein sensomotorisch normal
entwickeltes 5-jähriges Kind alle Aufgaben bewältigen kann. Als Beispiel aus dem Bereich D) sei das
freihändige Hinhocken aus dem Stand genannt. Bei der Beurteilung von Patienten wird ermittelt,
wieviel von einer bestimmten Aufgabe durchgeführt wird (0-3 Punkte). Weniger ausschlaggebend ist
die Qualität der Aufgabendurchführung.
Die Ausführung jeder Aufgabe wird also mit null (keine Inititation der Bewegung), einem (Initiation,
aber 10%, aber nicht komplett)
oder drei Punkten für die komplette Durchführung bewertet. Für jeden der Bereiche A-E wird
angegeben, wieviel Prozent von der maximalen Punktzahl erreicht wurden. Ferner wird ein
Prozentwert für alle 88 Aufgaben des gesamten GMFM errechnet.
2.2.2.1.5 Gehgeschwindigkeit
Zur Ermittlung der Gehgeschwindigkeit wurden die Patienten und Probanden aufgefordert, mit
normaler Geschwindigkeit über eine Gehstrecke von 10 m Länge zu laufen. Im mittleren Teil dieser
Strecke waren 5 Meter durch zwei Lichtschranken abgesteckt (Brinckmann 1981). Diese waren so
angebracht, daß das Signal durch die durchschreitenden Oberschenkel der Personen ausgelöst
wurde. Die erste Lichtschranke startete die Zeitmessung, und die zweite stoppte sie. Aus den
gemessenen Zeitwerten von vier nacheinander durchgeführten Läufen wurde die mittlere
Gehgeschwindigkeit errechnet.
2.2.2.1.6 Händigkeitstest
In einem standardisierten Test (Annett 1970) wurden die Kinder und Jugendlichen aufgefordert,
bereitgelegte Gegenstände aus dem alltäglichen Gebrauch spontan zu benutzen (siehe Anhang,
S. 53). Sie wurden als Rechtshänder eingestuft, wenn sie ausschließlich die rechte Hand bei den
ersten sechs Items einsetzten (Annett 1970), und bei alleinigem Einsatz der Linken als Linkshänder.
Bei einem Wechsel der Hand ermöglichten die verbleibenden 14 Aufgaben eine Zuordnung (Oldfield
1971). War eine Entscheidung nicht möglich, wurden die Probanden als Beidhänder bezeichnet.

12
2.2.2.2 Neuropsychologische Untersuchungen
2.2.2.2.1 Kaufman-Assessment Battery for Children
Die Kaufman-Assessment Battery for Children (K-ABC) ist ein Test zur Messung von intellektuellen
Fähigkeiten und erworbenen Fertigkeiten bei Kindern. Die Grundlage des K-ABC Tests ist die
Definition der Intelligenz als Fähigkeit, Probleme durch geistiges Verarbeiten zu lösen, so daß bei der
Beurteilung der Prozeß der Lösungsfindung und nicht der Inhalt der Aufgabe im Vordergrund steht.
Die Messung intellektueller Fähigkeiten wird von der Messung des Standes erworbener Fertigkeiten
(Lernen und Wissen) getrennt, um diese unterschiedlichen Bereiche mentaler Leistung einzeln und im
Vergleich miteinander erfassen zu können. Deshalb ist der K-ABC-Test in vier Skalen gegliedert:
"Skala einzelheitlichen Denkens", "Skala ganzheitlichen Denkens" (beide sind Skalen intellektueller
Fähigkeiten), "Fertigkeitenskala" und "Sprachfreie Skala". Die deutschsprachige Fassung des K-ABC
Tests wurde an einer Stichprobe von 3098 Kindern für elf Altersgruppen im Bereich von 2;6 bis 12;5
Jahren normiert (Melchers und Preuß 1994). Wie auch beim HAWIK III beträgt der Durchschnittswert
100, bei einer Standardabweichung von 15.
2.2.2.2.2 HAWIK III
Der HAWIK-III (Hamburg-Wechsler-Intelligenztest für Kinder - Dritte Auflage) ist ein Test zur
Untersuchung der kognitiven Entwicklung von Kindern und Jugendlichen im Alter von 6 bis 16 Jahren
und 11 Monaten. Er ist ein Verfahren zur Messung der allgemeinen Intelligenz, die bestimmt ist als die
Fähigkeit, zweckvoll zu handeln, vernünftig zu denken und sich wirkungsvoll mit der Umwelt
auseinander zu setzen, und eignet sich insbesondere für die klinische und pädagogische Diagnostik.
Es handelt sich dabei um die deutschsprachige Version der WISC-III (Tewes et al. 1999), die
gegenüber dem HAWIK-R um zwei Untertests erweitert wurde. Als Indikatoren für den kognitiven
Entwicklungsstand werden mit 13 verschiedenen Untertests die praktische, die verbale und die
allgemeine Intelligenz im Sinne des Globalkonzepts von Wechsler bestimmt: Bildergänzen,
allgemeines Wissen, Zahlen-Symbol-Test, Finden von Gemeinsamkeiten, Bilderordnen, rechnerisches
Denken, Mosaik-Test, Wortschatz-Test, Figurenlegen, allgemeines Verständnis, Symbol-Test,
Zahlennachsprechen und Labyrinth-Test. Die Ergebnisse werden getrennt für jeden Untertest
ausgewertet; dies ermöglicht die Darstellung eines Leistungsprofils, das in einen sprach- und einen
handlungsbezogenen Teil untergliedert ist.
Sowohl der HAWIKIII als auch der K-ABC Test wurden von qualifizierten und erfahrenen Psychologen
des Rehabilitationszentrums Friedehorst durchgeführt. Es wurden nur die SHT-Patienten getestet; aus
zeitlichen und organisatorischen Gründen entfiel eine neuropsychologische Testung der
Normalprobanden. Diese waren jedoch intellektuell (Schule/Kindergarten, Befragung der Eltern)
normal entwickelt.

13
2.2.2.3 Statistische Methoden
Initial wurden die verschiedenen Daten (klinische Scores, sensomotorische Testergebnisse) mit dem
Kolmogorov-Smirnov-Test auf das Vorliegen einer Normalverteilung hin überprüft. Da bei keiner
Variablen eine reine Normalverteilung vorlag, wurden nur nicht-parametrische Testverfahren
eingesetzt.
Um bei den SHT-Patienten die Änderungen von Meßwerten im Verlaufe wiederholter Untersuchungen
nachzuweisen, wurde die Varianzanalyse nach Friedman benutzt. Deutete diese auf signifikante
Änderungen, so wurden gezielt einzelne Untersuchungszeitpunkte mit dem Wilcoxon-Test für
verbundene Stichproben zweiseitig verglichen. Die Ergebnisse von T0 (Erstuntersuchung) wurden mit
T3 (letzte Untersuchung, 5 Monate nach T0) verglichen, um das gesamte „Zeitfenster“ zu erfassen.
Weitere Vergleiche erfolgten zwischen T1 (=1 Monat nach T0) und T2 (=2 Monate nach T0), sowie
zwischen T1 und T3. Letzterer Vergleich betrachtet eine möglichst lange Periode (vier Monate) der
Rehabilitation unter Ausschluß möglicher Effekte der ersten Meßwiederholung (d.h. T0/T1). Das
Signifikanzniveau der drei Einzelvergleiche wurde nach Bonferroni korrigiert.
Der Mann-Whitney-U-Test wurde benutzt, um die Ergebnisse der hirngeschädigten Patienten mit den
altersgleichen gesunden Probanden zu kontrastieren. Er wurde auch zum Vergleich der zeitlichen
Änderungen herangezogen, die bei diesen Gruppen einerseits durch posttraumatische Erholung
(Patienten), andererseits durch physiologische Reifung (Probanden) innerhalb von fünf Monaten
beobachtet wurden; also zum Vergleich der Steigungen. Korrelationen wurden mit Hilfe des
Koeffizienten nach Spearman (rho), d.h. nicht-parametrisch, beurteilt. Für alle Tests wurde ein
Signifikanzniveau vom p

14
2.2.2.4 Software und grafische Darstellung
Alle statistischen Auswertungen wurden mit dem Programmpaket SPSS 10.0 (Statistical Package for
the Social Sciences, SPSS Inc.) berechnet. Zur Erstellung von Zahlentabellen diente das Programm
Excel (Microsoft); Grafiken wurden mit der Software Xact am PC gestaltet.
Die Ergebnisse kommen wie in Abbildung 4 erläutert als Boxplots zur Darstellung. Die Extremwerte,
die oberhalb des 90%-Perzentils und unterhalb des 10%-Perzentils zu finden sind, wurden in allen
Abbildungen zur besseren Überschaubarkeit nicht angegeben.
n=24 Anzahl der Probanden
90%-Perzentil
75% Perzentil
Median
25% Perzentil
10% Perzentil
n.s.
+
*
**
***
nicht signifikant (0,1< p)
Tendenz (0,05

15
3 Ergebnisse
Die klinischen Scores, der GMFM sowie die motorischen Tests zeigten im Verlauf der wiederholten
Untersuchungen deutliche Verbesserungen. Diese wurden jedoch bei verschiedenen Untertests in
unterschiedlicher Ausprägung deutlich, wie im Folgenden anhand der einzelnen Resultate gezeigt
wird.
3.1 Rehabilitationsverlauf anhand der klinischen Scores und des GMFM
3.1.1 Barthel-Index, Motor-FIM und Rappaport Disability Rating Scale
Die Friedman-Varianzanalyse zeigte mit hoch signifikanten Ergebnissen, daß sich der Barthel-Index,
der Motor-FIM und die Rappaport Disability Rating Scale der SHT-Patienten mit der Zeit änderten
(Abb. 5). Die Varianzanalyse umfaßte alle 19 Patienten, von denen vollständige Untersuchungsreihen
(T0-T3) vorlagen. Zeitpunkte einzelner Untersuchungen wurden post hoc verglichen; hier lieferte der
Wilcoxon-Test signifikante bis sehr signifikante Aussagen. Der Barthel-Index der Patienten
verbesserte sich, der Motor-FIM und die Werte der Rappaport Disability Rating Scale der Patienten
steigerten sich sogar deutlich im Verlauf der Studie. Dies galt für alle Vergleiche einzelner
Untersuchungszeitpunkte (Abb. 5).
Bei der Erstuntersuchung lag der mittlere Barthel-Index noch bei 60, und allenfalls Extremwerte
erreichten den Maximalwert von 100. Im Verlauf der 5 Monate steigerten sich die Patienten so, daß
die Hälfte der Patienten das Maximum erreichte. Beim Motor-FIM lagen zu Beginn über 90 % der
hirnverletzten Kinder unterhalb der höchstmöglichen 14 Punkte. Dieser Wert änderte sich
kontinuierlich, so daß bei der T3-Untersuchung bereits 75% eine völlige Selbständigkeit bei der
Fortbewegung aufwiesen. Der Verlauf der Rappaport Disability Rating Scale zeigt, daß der Grad der
Behinderung deutlich abnahm (Abb.5, links unten). Die Patienten konnten mehr Aktivitäten des
täglichen Lebens eigenständig durchführen, gewannen an funktioneller Selbständigkeit dazu und
erzielten eine bessere Beurteilung bezüglich ihrer Behinderung. Dennoch waren weniger als 10 % der
Patienten am Ende des Beobachtungszeitraums wieder völlig hergestellt.
Die Werte von fünf Patienten, die aus organisatorischen Gründen nicht an allen Untersuchungen
teilnehmen konnten, mußten wegen fehlender Einzelwerte von der Varianzanalyse ausgeschlossen
werden. Um diese Ergebnisse trotzdem beurteilen zu können, wurden sie in Einzelverläufen (Abb. 5,
rechts) dargestellt. Diese zeigten bei allen drei klinischen Scores ähnliche Tendenzen wie die
vollständigen Untersuchungsreihen.

