Die Wundumgebung – Diagnostik und Therapie pathologischer ...
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W<strong>und</strong>Forum<br />
Das Magazin für W<strong>und</strong>heilung <strong>und</strong> W<strong>und</strong>behandlung<br />
Heft 1/2007 <strong>–</strong> 14. Jahrgang<br />
Kasuistik<br />
Behandlung einer<br />
infizierten Weichteilnekrose<br />
bei einem ITS-Patienten<br />
Praxiswissen<br />
Prinzipien der<br />
Behandlung chronischer<br />
W<strong>und</strong>en (Teil I)<br />
Praxiswissen<br />
W<strong>und</strong>reinigung <strong>und</strong><br />
-konditionierung mithilfe<br />
hydroaktiver W<strong>und</strong>auflagen<br />
Titelthema<br />
<strong>Die</strong> <strong>W<strong>und</strong>umgebung</strong> <strong>–</strong><br />
<strong>Diagnostik</strong> <strong>und</strong> <strong>Therapie</strong><br />
<strong>pathologischer</strong> Veränderungen<br />
ISSN 0945-6015<br />
B 30725 F
Im Focus<br />
Inhalt<br />
Editorial<br />
Im Focus<br />
Kurzmeldungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4<br />
Rechtsprechung:<br />
Drohende Patienten, Übergriffe nicht<br />
ausgeschlossen? Rechtsschutz mit<br />
Konfliktmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5<br />
Termine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6<br />
Buchtipp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7<br />
Titelthema<br />
<strong>Die</strong> <strong>W<strong>und</strong>umgebung</strong> <strong>–</strong> <strong>Diagnostik</strong> <strong>und</strong><br />
<strong>Therapie</strong> <strong>pathologischer</strong> Veränderungen . . . . . . . . 10<br />
Kasuistik<br />
Behandlung einer infizierten Weichteilnekrose<br />
bei einem ITS-Patienten. . . . . . . . . . . . . . . 18<br />
W<strong>und</strong>versorgung bei Verätzungen . . . . . . . . . . . . . 20<br />
Praxiswissen<br />
Prinzipien der Behandlung<br />
chronischer W<strong>und</strong>en (Teil I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22<br />
W<strong>und</strong>reinigung <strong>und</strong> -konditionierung<br />
mithilfe hydroaktiver W<strong>und</strong>auflagen. . . . . . . . . . . . 28<br />
Impressum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31<br />
Verehrte Leserinnen <strong>und</strong> Leser,<br />
es herrscht allgemein Konsens darüber, dass die<br />
chronischen W<strong>und</strong>en nach wie vor das eigentliche<br />
Problem in der W<strong>und</strong>versorgung darstellen. Nach<br />
Angaben des B<strong>und</strong>esverbandes Medizintechnologie<br />
e. V. (BVMed) sind derzeit mehr als vier Millionen<br />
Menschen von chronischen W<strong>und</strong>en betroffen. <strong>Die</strong> Behandlungszeiten<br />
liegen dabei zwischen sechs Monaten<br />
<strong>und</strong> sechs Jahren. Es ist gut vorstellbar, mit welchem<br />
Leidensdruck dies für den einzelnen Betroffen verb<strong>und</strong>en<br />
ist, aber auch welch enorme Behandlungskosten<br />
entstehen <strong>–</strong> Schätzungen belaufen sich auf etwa 3 bis<br />
4 Milliarden Euro pro Jahr allein in Deutschland.<br />
Übereinstimmung herrscht auch bei den Gründen,<br />
die für die nicht gerade zufrieden stellende Situation<br />
bei der <strong>Therapie</strong> chronischer W<strong>und</strong>en verantwortlich<br />
gemacht werden. Einige wichtige Gründe sind beispielsweise<br />
fehlendes Wissen über den aktuellen Stand<br />
moderner W<strong>und</strong>therapien, nicht ausreichend installierte<br />
berufsübergreifende <strong>und</strong> interdisziplinäre Kooperationen<br />
bei der Umsetzung oder <strong>–</strong> ganz entscheidend<br />
<strong>–</strong> die mangelnde Berücksichtigung moderner W<strong>und</strong>therapien<br />
in der ärztlichen Gebührenordnung.<br />
Damit wird die Methode der feuchten W<strong>und</strong>behandlung,<br />
die entscheidend zur Lösung der vielfältigen<br />
Probleme <strong>–</strong> auch der Kostenprobleme <strong>–</strong> beitragen<br />
kann, nicht selten bereits im Ansatz blockiert. Vor<br />
allem scheinen die gegenüber traditionellen Verbandstoffen<br />
deutlich höheren Stückkosten moderner<br />
hydroaktiver W<strong>und</strong>auflagensysteme ein echtes Hindernis<br />
darzustellen. Unberücksichtigt bleibt dabei,<br />
dass sich Behandlungsabläufe unter Anwendung<br />
hydroaktiver W<strong>und</strong>auflagensysteme nachweislich<br />
verkürzen lassen <strong>und</strong> dies zu oft erheblichen Kosteneinsparungen<br />
führt. Der BVMed nennt auch hierzu<br />
Zahlen: Unter konsequenter Anwendung der feuchten<br />
W<strong>und</strong>behandlung könnten die Gesamtkosten auf<br />
1 Milliarde Euro gesenkt werden.<br />
Wir bei HARTMANN werden deshalb weiter intensiv<br />
daran arbeiten, die feuchte W<strong>und</strong>behandlung als <strong>Therapie</strong><br />
der Wahl bei chronischen W<strong>und</strong>en zu etablieren<br />
<strong>und</strong> durch adäquate Produktentwicklungen die Behandlungsmöglichkeiten<br />
zu optimieren.<br />
Ihr<br />
Prof. Dr. med. Hans Smola,<br />
Director Medical<br />
Competence Center,<br />
PAUL HARTMANN AG,<br />
Heidenheim<br />
Prof. Dr. med. Hans Smola<br />
HARTMANN W<strong>und</strong>Forum 1/2007<br />
3
Im Focus<br />
Neu<br />
Hydrosorb Gel dient zur<br />
effizienten Rehydration<br />
trockener W<strong>und</strong>en <strong>und</strong><br />
steht in einfach zu handhabenden<br />
Dosierspritzen<br />
à 15 g zur Verfügung.<br />
Produktneuheit<br />
Soforthilfe für trockene W<strong>und</strong>en:<br />
Hydrosorb Gel<br />
<strong>Die</strong> Reinigung <strong>und</strong> Konditionierung von W<strong>und</strong>en<br />
mithilfe der feuchten W<strong>und</strong>behandlung stellen in Ergänzung<br />
zu einem chirurgischen Débridement bzw. als<br />
Alternative, wenn ein chirurgisches Débridement aus<br />
verschiedensten Gründen nicht durchführbar ist, bewährte<br />
therapeutische Maßnahmen dar. Zur einfachen<br />
Durchführung der feuchten W<strong>und</strong>behandlung bietet<br />
HARTMANN ein breites Sortiment an hydroaktiven<br />
W<strong>und</strong>auflagen, mit denen gezielt eine effiziente<br />
W<strong>und</strong>versorgung bei den unterschiedlichsten W<strong>und</strong>zuständen,<br />
beispielsweise bei stark sezernierenden,<br />
infizierten, eitrigen, zerklüfteten oder flächigen W<strong>und</strong>en,<br />
sichergestellt werden kann (siehe auch Beitrag<br />
ab Seite 28).<br />
Abger<strong>und</strong>et wurde das HARTMANN-Sortiment an<br />
hydroaktiven W<strong>und</strong>auflagen nun durch Hydrosorb Gel,<br />
das austrocknungsgefährdeten <strong>und</strong> trockenen W<strong>und</strong>en<br />
bzw. W<strong>und</strong>en mit nur geringer Sekretion sofort heilungsfördernde<br />
Feuchtigkeit zuführt.<br />
Zusammensetzung <strong>und</strong> Wirkungsweise<br />
von Hydrosorb Gel<br />
