Problemwunden – Herausforderung für Medizin und Pflege - ResearchGate

Titelthema
Lebensqualität des Diabetikers. Die Behandlung ist
eine interdisziplinäre Aufgabe und nur durch breit
gefächerte Maßnahmen zu erreichen. Im Rahmen der
konservativen Maßnahmen der Kausaltherapie liegen
die Schwerpunkte bei der Optimierung der Stoffwechselsituation
(Normoglykämie), der Verbesserung der
zentralen Hämodynamik und Fließeigenschaften des
Blutes, der Antikoagulation und insbesondere bei der
Infektionsbekämpfung. Für die Abheilung des Geschwürs
sind häufi g gefäßchirurgische Interventionen
zur Revaskularisierung bzw. knochenchirurgische Interventionen
zur Entfernung mechanischer Störfaktoren
erforderlich. Häufi gster Eingriff in diesem Sinne ist die
Resektion des Metatarsalköpfchens.
Auch die Inzidenz von Dekubitalulcera ist immer
noch (zu) hoch und Prävention wie Therapie sind noch
lange nicht als zufrieden stellend zu bezeichnen. Insbesondere
bedauern Experten, dass neue Erkenntnisse
zur Prävention und Therapie nur zögerlich in die Praxis
umgesetzt werden.
Dekubitalgeschwüre bedeuten für den Patienten
eine schwere Belastung: monatelange Immobilisation,
Schmerzen, Sepsisgefahr und viele andere Komplikationen
vermindern die Lebensqualität beträchtlich
– bis hin zur Erhöhung der Mortalität. Da ein Dekubitus
ausschließlich durch anhaltenden Druck auf ein
Hautareal entsteht, sind die kausalen Präventions- wie
Therapiemaßnahmen klar vorgegeben: Die Druckbelastung
muss bei Risikopatienten, die anhand von Scores
(z. B. Norton-Skala, Waterlow-Skala) ermittelt werden
können, von vorneherein vermieden bzw. im Falle eines
Dekubitus gänzlich ausgeschaltet werden.
Wunddiagnostik und Wunddokumentation
Problemwunden bzw. chronische Wunden können
nur dann abheilen, wenn die das Geschwür verursachende
„Grunderkrankung“ adäquat mitbehandelt
und/oder im Sinne einer bestmöglichen Kompensation
beeinfl usst wird. Um die richtige Kausaltherapie einleiten
zu können, muss somit die Ursache der Wunde diagnostiziert
sein. In der Praxis zeigt es sich jedoch immer
wieder, dass schlecht heilende Problemwunden monatelang
mit den verschiedensten Externas behandelt
werden, ohne dass zuvor eine Anamnese, geschweige
denn eine Basisdiagnostik erfolgt. Daraus resultieren
nicht selten therapieresistente Ulcera, verbunden mit
oft enormem Leidensdruck für den Patienten wie auch
mit entsprechend hohen Kosten.
Im Zusammenhang mit der Diagnostik der Entstehungsursache
eines Ulcus sind aber auch alle anderen
wundheilungshemmenden Einfl üsse zu evaluieren, wie
sie sich z. B. infolge von hohem Alter, Multimorbidität,
geschwächten Abwehrkräften, Mangelzuständen und
Medikamenten (siehe auch Tabelle 1 „Wundheilungsstörungen“)
ergeben können.
Nach Erhebung der Anamnese und Wunddiagnostik
ist es bei allen Problemwunden noch vor Behandlungsbeginn
erforderlich, die Wundverhältnisse nach
unterschiedlichen Kriterien zu beurteilen und zu dokumentieren.
Dazu gehören die Beurteilung der Wundgröße, der
Wundtiefe (einschließlich der Mitbeteiligung von Faszien,
Muskulatur, Sehnen, Knorpel, Knochen sowie Eröffnung
von Körperhöhlen mit evtl. Verletzung innerer
Organe), der Wundränder (glatt, zerfetzt, gequetscht,
buchtenreich, unterminiert) sowie des Wundgrundes
(eben, zerklüftet, sauber, belegt, granulierend). Von
Bedeutung sind in diesem Zusammenhang auch Aussagen
über die Wundumgebung und Lokalisation der
Wunde. Gerade die Lokalisation kann eindeutige Hinweise
zur Wundursache liefern (siehe Abb. 3) und kann
auch prognostisch wichtig sein.
Für die Therapiewahl sind darüber hinaus bestimmte
Wundcharakteristika eine wertvolle Entscheidungshilfe.
So sollte kritisch geprüft werden, ob es sich um eine
trockene oder feuchte, eine saubere oder belegte (Nekrosen,
Detritus, Fibrin, Eiter), nicht infi zierte oder infi -
zierte Wunde handelt. Die Farbe der Wunde und eine
eventuelle Geruchsbelästigung zählen ebenfalls zu den
Kriterien, die bei der Wundbeurteilung zu berücksichtigen
sind. Auch die Zeichen der Granulationsgewebebildung
bzw. die Epithelisierungstendenz, der Grad der
Blutungsneigung sowie die Schmerzhaftigkeit sind bei
der Wahl des Therapieverfahrens von Bedeutung. Um
eine gezielte phasengerechte Wundbehandlung durchführen
zu können, sollte zum Abschluss der Wundbeurteilung
eine Bestimmung der Wundheilungsphase
erfolgen.
Im Rahmen der Qualitätssicherung gewinnt eine
exakte, möglichst standardisierte Wunddokumentation
zunehmend an Bedeutung. Sie umfasst zunächst
die Ausgangssituation vor Beginn therapeutischer
Maßnahmen. Bedingt durch die Komplexität der Erkrankung
und die oft relativ lange Behandlungsdauer
mit mitunter erforderlichem Wechsel der Therapiekonzepte
ist eine kontinuierliche Wunddokumentation
dringend erforderlich. Dabei haben sich standardisierte
Dokumentationsbögen bewährt, die die praktische
Arbeit erleichtern. Schematische Darstellungen und
Fotoaufnahmen in bestimmten Behandlungsphasen
vervollständigen die Dokumentation. Eine exakte
und lückenlose Dokumentation ermöglicht besonders
bei Problemwunden eine retrospektive Analyse des
Heilverlaufs und erleichtert die Entscheidung, bei
stagnierendem Wundheilungsprozess eine rechtzeitige
Umstellung auf andere Therapiekonzepte einzuleiten.
Darüber hinaus wird eine derartige Dokumentation im
Pfl egequalitäts-Sicherungsgesetz (2002) gefordert und
auch im Falle eines Rechtsstreites ist sie nach heutiger
Rechtsprechung eine unabdingbare Forderung.
In der nächsten Ausgabe:
Behandlungsgrundsätze
und Behandlungskonzepte
HARTMANN WundForum 3/2003
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