16
Barthel-Index,
gesamt
100
80
60
40
20
n=19 n=19 n=19 n=19
**
*
*
n=5 n=4 n=4 n=2
0
Motor-FIM
14.0
12.5
10.0
7.5
5.0
2.5
**
**
**
0.0
DRS
12
10
8
6
4
2
0
**
**
**
T0 T1 T2 T3
T0 T1 T2 T3
Abb. 5: Barthel-Index, (gesamt), Motor-FIM und Rappaport Disability Rating Scale (DRS).
Dargestellt sind die Resultate der Patienten für die Untersuchungen T0 bis T3: links
vollständige Untersuchungsreihen von 19 Patienten, rechts die verbleibenden 5
unvollständigen Reihen in Einzelverläufen. Die Daten einzelner Untersuchungszeitpunkte
wurden mit Wilcoxon-Tests post hoc verglichen. (Hinweis: Erklärung der Boxplots und
Signifikanzangaben siehe Abbildung 4, Seite 14)

17
3.1.2 GMFM
Insgesamt wies dieser Test im Verlauf der Rehabilitation der hirnverletzten Kinder signifikante
Fortschritte der Körperbeherrschung und Grobmotorik nach. Diese zeigten sich aber in den
verschiedenen Teilbereichen der Motorik (siehe Testbeschreibung S. 11) unterschiedlich deutlich. Erst
ab der Dimension C (Vierfüßlerstand, Krabbeln, Knien) des GMFM bestätigte die Friedman-
Varianzanalyse mit einem signifikanten Ergebnis die Hypothese, daß sich die Resultate der SHT-
Patienten mit der Zeit änderten. Der Wilcoxon-Test wies hier auf signifikante Steigerungen zwischen
T0 und T3 hin. Besonders deutlich aber waren die hoch signifikanten Verbesserungen in den
Dimensionen D (Stehen) und E (Gehen, Laufen, Hüpfen), die Abbildung 6 darstellt. Auch die
Vergleiche einzelner Zeitpunkte zeigten hier in der Regel signifikante Steigerungen. In der Dimension
A des GMFM fanden sich dagegen keine bedeutsamen Änderungen, und Dimension B zeigte nur eine
Tendenz. Aufgaben der Bereiche Liegen, Drehen und Sitzen wurden folglich schon bei der
Erstuntersuchung von den hirnverletzten Kindern gut bewältigt. Erst der Vierfüßlerstand, Krabbeln und
Knien sowie Stand und Gang bereiteten Schwierigkeiten, verbesserten sich aber im Laufe des
Beobachtungszeitraums. Die Patienten, die wegen unvollständiger Untersuchungsreihen nicht in die
Varianzanalyse eingeschlossen waren, wiesen ähnliche Verläufe auf.
Dimension D (Stehen)
n=18 n=18 n=18 n=18
Dimension E (Gehen, Laufen, Hüpfen)
n=18 n=18 n=18 n=18
GMFM
n.s.
**
*
**
**
***
100
90
80
70
60
50
T0 T1 T2 T3
T0 T1 T2 T3
Abb. 6: GMFM, Dimension D und E.
Dargestellt sind die Leistungen von 18 Patienten in den Testbereichen D und E im zeitlichen
Verlauf. Daten einzelner Untersuchungszeitpunkte wurden mit Wilcoxon-Tests (Balken,
Sterne) post hoc verglichen. (Hinweis: Erklärung der Boxplots und Signifikanzangaben siehe
Abbildung 4, Seite 14)
Die Gesamtergebnisse des GMFM Tests, zu denen alle Dimensionen beitragen, sind in Abbildung 7
abgebildet. Die Friedman-Varianzanalyse und die nachgeschalteten Vergleiche der einzelnen
Zeitpunkte wiesen hier auf signifikante Besserungen hin. Die Werte der Patienten, die nicht an allen
Untersuchungen teilnehmen konnten (Abb.7, rechts), zeigten ähnliche Tendenzen wie die vollständig
untersuchte Gruppe.

18
GMFM, gesamt
100
90
80
70
60
n=18 n=18 n=18 n=18
*
***
***
n=4 n=5 n=5 n=3
50
T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3
Abb. 7: GMFM, gesamt.
Ergebnisse von 18 Patienten mit vollständigen Untersuchungsreihen sind links abgebildet.
Einzelne Untersuchungszeitpunkte wurden mit post hoc Wilcoxon-Tests (Balken, Sterne)
verglichen. Rechts finden sich die verbleibenden 6 unvollständigen Reihen in Einzelverläufen.
(Zeichenerklärung siehe Abbildung 4, Seite 14)
Im Verlauf der wiederholten Untersuchungen fanden also deutliche Verbesserungen der funktionellen
Selbständigkeit und der motorischen und kognitiven Fähigkeiten bei den Aktivitäten des täglichen
Lebens, sowie eine Abnahme des Behinderungsgrades der Patienten statt. Die drei angewendeten
klinischen Scores sowie der GMFM sind geeignet, solche Veränderungen widerzuspiegeln. Der
Vergleich mit den Kontrollprobanden kann bei diesen Angaben unterbleiben, da die Bestwerte von
jedem gesunden Kind erreicht werden. So zeigt z.B. der ermittelte GMFM-Score eines Patienten
schon die Paardifferenz zu Kontrollprobanden an, da normal entwickelte Kinder ein Testergebnis von
100 erzielen.
3.2 Testergebnisse der Patienten und der Vergleich zu den Kontrollprobanden
Bei den folgenden Tests werden die Ergebnisse der Patienten sowohl im Hinblick auf die Absolutwerte
als auch im Hinblick auf zeitliche Änderungen mit den Vergleichsdaten altersgleicher
Kontrollprobanden kontrastiert.
3.2.1 Händigkeitstest und Stereognosie
Im Händigkeitstest wurden verschiedene Alltagsaufgaben geprüft (siehe S. 53); beim Einfädeln des
Fadens in die Nadel und beim Aufdrehen der Flasche wurde die jeweils führende Hand notiert, da die
Arbeitsstrategie der Probanden und Patienten unterschiedlich sein kann (Oldfield 1971).
Nur bei vier Patienten war die Händigkeit bei der ersten Untersuchung (T0) nach den ersten sechs
Items des Tests noch nicht eindeutig zu bestimmen. Das Krankheitsbild, das geringe Alter oder ein
Therapieeinfluß mögen hier als Gründe in Frage kommen. Bei dreien dieser Kinder konnte aufgrund
der weiteren Items die Händigkeit (nach Oldfield 1971) ermittelt werden. Bei einem Kind, das aus der

19
T0 als Beidhänder hervorging, konnte die Lateralität erst in der zweiten Untersuchung (T1) festgelegt
werden (Tabelle 3).
Ergebnis Händigkeitstest Rechtshänder Linkshänder
Patienten 17 7
Kontrollprobanden 20 4
Tabelle 3. Händigkeitsverteilung.
Im Stereognosietest zeigten weder die Kontrollprobanden noch die Patienten Auffälligkeiten bei der
taktilen Erkennung von Alltagsgegenständen. Allerdings wurden bei einigen Patienten
Wortfindungsstörungen und Konzentrationsschwächen durch diesen Test offensichtlich; sie konnten
einen Gegenstand zwar erkennen, aber nicht sofort benennen.
3.2.2 Jebsen-Test der Handfunktion
dominante
Hand
2
0
z-Werte Jebsen-Test
n=18 n=18 n=18 n=18
n.s.
n.s.
**
n=5 n=5 n=5 n=3
-5
-10
-15
nondom.
Hand
2
0
n=15 n=15 n=15 n=15
n.s.
**
n.s.
n=5 n=4 n=5 n=3
-5
-10
-15
T0 T1 T2 T3
T0 T1 T2 T3
Abb. 8: Jebsen-Test: Daten der SHT-Patienten im zeitlichen Verlauf.
Die Ergebnisse der dominanten (oben) und der nondominanten (unten) Hand wurden in z-
Werte umgerechnet. Dargestellt sind die Resultate der Untersuchungen T0 bis T3: links
vollständige Untersuchungsreihen von 18 bzw.15 Patienten, rechts 6 verbleibende
unvollständige Reihen als Einzelverläufe. Einzelne Untersuchungszeitpunkte wurden mittels
Wilcoxon-Tests (Balken, Sterne) verglichen. (Zeichenerklärung siehe Abbildung 4, Seite 14)

20
Die von den SHT-Patienten im Jebsen-Test erzielten Leistungen besserten sich im Verlauf der
Rehabilitation. Dies zeigten die Resultate der Friedman-Varianzanalyse, die ein sehr signifikantes
Ergebnis für die dominante Seite und ein hoch signifikantes Ergebnis für die nicht dominante Hand
aufwiesen. Die post hoc durchgeführten Wilcoxon-Tests ergaben sehr signifikante Verbesserungen
beim Vergleich der ersten (T0) mit der vierten (T3) Untersuchung (Abb. 8). Die Verbesserungen der
Handfunktion fanden somit hauptsächlich innerhalb des ersten Monats der Beobachtungszeit,
zwischen den Zeitpunkten der Untersuchungen T0 und T1, statt. Die nachfolgenden Veränderungen
waren nicht mehr signifikant. Dies galt gleichermaßen für Leistungen der dominanten und der nicht
dominanten Hand. Die Einzelverläufe der Patienten, die nicht an allen Untersuchungen teilnehmen
konnten (Abb.8, rechts), zeigten größtenteils auch eine aufsteigende Tendenz.
sec.
Jebsen, dominante Hand
n=20 n=20 n=24 n=24
Patienten
Kontrollen
Jebsen, nondominante Hand
n=17 n=17 n=24 n=24
Patienten
Kontrollen
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
V
**
V
V
*
V
20
10
** * ** ***
0
T0 T3 T0 T3 T0 T3 T0 T3
Abb. 9: Jebsen-Test: Vergleich von Patienten und Kontrollprobanden.
Darstellung der Ergebnisse beider Gruppen und der jeweiligen Steilheit der Änderungen
zwischen erster (T0) und letzter Untersuchung (T3). Der Vergleich dieser Steigungen erfolgte
mittels U-Tests (Pfeile). Zeitliche Änderungen innerhalb der Gruppen (untere Balken und
Sterne) wurden mit dem Wilcoxon-Test bewertet. Links Daten der dominanten, rechts solche
der nondominanten Hand. (Zeichenerklärung siehe Abbildung 4, Seite 14)
Die Hypothese, daß sich im Verlauf der Rehabilitation der Abstand zwischen Patienten und
Kontrollprobanden verringerte, konnte ich mittels Mann-Whitney-U-Test bestätigen. Dieser Test
vergleicht die Verbesserungen, die als Abnahmen der Testdauer bei den Patienten gemessen
wurden, mit den im gleichen Zeitraum erzielten Leistungssteigerungen der Kontrollprobanden. Diese
jeweiligen Änderungen sind in Abbildung 9 durch Dreiecke verdeutlicht. Jedes Dreieck gibt die
Verbesserung der Medianwerte, also den zwischen T0 und T3 erreichten Zeitgewinn, für jeweils eine

21
Gruppe wieder. Die Skala der Grafik zeigt Rohwerte des Tests mit Angaben der benötigten Dauer in
Sekunden. Beim Vergleich der Leistungssteigerungen beider Gruppen erhielten wir ein sehr
signifikantes Ergebnis der dominanten Hand (Abb.9, links), für die nondominante Hand (Abb.9, rechts)
war es noch signifikant. Die Patienten verbesserten sich also im Jebsen-Test deutlich stärker als die
Kontrollprobanden.
Vergleicht man allerdings die Absolutwerte beider Gruppen miteinander (U-Test), so unterscheiden sie
sich hoch signifikant zu beiden Zeitpunkten, T0 und T3. Sowohl zu Beginn als auch am Ende der
Meßreihe brauchten die Patienten trotz ihrer Fortschritte mehr Zeit für die funktionellen
Handbewegungen als die Kontrollprobanden. Auffallend war, daß sich auch die Leistung der
Kontrollprobanden signifikant besserte. Damit muß die Hypothese, daß es bei ihnen keinen
Meßwiederholungs- oder Lerneffekt gab, verworfen werden. Die Ergebnisse der Patienten und der
Kontrollprobanden unterschieden sich aber sowohl absolut als auch im Grad der Leistungssteigerung,
so daß die Verbesserung der Patienten während der Therapien größer war als der Zugewinn der
Kontrollprobanden. Damit ist der Jebsen-Test gut geeignet, um Verbesserungen der Handmotorik
während der Rehabilitation hirnverletzter Kinder zu messen.
3.2.3 Purdue Pegboard
Wie im Jebsen-Test wurde auch hier die Vermutung, daß sich die Ergebnisse der SHT-Patienten zu
den einzelnen Untersuchungszeitpunkten unterscheiden, durch den Friedman-Test bestätigt, und
zwar mit hoch signifikanten Ergebnissen für sowohl die dominante Hand als auch die nicht dominante
Hand.
Der folgende Wilcoxon-Test ergab für beide Hände sehr signifikante Verbesserungen zwischen der
ersten (T0) und der vierten (T3) Untersuchung (Abb. 10). Analog zum Jebsen-Test fanden die
Verbesserungen der Leistungen der nondominanten Hand vorwiegend innerhalb des ersten Monats
zwischen der T0 und der T1 statt. Die Veränderungen, die hier noch zwischen der T1 und der T3
folgten, waren nur signifikant. Im Zeitintervall zwischen T1 und T2 zeigte sich keine bedeutsame
Änderung (Abb. 10, links unten), eher sogar ein leichter Leistungsabfall. Bei der dominanten Hand
waren die Verbesserungen gleichmäßiger über den Untersuchungszeitraum verteilt (Abb. 10, links
oben).
Die Einzelverläufe der Patienten, die nicht an allen Untersuchungen teilnehmen konnten, zeigten
größtenteils ebenfalls eine aufsteigende Tendenz. Ausnahmen bildeten bei der dominanten Hand zwei
von sieben Patienten (Abb.10, rechts oben) und bei der nondominanten Hand (Abb.10, rechts unten)
zwei von acht Kindern.