Hydrosorb Gel ist ein klares, visköses <strong>und</strong> steriles<br />
Gel auf der Basis von Carboxymethylcellulose, Ringerlösung<br />
<strong>und</strong> Glycerin. <strong>Die</strong> Komponenten gewährleisten<br />
eine kontinuierliche <strong>und</strong> ausreichende Abgabe von<br />
Feuchtigkeit an die trockene W<strong>und</strong>e mit folgendem<br />
therapeutischen Nutzen:<br />
Fibrinöse <strong>und</strong> nekrotische Beläge werden aufgeweicht<br />
<strong>und</strong> abgelöst. In einem bestimmten Umfang<br />
kann Hydrosorb Gel dabei gleichzeitig keim- <strong>und</strong><br />
detritusbelastetes Exsudat aufnehmen. Damit wird<br />
wirkungsvoll das endogene, physikalische Débridement<br />
unterstützt <strong>und</strong> die für die W<strong>und</strong>heilung<br />
notwendige physiologische Exsudation kann wieder<br />
in Gang kommen.<br />
Im Stadium der W<strong>und</strong>konditionierung mit Aufbau<br />
von Granulationsgewebe tragen die in der Ringerlösung<br />
enthaltenen Elektrolyte wie Natrium, Kalium<br />
<strong>und</strong> Calcium zur Zellproliferation bei.<br />
Anwendungsgebiete: Hydrosorb Gel ist immer dann<br />
indiziert, wenn trockene W<strong>und</strong>en akut Feuchtigkeit<br />
benötigen, um stagnierende Reinigungsprozesse zu<br />
überwinden sowie um den Aufbau von Granulationsgewebe<br />
<strong>und</strong> die Reepithelisierung zu fördern. Trockene<br />
bzw. austrocknungsgefährdete W<strong>und</strong>en ergeben sich<br />
vor allem bei lang bestehenden, chronischen Ulcera<br />
cruris <strong>und</strong> Dekubitalulzera. Bei Verbrennungsw<strong>und</strong>en<br />
bis Grad IIb wirkt Hydrosorb Gel durch seine Feuchtigkeit<br />
kühlend <strong>und</strong> schmerzlindernd. Eine Anwendung<br />
bei infizierten W<strong>und</strong>en sollte nur unter ärztlicher Überwachung<br />
erfolgen.<br />
Applikation von Hydrosorb Gel<br />
Hydrosorb Gel steht in praktischen Dosierspritzen<br />
à 15 g zur Verfügung, die eine einfache Applikation bei<br />
allen W<strong>und</strong>zuständen sichern:<br />
Durch den langen Auslauf der Spritze lässt sich<br />
Hydrosorb Gel auch in tiefe, zerklüftete W<strong>und</strong>en<br />
direkt <strong>und</strong> sauber einbringen. <strong>Die</strong>se sichere Applikation<br />
wird durch die Konsistenz des Gels unterstützt.<br />
Das Gel ist fest genug, um nicht sofort zu verlaufen,<br />
<strong>und</strong> weich genug, um sich dem W<strong>und</strong>gr<strong>und</strong> anzupassen.<br />
<strong>Die</strong> Dosierspritze wird einfach mit einer Hand angewendet,<br />
wobei sich das Gel ohne Schwierigkeiten<br />
exakt dosieren lässt. Zudem kann die Hydrosorb Gel<br />
Spritze <strong>–</strong> anders als Tuben, in denen oftmals viel Gel<br />
zurückbleibt <strong>–</strong> effektiv entleert werden.<br />
Von besonderem Vorteil ist zudem die gegenläufige<br />
ml-Skala der Spritze. Sie ermöglicht es, auf einen<br />
Blick festzustellen, wie viel Gel noch in der Spritze<br />
ist <strong>und</strong> wie viel Gel in die W<strong>und</strong>e eingebracht wurde.<br />
<strong>Die</strong> eingebrachte Gel-Menge kann zur Bestimmung<br />
des W<strong>und</strong>volumens herangezogen werden.<br />
Nach der Applikation von Hydrosorb Gel ist die<br />
W<strong>und</strong>e mit einem geeigneten Sek<strong>und</strong>ärverband abzudecken.<br />
Hierzu können alle gängigen hydroaktiven<br />
W<strong>und</strong>auflagen benutzt werden.<br />
<br />
Mit zwei gegenläufigen ml-Skalen<br />
lassen sich sowohl die Restmenge<br />
an Gel als auch das W<strong>und</strong>volumen<br />
bestimmen.<br />
Durch die Spritzenform mit langem Auslauf<br />
kann das Gel exakt dosiert sowie direkt <strong>und</strong><br />
sauber in die W<strong>und</strong>e eingebracht werden.<br />
Hydrosorb Gel ist mit allen hydroaktiven<br />
W<strong>und</strong>auflagen kombinierbar <strong>und</strong> unterstützt<br />
durch seine atraumatischen Eigenschaften den<br />
schmerzarmen Verbandwechsel.<br />
<strong>Die</strong> einfache Handhabung<br />
der Spritzmechanik ermöglicht<br />
eine sichere <strong>und</strong> Zeit<br />
sparende Anwendung.<br />
4 HARTMANN W<strong>und</strong>Forum 1/2007
Im Focus<br />
Rechtsprechung<br />
Drohende Patienten, Übergriffe<br />
nicht ausgeschlossen? Rechtsschutz<br />
mit Konfliktmanagement<br />
Gewalt als Thema nimmt den Pflegebereich gr<strong>und</strong>sätzlich<br />
nicht aus. Höchstes Interesse der Öffentlichkeit<br />
<strong>und</strong> der Medien ist unverkennbar, wenn in Frage steht,<br />
ob Patienten oder Heimbewohner drangsalierendem<br />
Pflegepersonal ausgesetzt erschienen. Es soll nicht verkannt<br />
<strong>und</strong> auch nicht bagatellisiert werden, dass diese<br />
Form der Gewalt in der <strong>und</strong> erst recht durch die Pflege<br />
weder zu rechtfertigen noch zu entschuldigen ist. Wie<br />
steht es aber, wenn Pflegepersonal Drohungen <strong>und</strong><br />
Übergriffen von Patienten ausgesetzt ist? Es ist kein<br />
Einzelfall, dass ein Heimbewohner mit Essgeschirr nach<br />
Pflegepersonal wirft oder ein Krankenhauspatient mehr<br />
oder weniger unerwartet eine Pflegekraft mit Fußtritten<br />
oder Schlägen attackiert. Statistisch gesehen besteht<br />
auf den ersten Blick noch kein Anlass zu übermäßiger<br />
Furcht vor einem nicht beherrschbaren Gewaltpotenzial<br />
in unseren Ges<strong>und</strong>heitseinrichtungen. Dennoch<br />
ist eine zunehmende Tendenz fremdaggressiven<br />
Verhaltens nicht zu verkennen. <strong>Die</strong>ser Entwicklung ist<br />
mit Augenmaß, konstruktiven Schutzmaßnahmen <strong>und</strong><br />
rechtlich abgesicherter Gegenwehr zu begegnen.<br />
Aggression <strong>und</strong> Gewalt kennzeichnen zuweilen<br />
nicht nur einen kaum vermeidbaren Ist-Zustand in<br />
Aufnahmestationen geschlossener Psychiatrien <strong>und</strong><br />
Ambulanzen, speziell am Wochenende, zu Fasching<br />
etc. Übergriffe seitens emotional gestörter Patienten<br />
betreffen zunehmend alle Bereiche der pflegerischen<br />
Versorgung. Intensiv- <strong>und</strong> allgemeine Stationen werden<br />
davon ebenso erfasst wie Heimeinrichtungen<br />
<strong>und</strong> ambulante Versorgungsdienste. Es ist empirisch<br />
nicht belegt, ob <strong>und</strong> inwieweit gesellschaftliche Entwicklungen<br />
<strong>und</strong> Veränderungen eine Bereitschaft zu<br />
Gewalt negativ beeinflusst haben. Vielleicht führt ein<br />
erhöhtes Anspruchsdenken der Bevölkerung auch zu<br />
vermehrter Aggressionsbereitschaft angesichts bei<br />
größter Sorgfalt nicht zu leistender pflegerischer Aufmerksamkeit.<br />
Ein besonderes Gefahrenpotenzial bilden<br />
dabei exemplarisch Patienten mit Durchgangssyndrom<br />
<strong>und</strong> an ausgeprägter Demenz leidende Pflegebedürftige<br />
sowie alkoholisierte <strong>und</strong> sonst wie aggressiv randalierende<br />
