Muster 13 - Physio.de
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Gebühr<br />
pflicht.<br />
Gebühr<br />
frei<br />
Krankenkasse bzw. Kostenträger<br />
Name, Vorname <strong>de</strong>s Versicherten<br />
geb. am<br />
Heilmittelverordnung<br />
Maßnahmen <strong>de</strong>r<br />
Physikalischen Therapie/<br />
Podologischen Therapie<br />
IK <strong>de</strong>s Leistungserbringers<br />
<strong>13</strong><br />
Unfall/<br />
Unfallfolgen<br />
Gesamt-Zuzahlung<br />
Gesamt-Brutto<br />
BVG<br />
Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status<br />
Heilmittel-Pos.-Nr.<br />
Faktor<br />
EWR/<br />
CH<br />
Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum<br />
Heilmittel-Pos.-Nr.<br />
Faktor<br />
Verordnung nach Maßgabe <strong>de</strong>s Kataloges<br />
(Regelfall)<br />
Erstverordnung<br />
Verordnung außerhalb<br />
<strong>de</strong>s Regelfalles<br />
Hausbesuch<br />
Folgeverordnung<br />
Gruppentherapie<br />
Behandlungsbeginn spätest. am<br />
T T M M J J<br />
Therapiebericht<br />
Hausbesuch<br />
Rechnungsnummer<br />
Belegnummer<br />
Wegegeld-/Pauschale<br />
Faktor<br />
Faktor<br />
Hausbesuch<br />
km<br />
Faktor<br />
Ja<br />
Nein<br />
Ja<br />
Nein<br />
Verordnungsmenge<br />
Heilmittel nach Maßgabe <strong>de</strong>s Kataloges<br />
Anzahl pro<br />
Woche<br />
Indikationsschlüssel<br />
Diagnose mit Leitsymptomatik, gegebenenfalls wesentliche Befun<strong>de</strong><br />
Gegebenenfalls Spezifizierung <strong>de</strong>r Therapieziele<br />
Medizinische Begründung bei Verordnungen außerhalb <strong>de</strong>s Regelfalles (ggf. Beiblatt)<br />
Vertragsarztstempel / Unterschrift <strong>de</strong>s Arztes<br />
<strong>Muster</strong> <strong>13</strong> (7.2008)
Genehmigung <strong>de</strong>r Krankenkasse bei Verordnung außerhalb <strong>de</strong>s Regelfalles<br />
Die verordnete Behandlung<br />
wird genehmigt.<br />
Begründung bei Ablehnung<br />
Die verordnete Behandlung<br />
wird nicht genehmigt.<br />
Datum<br />
T T M M J J<br />
Unterschrift und Stempel <strong>de</strong>r Krankenkasse<br />
Bitte immer unmittelbar nach <strong>de</strong>r Abgabe Ihrer Leistungen durch Unterschrift quittieren lassen!<br />
Empfangsbestätigung durch <strong>de</strong>n Versicherten<br />
Ich bestätige, die im Folgen<strong>de</strong>n aufgeführten Behandlungen erhalten zu haben<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
5<br />
6<br />
7<br />
8<br />
9<br />
10<br />
Datum Maßnahmen (erhaltene Heilmittel, ggf. auch Hausbesuche) Unterschrift <strong>de</strong>s Versicherten<br />
Behandlungsabbruch<br />
am<br />
Datum<br />
T T M M J J<br />
Nach Rücksprache mit <strong>de</strong>m Arzt:<br />
Än<strong>de</strong>rung von Gruppen- in Einzeltherapie<br />
Abweichung von <strong>de</strong>r Frequenz<br />
Begründung:<br />
Stempel und Unterschrift <strong>de</strong>s Leistungserbringers
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