22
dominante
Hand
2
z-Werte, Purdue Pegboard
n=17 n=17 n=17 n=17
**
*
**
n=7 n=5 n=5 n=4
0
-2
-4
-6
nondom.
Hand
2
0
-2
-4
n=14 n=14 n=14 n=14
n.s.
**
*
n=6 n=7 n=5 n=5
-6
T0 T1 T2 T3
T0 T1 T2 T3
Abb. 10: Purdue Pegboard: Ergebnisse der SHT-Patienten.
Die Testergebnisse der dominanten (oben) und der nondominanten (unten) Hand wurden in z-
Werte umgerechnet. Dargestellt sind die Ergebnisse der Untersuchungen T0 bis T3: links
vollständige Untersuchungsreihen von 17 bzw.14 Patienten, rechts 7 bzw. 8 verbleibende
unvollständige Reihen als Einzelverläufe. (Zeichenerklärung siehe Abbildung 4, Seite 14)
Der Mann-Whitney-U-Test bestätigte die Hypothese, daß sich im Verlauf der Rehabilitation die
Differenz zwischen den Patienten und „gematchten“ Kontrollprobanden verringert. Dies wird am
signifikanten Unterschied der Steigungen der Dreiecke veranschaulicht, wie in Abbildung 11 zu sehen
ist. Die gezeigten Daten sind die Rohwerte des Purdue Pegboard-Tests mit Angaben der erreichten
Stückzahl. Beim Vergleich der Leistungssteigerungen der dominanten Hand (Abb.11, links) erhielten
wir ein signifikantes Ergebnis, für die nondominante Hand (Abb.11, rechts) war es sehr signifikant. Die
Testergebnisse der Patienten verbesserten sich also im Zeitverlauf stärker als die der
Kontrollprobanden.
Vergleiche der Gruppen miteinander (U-Test) ergaben hoch signifikante Unterschiede zu den beiden
Zeitpunkten, T0 und T3. Die Resultate der Patienten lagen also trotz der Verbesserungen auch am
Ende der Untersuchungsreihe noch auf einem wesentlich niedrigeren Niveau als die der Probanden.

23
Purdue Pegboard, dominante Hand Purdue Pegboard, nondominante Hand
n=21 n=21 n=24 n=24 n=18 n=18 n=24 n=24
Anzahl Patienten Kontrollen
Patienten
Kontrollen
18 *** ** *** ***
16
14
V
12
V
10
8
V
6
V
4
2
*
**
0
T0 T3 T0 T3 T0 T3 T0 T3
Abb. 11: Purdue Pegboard: Vergleich von Patienten und Kontrollen.
Darstellung der Ergebnisse und der Steilheit der Änderungen zwischen erster (T0) und letzter
Untersuchung (T3) bei Patienten und Kontrollen. Der Vergleich der Steigungen (Pfeile)
erfolgte mittels U-Test. Verbesserungen innerhalb der Gruppen (obere Balken und Sterne)
wurden mit dem Wilcoxon-Test bewertet. Links Daten der dominanten, rechts solche der
nondominanten Hand. (Zeichenerklärung siehe Abbildung 4, Seite 14)
Auch bei den Kontrollprobanden gab es signifikante Steigerungen der Leistungen zwischen T0 und
T3, wie der Vergleich beider Untersuchungen mittels Wilcoxon-Test bestätigte. Diese Verbesserungen
werden durch die Steigungsdreiecke der Kontrollen in der Abbildung 11 dargestellt. Allerdings
unterscheiden sich die Verläufe (Dreiecke, Abb. 11) der Patienten und der Kontrollprobanden sowohl
hinsichtlich ihrer Steigung als auch in ihrer Lage. Die Verbesserung der Patienten während des
Aufenthalts im Rehabilitationszentrum war also größer als der Zugewinn durch einen reinen
Reifungsprozeß, der bei den Kontrollprobanden gemessen wurde. Deshalb kann der Purdue
Pegboard-Test als Meßinstrument für die Restitution der Handmotorik eingesetzt werden.
Am Purdue Pegboard wurde ebenfalls die beidhändige Variante des Tests, eine Aufgabe mit
synchronem Einsatz beider Hände, durchgeführt. Auch hier kamen wir mittels U-Test zu dem sehr
signifikanten Ergebnis, daß sich im Verlauf der Rehabilitation die Differenz zwischen den Patienten
und den „gematchten“ Kontrollprobanden verringerte. Abbildung 12 zeigt die Rohwerte der
Testaufgabe mit Angabe der erreichten Stückzahl für beide Gruppen. Wiederum zeigen die
Steigungen der dargestellten Dreiecke sehr signifikante Unterschiede zwischen Patienten und

24
Anzahl
Purdue Pegboard, beide Hände
n=15 n=15 n=24 n=24
Patienten
Kontrollen
30.0
** **
27.5
25.0
22.5
20.0
17.5
15.0
12.5
10.0
7.5
5.0
2.5
0.0
V
V
**
T0 T3 T0 T3
Abb. 12: Purdue Pegboard: beide Hände,
Vergleich von Patienten und Kontrollen.
Gezeigt sind Resultate der ersten (T0) und
letzten (T3) Untersuchung sowie die
entsprechenden Änderungen der
Medianwerte (Dreiecke). Die Steilheit der
Änderungen (Pfeile) wurde mit dem Mann-
Whitney-U-Test beurteilt, Verbesserungen
innerhalb der Gruppen mittels Wilcoxon-
Tests beurteilt. (Zeichenerklärung siehe
Abbildung 4, Seite 14)
Kontrollprobanden. Auch in diesem Untertest verbesserten sich also die Patienten stärker als die
Kontrollprobanden, wieder U-Test mit hoch signifikantem Ergebnis bestätigte. Die Verbesserung
während der Rehabilitation war größer als der Leistungszuwachs durch die Reifung bei den
Kontrollprobanden. Trotz dieser Steigerung verblieben auch am Ende der Beobachtungsperiode (T3)
noch hoch signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen, wie der U-Test zeigte; die Patienten
erreichten also nicht das Niveau der Probanden.
Die Kontrollprobanden konnten ihre Leistung ebenfalls signifikant steigern, was durch das
Steigungsdreieck zwischen den Medianwerten der Kontrollen in der Abbildung 12 (rechts)
veranschaulicht und durch den Wilcoxon–Test bestätigt wird. Trotz dieses Effektes unterschied sich
der Verlauf der Patienten von dem der Kontrollprobanden im Ausmaß seiner Steigung und in der Lage
der Ausgangs- und Endwerte. Auch dieser Untertest war dazu geeignet, Fortschritte in der
Rehabilitation anzuzeigen.
Die bisher in den Abbildungen 9, 11 und 12 dargestellten Ergebnisse der Handfunktionstests zeigen
vier wesentliche Beobachtungen: Erstens kam es zu signifikanten Besserungen der motorischen
Leistung der Patienten. Zweitens waren signifikante Unterschiede zwischen Patienten und
Kontrollprobanden feststellbar, so daß sich die Leistungen beider Gruppen zwar im Zeitverlauf
annäherten, aber nicht vollständig anglichen. Drittens zeigten auch die gesunden Kontrollprobanden
bessere Resultate bei der Nachuntersuchung T3 (also fünf Monate nach T0), was sowohl durch

25
Anzahl
Purdue Pegboard, Assembly
n=13 n=13 n=24 n=24
Patienten
Kontrollen
50
45
n.s.
V V
40
35
30
25
20
15
10
5
0
**
***
T0 T3 T0 T3
Abb. 13: Purdue Pegboard: Assembly,
Vergleich von Patienten und Kontrollen.
Gezeigt sind die Daten der ersten (T0) und
letzten (T3) Untersuchung sowie die
entsprechenden Änderungen der
Medianwerte. Die Steilheit dieser
Änderungen wurde mit dem Mann-Whitney-
U-Test beurteilt (Pfeile). Verbesserungen
zwischen T0 und T3 wurden mittels
Wilcoxon-Tests bewertet (untere Balken und
Sterne). Zeichenerklärung siehe Abbildung
4, Seite 14.
physiologische motorische Reifung als auch durch einen Wiedererkennungs- oder Lerneffekt erklärbar
ist. Letzterer liegt auch bei den Patienten vor. Viertens waren die Leistungssteigerungen der Patienten
signifikant größer als die Verbesserungen der Kontrollprobanden, wie durch Mann-Whitney-U-Tests
bestätigt wurde. Diese Tatsachen zeigen die Boxplots der Patienten und Kontrollkinder mit den
Steigungsdreiecken, die zwischen den Medianen der T0- und der T3-Untersuchungen aufgespannt
sind (Abb. 9, 11, 12).
Für die Unteraufgabe Assembly des Purdue Pegboard Tests ergaben sich aber abweichende
Resultate, die in Abbildung 13 zusammengefaßt sind. Sowohl die Patienten als auch die Probanden
zeigten sehr bzw. hoch signifikante Besserungen ihrer beidhändigen Koordination, wie Vergleiche der
jeweiligen Ergebnisse von T0 und T3 mittels Wilcoxon-Test ergaben. Zu beiden Zeitpunkten waren
auch sehr signifikante Unterschiede (U-Test) zwischen den Gruppen vorhanden, da die Patienten
(Abb. 13, links) den Kontrollprobanden unterlegen waren. Anders als bei den anderen
Handfunktionsprüfungen (siehe Abb. 9, 11, 12) aber unterschieden sich die Leistungssteigerungen der
Patienten bei der Assembly-Aufgabe nicht signifikant von den motorischen Verbesserungen der
Kontrollprobanden (U-Test, n.s.). Deshalb wurden auch die Steigungsdreiecke in Abbildung 13
weggelassen. Die Geschwindigkeit des Fortschritts während der Rehabilitation der SHT-Patienten
unterschied sich also für diesen Untertest nicht signifikant von der physiologischen motorischen
Reifung.