Patienten.<br />
Strukturen erkennen <strong>–</strong> QM-Management mit<br />
Patienten- <strong>und</strong> Bewohnerscreening<br />
Es erscheint der Lage <strong>und</strong> zu bewahrenden Vertrauensbasis<br />
von Ärzten, Pflegenden, Patienten <strong>und</strong><br />
Bewohnern nicht angemessen, in der Debatte über<br />
den Umgang mit Gewalt allein <strong>und</strong> schlichtweg auf<br />
die speziellen Gr<strong>und</strong>sätze von Notwehr <strong>und</strong> Nothilfe<br />
unter weiterem Verweis auf wenn auch eingeschränkte<br />
Möglichkeiten der Kündigung des Versorgungsvertrags<br />
zu verweisen.<br />
Oft beruhen eskalierende Gewaltausbrüche schlicht<br />
auf Missverständnissen <strong>und</strong> fehlender Kommunikation,<br />
für die im Stress des Arbeitsalltags zu wenig Aufmerksamkeit<br />
<strong>und</strong> Zeit verbleibt. <strong>Die</strong>s soll an zwei Vorfällen<br />
aus dem Pflegealltag verdeutlicht werden:<br />
Auf der Intensivstation eines Krankenhauses forderte<br />
ein zunehmend unruhiger werdender Patient<br />
seine sofortige Entlassung nach Hause ein. Als er<br />
nach Ankündigung einer ärztlich angeordneten Sedierung<br />
zunächst verbale Drohungen von sich gab,<br />
versuchte die zuständige Pflegekraft, unter Einsatz<br />
einer weiter zu Hilfe gerufenen Fachschwester die<br />
ärztliche Anordnung ohne eingehende kommunikative<br />
Erläuterung mit fürsorglichem Zwang durchzusetzen.<br />
Der im Ergebnis pflegerisch erfolgreiche Einsatz hatte<br />
jedoch zur Folge, dass die zielstrebig im Rahmen der<br />
Sedierungsanordnung agierende Pflegekraft infolge<br />
eines gezielten Fußtritts des aufgebrachten Patienten<br />
schwere Verletzungen erlitt, u. a. neben dem Verlust<br />
zweier Schneidezähne eine Verletzung des Gesichtsnervs<br />
mit daraus resultierender Lähmung. Das Verhalten<br />
des Patienten mag nach erstem Anschein als nicht<br />
hinnehmbar, in gewisser Weise sogar als kriminell<br />
erscheinen. In einer nicht von Emotionen geleiteten<br />
eher objektiv nüchternen Aufarbeitung dieses Falles ist<br />
nicht unschwer zu erkennen, dass selbst vermeintliche<br />
Notwehr(re-)aktionen der betroffenen Pflegekraft zu<br />
keinem im Endeffekt besseren Resultat dieses dramatischen,<br />
von Gewalt geprägten Zwischenfalls geführt<br />
hätten. <strong>Die</strong> juristische Aufarbeitung des Zwischenfalls<br />
führte dann zu einer für den einen oder anderen Leser<br />
zumindest auf erste Sicht überraschenden Bewertung:<br />
Das angerufene Landgericht Hanau attestierte dem<br />
körperliche Gewalt einsetzenden Patienten ein rechtfertigendes<br />
Notwehrrecht. Hierzu wird in der Urteilsbegründung<br />
ausgeführt, „der Patient habe in Notwehr<br />
gehandelt. <strong>Die</strong> resolute pflegerische Durchführung der<br />
ärztlich angeordneten therapeutischen Weisung bei insoweit<br />
kritischer Sicht des eine Krankenhausentlassung<br />
begehrenden Patienten sei ein ‚rechtswidriger <strong>und</strong><br />
gegenwärtiger Angriff’, gegen den sich der Patient zu<br />
Recht mit gezielten Fußtritten unter erheblicher Verletzung<br />
der Krankenschwester verteidigen durfte.“(Urteil<br />
des LG Hanau <strong>–</strong> 580/88).<br />
<strong>Die</strong>ser Rechtsfall soll <strong>und</strong> darf nicht dazu führen, am<br />
Recht <strong>und</strong> dem Judiz der Gerichte zu verzweifeln. Alle<br />
Betroffenen im Ges<strong>und</strong>heitswesen sollten sich eher mit<br />
dem Problem eskalierender Gewalt auseinander setzen.<br />
Im Rahmen eines verpflichtenden Qualitätsmanagements<br />
mit Patientenscreening, Kommunikation <strong>und</strong><br />
oft als „Ultima Ratio“ durchzusetzenden Sicherungs-<br />
HARTMANN W<strong>und</strong>Forum 1/2007<br />
5
Im Focus<br />
Ein Beitrag von<br />
Hans-Werner Röhlig,<br />
Oberhausen<br />
Kongresse <strong>und</strong> Fortbildungen<br />
maßnahmen ist Gewähr zu bieten, dass es unabhängig<br />
von der Zubilligung eines Notwehrrechts für den einen<br />
oder anderen Beteiligten einer Auseinandersetzung<br />
erst gar nicht zu Gewalt mit beklagenswerten Folgen in<br />
unseren Ges<strong>und</strong>heitseinrichtungen kommt.<br />
<strong>Die</strong> Problematik sich verweigernder Patienten bei<br />
Durchgangssyndrom <strong>und</strong> fehlender Krankheitseinsicht<br />
soll hier nicht umfassend erörtert werden. <strong>Die</strong>ses Thema<br />
bedarf wohl eingehender Erörterung <strong>–</strong> vielleicht in<br />
einer gesonderten Artikelfolge <strong>–</strong> <strong>und</strong> der Regelung im<br />
Qualitätsmanagement einer Einrichtung. Im Rahmen<br />
der Gewalt indizierten Konfrontation gegenüber dem<br />
Behandlungsteam sei hierzu lediglich wegweisend<br />
ausgeführt, dass durchaus Wege <strong>und</strong> Möglichkeiten<br />
bestehen, dieses Patientenklientel einer Versorgung<br />
zuzuführen, die in rechtlich abgesicherter Weise<br />
sowohl dem Patientenanspruch wie auch dem wohl<br />
verstandenen Sicherheitsbedürfnis von Arzt- <strong>und</strong> Pflegepersonal<br />
unter Schutz vor Gewalt entspricht.<br />
Der weiter aus der Pflegepraxis geschilderte Vorfall<br />
zeigt auf, wie bei schon als Übergriff zu wertender<br />
44. Tagung der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG)<br />
Dresden, 25.-28.4.2007<br />
Auskunft: MCI-Berlin Office / Congress Partner GmbH, Markgrafenstraße 56, 10117 Berlin,<br />
Telefon: 030-204-590, Fax: 030-204-5950, E-Mail: ddg@cpb.de, www.cpb.de<br />
Manuelle Lymphdrainage / Komplette physikalische Entstauungstherapie <strong>–</strong><br />
4-Wochen-Kurse <strong>–</strong> MLD-064<br />
Hamburg, 14.-25.5.2007 (Basiskurs), 28.5.-8.6.2007 (<strong>Therapie</strong>kurs)<br />
Auskunft: Fortbildung in Hamburg, Wandalenweg 14-20, 20097 Hamburg,<br />
Telefon: 040-232705, Fax: 040-234522, E-Mail: info@fihh.de, www.damp.de<br />
Manuelle Lymphdrainage / Komplette physikalische Entstauungstherapie <strong>–</strong><br />
4-Wochen-Kurse <strong>–</strong> MLD-065<br />
Leipzig, 14.-25.5.2007 (Basiskurs), 2.-13.7.2007 (<strong>Therapie</strong>kurs)<br />
Auskunft: Bernd Blindow Schulen <strong>–</strong> Berufliche Weiterbildung, Comeniusstraße 17, 04315 Leipzig,<br />
Telefon: 0341-6994724, Fax: 0341-2490834, E-Mail: weiterbildung@blindow.de, www.damp.de<br />
2. Augsburger Gefäßtage<br />
Augsburg, 15.6.2007<br />
Auskunft: Frau Quente, Telefon: 0821-4002655, E-Mail: gefaesschirurgie@klinikum-augsburg.de,<br />
www.klinikum-augsburg.de<br />
179. Tagung der Vereinigung Nordwestdeutscher Chirurgen (NWCH)<br />
Hannover, 7.-9.6.2007<br />
Auskunft: MCN AG - Fr. Brehm, Telefon: 0911-39316-10, Fax: 0911-39316-55,<br />
E-Mail: brehm@mcn-nuernberg.de<br />
Hauptstadtkongress Medizin <strong>und</strong> Ges<strong>und</strong>heit 2007<br />
Berlin, 20.-22.6.2007<br />
Auskunft: Kongressbüro Agentur WOK GmbH, Bianca Kuras, Palisadenstraße 48, 10243 Berlin,<br />
Telefon: 030-498550-31, Fax: 030-498550-30, E-Mail: kuras@agentur-wok.de, ww.agentur-wok.de<br />
84. Tagung der Vereinigung der Bayerischen Chirurgen e.V. (VBC)<br />
Aschaffenburg, 18.-20.7.2007<br />
Auskunft: MCN AG - Fr. Brehm, Telefon: 0911-39316-10, Fax: 0911-39316-55,<br />
E-Mail: brehm@mcn-nuernberg.de<br />
Aktion gegen Pflegepersonal letztlich eine Gewalteskalation<br />
mit praxisorientiertem Handlungsmanagement<br />
vermieden werden konnte:<br />
Der nicht zuletzt gerichtsbekannt als starrsinnig<br />
<strong>und</strong> querulatorisch veranlagte Ehemann einer Altenheimbewohnerin<br />
ließ seinem Ärger gegen die<br />
Pflegedienstleitung nach einer zu Recht erfolgten<br />
Zurechtweisung freien Lauf. Gegenstand der pflegerischen<br />
Kritik mit Anordnung von engmaschigen<br />
Überwachungsmaßnahmen war der Umstand, dass der<br />
keiner vernünftigen Ansprache zugängliche Ehemann<br />
zu Ostern ein bunt gefärbtes Ei mit Schale seiner im<br />
Heim untergebrachten über 80-jährigen Ehefrau in<br />
eine genitale Körperöffnung bei oder trotz erheblicher<br />
Gegenwehr schob bzw. drückte. Im Gefolge der<br />
deutlich geäußerten Kritik <strong>und</strong> heimseitig veranlassten<br />
Schutzmaßnahmen ging der wohl nicht nur zu verbaler<br />
Gewalt neigende Ehemann nunmehr dazu über, bei<br />
seinen täglichen Besuchen seiner Ehefrau im Heim<br />
gegen den auf dem Parkplatz des Heims abgestellten<br />
Pkw der Pflegedienstleitung zu urinieren. <strong>–</strong> Seitens der<br />
Heimleitung wurde zunächst erwogen, den Mann anlässlich<br />
seiner übergriffigen Handlung oder bei anderer<br />
Gelegenheit zur Rede zu stellen, eventuell wegen des<br />
zumindest beleidigenden Charakters seiner Tat auch<br />
strafrechtlich anzuzeigen.<br />
Ein situationsbedingtes Screening des Mannes im<br />
Rahmen der Übergriffshandlung ergab dabei nach<br />
treffender Einschätzung der Heimleitung, dass bei<br />
dem zunächst geplanten Procedere die fehlgeleiteten<br />
Emotionen des Ehemanns der Heimbewohnerin zu<br />
verschärften Konflikten mit Ausuferung in Gewalt<br />
führen könnten. Von einer kommunikativen Regelung<br />
wurde deshalb abgesehen. Handlungsorientiert wurde<br />
ein dem Sichtfeld <strong>und</strong> Zugriff des Missetäters nicht zugänglicher<br />
Abstellplatz für den Pkw der Pflegedienstleitung<br />
gesucht <strong>und</strong> gef<strong>und</strong>en. Seitdem herrschte <strong>–</strong> wenn<br />
auch nicht ein unbedingt friedliches Miteinander <strong>–</strong> so<br />
doch zumindest „Waffenstillstand“ ohne weitere Eskalation<br />
oder Gewalt auf die eine oder andere Art <strong>und</strong><br />
Weise. <strong>Die</strong>se zumindest gewaltfreie Lösung hat sich<br />
über zwei Jahre bis zum natürlichen Tod der Heimbewohnerin<br />
bewährt.<br />
So unterschiedlich die beiden aufgezeigten Fallkonstellationen<br />
auch erscheinen, geben sie eins her:<br />
Zeichen der Gewalt <strong>und</strong> bevorstehender Eskalation<br />
sind zumeist im Vorfeld wahrnehmbar <strong>und</strong> von Ausnahmen<br />
abgesehen beherrschbar. Ein situatives Screening<br />
potenzieller Missetäter mit abgestimmten Verhaltensmaßnahmen<br />
nach TQM-Vorgaben (Total-Quality-<br />
Management) minimiert das Risiko von Gewaltausbruch<br />
<strong>und</strong> Exzessen. Generell gilt, dass Kommunikation<br />
insbesondere bei Durchführung seitens der Patienten<br />
kritisch betrachteter Behandlungsmaßnahmen vielfach<br />
zur Auflösung eines anderweitig nicht zu durchbre-<br />
6 HARTMANN W<strong>und</strong>Forum 1/2007
Im Focus<br />
chenden Konfliktpotenzials führt. In diesem Sinne<br />
muss der kommunikativen Verständigung zwischen<br />
ärztlichen <strong>und</strong> pflegerischen Kräften einerseits <strong>und</strong><br />
Patienten/Bewohnern samt ihrer Vertrauenspersonen<br />
andererseits angemessen Raum <strong>und</strong> Zeit zukommen,<br />
was leider in unserer hektischen Zeit mit limitierten<br />
Behandlungseinheiten <strong>und</strong> Pflegeminuten allzu oft in<br />
Vergessenheit gerät <strong>und</strong> abrechnungstechnisch kaum<br />
Berücksichtigung findet. Dabei soll nicht verkannt<br />
werden, dass in speziellen Situationen auch die beste<br />
Kommunikation eine manifestierte Gewaltbereitschaft<br />
nicht aufzulösen vermag. Auch für diesen Fall sollte<br />
das Qualitätsmanagement einer Einrichtung Lösungen<br />
bieten, wie es der geschilderte Fall der aufgezeichneten<br />
Altenheimproblematik ausweist. <strong>Die</strong> in Betracht<br />
zu ziehenden Möglichkeiten sind dann gefahren- <strong>und</strong><br />
einrichtungsspezifisch auszuwählen <strong>und</strong> in eine sichere<br />
Praxis umzusetzen. Im Einzelfall schützt die Verlegung<br />
eines Patienten in eine andere Abteilung vor der Eskalation<br />
von Gewalt. Zuweilen kann es erforderlich<br />
sein, vorübergehend die personelle Struktur einer<br />
Station, eventuell unter Abänderung der <strong>Die</strong>nst- <strong>und</strong><br />
Belegungspläne, umzugestalten. Manchmal kann es<br />
geboten sein, Abteilungen, Stationen oder auch nur<br />
beschränkte Bereiche durch Verschließung oder sonstige<br />
Sicherungsmaßnahmen vor zu befürchtenden Übergriffen<br />
zu schützen. <strong>Die</strong> Möglichkeiten eines effizienten<br />
Gewaltschutzes sind mannigfaltig <strong>und</strong> einrichtungs<strong>und</strong><br />
gefahrenspezifisch festzulegen <strong>und</strong> auszuwählen.<br />
Es ist schier unmöglich, die Vielfalt der im Einzelfall<br />
zu treffenden Sicherungs- <strong>und</strong> Schutzmaßnahmen im<br />
Rahmen dieser Darstellung abschließend aufzuführen.<br />
Notwehr <strong>und</strong> Nothilfe als „Ultima Ratio“ gegen<br />
nicht alternativ vermeidbare Gewalt<br />
Erst wenn die kommunikative Strategie zur Gewaltvermeidung<br />
einschließlich aller Sicherungsmaßnahmen<br />
des alternativen Schutzmanagements einer Einrichtung<br />
vor der Gewalt aggressiver Gruppen oder Einzelpersonen<br />
kapitulieren muss, verbleiben zum eigenen<br />
Schutz <strong>und</strong> zur Sicherung von Patienten <strong>und</strong> Kollegen<br />
als letzter (Aus-)Weg die rechtlich normierten Vorgaben<br />
von Notwehr <strong>und</strong> Nothilfe. Notwehr <strong>und</strong> Nothilfe<br />
sind eine Rechtfertigung für die im Einzelfall bei Gefährdung<br />
vorrangiger Rechtsgüter hinzunehmenden<br />
Eingriffe in geschützte Bereiche Dritter. In der Definition<br />
des Strafgesetzbuchs heißt es unter Einbeziehung<br />
der Nothilfe in § 32 StGB:<br />
1) Wer eine Tat begeht, die durch Notwehr geboten ist,<br />
handelt nicht rechtswidrig.<br />
2) Notwehr ist die Verteidigung, die erforderlich ist,<br />
um einen gegenwärtigen rechtswidrigen Angriff von<br />
sich oder von einem anderen abzuwenden.<br />