26
Bei Betrachtung der Boxplots in Abbildung 13 ist diese Tatsache noch nicht augenfällig, da doch der
Gruppenmedian der Patienten von T0 nach T3 ansteigt. Dieser Anstieg war aber nur durch einzelne
sehr starke Steigerungen einiger Patienten bedingt, die übermäßig ins Gewicht fielen. Zahlreiche
andere Patienten blieben auf annähernd gleichem Niveau oder verschlechterten sich sogar. Die
zusammenfassende Darstellung der Gruppen mit Boxplots und Perzentilen als Maß der Streuung
kann jedoch solche einzelnen Verläufe nicht hervorheben. Beim Gruppenvergleich der Patienten und
Probanden kommt die unterschiedliche Anzahl und die höhere Lage der Kontrollwerte erschwerend
hinzu. Wenn man die Streuungen innerhalb der Gruppen dadurch eliminierte, daß die Werte der
Erstuntersuchung T0 auf ein festes einheitliches Ausgangsniveau („baseline“) gesetzt wurden, zeigte
sich, daß die bei der Nachuntersuchung T3 gemessenen Verbesserungen der Kontrollprobanden im
Median sehr ähnlich denen der Patienten waren. Aus diesem Grund ergab auch der U-Test, der
genau diese Mediane gegeneinander abwägt, keinen signifikanten Unterschied zwischen
Rehabilitationsfortschritt und Reifungseffekt. Wenn man den 13 Patienten die Kontrollpersonen
paarweise zuordnete, so war bei fünf von 13 Paaren die Leistungssteigerung der Kontrollen größer.
Dies ist als hoher Meßwiederholungseffekt anzusehen.
Die Durchführung des Assembly-Tests machte allen Patienten Schwierigkeiten, sie mochten den Test, der
große Anforderungen an die feinmotorische Koordination stellte und hohe Konzentration erforderte, oftmals
nicht. Bei den Kontrollkindern zeigte sich ein anderes Bild: die jüngeren Patienten zeigten ebenfalls eher
Ablehnung und hatten Probleme mit der Aufgabe, während die älteren Probanden einen enormen Ehrgeiz
entwickelten und sich unbedingt steigern wollten. Diese subjektiven Empfindungen beeinflussen natürlich
die Testleistungen und finden sich in den objektiven Berechnungen wieder. Abschließend kann man somit
sagen, daß der Untertest Assembly des Purdue Pegboard-Testes schlecht geeignet ist, um Besserungen
der Feinmotorik während der Rehabilitation nach SHT zu dokumentieren.
Betrachtet man die Korrelationen der Jebsen- und Pegboard-Tests untereinander (siehe Anhang,
Seite 54 ), so finden wir für beide Tests sehr signifikante und hochsignifikante Zusammenhänge der in der
Ausgangsuntersuchung T0 erzielten z-Werte beider Hände, und im Jebsen-Test korrelieren auch die im
Zeitverlauf erreichten Verbesserungen beider Hände. Die mit dem Purdue Pegboard-Test meßbaren
Verbesserungen (Differenz von T0 zu T3) der nondominanten Hand zeigen noch signifikante
Zusammenhänge mit anderen Testgrößen. Aber auffällig ist es, daß die Leistungssteigerungen der
dominanten Hand gar keine Korrelation mit den anderen Testgrößen zeigen. Der Purdue Pegboard-Test
scheint möglicherweise von anderen Einflußgrößen abhängig zu sein (hierzu siehe auch 3.3 Seite 30).
3.2.4 Gehgeschwindigkeit
Mit einem hoch signifikanten Ergebnis stützt die Varianzanalyse nach Friedman die Annahme, daß sich die
Gehgeschwindigkeit der SHT-Patienten während des Beobachtungszeitraums änderte.
Der Wilcoxon-Test hatte ein sehr signifikantes Resultat beim Vergleich der ersten und der vierten
Untersuchung. Ähnlich wie bei den motorischen Tests der oberen Extremitäten, fanden auch hier die
Verbesserungen hauptsächlich zwischen den Untersuchungen T0 und T1 statt. Die Veränderungen, die
noch zwischen der T1 und der T3 folgten, waren nur noch signifikant oder boten lediglich eine

27
Tendenz (Abb. 14, links). Von den Patienten, die nicht an allen Untersuchungen teilnehmen konnten
(Abb.14, rechts), zeigten die Ergebnisse in vier Fällen eine aufsteigende und in zwei Fällen eine eher
sinkende Tendenz.
Mittlere Gehgeschwindigkeit
in km/h
n=15 n=15 n=15 n=15
*
+
**
n=4 n=4 n=6 n=3
5
4
3
2
1
0
T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3
Abb. 14: Gehgeschwindigkeit.
Gezeigt sind die Werte zu den vier Untersuchungen T0 – T3: links vollständige
Untersuchungsreihen von 15 Patienten; rechts 6 verbleibende unvollständige Reihen als
Einzelverläufe. (Hinweis: Erklärung der Boxplots und Signifikanzangaben siehe Abbildung 4,
Seite 14)
km/h
6.0
Gehgeschwindigkeit
n=16 n=16 n=24 n=24
Patienten
Kontrollen
**
n.s.
5.5
5.0
4.5
4.0
V
3.5
3.0
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
0.0
V
**
T0 T3 T0 T3
Abb. 15: Gehgeschwindigkeit: Vergleich von
Patienten und Kontrollen
Darstellung der Ergebnisse und der
Steilheit der Änderungen zwischen erster
(T0) und letzter Untersuchung (T3) bei
Patienten und Kontrollen. Der Vergleich
der Steigungen erfolgte mittels U-Test.
(Zeichenerklärung siehe Abbildung 4,
Seite 14)

28
Im Verlauf der Rehabilitation verringerte sich auch die Differenz zwischen Patienten und „gematchten“
Kontrollprobanden, wie der Mann-Whitney-U-Test mit einem sehr signifikanten Ergebnis bestätigte.
Dieser Test vergleicht die unterschiedlichen Steigungen der Dreiecke, die in Abbildung 15 zu sehen
sind, miteinander. Die Skala der Grafik zeigt die Rohwerte der Messungen, angegeben in Kilometern
pro Stunde. Die Patienten steigerten ihre Gehgeschwindigkeit im Gegensatz zu den
Kontrollprobanden, so daß sie sich deren Werten annäherten.
Trotz dieser Verbesserungen bestanden zu beiden Zeitpunkten hoch signifikante (T0) bzw. sehr
signifikante (T3) Unterschiede zwischen SHT-Patienten und Kontrollen. Die Ausgangswerte, aber
auch noch die Endwerte der Patienten zeigten eine verlangsamte Gehgeschwindigkeit. Im Gegensatz
zu den motorischen Tests für die obere Extremität bestand bei der Bestimmung der
Gehgeschwindigkeit nach Brinckmann bei den Kontrollprobanden kein Meßwiederholungseffekt. Es
ließ sich nur eine Steigerung bei den Patienten feststellen, der Median der Kontrollprobanden fiel
sogar leicht ab. Daher scheint die Messung der Gehgeschwindigkeit gut geeignet, um
Rehabilitationserfolge widerzuspiegeln.
3.3 Einfluß des Alters, des Zeitpunktes der Erstuntersuchung und der Traumaschwere
auf die Testergebnisse
Mögliche Zusammenhänge zwischen den Testergebnissen der hirnverletzten Patienten und ihrem
Alter zum Traumazeitpunkt, der Traumaschwere und dem Intervall zwischen SHT und der
Erstuntersuchung T0 wurden mit Hilfe des Spearman-Rangkorrelationstests für nicht-parametrische
Verteilungen überprüft. Da die absoluten Werte von Kindern verschiedenen Alters nicht vergleichbar
sind, wurden die Testergebnisse der einzelnen Patienten mittels altersgestaffelter normaler
Vergleichsdaten in z-Werte umgerechnet (siehe S. 13).
Das Alter der Patienten zum Zeitpunkt des Schädel-Hirn-Traumas hatte keinen Einfluß auf das
Ausmaß der Verbesserung der motorischen Leistungen während der Rehabilitation. Dieses Ausmaß
wurde als Zunahme der z-Werte der Jebsen- und des Pegboard-Tests im „follow-up“ Zeitraum
zwischen den Untersuchungen T0 und T3 erfaßt. Ebenfalls beeinflußte das Intervall zwischen dem
Trauma und der Erstuntersuchung T0 die Verbesserung der motorischen Leistungen nicht signifikant.
Dies galt sowohl für den Jebsen-Test als auch für die feinmotorischen Leistungen am Purdue
Pegboard.
Auch die Ergebnisse dieser Tests bei der Untersuchung T0 wurden nicht durch das Alter der
Patienten zum Traumazeitpunkt beeinflußt; es wurden lediglich Korrelationskoeffizienten zwischen
-0,255 und +0,355 (nicht signifikant) ermittelt. Es fand sich auch keine Korrelation zwischen dem
posttraumatischen Zeitintervall vom SHT bis zu T0 und den in der Eingangsuntersuchung erzielten
Leistungen der nondominanten Hand. Die Korrelationskoeffizienten lagen bei -0,059 (Jebsen-Test)
und -0,363 (Pegboard-Test). Allerdings fand sich ein sehr signifikanter Zusammenhang (rho=-0,538,

29
p

30
Entsprechend fanden sich auch beim Pegboard-Test zwar schwächere, aber doch teilweise
signifikante Zusammenhänge zwischen der Traumaschwere und den Leistungen zum Zeitpunkt T0.
Analog zu Abbildung 16 korrelierten die z-Resultate der Erstuntersuchung mit einem Koeffizienten von
-0,459 (p

31
3.4 Gegenüberstellung der Erholung motorischer und neuropsychologischer
Funktionen
Um die motorischen und neuropsychologischen Leistungen der hirnverletzten Kinder gegeneinander
abzuwägen, wurden die jeweiligen Testergebnisse in z-Werte umgerechnet, also anhand bekannter
Daten von Normalkollektiven relativiert (siehe S. 13). Trotz dieser Umrechnung war allerdings kein
direkter statistischer Vergleich der resultierenden z-Werte zulässig, da die Wertebereiche der
neuropsychologischen und motorischen Testergebnisse schon aus rein methodischen Gründen
divergierten. So lagen die gemessenen Intelligenzquotienten der hirnverletzten Kinder zwischen 60
und 92,5, was in Relation zu den IQ-Normalwerten von 100±15 (Mittelwert±Standardabweichung)
einer Spanne von -0,5 bis hin zu -4 z-Werten entspricht. Diese Spanne umfaßt schon einen großen
Bereich der theoretisch möglichen Ergebnisse, da der absolut niedrigste z-Wert, einem IQ von Null
entsprechend, bei -6,7 liegen würde. Im Gegensatz zu den neuropsychologischen Tests ergaben die
motorischen Leistungen der am stärksten betroffenen Patienten aber z-Werte von bis zu –7 für den
Pegboard-Test, und sogar bis zu –30 für den Jebsen-Test. Diese extremen Ergebnisse waren
dadurch möglich, daß im Jebsen-Test die Zeit zur Bewältigung motorischer Aufgaben gemessen
wurde, welche die Vergleichswerte gesunder Kinder um ein Vielfaches überschreiten konnte.
Außerdem entstammen die den z-Werten zugrunde gelegten Normdaten unterschiedlich großen
Vergleichskollektiven und weisen stark differierende Schwankungsbreiten auf. Daher muß der direkte
Vergleich von Intelligenzquotienten und motorischen Tests ebenso unterbleiben wie ein Vergleich der
jeweiligen Erholungsgeschwindigkeiten. Statt dessen werden repräsentative Verläufe einzelner
Patienten dargestellt, und die zusammengefaßten Daten der Patientengruppe werden qualitativ
gewertet.
z-Wert PPDOM
z-Wert PPNDOM
z-Wert JDOM
z-Wert JNDOM
z-Wert SED
z-Wert VIQ
z-Wert SGD
z-Wert HIQ
z-Wert FS
z-Wert NV
Purdue Pegboard dominante Hand
Purdue Pegboard nondominante Hand
Jebsen-Test dominante Hand
Jebsen-Test nondominante Hand
Skala einzelheitlichen Denkens - K-ABC
Verbalteil - HAWIK III
Skala ganzheitlichen Denkens - K-ABC
Handlungsteil - HAWIK III
Fertigkeitenskala - K-ABC
Sprachfreie Skala (nonverbal) - K-ABC
Tabelle 4. Erklärung der
Zeichen und Abkürzungen
für die Vergleichsabbildungen
der motorischen und
neuropsychologischen Tests.
Die zeitlichen Verläufe der z-Werte ausgewählter Patienten sind in den Abbildungen 18 und 19
gezeigt, während Tabelle 4 die Zeichenerklärung der Symbole liefert. Ausgesucht wurden 3
hirnverletzte Kinder, die nach dem Trauma über einen Zeitraum von bis zu 400 Tagen verfolgt werden
konnten (Abb. 18), und ein Fall, bei dem die Beobachtungsdauer etwa 240 Tage betrug (Abb. 19). Bei
diesen 4 Patienten war dreimal die nondominante und einmal die dominante Hand stärker betroffen.
Die Geschlechterverteilung betrug zwei zu zwei und das Alter zum Zeitpunkt des Traumas lag
zwischen 7;4 und 13;3 Jahren, so daß sich ein guter Ausschnitt des Patientenkollektivs ergibt.