Damit sind zum Schutze von Personal <strong>und</strong> Patienten<br />
erforderliche Abwehraktionen rechtlich erlaubt; im<br />
Interesse der Mitpatienten eines Angreifers oft sogar<br />
geboten.<br />
Eine über das verständliche Maß hinausgehende<br />
<strong>und</strong> bei verbalen Attacken gebotene Zurückhaltung<br />
ist bei als unvermeidbar bedrohlich einzuschätzenden<br />
Angriffen auf therapeutische Mitarbeiter <strong>und</strong> Patienten<br />
nicht angezeigt. Schließlich erstreckt sich die gebotene<br />
Hilfeleistung z. B. gegenüber aggressiven Patienten<br />
nicht darauf, eigene Verletzungen <strong>und</strong> Ges<strong>und</strong>heitsschäden<br />
pflichtschuldig in Kauf zu nehmen. <strong>Die</strong><br />
berufliche Pflicht zur Hilfeleistung versagt zwar eine<br />
gr<strong>und</strong>sätzliche Verweigerung, bürdet jedoch weder<br />
Arzt /Ärztin noch Schwester <strong>und</strong> Pfleger eine erweiterte<br />
Berufspflicht bei unverschuldeter Konfrontation mit<br />
Übergriffen durch Gewalt auf. Nach der gesetzlichen<br />
Regelung steht das therapeutisch verantwortliche<br />
Personal nur in der Rolle des auch dem aggressiven<br />
Patienten zum Beistand Verpflichteten, solange diese<br />
Berufspflicht „ihm den Umständen nach zuzumuten,<br />
insbesondere ohne erhebliche eigene Gefahr <strong>und</strong> ohne<br />
Verletzung anderer wichtiger Pflichten möglich ist“<br />
(§ 323 c StGB).<br />
Bei der Wahl der im Einzelfall zur Gefahrbeseitigung<br />
erforderlichen Maßnahme werden sich erfahrene<br />
ärztliche <strong>und</strong> pflegerische Mitarbeiter selbstredend<br />
auf den Einsatz des mildesten Mittels entsprechend<br />
der rechtlich verpflichtenden Vorgabe beschränken.<br />
Klarstellend ist zu vermerken, dass Notwehr <strong>und</strong><br />
Nothilfe immer einen noch fortwährenden „gegenwärtigen<br />
Angriff“ voraussetzen. Eine Prophylaxe etwa<br />
im Rahmen der Sedierung oder Fixierung aggressiver<br />
Patienten ist nur unter der weiteren Voraussetzung des<br />
in § 34 StGB geregelten „rechtfertigenden Notstandes“<br />
zulässig. Hierzu bedarf es in der Regel der vorherigen<br />
Der Buchtipp<br />
Dr. med. Norbert Scholz<br />
Lehrbuch <strong>und</strong> Bildatlas für die Podologie<br />
<strong>Die</strong>ses Buch schlägt eine Brücke zwischen dem „traditionellen<br />
Fußpfleger “ in Deutschland <strong>und</strong> dem neu geschaffenen<br />
Berufsbild des Podologen bzw. der Podologin. Der Schwerpunkt<br />
liegt in der praktischen Anwendung der verschiedensten<br />
podologischen Techniken, die durch umfangreiches<br />
podologisches Wissen begründet werden. Denn entgegen<br />
landläufiger Meinung ist medizinische Fußpflege keineswegs<br />
nur Nägelschneiden, sondern setzt Wissen <strong>und</strong> Können voraus,<br />
das weit in verschiedene Fächer der Medizin hineinreicht.<br />
So sind beispielsweise bei der präventiven <strong>und</strong> akuten Behandlung<br />
diabetischer Fußpatienten umfangreiche Kenntnisse<br />
der W<strong>und</strong>heilung erforderlich, die folgerichtig in diesem Buch<br />
einen breiten Raum einnehmen. Besonders hervorzuheben ist<br />
die gute Darstellung einzelner Behandlungsschritte, die zum<br />
besseren Verständnis reichlich fotografisch dokumentiert sind.<br />
Verlag Neuer Merkur GmbH, München, 2. überarbeitete<br />
Auflage, 2004, 630 Seiten, ISBN 3-937346-04-X, € 129,90.<br />
HARTMANN W<strong>und</strong>Forum 1/2007<br />
7
Im Focus<br />
ärztlichen Anordnung, da es sich bei Einsatz von<br />
freiheitsentziehenden Maßnahmen im Rahmen der<br />
Patientenversorgung nach rechtlicher Vorgabe immer<br />
um unter Arztvorbehalt stehende therapeutische Entscheidungen<br />
handelt. Nur im akuten Notfall, wenn<br />
ärztliche Hilfe nicht rechtzeitig kommen kann, um<br />
den Eintritt einer akuten Gefahrenlage zu verhindern,<br />
dürfen Schwestern <strong>und</strong> Pfleger vorbeugend sichernde<br />
Maßnahmen treffen, die sodann unverzüglich ärztlich<br />
zu überprüfen sind.<br />
Klarstellend bleibt festzuhalten: Notwehr zum eigenen<br />
Schutz der Pflegenden <strong>und</strong> Nothilfe zur Sicherung<br />
von Patienten <strong>und</strong> Kollegen sind als „Ultima Ratio“<br />
bei nicht greifenden Maßnahmen ansonsten bevorzugt<br />
auszuwählender Wege eines Managements zur<br />
Auflösung von Gewalt indizierten Konflikten Kernbestandteil<br />
des verfassungsrechtlich garantierten<br />
Personenschutzes.<br />
Der Einsatz im Rahmen von Notwehr <strong>und</strong> Nothilfe<br />
gebotener Maßnahmen zur Abwehr von Gewalt ist<br />
jedoch ebenso wie die Anordnung <strong>und</strong> Durchführung<br />
prophylaktischer Sicherungen wie Sedierung <strong>und</strong> Fixierung<br />
dokumentarisch festzuhalten. Schließlich stehen<br />
Ärztinnen <strong>und</strong> Ärzte, Schwestern <strong>und</strong> Pfleger auch<br />
bei Maßnahmen zur Vermeidung weiteren Konfliktpotenzials<br />
durch Gewalt ausweisende Übergriffe in<br />
der Pflicht, ihr Handeln gegenüber den Patienten <strong>und</strong><br />
ihrem Umfeld, bei streitiger Konfliktlage möglicherweise<br />
auch gegenüber einem Gericht uneingeschränkt<br />
rechtfertigen zu können.<br />
„Last but not least“<br />
<strong>Die</strong> Bedrohung mit Gewalt birgt immense Probleme<br />
für unsere Gesellschaft. Davon ist der Bereich unserer<br />
Ges<strong>und</strong>heitseinrichtungen als Teil des gesellschaftspolitischen<br />
Spektrums eben nicht ausgenommen. Zum<br />
Schutz der ärztlichen <strong>und</strong> nichtärztlichen Mitarbeiter,<br />
der weit überwiegenden Mehrheit der Patienten <strong>und</strong><br />
der Allgemeinheit ist es unerlässlich, ins Qualitätsmanagement<br />
mit klarem Denken <strong>und</strong> Handeln effektive<br />
Maßnahmen zur Vermeidung einer Eskalation von<br />
Gewalt einzubinden. <strong>Die</strong> Kommunikation steht dabei<br />
im Vordergr<strong>und</strong>. Denn Menschen, die sich verstehen,<br />
neigen selten zu Gewalt. Sonstige Schutz- <strong>und</strong> Sicherungsmaßnahmen<br />
müssen dem Bodensatz der anderweitigen<br />
Unvermeidbarkeit von Übergriffen vorbehalten<br />
bleiben. Dazu zählen neben den als „Ultima Ratio“<br />
angeführten Sicherungs- <strong>und</strong> Schutzmaßnahmen wie<br />
einer Sedierung oder Fixierung das gesetzliche Notwehr-<br />
<strong>und</strong> Nothilferecht ebenso wie <strong>–</strong> unter Verweis<br />
auf die Ausführungen in der letzten Ausgabe des<br />
W<strong>und</strong>Forum: „Schwierige Patienten … “ <strong>–</strong> die fristlose<br />
Kündigung des Versorgungsvertrags gegenüber einem<br />
zu Gewalt neigenden <strong>und</strong> in der konkreten Gefahrensituation<br />
nicht beherrschbaren Patienten. Denn <strong>–</strong> wie<br />
ausgeführt <strong>–</strong> kann in besonders krassen Einzelfällen<br />
wie z. B. der Gewaltandrohung durch Patienten etc.<br />
in Abwägung der Interessen- <strong>und</strong> Gefahrenlage auch<br />
gerechtfertigt von der befristeten Fortführung der<br />
Versorgung im Rahmen der „außerordentlichen Kündigung<br />
aus wichtigem Gr<strong>und</strong>“ (§ 626 BGB) abgesehen<br />
werden.<br />
Alternativen zu einem Screening potenzieller Gewalttäter<br />
mit einem daraus resultierenden Maßnahmen-<br />
<strong>und</strong> Schutzkatalog mit Einbindung ins Qualitätsmanagementsystem<br />
einer Ges<strong>und</strong>heitseinrichtung sind<br />
nicht ersichtlich. Vielleicht hätte ein TQM-System mit<br />
Patientenscreening bei möglicherweise erkennbarer<br />
Gewaltbereitschaft einer Krankenschwester das Leben<br />
bewahrt. Hierzu wird verwiesen auf eine dpa-Meldung<br />
(in: NRZ Neue-Ruhr-Zeitung vom 29.1.2007): „Mit<br />
mehreren Messerstichen ist eine 43-jährige Krankenschwester<br />
in Bergisch Gladbach anlässlich eines begleiteten<br />
Ausgangs von einem 24-jährigen, psychisch<br />
kranken <strong>und</strong> hinsichtlich der Tat geständigen Patienten<br />
getötet worden.“<br />
<br />
Fortbildung<br />
Erfolgreicher Abschluss als<br />
„W<strong>und</strong>fachberater“<br />
<strong>Die</strong> Qualität in der W<strong>und</strong>versorgung sowohl im<br />
stationären als auch ambulanten Bereich zu verbessern,<br />
war der Gr<strong>und</strong>gedanke hinter der Idee, W<strong>und</strong>fachberater<br />
auszubilden. Im Dezember 2005 konnte<br />
Doris Bartosch, Pflegefachkraft der Regionaldirektion<br />
Heinsberg der AOK Rheinland/Hamburg mit Unterstützung<br />
der Pflegestammtische im Kreis Heinsberg diese<br />
Idee erstmalig umsetzen <strong>und</strong> das erste Seminar für Mai<br />
2006 planen <strong>und</strong> vorbereiten. 29 Teilnehmer <strong>und</strong> nicht<br />
zuletzt die kompetenten Fachreferenten verhalfen dem<br />
Pilotprojekt auf Anhieb zum Erfolg.<br />
29 „W<strong>und</strong>fachberatern“ gratulierte der stellvertretende<br />
AOK-Regionaldirektor Herbert Löscher (rechts) zum<br />
Abschluss des von Doris Bartosch (2. von rechts) organisierten<br />
Fortbildungsseminars.<br />
8 HARTMANN W<strong>und</strong>Forum 1/2007
Im Focus<br />
Kerninhalte der Fachvorträge waren sowohl die<br />
Probleme in der W<strong>und</strong>versorgung als auch bei der<br />
Prophylaxe. Angesprochen wurden von den Fachreferenten<br />
sowohl die Kriterien der W<strong>und</strong>beurteilung, zu<br />
beachtende Punkte in der W<strong>und</strong>dokumentation, die<br />
unterschiedlichen Möglichkeiten der W<strong>und</strong>behandlung<br />
mit zur Verfügung stehenden neuen Verbandstoffen<br />
<strong>und</strong> nicht zuletzt die Rechtsgr<strong>und</strong>lagen, die vielfach<br />
unbekannt sind. Vertieft wurden die Themen Schmerz,<br />
Hygiene, Dekubitus, Ulcus cruris <strong>und</strong> diabetischer Fuß.<br />
Zur zweiten Auflage des Fortbildungsseminars<br />
„W<strong>und</strong>fachberater“ meldeten sich nun erneut 29<br />
Pflegefachkräfte aus dem Kreis Heinsberg an, die<br />
ebenfalls 40 St<strong>und</strong>en in ihre Fortbildung investierten.<br />
Das gemeinsame Ziel war wiederum die bessere <strong>und</strong><br />
kompetentere Betreuung der Patienten im Krankenhaus,<br />
in einer Pflegeeinrichtung <strong>und</strong> im Bereich der<br />
häuslichen Pflege. Mit ihrem neuen Wissen <strong>und</strong> Können<br />
sind sie zugleich wichtige Multiplikatoren in ihren<br />
Einrichtungen.<br />
„Einsatzort" war das AOK-Bildungszentrum in<br />
Grevenbroich. Nach der Begrüßung durch den stellvertretenden<br />
Regionaldirektor Herbert Löscher erläuterte<br />
Ulrich Sanders, W<strong>und</strong>berater der PAUL HARTMANN<br />
AG, zunächst die aktuelle Situation im Ges<strong>und</strong>heitswesen<br />
<strong>und</strong> informierte die Teilnehmer außerdem über die<br />
in der Pflege vorgeschriebene „W<strong>und</strong>dokumentation“.<br />
Theorie <strong>und</strong> Praxis vermittelte HARTMANN-Mitarbeiterin<br />
Michelle Klose, eine examinierte Krankenschwester,<br />
die sich dem Aufbau der Haut <strong>und</strong> der W<strong>und</strong>behandlung<br />
ausführlich widmete.<br />
<strong>Die</strong> weiteren Vorträge beschäftigten sich unter<br />
anderem mit der Ernährung von W<strong>und</strong>patienten, der<br />
Schmerztherapie <strong>und</strong> dem Medikamenteneinsatz in<br />
der W<strong>und</strong>behandlung, dem Umgang mit Opiaten in<br />
der Pflege, dem diabetischen Fuß, dem Dekubitus <strong>und</strong><br />
der Dekubitusprophylaxe, dem Ulcus cruris <strong>und</strong> seiner<br />
Behandlung, der Kompressionstherapie als Behandlungsmöglichkeit<br />
<strong>und</strong> mit dem Aufgabenfeld eines<br />
W<strong>und</strong>fachberaters.<br />
Zu den Referenten zählten dabei viele Experten aus<br />
den verschiedensten Bereichen: vom Schmerztherapeuten<br />
über den Apotheker bis hin zu Fachärzten <strong>und</strong><br />
Pflegefachkräften.<br />
In verschiedenen Workshops hatten die Teilnehmer<br />
in beiden Fortbildungen darüber hinaus die Möglichkeit,<br />
die erhaltenen Informationen zu vertiefen<br />
<strong>und</strong> zu ergänzen. Dass es bei der W<strong>und</strong>behandlung<br />
auch rechtliche Aspekte zu beachten gibt, die Manfred<br />
Borutta, Dipl. Pflegewirt <strong>und</strong> Fachbuchautor aus<br />
Würselen, ansprach, war für einige Teilnehmer auch<br />
diesmal echtes Neuland. Aufgr<strong>und</strong> der großen Resonanz<br />
sind zwei weitere Gr<strong>und</strong>seminare sowie Aufbauseminare<br />
für 2007 bereits geplant. Weitere Infos per<br />
E-Mail: doris.bartosch@rla.aok.de.<br />
<br />
Fortbildung<br />
10 Jahre intensive Fortbildung<br />
an der Akademie für<br />
W<strong>und</strong>management (AWM)<br />
<strong>Die</strong> Pilotveranstaltung fand mit 21 Teilnehmern vom<br />
3. bis 7. September 1997 in der Berufsakademie in Heidenheim<br />
statt. Damit wurde eine Fortbildung ins Leben<br />
gerufen, die die wohl ursprünglichste Aufgabe ärztlichen<br />
Handels thematisierte: die W<strong>und</strong>behandlung.<br />
Das Fortbildungsangebot für Ärzte, vor allem aber<br />
auch für Fachpflegekräfte, die sich zunehmend verantwortlich<br />
in der W<strong>und</strong>behandlung engagierten, war<br />
zu dieser Zeit spärlich. Mit umso mehr Elan machten<br />
sich deshalb die Initiatoren an die Arbeit. Kompetente<br />
Vertreter der Berufsakademie Heidenheim, der Stadt<br />
Heidenheim <strong>und</strong> des Kreiskrankenhauses Heidenheim<br />
sowie <strong>–</strong> als großer Förderer, der auch die Anschubfinanzierung<br />
übernahm <strong>–</strong> die PAUL HARTMANN AG,<br />
installierten eine Fortbildung, deren Zielsetzung <strong>und</strong><br />
Inhalte die ständigen Veränderungen im medizinischwissenschaftlichen<br />
Bereich sowie die Strukturanpassungen<br />