32
Bezüglich der motorischen Leistungen waren bei allen drei Verläufen (Abb.18) die z-Werte des
Jebsen-Tests (schwarze Symbole) schlechter als die entsprechenden Werte des Pegboard-Tests
(graue Symbole). Dies ist repräsentativ für das Patientenkollektiv, denn auch dort fanden wir in 73
Prozent aller Daten schlechtere Ergebnisse des Jebsen-Tests. Dafür ist die starke Überschreitung des
normalen Zeitrahmens bei den funktionellen Handbewegungen verantwortlich. Ferner deckten die
beiden motorischen Tests deutliche Leistungsunterschiede der Hände auf (Abb. 18, Kreise und
Dreiecke), wobei die infolge der Hirnverletzungen stärker betroffene Hand jeweils die schlechteren
Resultate zeigte. Dies wurde durch die Auswertung der gesamten Gruppe bestätigt, da sich bei 76
Prozent der möglichen Vergleiche von Testergebnissen (135 von 177) beider Hände entsprechende
Differenzen ergaben. Also erkennt man auch anhand der z-Werte, die sich auf die normale Fertigkeit
der dominanten und nicht-dominanten Seite beziehen, eine mögliche Seitenbetonung der
Symptomatik.
Bei den drei ausgewählten Fällen (Abb. 18) waren nach Maßgabe der z-Werte die motorischen
Fähigkeiten zu Beginn der Untersuchungsreihe stärker betroffen als die neuropsychologischen
Funktionen. Die während eines Jahres beobachteten Verbesserungen der neuropsychologischen
Testergebnisse lagen im Bereich von bis zu zwei z-Werten, wohingegen die Steigerungen der
motorischen Leistung bis zu 20 z-Werten betrugen. So erholten sich im Falle des Patienten Nr. 2
(Abb. 18 oben) die anfänglich sehr niedrigen Leistungen des Jebsen-Handfunktionstests rasch, und
lagen am Ende der Beobachtungszeit fast im Niveau der neuropsychologischen Testergebnisse. Bei
der Patientin Nr. 5 (Abb.18, Mitte) lag eine ausgeprägte Handdifferenz vor. Die Leistungen der stärker
betroffenen Hand wichen deutlich nach unten ab, während die z-Werte der kontralateralen Hand sogar
besser waren als die entsprechend normierten Resultate der neuropsychologischen Tests. Letztere
besserten sich kaum. Im Fall des Patienten Nr. 11 (Abb.18 unten) schließlich wiesen die
neuropsychologischen Tests im gesamten Verlauf höhere z-Werte auf als die motorischen Tests.
Bei keinem dieser drei Fälle wurde das normale Niveau, also z-Werte von Null, erreicht. Im Gegensatz
dazu steht der in Abbildung 19 gezeigte Verlauf eines achtjährigen Mädchens (Patientin Nr. 20). Diese
Patientin erlebte Verbesserungen nahezu aller Ergebnisse bis an den Normbereich (z-Wert 0) und
darüber hinaus. Einzig der Wert der Fertigkeitenskala des Intelligenztests K-ABC (Abb. 19, offene
Dreiecke) verschlechterte sich etwas. Bezüglich der Handmotorik des Kindes lagen die z-Werte des
Jebsen-Tests am Ende der Beobachtungszeit (T3, 240 Tage nach Trauma) sogar über den
Ergebnissen des Pegboard-Tests, und die ursprünglich stärker betroffene Hand hatte sich so
vollständig erholt, daß keine Seitendifferenz mehr erkennbar war.

33
z-Werte z-Werte z-Werte
0
-2
-4
-6
-8
-10
-12
-2
-4
-6
-8
-10
-12
-2
-4
-6
-8
-10
T0 T1 T2 T3
-33.62
T0 T1 T2 T3
-16.068
T0 T1 T2 T3
Nr. 2
Nondominante Hand
war stärker betroffen:
männlich
Alter zum Traumazeitpunkt:
7 Jahre und 4 Monate
Nr. 5
Nondominante Hand
war stärker betroffen:
weiblich
Alter zum Traumazeitpunkt:
9 Jahre und 5 Monate
Nr.11
Dominante Hand
war stärker betroffen:
männlich
Alter zum Traumazeitpunkt:
13 Jahre und 3 Monate
-12
-14.8 -21.8
0 50 100 150 200 250 300 350 400
Tage nach Trauma
Abb. 18: Besserung der motorischen und neuropsychologischen Leistungen.
Die entsprechenden z-Werte von drei Patienten (Nr. 2, 5, 11) sind im Zeitverlauf dargestellt.
(Zeichenerklärung siehe Tabelle 4, Seite 31)
Alle vier ausgesuchten Fälle spiegeln eindrucksvoll das „bunte Bild“ der motorischen Leistungen und
ihrer raschen initialen Erholung wider. Es ist außerdem erkennbar, daß der Wertebereich der
neuropsychologischen Resultate kleiner ist, wodurch auch die Erholungsverläufe „flacher“ erscheinen.
Wie eingangs dargelegt, ist allerdings kein direkter quantitativer Vergleich mit motorischen Leistungen
möglich.

34
z-Wert
1
0
-1
-2
-3
-4
-5
-6
Nr. 20
Nondominante Hand war stärker betroffen:
weiblich
Alter zum Traumazeitpunkt: 8 Jahre und 9 Monate
-7
T0 T1 T2 T3
0 25 50 75 100 125 150 175 200 225
Tage nach Trauma
Abb. 19: Besserung der motorischen und neuropsychologischen Leistungen.
Die entsprechenden z-Werte eines Mädchens sind im Zeitverlauf dargestellt.
(Zeichenerklärung siehe Tabelle 4, Seite 31)
Die frühesten und die letzten gemessenen Werte sowohl der neuropsychologischen als auch der
motorischen Tests sind in den Abbildungen 20 und 21 für das gesamte Patientenkollektiv als z-Werte
zusammengestellt worden. Die Zeitintervalle zwischen den neuropsychologischen
Eingangsuntersuchungen und den Resultaten am Ende der Beobachtungsdauer variieren allerdings
zwischen den Patienten. Obwohl man im Verlaufe der Rehabilitation Verbesserungen von 1 bis 2 z-
Werten erkennt (Abb. 20), lagen die Endresultate der neuropsychologischen Tests in der Regel noch
etwa eine Standardabweichung (z-Wert –1) unter den Vergleichswerten gesunder Kinder.
Ergebnisse neuropsychologischer Tests
z-Wert
1
SED SGD FS NV VIQ HIQ
n=10 n=10 n=10 n=10 n=6 n=6 n=7 n=7 n=7 n=7 n=7 n=7
0
-1
-2
-3
-4
-5
-6
1.Wert
letzter Wert
1.Wert
letzter Wert
1.Wert
letzter Wert 1.Wert
letzter Wert
1.Wert letzter Wert
1.Wert
letzter Wert
Abb. 20: Gesamtübersicht Ergebnisse neuropsychologischer Tests.
Darstellung der ersten und der im Zeitverlauf letzten Resultate der Patienten. Abkürzungen
siehe Tabelle 4 (S. 31). Erläuterungen zu den Boxplots siehe Seite 14.

35
In Abbildung 21 sind analog dazu alle Ergebnisse der motorischen Tests zusammengestellt. Es wurde
derselbe Maßstab wie in Abbildung 20 benutzt, um zumindest einen qualitativen Vergleich zu
ermöglichen. Die Zeitintervalle zwischen Erstuntersuchung und letzter Folgeuntersuchung stimmen
nicht genau mit den Intervallen der neuropsychologischen Tests überein, da beide Funktionen
getrennt untersucht worden waren.
Ergebnisse motorischer Tests
(Maßstab wie neuropsychologische Tests)
z-Wert
1
PPDOM PPNDOM JDOM JNDOM
n=17 n=17 n=15 n=15 n=17 n=17 n=15 n=15
0
-1
-2
-3
-4
-5
-6
1. Wert letzter Wert 1. Wert letzter Wert 1. Wert letzter Wert 1. Wert letzter Wert
Abb. 21: z-Werte der motorischen Tests.
Darstellung der ersten und der im Zeitverlauf letzten Resultate der Patienten. Die
Abkürzungen sind in Tabelle 4 erklärt (S. 31). Erläuterungen zu den Boxplots siehe Seite 14.
Beim Vergleich der Gesamtübersichten fällt die starke Verbesserung zwischen den ersten und letzten
Resultaten des Handfunktionstests nach Jebsen auf, die etwa 2½ z-Werte beträgt (Abb. 21). Die
Eingangswerte dieser motorischen Leistung waren bei einigen Patienten so schlecht, daß ihre
Veranschaulichung im gleichen Maßstab nicht gelingen kann. Die Abbildungen 20 und 21 bestätigen
für alle untersuchten Patienten die bereits an den vier Einzelfällen (Abb. 18, 19) dargelegte deutliche
Besserung vor allem der Motorik, die allerdings nicht direkt mit den neuropsychologischen Resultaten
verglichen werden darf.

36
4 Diskussion
In dieser Arbeit wurden der zeitliche Verlauf und das Ausmaß der Restitution sensomotorischer
Funktionen, die nach Schädel-Hirn-Traumen häufig beeinträchtigt sind, bei Kindern und Jugendlichen
quantitativ ausgewertet. Zusätzlich wurden neuropsychologische Tests durchgeführt und klinische
Scores zur Beschreibung der Rehabilitation herangezogen. In einem Zeitraum von fünf Monaten, der
durchschnittlich drei bis acht Monate nach ihrem Trauma lag, gewannen junge SHT-Patienten
verlorene sensomotorische Fähigkeiten in einer Größenordnung zurück, daß sich der Zugewinn mit
Instrumenten wie dem Jebsen-Test der Handfunktion, dem Purdue Pegboard und der Messung der
Gehgeschwindigkeit gut darstellen ließ. Die in dieser Arbeit vorgestellten Tests ermöglichen eine
objektive und systematische Dokumentation der Restitution sensomotorischer Fähigkeiten nach SHT
im Kindesalter.
Trotz der geringen Gruppengrößen von Patienten- und Kontrollkollektiv und der Tatsache, daß es sich
bei dem „Testmaterial“ um gesunde und kranke Kinder handelt, die mehr als Erwachsene
Schwankungen ihrer „Tagesform“ unterliegen, haben alle statistischen Testverfahren signifikante
Ergebnisse erbracht. Dies wurde dadurch erreicht, daß Störfaktoren so gering wie möglich gehalten
wurden und auf eine ruhige, kindgerechte Untersuchungsatmosphäre geachtet wurde. Auch die
unterschiedlichen Lokalisationen der in der Regel multiplen Hirnschädigungen hatten keinen
erkennbaren Einfluß auf den Zeitgang der Rehabilitation (siehe Seite 30). Größere Patientenkollektive
mit einheitlichen Läsionen wären allerdings notwendig, um die spezifischen Auswirkungen bestimmter
Verletzungsmuster zu erfassen.
Die Einbeziehung von Kontrollprobanden in die Studie verhindert eine Unterschätzung der Defizite der
Patienten, welche bei Vergleichen mit Normwerten eintreten kann. Eine Unterschätzung bedeutet hier
eine Verkennung der Schwere der Behinderung durch den Vergleich mit einem zu großen und
heterogenen Kollektiv (Massagli et al. 1996). Die abnehmenden Differenzen zwischen den Patienten
und den Kontrollkindern erlauben es, zwischen den Rehabilitationsfortschritten und der
physiologischen Reifung zu unterscheiden.
Jährlich erleiden in Deutschland ca. 200.000 Menschen ein Schädel-Hirn-Trauma durch Unfälle
(Neugebauer et al. 2000). Daß Personen häufiger durch Verkehrsunfälle als durch Sturz zu Schaden
kommen, ist eine Folge des zunehmenden Straßenverkehrs (Bešenski 2002). Die häufigste Ursache
von Schädel-Hirn-Traumen sind Verkehrsunfälle (72%) (Sollmann 1997) und deren Anzahl wird bis
zum Jahr 2020 weiter zunehmen (Rixen et al. 2001). In Deutschland werden jährlich etwa 50.000
Kinder im Straßenverkehr verletzt; Kinder sind, wie in europäischen Statistiken üblich, Kleinkinder,
Schüler und Jugendliche bis zum Abschluß des 15. Lebensjahres (Richter et al. 2001). Auch 19 der
24 Patienten dieser Studie (79%) erlitten ihre Verletzungen bei Verkehrsunfällen.
Das Alter der untersuchten Kinder lag in einem Bereich, in dem auch bei den Gesunden noch eine
physiologische motorische Entwicklung zu erwarten war. Dies traf für die Tests der oberen Extremität