im Ges<strong>und</strong>heitswesen berücksichtigt.<br />
Ziel der 6-tägigen Seminare ist es, Ärzte, Fachpflegekräfte<br />
sowie andere Angehörige von Berufen des<br />
Ges<strong>und</strong>heitswesens, die in die W<strong>und</strong>behandlung involviert<br />
sind, interdisziplinär <strong>und</strong> kompakt fit für die tägliche<br />
Praxis zum Thema W<strong>und</strong>management zu machen.<br />
Mittlerweile absolvierten etwa 1.000 Teilnehmer das<br />
Fachseminar für Moderne W<strong>und</strong>behandlung sowie das<br />
Aufbauseminar zur/zum geprüften W<strong>und</strong>berater(in)<br />
AWM. Seit Anfang letzten Jahres sind diese Seminare<br />
TÜV-zertifiziert, was den beruflichen Wert dieser Fortbildung<br />
weiter erhöht.<br />
Anlässlich des 10-jährigen Bestehens der Akademie<br />
für W<strong>und</strong>management findet nun am 23. Juni 2007<br />
eine Fachveranstaltung mit vielen interessanten Beiträgen<br />
statt. Themen wie die integrierte <strong>und</strong> vernetzte<br />
Versorgung, die Sensibilisierung des Pflegepersonals<br />
für die Bedürfnisse des Patienten, aber auch eine optimale<br />
Kommunikation zwischen Arzt, W<strong>und</strong>berater <strong>und</strong><br />
Patient werden fokussiert.<br />
Im Rahmen eines Festabends gibt es dann weitere<br />
Gelegenheit, Erfahrungen, Gedanken <strong>und</strong> Eindrücke<br />
mit den anderen Teilnehmern <strong>und</strong> den Referenten der<br />
AWM auszutauschen <strong>und</strong> zu diskutieren. Wir würden<br />
uns freuen, wenn wir Sie als ehemaligen AWM-Absolventen<br />
bei dieser Fachveranstaltung begrüßen dürften.<br />
Da das Teilnehmerkontingent begrenzt ist, bitten wir<br />
Sie um eine baldmöglichste telefonische Anmeldung<br />
bei Anja Dittweiler, PAUL HARTMANN AG, Telefon<br />
0 73 21 / 36 32 76. Für die Veranstaltung erheben wir<br />
eine Teilnahmegebühr von € 49,<strong>–</strong>.<br />
<br />
Barbara Nusser (rechts im<br />
Bild), Leiterin der Abteilung<br />
Medizinische Schulung<br />
bei der PAUL HARTMANN<br />
AG, hat die Akademie für<br />
W<strong>und</strong>management (AWM)<br />
von der ersten St<strong>und</strong>e an<br />
fachlich <strong>und</strong> mit viel Engagement<br />
geleitet.<br />
HARTMANN W<strong>und</strong>Forum 1/2007<br />
9
Titelthema<br />
A. Körber, J. Dissemond, Dermatologische Klinik <strong>und</strong> Poliklinik, Universitätsklinikum Essen<br />
<strong>Die</strong> <strong>W<strong>und</strong>umgebung</strong> <strong>–</strong> <strong>Diagnostik</strong> <strong>und</strong><br />
<strong>Therapie</strong> <strong>pathologischer</strong> Veränderungen<br />
Chronische W<strong>und</strong>en <strong>–</strong> insbesondere Ulcera cruris <strong>–</strong> führen in einer Vielzahl der Fälle<br />
auch zu pathologischen Veränderungen der W<strong>und</strong>ränder <strong>und</strong> der <strong>W<strong>und</strong>umgebung</strong>,<br />
die sich als harmlose, nicht therapiebedürftige Hauterscheinungen bis hin zu schweren<br />
irreversiblen Gewebeschädigungen manifestieren können.<br />
Für die Autoren:<br />
PD Dr. med. Joachim<br />
Dissemond,<br />
Universitätsklinikum Essen,<br />
Klinik <strong>und</strong> Poliklinik für<br />
Dermatologie, Venerologie<br />
<strong>und</strong> Allergologie,<br />
Hufelandstraße 55,<br />
45122 Essen,<br />
E-Mail: joachimdissemond@<br />
hotmail.com<br />
Einleitung<br />
<strong>Die</strong> <strong>Therapie</strong> von Patienten mit chronischen W<strong>und</strong>en<br />
ist eine interdisziplinäre, interprofessionelle <strong>und</strong> transsektorale<br />
Aufgabe, die neben einer exakten <strong>Diagnostik</strong><br />
<strong>und</strong> <strong>Therapie</strong> der zugr<strong>und</strong>e liegenden Genese ein<br />
spezifisches Wissen über Veränderungen der <strong>W<strong>und</strong>umgebung</strong><br />
erfordert. <strong>Die</strong>se pathologischen Hautveränderungen<br />
können entweder durch die W<strong>und</strong>e bzw. das<br />
W<strong>und</strong>exsudat, aber auch durch eine nicht adäquate<br />
W<strong>und</strong>therapie resultieren. Eine möglichst optimierte<br />
Zusammenarbeit insbesondere von Ärzten <strong>und</strong> Pflege<br />
ist eine Gr<strong>und</strong>vorausetzung, um frühzeitig Probleme<br />
erkennen zu können <strong>und</strong> entsprechende <strong>Therapie</strong>n zu<br />
initiieren.<br />
Therapeutisch soll während eines modernen W<strong>und</strong>managements<br />
durch eine stadienadaptierte, feuchte<br />
W<strong>und</strong>therapie die zuvor stagnierende W<strong>und</strong>heilung<br />
wieder aktiviert werden. Im Rahmen der auf die W<strong>und</strong>heilung<br />
zentrierten Behandlung wird der Schutz ebenso<br />
wie die ggf. notwendige <strong>Therapie</strong> der umgebenden<br />
Haut oft vernachlässigt. So finden sich beispielsweise<br />
auch weiterhin entgegen den aktuellen evidenzbasierten<br />
Empfehlungen in einer Reihe von modernen<br />
Verbandstoffen potente Kontaktallergene, die durch<br />
Anwendung bei Patienten mit chronischen W<strong>und</strong>en<br />
Kontaktsensibilisierungen auslösen oder bei bereits<br />
bestehender Sensibilisierung zu einem allergischen<br />
Kontaktekzem mit sukzessiver Beeinträchtigung der<br />
W<strong>und</strong>heilung führen können.<br />
Speziell in der <strong>Therapie</strong> von Patienten mit massiv<br />
exsudativen W<strong>und</strong>en werden zunehmend Veränderungen<br />
der <strong>W<strong>und</strong>umgebung</strong> im Sinne von Mazerationen,<br />
Erythemen oder Ekzemen gef<strong>und</strong>en. <strong>Die</strong>se Veränderungen<br />
des W<strong>und</strong>randes bzw. der <strong>W<strong>und</strong>umgebung</strong><br />
können harmlose, nicht therapiebedürftige Nebeneffekte,<br />
aber auch Eintrittspforten schwerwiegender<br />
Erkrankungen wie beispielsweise bakterieller Infektionen<br />
bis hin zu einem Erysipel darstellen <strong>und</strong> zu irreversiblen<br />
Schädigungen des Gewebes führen.<br />
In der vorliegenden Übersichtsarbeit werden die<br />
häufigsten Veränderungen der <strong>W<strong>und</strong>umgebung</strong> bei<br />
Patienten mit chronischen W<strong>und</strong>en <strong>und</strong> deren <strong>Therapie</strong><br />
vorgestellt.<br />
Aufbau der Haut<br />
Um zu verstehen, wie es zu pathologischen Hautveränderungen<br />
kommt, ist es notwendig, den physiologischen<br />
Aufbau der Haut zu kennen. <strong>Die</strong> intakte<br />
menschliche Haut besteht funktionell <strong>und</strong> anatomisch<br />
aus drei verschiedenen Einheiten: der Epidermis<br />
(Oberhaut), der Dermis (Lederhaut) <strong>und</strong> der Subcutis<br />
(Unterhaut). <strong>Die</strong> Epidermis <strong>und</strong> Dermis können auch<br />
als Cutis zusammengefasst werden. <strong>Die</strong> Haut besitzt<br />