37
zu. Die als Meßwiederholungseffekte beschriebenen Verbesserungen der Kontrollprobanden im
Jebsen-Test und Purdue Pegboard (Reddon et al. 1988) zeigen die Fortschritte, die in erster Linie
durch die Reifung, aber auch durch das Wiedererkennen der Tests verursacht wurden. Die Messung
der Gehgeschwindigkeit zeigte diesen Effekt nicht.
Die Fähigkeit sich fortzubewegen, d.h. die Lokomotion, ist eine phylogenetisch alte, funktionell sehr
wichtige und weit verbreitete Verhaltensweise. Die motorische Entwicklung im Bereich der Lokomotion
findet ontogenetisch früh statt und war somit im Alter der Probanden dieser Studie bereits
abgeschlossen (Preis et al. 1997, Woolacott et al. 1996). Mit 13 Monaten können 50% aller Kinder frei
laufen (Neligan und Prudham 1969).
Räumlich-zeitliche Gangmuster liefern eine exakte Beschreibung des Gehens (Preis et al. 1997). Eine
geringere Gehgeschwindigkeit bei erwachsenen SHT-Patienten im Vergleich mit Gesunden ist
deutlich meßbar (Ochi et al. 1999; Wade et al. 1997). Am Ende der Untersuchungsperiode waren die
Werte der Gehgeschwindigkeit der Patienten dieser Studie deutlich gestiegen, hatten aber noch nicht
das Niveau der Kontrollkinder erreicht. Die gemessenen Verbesserungen sind auf Erfolge der
Rehabilitation zurückzuführen, da die Kontrollkinder im gleichen Beobachtungszeitraum keine
signifikanten Änderungen aufwiesen. Eine hohe Retest-Reliabilität räumlich-zeitlicher Gangparameter
ist bei Kindern und Erwachsenen nachgewiesen worden (Stolze et al. 1998). Die Gehgeschwindigkeit
ist leicht zu ermitteln und könnte deshalb in künftigen Studien als Maß für die sensomotorische
Erholung nach SHT eingesetzt werden.
Signifikante Verbesserungen in den Dimensionen D und E des GMFM, die Gangfunktionen und
Balance bewerten, weisen auf einen ähnlichen Verlauf wie die Entwicklung der Gehgeschwindigkeit
hin. Der GMFM und Ergebnisse von Ganganalysen korrelieren miteinander (Drouin et al. 1996). Der
GMFM dauert zirka 50 Minuten in seiner Durchführung, ist stark von der Mitarbeit des Patienten
abhängig, aber in seiner Aussage detaillierter, von keiner Ausrüstung abhängig und weist auch eine
hohe Retest-Reliabiltität (Russell et al. 1989) auf. Eine quantitative Messung der Balancekontrolle läßt
sich mittels Kraftmeßplattformen durchführen (Lehmann et al. 1990) und zeigt bei erwachsenen SHT-
Patienten signifikante Verbesserungen innerhalb eines Rehabilitationszeitraums von nur zwei bis
sechs Wochen (Wade et al. 1997). Zukünftige Studien könnten diese Meßmethode auch bei
kindlichen SHT-Patienten einsetzen.
Anders als Untersuchungen ausgewählter sensomotorischer Funktionen bieten klinische Scores, wie
der Barthel-Index, der Motor-FIM und die Rappaport Disability Rating Scale eine Sicht auf das
Rehabilitationsgeschehen aus einem anderen Blickwinkel. Hier werden pflegerelevante Punkte in die
Begutachtung mit einbezogen.
Der Frühreha-Barthel-Index von 312 Patienten mit schwerer Hirnschädigung führte zu einer
Differenzierung hinsichtlich des Schweregrades, wodurch ein Boden– oder Deckeneffekt vermieden
wurde und die Patienten sich einer weiterführenden Rehabilitation zuordnen ließen. Er ist schnell

38
durchführbar, ökonomisch und verläßlich (Schönle 1995). Der Barthel-Index liefert objektive Maße des
Fortschritts der Patienten in ihrer Unabhängigkeit in bezug auf die Aktivitäten des täglichen Lebens im
zeitlichen Verlauf. Er kann zur standardisierten Einschätzung in einer Rehabilitationsklinik benutzt
werden, um den Fortschritt individueller Patienten quantitativ zu bestimmen oder um z. B. alle
Patienten einer Station zu beschreiben. Der Barthel-Index kann auch als standardisiertes
Einschätzungs-Instrument benutzt werden, um festzustellen, ob die Verbesserungen, welche
Patienten während des Klinikaufenthaltes erreichen, nach Entlassung beibehalten werden. Er kann
verwendet werden, um die Effekte eines Behandlungsprogramms (Loewen und Anderson 1988) zu
dokumentieren. Dem Barthel-Index kommt nicht zuletzt auch unter pflegesatztechnischen
Gesichtspunkten eine wesentliche Bedeutung zu (Schönle 1995). In der vorliegenden Studie wurde
der vom Pflegepersonal zur Verdeutlichung der Rehabilitationsbedürftigkeit gegenüber den
Kostenträgern regelmäßig ermittelte Gesamt-Barthel-Index ausgewertet. Das Ergebnis unterstrich die
Resultate der sensomotorischen Tests.
Der Motor-FIM ist ein Meßinstrument von hoher Reliabilität (Hamilton et al. 1994) und betrachtet
gesondert die Fähigkeit zur Lokomotion. Die Rappaport Disability Rating Scale wurde speziell für
Patienten mit schwerem SHT entwickelt (Rappaport et al. 1982). Beide ergänzen den Barthel-Index.
Die Ergebnisse des Händigkeitstests waren unverzichtbar für den Vergleich der erhobenen Daten mit
den Normdaten, die eine Einordnung in dominante oder nondominante Hand erforderten. Der Test auf
Stereognosie gab keine Hinweise auf einen Erfolg in der Rehabilitation von SHT-Patienten. Der
Jebsen-Test der Handfunktion umfaßt Aufgaben, die sich funktionell ähnlich sind; er ist reliabel und
leicht durchzuführen (Hackel et al. 1992). Er dauert zwischen 10 und 15 Minuten, ist preiswert,
abwechslungsreich, kindgerecht und somit auch im klinischen Alltag gut einzusetzen.
Der Pegboard-Test dauert nur 20 Minuten, ist kostengünstig, problemlos transportabel, und die
Durchführung ist für Prüfer und Probanden leicht zu erlernen. Er ist hinreichend wiederholbar
(reliabel), obwohl ein Meßwiederholungseffekt zu verzeichnen ist (Haward und Griffin 2002). Auch hier
bietet sich ein Einsatz in der täglichen Praxis an. Es ist allerdings anzumerken, daß er wegen der
dreimaligen Wiederholung gleicher Aufgaben besonders für Kinder eintönig und somit ermüdend ist.
Die Assembly-Aufgabe des Purdue Pegboards prüft bimanuelle feinmotorische Koordination und
scheint außerdem von Merkfähigkeit oder Konzentrationsvermögen beeinflußt zu werden. Die
Ergebnisse dieses Untertests zeigten nämlich einen anderen Verlauf als die der unimanuellen und
symmetrisch-bimanuellen Aufgaben des Purdue Pegboard-Tests. Er bereitete insbesondere den
jüngeren hirngeschädigten Kindern Schwierigkeiten. Auch andere Autoren fanden bei der
Untersuchung von Kontrollprobanden Differenzen zwischen den Untertests. Während alle anderen
Aufgaben signifikante Unterschiede zwischen den männlichen und weiblichen Testteilnehmern
zeigten, war dies bei der Assembly-Aufgabe nicht der Fall (Mathiowetz et al.1986).
Den größten Fortschritt in allen sensomotorischen Tests verzeichneten die Patienten bereits zwischen
der ersten und der zweiten Untersuchung, also während des ersten Monats des
Untersuchungszeitraumes von insgesamt fünf Monaten Dauer. Dies gilt für die nondominante Hand,

39
die Gehgeschwindigkeit und die mit dem GMFM gemessenen motorischen Funktionen. Die Werte für
die dominante Hand zeigten die stärkste Verbesserung während des zweiten Untersuchungsmonats,
also zwischen den Untersuchungen T1 und T2. Die Verbesserungen während der letzten drei Monate
sind zwar immer noch zu erkennen, aber im statistischen Sinne nicht signifikant. Die klinischen Scores
hingegen weisen ein etwas anderes Verbesserungsprofil auf. Der Motor-FIM besserte sich
gleichmäßig in den ersten beiden Monaten, die Rappaport Disability Rating Scale im zweiten
Untersuchungsmonat. Der Gesamt-Barthel-Index steigerte sich am stärksten während der letzten drei
Monate. Also folgte die Verbesserung dieses klinischen Scores dem Zugewinn motorischer
Leistungen mit einer gewissen zeitlichen Verzögerung. Dies erklärt sich dadurch, daß die
Beherrschung elementarer motorischer Abläufe, wie zum Beispiel des gezielten Greifens, erst die
Voraussetzung für das Wiedererlangen funktioneller Selbständigkeit bei Aktivitäten des täglichen
Lebens (z. B. Körperpflege) bildet, die mit dem Barthel-Index beurteilt werden.
In der vorliegenden Arbeit wurde kein signifikanter Zusammenhang zwischen dem Alter zum Zeitpunkt
des Traumas, sowie dem Abstand der Erstuntersuchung zum Trauma und der Restitution der
schädelhirngeschädigten Kinder ermittelt. Ebenfalls keinen Zusammenhang zwischen dem Alter bei
Trauma und dem Rehabilitationserfolg stellten Costeff und Mitarbeiter (1990) fest, die 31 Kinder nach
SHT über einen Zeitraum von bis zu elf Jahren beobachtet hatten.
Duval und Mitarbeiter (2002) fanden bei der Erholung von intellektuellen Funktionen nach SHT einen
deutlichen Zusammenhang mit dem Alter bei Trauma. Allerdings erholten sich die jüngere Patienten
(Alter unter sechs Jahren) schlechter als die, die über sieben Jahre alt waren. Damit übereinstimmend
zeigten Lehnung und Mitarbeiter (2001), daß Kinder, die ein SHT in einem frühen Alter erlitten, im
räumlichen Lernen und im Ortsgedächtnis stärker behindert waren als ältere Kinder. In einer anderen
Studie (Brink et al. 1970) wurden 52 Patienten im Alter von zwei bis achtzehn Jahren nach SHT mit
einer Komadauer von mehr als einer Woche insgesamt acht Jahre lang beobachtet; die jüngeren
zeigten ausgeprägtere Defizite im Denkvermögen als die heranwachsenden Patienten, wobei sich die
beiden Gruppen nicht im Grad der physischen Erholung unterschieden. In einer Studie mit 75 Kindern
nach SHT nahm die funktionelle Genesung mit zunehmendem Alter zu (Michaud et al. 1992). Auch in
der Übersichtsarbeit von Benz und Mitarbeitern (1999) wird berichtet, daß das jüngere Kind nicht
durch eine größere „Plastizität“ seines Gehirns geschützt ist, sondern eher Gefahr läuft, durch eine
Verlangsamung seiner Entwicklung nach der Hirnläsion langfristige Folgeschäden davonzutragen.
Webb und Mitarbeiter (1996) berichten hingegen von Fachkräften im Gesundheitswesen, die
schätzten, daß jüngere Patienten (unter 10) sich besser erholen würden als ältere bei ähnlicher
Hirnverletzung. Auch Hart und Faust (1988) referieren über Ärzte, die anhand von
Hintergrundinformationen über ähnliche milde SHT den älteren Patienten schwerere Behinderungen
voraussagten. Sie urteilten so, obwohl einige Neurologen in jüngerer Zeit das Kennard-Prinzip,
wonach Hirnschäden bei Kindern weniger Beeinträchtigungen verursachen als bei Erwachsenen, in
Frage stellen (Finger 1999). Das Kennard-Prinzip ist anzuzweifeln (Laurent-Vannier et al. 2000) und
über das Endresultat einer Rehabilitation sollte man erst nach mehreren Jahren urteilen. Selbst in

40
einer 23 Jahre währenden Studie fanden Klonoff und Mitarbeiter (1993) keinen Zusammenhang
zwischen dem Alter bei Trauma und der Schwere der Spätfolgen bei 231 Kindern nach SHT. Finger
(1999) erklärte in seiner Festtagsschrift anläßlich des hundertsten Geburtstags von Margaret Kennard,
daß ihre Forschungsergebnisse differenziert zu betrachten seien. Sie hatte gezielte und umschriebene
Hirnverletzungen des sensomotorischen Kortex bei sehr jungen und älteren Affen selbst gesetzt und
untersucht. In diesen Experimenten wurde eine bessere Erholung der jüngeren Tiere beschrieben
(Kennard 1936). Das Kennard-Prinzip läßt sich allerdings nicht ohne weiteres auf gänzlich
unterschiedliche Verletzungen und auf diverse Altersstufen beim Menschen übertragen und scheint
nicht die Art der typischerweise multiplen und diffusen Läsionen bei SHT zu berücksichtigen.
Auch können sich die Einflußgrößen bei einer Patientenstichprobe, die in einem umschriebenen
Zeitintervall untersucht wird, gegenseitig beeinflussen, z. B. kann ein höherer Verletzungsgrad durch
eine längere Erholungsdauer kompensiert werden; oder Kinder mit frühem Trauma könnten
unfallbedingt schwerere Verletzungen haben, so daß der Effekt „Alter bei Trauma“ verwischt wird.
In dieser Studie waren die Zusammenhänge zwischen den Verbesserungen der Testleistungen
während der Rehabilitation und den Schweregraden der SHT uneinheitlich. Im Purdue Pegboard-Test
lieferten die Patienten Ausgangswerte, die bei unterschiedlichen Schweregraden der Traumata dicht
zusammen lagen; die unterschiedlichen Steigerungen der Testleistung waren über alle
Verletzungsgrade hin gleich verteilt. Im Jebsen-Test zeigten die Patienten, die gemessen am ISS
schwerer betroffen waren, niedrigere Ausgangs-z-Wert und größere (schnellere) Verbesserungen.
Dies entspricht Ergebnissen von Jaffe und Mitarbeitern (1995), die Daten von 72 Kindern nach
leichtem, mittelschwerem und schwerem SHT in z-Werten darstellten, um die Rehabilitation zu
beschreiben. Sie fanden bei Kindern mit leichtem SHT einen langsameren Verlauf der Verbesserung
motorischer Funktionen. Die jungen Patienten mit mittelschwerem und schwerem SHT starteten auf
einem niedrigeren Niveau in den gleichen Tests, zeigten aber eine wesentlich deutlichere
Verbesserung während des ersten Jahres nach dem Unfall. In den beiden folgenden Jahren konnte
jedoch in allen drei Gruppen nur noch ein geringer Zuwachs an Fähigkeiten ermittelt werden. Trotz der
initial schnelleren Erholung der schwerer betroffenen Patienten, der sich auch in unseren Daten zeigt,
erreichten diese nicht das Niveau von Kontrollprobanden und leichter betroffenen Patienten.
Neuropsychologische Tests, die auch auf der Messung von Geschwindigkeiten (z. B. Reaktionszeiten)
basieren, messen Aufmerksamkeitskomponenten mit. Asikainen und Mitarbeiter (1999) untersuchten
140 Patienten nach SHT unterschiedlichen Schweregrades, die an einem Rehabilitationsprogramm
teilnahmen, über einen Zeitraum von mindestens fünf Jahren. Es wurden umfassende
neuropsychologische Untersuchungen sowie Tests der motorischen Geschwindigkeit durchgeführt
und einfache visuell und auditiv vermittelte Reaktionszeiten bestimmt. Zwischen
neuropsychologischen Fähigkeiten und Geschwindigkeitsmessungen bestehen enge Beziehungen.
Die Frage, ob sich motorische Fähigkeiten schneller als neuropsychologische Funktionen erholen, ist
mit Hilfe der bestehenden Testmethoden nicht genau zu beantworten, da für die unterschiedlichen

41
Tests keine gemeinsame Skala existiert, so daß der direkte Vergleich unterbleiben muß. Die
angegebenen Werte geben jedoch einen qualitativen Eindruck bei ausgewählten Einzelverläufen. Es
fand sich ein Trend, der anhand der Gegenüberstellung der Erholung motorischer und
neuropsychologischer Funktionen zeigt, daß beide Funktionsbereiche einem unterschiedlichen
Zeitgang unterliegen. Gemessen an den z-Werten, waren die Steigerungen motorischer Leistungen im
Beobachtungszeitraum deutlicher als die Verbesserungen in neuropsychologischen Tests.
Langfristige Defizite neuropsychologischer Funktionen, die auch neun Jahre nach einem SHT
nachweisbar blieben, sind von Benz und Mitarbeitern (1999) beschrieben worden. Deren Kenntnis ist
für die Auswahl und Planung von Fördermaßnahmen bei den entsprechenden Patienten wichtig.
Im hier vorgestellten Patientenkollektiv fand die letzte Untersuchung sensomotorischer Funktionen (T2
bzw. T3) im Mittel 257 Tage (Spanne 153 bis 460 Tage) nach dem Trauma statt, und die letzte erfaßte
neuropsychologische Untersuchung lag durchschnittlich 258 Tage (Spanne 87 bis 439 Tage) nach
dem Unfallereignis. Am Ende des Beobachtungszeitraums, etwa acht Monate nach dem Trauma,
waren, gemessen an den Kontrolldaten, sowohl motorische als auch neuropsychologische Funktionen
noch gestört. Rehabilitationsmaßnahmen für Kinder nach mittelschweren und schweren SHT sollten
daher in jedem Fall für einen längeren Zeitraum geplant werden.

42
5 Zusammenfassung
Nach traumatischen Schädel-Hirn-Läsionen sind Beeinträchtigungen sensomotorischer Funktionen
ein häufiges, frühes und führendes Symptom. Ziel dieser Studie war es, die Restitution
sensomotorischer Funktionen bei Kindern und Jugendlichen (Alter 4 ½ bis 15 ½ Jahre) nach Schädel-
Hirn-Traumen mit quantitativen Meßverfahren zu dokumentieren. Im Vordergrund stand die
Fragestellung, in welchem Ausmaß im Verlaufe einer stationären Rehabilitationsmaßnahme meßbare
Verbesserungen sensomotorischer Funktionen zu verzeichnen sind. Als weiteres Ziel sollte der
Zeitgang der Rehabilitation der Motorik von den Restitutionsverläufen neuropsychologischer Defizite
differenziert werden.
Das Patientenkollektiv bestand aus 24 Kindern und Jugendlichen, die alle ein mittelschweres oder
schweres Schädel-Hirn-Trauma (SHT) erlitten hatten und in einem Rehabilitationszentrum behandelt
wurden. Wir haben sie viermal innerhalb von fünf Monaten untersucht und parallel dazu nach
Geschlecht und Alter zum Patientenkollektiv passend 24 gesunde, normal entwickelte Kontrollkinder
getestet.
Zur Beurteilung der Handfunktion wurden der Jebsen-Test, der Purdue Pegboard-Test, eine
Stereognosie-Prüfung sowie ein Händigkeitstest durchgeführt. Der Gross Motor Function Measure
(GMFM) Test diente der Beurteilung von Grobmotorik und Körperkoordination, und die
Gehgeschwindigkeit wurde gemessen. Neuropsychologische Funktionen wurden mit dem K-ABC-Test
und der HAWIK III eingeschätzt. Klinische Scores umfaßten den Injury Severity Score, Barthel-Index,
Motor-FIM und die Rappaport Disability Rating Scale.
Motorische Fortschritte zeigten sich besonders während der ersten beiden Monate des Follow-up
Intervalls, entsprechend einem Zeitraum von durchschnittlich drei bis fünf Monaten nach dem
Unfallereignis. Verbesserungen der Handfunktion konnten mit dem Jebsen-Test und dem Purdue
Pegboard sensitiv gemessen werden. Die im Jebsen-Test zur Bewältigung der Aufgaben benötigte
Zeit verkürzte sich signifikant um circa 17 Prozent, und die feinmotorischen Leistungen im Pegboard-
Test besserten sich um 20 (dominante Hand) bis 40 (nicht dominante Hand) Prozent. Allerdings war
der Untertest Assembly nicht geeignet, die Rehabilitationserfolge zu dokumentieren. Die Leistungen
im GMFM-Test und die Gehgeschwindigkeit nahmen signifikant zu. Da die Leistungssteigerungen der
Patienten deutlich größer waren als die der Kontrollprobanden, ließen sich die Fortschritte während
der Rehabilitation gut von der altersgemäßen physiologischen Reifung abgrenzen. Die gemessenen
Fortschritte im Bereich der Sensomotorik gingen mit signifikanten Verbesserungen der funktionellen
Selbständigkeit, der Bewältigung von Aktivitäten des täglichen Lebens und einer Abnahme des
Behinderungsgrad der Patienten einher.

43
Das Alter der Kinder bei Trauma hatte keinen bedeutsamen Einfluß auf die Restitution. Bei einem
höheren Verletzungsgrad waren die Ausgangswerte der sensomotorischen Tests niedriger, aber die
anschließende Verbesserung verlief signifikant schneller als bei leichteren Verletzungen.
Neuropsychologische und motorische Leistungen ließen sich nicht direkt vergleichen, da für die
unterschiedlichen Tests keine einheitliche Skala existiert. Gemessen an z-Werten, ergab sich eine
Tendenz zur schnelleren Restitution motorischer Fähigkeiten.
Die in dieser Arbeit vorgestellten Tests ermöglichen eine objektive und systematische Dokumentation
von Fortschritten während der Rehabilitation nach Schädel-Hirn-Traumen im Kindesalter.

44
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51
7 Anhang
7.1 Barthel-Erhebungsbogen
Frühreha-Barthel-Index (FRB)
Gesamtpunktzahl
A) Frühreha-Index nein = 0 ja =
intensivmedizinisch überwachungspflichtiger Zustand ( z.B. veg.
-50
Krisen)
absaugepflichtiges Tracheostoma -50
intermittierende Beatmung -50
beaufsichtigungspflichtige Verwirrtheit (Orientierungshilfe) -50
beaufsichtigungspflichtige Verhaltensstörung (Eigen-
-50
/Fremdgefährdung)
schwere Verständigungsstörung -25
beaufsichtigungspflichtige Schluckstörung -50
Gesamtpunktzahl A
B) Barthel-Index
1. Essen und Trinken nicht möglich 0
( mit Unterstützung = Essen kleingeschnitten) mit Unterstützung 5
Selbständig 10
2. Umsteigen aus dem Rollstuhl ins Bett und nicht möglich 0
umgekehrt (einschl. Aufsitzen im Bett) mit Unterstützung 5
selbständig 15
3. Persönliche Pflege (Gesichtwaschen,
nicht möglich 0
Kämmen,
Rasieren, Zähneputzen) Selbständig 0
mit Unterstützung 5
4.Benutzung der Toilette (An- und Auskleiden, nicht möglich 0
Körperreinigung, Wasserspülung) mit Unterstützung 5
Selbständig 10
5. Baden/Duschen nicht möglich 0
mit Unterstützung 0
Selbständig 5
6. Gehen auf ebenem Untergrund nicht möglich 0
mit Unterstützung 10
Selbständig 15
6a. Fortbewegung im Rolli auf ebenem
nicht möglich 0
Untergrund
mit Unterstützung 0
Selbständig 5
7. Treppen auf- und absteigen nicht möglich 0
mit Unterstützung 5
Selbständig 10
8. An/ Ausziehen (einschl. Schuhe/ Knöpfe, etc.) nicht möglich 0
mit Unterstützung 5
Selbständig 10
9. Stuhlkontrolle nicht möglich 0
mit Unterstützung 5
Selbständig 10
10. Harnkontrolle nicht möglich 0
mit Unterstützung 5
Selbständig 10
Gesamtpunktzahl B
FR-Barthel-Index-Gesamtpunktzahl (A + B)

52
7.2 Rappaport Disability Rating Scale Erhebungsbogen
Rappaport Disability Rating (DR) Scale (modifiziert)
Gesamtpunktzahl
Item Rohwert Summe Kategorie
Augenöffnung:
spontan 0
auf Ansprache 1
auf Schmerzreiz 2
nicht 3
Beste verbale Antwort:
orientiert
verwirrt / desorientiert
unangemessen
eingeschränkt
keine
Beste motorische Antwort:
auf Aufforderung
lokal begrenzt
zurückgezogen
Beugesynergismen
Strecksynergismen
Kognitive Fähigkeit für:
Nahrungsaufnahme:
keine
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
5
Erregbarkeit
Bewußtsein
Ansprechbarkeit /
Reaktionsfähigkeit
0
1 Kognitive Fähigkeiten zur
Selbstversorgung
komplett
teilweise
Toilettengang: minimal 2 Aktivitätslevel
Kleidung: nicht 3
Abhängigkeitsgrad:
vollkommen unabhängig
lediglich mechanische Hilfen
leicht abhängig
(intermittierend personelle Hilfe)
mäßig abhängig
(häufig personelle Hilfe)
stark abhängig
ständig personelle Hilfe bei allen
täglichen Verrichtungen/Aktivitäten)
vollkommen abhängig
(rund-um-die-Uhr-Pflege)
Schulfähigkeit:
normale Beschulung
Integrationsmaßnahme
spezielle Förderschule
keine Beschulung
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
Abhängigkeit von Anderen
Psychosoziale Anpassung
Gesamtbeurteilung:
Score Grad der Behinderung Score Grad der Behinderung
0 keine 12-16 schwer
1 leicht 17-21 extrem schwer
2-3 teilweise 22-24 vegetativer Status
4-6 mäßig 25-29 extremer vegetativer Status
7-11 mäßig schwer 30 Tod

53
7.3 Händigkeitstest
Lateral preference (Händigkeitstest nach Marian Annett)
Händigkeit prä Trauma (anamnestisch erfragt)
1 Rechtshänder
2 Ambidexter (Beidhänder)
3 Linkshänder
Händigkeit post Trauma
1 Rechtshänder
2 Ambidexter (Beidhänder)
3 Linkshänder
(Die ersten sechs Items nach Annett sollen immer durchgeführt werden, die restlichen Items bei ausreichender
Mitarbeit.)
Frage: Zeige mir, wie Du.......
1. schreibst
2. den Ball wirfst
3. den Schläger beim Tennisspielen hältst
4. den Hammer hältst, wenn Du hämmerst
5. das Streichholz hältst, wenn Du es anzündest
6. die Zahnbürste beim Zähne putzen hältst
7. das Glas hältst, wenn Du trinkst
8. die Schere hältst, wenn Du etwas schneidest
9. zeichnest
10. die Flasche auf- und zudrehst
(führende Hand)
11. den Faden hältst beim Einfädeln in eine Nadel
(führende Hand)
12. das Messer hältst, wenn Du schneidest
13. den Krug hältst, wenn Du eingießt
14. das Staubtuch hältst, wenn Du Staub wischst
15. das Messer hältst beim Kartoffel schälen
16. Auf welchem Fuß stehst Du lieber?
17. Mit welchem Fuß schießt Du den Ball ?
18. Mit welchem Fuß trittst Du auf eine
Knallerbse?
19. Mit welchem Auge guckst Du durch die Rolle?
20. Mit welchem Auge zielst Du?
durchgeführt
immer mit rechts: 2 Punkte
meistens mit rechts: 1 Punkt
durchgeführt
immer mit links: 2 Punkte
meistens mit links: 1 Punkt
Anzahl für rechts: (R) für links: (L)
Bewertung nach Annett:
die ersten sechs Aufgaben mit rechts → Rechtshänder;
die ersten sechs Aufgaben mit links → Linkshänder;
die ersten sechs Aufgaben mit rechts oder links → weitere Zuordnung nach Oldfield
Bewertung nach Oldfield:
Indexberechnung: (R-L)/(R+L)mal 100
Index: von 100 bis 1 → Rechtshänder
0 Beidhänder
von -1 bis –100 → Linkshänder

54
7.4 Korrelationstabelle Jebsen-Test mit Purdue Pegboard
Korrelationskoeffizient
Spearman-(Rho)
z-Werte, T0
Jebsen
dom. Hand
z-Werte, T0
Jebsen
nondom. Hand
Differenz
Jebsen
dom. Hand
Differenz
Jebsen
nondom. Hand
z-Werte, T0
Pegboard,
dom. Hand
z-Werte, T0
Pegboard,
nondom. Hand
Differenz
Pegboard
dom. Hand
Differenz
Pegboard
nondom. Hand
Korrelationskoeffizient
Signifikanz (2-
seitig)
Korrelationskoeffizient
Signifikanz (2-
seitig)
Korrelationskoeffizient
Signifikanz (2-
seitig)
Korrelationskoeffizient
Signifikanz (2-
seitig)
Korrelationskoeffizient
Signifikanz (2-
seitig)
Korrelationskoeffizient
Signifikanz (2-
seitig)
Korrelationskoeffizient
Signifikanz (2-
seitig)
Korrelationskoeffizient
Signifikanz (2-
seitig)
z-Werte,
Jebsen,
dom.
T0
1.000
.
n= 23
0.758
*** 0.000
n= 20
-0.893
*** 0.000
n= 20
-0.571
* 0.017
n= 17
0.837
*** 0.000
n= 23
0.567
** 0.009
n= 20
-0.081
n.s.0.734
n= 20
-0.500
* 0.041
n= 17
z-Werte,
Jebsen,
nondom.
T0
1.000
.
n= 20
-0.858
*** 0.000
n= 17
-0.885
*** 0.000
n= 17
0.773
*** 0.000
n= 20
0.677
** 0.001
n= 19
-0.199
n.s.0.445
n= 17
-0.603
* 0.013
n= 16
Differenz
Jebsen
dom.
1.000
.
n= 20
0.757
*** 0.000
n= 17
-.0729
*** 0.008
n= 20
-0.632
** 0.006
n= 17
0.074
n.s.0.758
n= 20
0.527
* 0.030
n= 17
Differenz
Jebsen
nondom.
1.000
.
n= 17
-0.527
* 0.030
n= 17
-0.468
+ 0.068
n= 16
0.245
n.s.0.343
n= 17
0.500
* 0.049
n= 16
z-Werte,
Pegboard,
dom.
T0
1.000
.
n= 24
0.815
*** 0.000
n= 20
-0.236
n.s.0.302
n= 21
-0.427
* 0.190
n= 17
z-Werte,
Pegboard,
nondom.
T0
1.000
.
n= 20
0.096
n.s.0.715
n= 17
-0.571
* 0.017
n= 17
Differenz
Pegboard
dom.
1.000
.
n= 21
0.294
n.s. 0.252
(Mit Jebsen ist der gesamte Test, also die Gesamtsumme für die jeweilige Seite, gemeint. Pegboard ist der Purdue Pegboard-Test für die
jeweilige Seite. Differenzen sind zwischen den z-Werten von T0 und T3 berechnet, sie entsprechen der Verbesserung.)
n= 17

55
7.5 Glossar
Barthel-Index: Index, der die Aktivitäten des täglichen Lebens (activities of daily living, ADL) erfaßt
CCT: kraniale Computertomografie
FIM (Functional Independence Measure): Score zur Erfassung der funktionellen Selbständigkeit
GCS: Glasgow-Coma-Scale
GMFM (Gross Motor Function Measure): Test, mit dem Veränderungen grobmotorischer Funktionen
von Kindern im zeitlichen Verlauf gemessen werden können.
HAWIK-III: Hamburg-Wechsler-Intelligenztest für Kinder, Test zur Untersuchung der kognitiven
Entwicklung von Kindern und Jugendlichen im Alter von 6 bis 16 Jahren und 11 Monaten
ISS: Injury Severity Score , Score zur Beschreibung der Verletzungsschwere
Jebsen-Test: enthält sechs Aufgaben, die für unterschiedliche Handfunktionen repräsentativ sind
K-ABC: Kaufman-Assessment Battery for Children, ein Test zur Messung von intellektuellen
Fähigkeiten und erworbenen Fertigkeiten bei Kindern
MRT: Magnetresonanztomografie
Neuropsychologie/(neuropsychologisch): Teilgebiet der Psychologie, das sich mit den
Zusammenhängen von Nervensystem und psychischen Vorgängen befaßt
Psychomotorik: die Verknüpfung zwischen psychischen und motorischen Vorgängen betreffend
Purdue Pegboard: Steckbrett-Test, wurde ursprünglich entwickelt, um die Fingerfertigkeit von
Arbeitern zu testen, eignet sich gut zur Beschreibung motorischer Fähigkeiten nach SHT
Rappaport Disability Rating Scale: Instrument zur quantitativen Beurteilung der Behinderung von
Patienten nach schweren Schädel-Hirn-Traumen
Restitution: Wiederherstellung
SAB: Subarachnoidalblutungen
SHT: Schädelhirntrauma
T0, T1, T2 und T3: Untersuchungszeitpunkte, Erstuntersuchung und Untersuchungen nach einem,
zwei und fünf Monaten
Wechsler-Intelligenztest: siehe HAWIK III

56
7.6 Verzeichnis der Tabellen und Abbildungen
Tabelle 1. Patientenkollektiv ________________________________________________________ 4
Tabelle 2. Art der Hirnverletzungen___________________________________________________ 6
Tabelle 3. Händigkeitsverteilung ____________________________________________________ 19
Tabelle 4. Erklärung der Zeichen und Abkürzungen für die Vergleichsabbildungen der motorischen
und neuropsychologischen Tests___________________________________________ 31
Abb. 1: Jebsen-Test ____________________________________________________________ 9
Abb. 2: Purdue Pegboard ________________________________________________________ 9
Abb. 3: Stereognosie___________________________________________________________ 10
Abb. 4: Erläuterungen zu den folgenden Abbildungen._________________________________ 14
Abb. 5: Barthel-Index, gesamt, Motor-FIM und Rappaport Disability Rating Scale (DRS) ______ 16
Abb. 6: GMFM, Dimension D und E________________________________________________ 17
Abb. 7: GMFM, gesamt _________________________________________________________ 18
Abb. 8: Jebsen-Test: Daten der SHT-Patienten im zeitlichen Verlauf ______________________ 19
Abb. 9: Jebsen-Test: Vergleich von Patienten und Kontrollprobanden _____________________ 20
Abb. 10: Purdue Pegboard: Ergebnisse der SHT-Patienten ______________________________ 22
Abb. 11: Purdue Pegboard: Vergleich von Patienten und Kontrollprobanden_________________ 23
Abb. 12: Purdue Pegboard: beide Hände; Vergleich von Patienten und Kontollen_____________ 24
Abb. 13: Purdue Pegboard: Assembly; Vergleich von Patienten und Kontrollen ______________ 25
Abb. 14: Gehgeschwindigkeit _____________________________________________________ 27
Abb. 15: Gehgeschwindigkeit: Vergleich Patienten mit Kontrollen _________________________ 27
Abb. 16: Zusammenhang zwischen Verletzungsschwere und Ergebnissen des Jebsen-Tests ___ 29
Abb. 17: Verletzungsschwere und Verbesserungen der Handmotorik ______________________ 30
Abb. 18: Besserung der motorischen und neuropsychologischen Leistungen (drei Fälle) _______ 33
Abb. 19: Besserung der motorischen und neuropsychologischen Leistungen (ein Fall)_________ 34
Abb. 20: z-Werte der neuropsychologischen Tests_____________________________________ 34
Abb. 21: z-Werte der motorischen Tests_____________________________________________ 35

57
8 Danksagung
Mein Dank gilt
• Herrn Prof. Dr. M. Illert für die Bereitstellung des Arbeitsplatzes,
• meinem Doktorvater Herrn PD Dr. J. P. Kuhtz-Buschbeck für die Erteilung des Themas. Weiterhin
danke ich ihm für viele Hilfestellungen und sachdienliche Ratschläge von Beginn bis Abschluß
dieser Arbeit.
• Frau Dr. rer. nat. M. Gölge für die Einführung in die praktische Tätigkeit
• Herrn Dipl.-Inform. J. Hedderich für die Beratung in statistischen Fragen
• Frau M. Valkema-Petersen und Herrn R. Vogler für die Hilfe und Kompetenz bei der
Literaturrecherche
• Frau Dipl.-Psych. B. Benz und Frau E. Szabo für die Hilfe bei der Zusammenstellung der
neuropsychologischen Testergebnisse
• Frau M. Müller, Frau U. Damm-Stünitz, Herrn M. Holzhäuser für die tatkräftige Unterstützung bei
der Durchführung aller Untersuchungen
• Frau Dipl.-Biol. A. Grosskopf für ständige Bereitschaft zur Diskussion und konstruktive Gespräche
• Herrn Wataru Kähler für Korrekturlesen
• dem Bundesministerium für Bildung und Forschung, ohne dessen Forschungsauftrag diese Arbeit
nicht möglich gewesen wäre
• und natürlich den beteiligten Kindern, den Patienten wie auch der Kontrollgruppe.

58
9 Lebenslauf
Ich bin am 14. April 1958 in Kiel geboren als drittes Kind des Maschinenschlossers Eduard Hoppe und
seiner Frau, der Hausfrau Käte Hoppe, geb. Gäthje.
In Kiel besuchte ich die Volksschule und anschließend die Realschule. Nach dem Realschulabschluß
absolvierte ich die Lehre zur Arzthelferin, die ich mit dem Examen abschloß. Es folgte der Besuch des
Sozialwirtschaftlichen Fachgymnasiums.
Nach dem Abitur im Juni 1979 war ich als Extrawache im Klinikum der Christian-Albrechts-Universität
tätig.
Das Medizinstudium an der Christian-Albrechts-Universität in Kiel begann ich im Wintersemester
1980/81. Im August 1985 bestand ich das Physikum.
Am 2. September 1988 brachte ich meine Tochter Anna Lena zur Welt.
Den Ersten Abschnitt der Ärztlichen Prüfung legte ich im August 1991 ab, der Zweite Abschnitt der
Ärztlichen Prüfung folgte im August 1994.
Nach dem Praktischen Jahr beendete ich das Studium der Humanmedizin mit dem Dritten Abschnitt
der Ärztlichen Prüfung im Dezember 1995.
Vom Januar 1996 bis Januar 1998 absolvierte ich meine Tätigkeit als Ärztin im Praktikum beim
Medizinischen Dienst der Krankenversicherung in Lübeck. Dort folgte nach der Vollapprobation ein
weiteres Jahr Tätigkeit.
Seit September 2000 arbeite ich als Ärztin ich im Physiologischen Institut der Christian-Albrechts-
Universität in Kiel.