eine Vielzahl verschiedener Funktionen. Neben dem<br />
physikalischen <strong>und</strong> chemischen Schutz stellt sie auch<br />
eine suffiziente Barriere zur Abwehr von potenziell<br />
pathogenen Mikroorganismen dar. Jedoch sind nicht<br />
alle Mikroorganismen auf der Hautoberfläche obligat<br />
pathogen. <strong>Die</strong> normale Keimflora der intakten Haut<br />
wird als residente Flora bezeichnet <strong>und</strong> hat auch symbiotische<br />
Funktionen, beispielsweise im Rahmen der<br />
Erregerabwehr. Bei Schädigungen der Haut resultiert<br />
ein mehr oder weniger ausgeprägter Verlust der Funktionalität.<br />
Ein W<strong>und</strong>defekt, der mindestens bis in die<br />
Dermis reicht, wird als Ulkus bezeichnet <strong>und</strong> verheilt<br />
obligat unter Ausbildung einer Narbe. Der W<strong>und</strong>rand<br />
stellt den Übergang der W<strong>und</strong>e zu der intakten Haut<br />
dar. Durch den Verlust der Epidermis <strong>und</strong> ggf. tiefer<br />
liegender Strukturen können Mikroorganismen <strong>und</strong><br />
Allergene die Haut leichter penetrieren <strong>und</strong> sukzessive<br />
Folgeschäden induzieren.<br />
Pathologische Symptome in der <strong>W<strong>und</strong>umgebung</strong>:<br />
Erythem<br />
Als Erythem wird eine mit einem Glasspatel wegdrückbare<br />
Rötung bezeichnet (Abb. 1). Das Erythem<br />
ist nicht tastbar <strong>und</strong> kann polyätiologische Ursachen<br />
haben. Funktionell zeigt ein Erythem zunächst lediglich<br />
eine vermehrte lokale Vaskularisation an. <strong>Die</strong> Ursachen<br />
hierfür sind vielfältig <strong>und</strong> reichen von Ekzemen bis zu<br />
W<strong>und</strong>infektionen. Insbesondere bei gleichzeitigem<br />
Vorliegen von lokalen Entzündungszeichen wie<br />
10 HARTMANN W<strong>und</strong>Forum 1/2007
Titelthema<br />
Schwellung oder lokalem Druckschmerz muss auch<br />
an eine bakterielle Entzündung gedacht werden. Unter<br />
der Bezeichnung „Rubor“ kann das Erythem auch als<br />
typisches Symptom einer klinisch relevanten Infektion<br />
entsprechend der klassischen Nomenklatur gesehen<br />
werden, die von Virchow bereits 1856 als Rubor<br />
(Rötung), Calor (Überwärmung), Dolor (Schmerz),<br />
Tumor (Schwellung) <strong>und</strong> Functio laesa (gestörte Funktion)<br />
bezeichnet wurde.<br />
Ekzem<br />
Ein Ekzem (Juckflechte), auch oft synonym als<br />
Dermatitis bezeichnet, ist eine akut oder chronisch<br />
verlaufende, nicht infektiöse Entzündungsreaktion, die<br />
primär die Epidermis betrifft <strong>und</strong> durch eine Vielzahl<br />
exogener Noxen oder endogener Faktoren bedingt sein<br />
kann. Das akute Ekzem zeigt sich mit einem typischen<br />
klinischen Bild von Pruritus, Erythem, (Sero-)Papeln,<br />
Bläschen, Schuppung <strong>und</strong> Krustenbildung (Abb. 2).<br />
Bei einem chronischen Verlauf stellt sich eine Vergröberung<br />
des Hautreliefs (Lichenifikation) dar. Ekzeme in<br />
der <strong>W<strong>und</strong>umgebung</strong> entstehen oft bei der Verwendung<br />
von nicht stadiengerechten W<strong>und</strong>verbänden oder im<br />
Rahmen von allergischen oder toxischen Kontaktekzemen.<br />
Eine Übersicht möglicher Ursachen für ein Ekzem<br />
der <strong>W<strong>und</strong>umgebung</strong> gibt Tabelle 1.<br />
Mazeration<br />
Als Mazeration wird ein Aufquellen des Stratum corneums<br />
(Hornschicht) der Epidermis durch übermäßige<br />
<strong>und</strong> lang anhaltende Flüssigkeitseinwirkung bezeichnet<br />
(Abb. 3). Das Stratum corneum stellt die oberste<br />
Schicht der Epidermis <strong>und</strong> somit die Kontaktfläche<br />
der Haut zu exogenen Faktoren dar. <strong>Die</strong> vollständige<br />
Funktion eines intakten Stratum corneums ist für die<br />
funktionelle Schutzfunktion der Haut essenziell. Nach<br />
einer Mazeration kommt es zu einem Verlust zahlreicher<br />
Barrierefunktionen, sodass sich im Anschluss<br />
beispielsweise Mykosen wesentlich häufiger manifestieren<br />
können. Mazerationen können insbesondere<br />
auch bei okkludierenden Verbänden bzw. insuffizientem<br />
Exsudatmanagement von exsudativen W<strong>und</strong>en<br />
auftreten. Es wird allgemein angenommen, dass<br />
mazerierte W<strong>und</strong>ränder die W<strong>und</strong>heilung behindern.<br />
Verantwortlich hierfür könnten beispielsweise die im<br />
W<strong>und</strong>exsudat enthaltenen Proteasen <strong>und</strong> proinflammatorischen<br />
Zytokine sein, deren potenziell zytotoxische<br />
Effekte bereits wissenschaftlich belegt werden konnten.<br />
Eine Mazeration behindert auch eine adäquate<br />
Applikation von adhäsiven W<strong>und</strong>verbänden, die auf<br />
solchen W<strong>und</strong>flächen nicht haften oder sich schneller<br />
lösen <strong>und</strong> somit erneut eine potenzielle Eintrittspforte<br />
für Mikroorganismen darstellen können. Patienten<br />
klagen zudem bei dem Auftreten von Mazerationen oft<br />
über Juckreiz, Schmerzen oder Geruchsbelästigung.<br />
Purpura<br />
Eine Purpura entsteht durch nicht wegdrückbare,<br />
kleinfleckige Blutaustritte (Petechien) in die Haut <strong>und</strong><br />
kann multifaktoriell bedingt sein (Abb. 4). Auch wenn<br />
eine Purpura per se harmlos ist, weist sie zumeist auf<br />
Veränderungen des Gerinnungssystems <strong>und</strong>/oder der<br />
Gefäßwände hin. Zu beachten ist, dass es sich bei<br />
den zugr<strong>und</strong>e liegenden Krankheitsbildern auch um<br />
schwerwiegende, teils potenziell letal verlaufende<br />
Erkrankungen handeln kann, die unbedingt einer weiterführenden<br />
<strong>Diagnostik</strong> bedürfen.<br />
Bulla<br />
Unter einer Bulla (Blase) versteht man einen mit<br />
Flüssigkeit gefüllten Hohlraum in der Haut, der durch<br />
verschiedene Mechanismen verursacht werden kann<br />
(Abb. 5). <strong>Die</strong> Tiefe der intrakutanen Spaltbildung<br />
bedingt hierbei die mechanische Stabilität des Blasendaches<br />
<strong>und</strong> ist für die Genese richtungsweisend.<br />
Epidermal gelegene Bullae erscheinen „schlaff“; das<br />
Blasendach zerreißt bereits bei minimalen Traumata,<br />
sodass klinisch oft lediglich Erosionen zu sehen sind.<br />
Im Gegensatz hierzu erscheinen subepidermal gelegene<br />
Blasen „straff“ <strong>und</strong> prall gespannt. Das Blasendach<br />
ist deutlich robuster, sodass es auch bei Palpation<br />
meist intakt bleibt. Ätiologisch zu unterscheiden sind<br />
vor allem mechanisch, physikalisch oder chemisch<br />
induzierte Bullae von spezifischen Blasen bildenden<br />
dermatologischen Erkrankungen. <strong>Die</strong> am häufigsten<br />
beobachteten Bullae der <strong>W<strong>und</strong>umgebung</strong> resultieren<br />
als so genannte Spannungsblasen bei einem begleitenden<br />
Ödem <strong>und</strong>/oder insuffizienten Verbänden. <strong>Die</strong><br />
1<br />
3<br />
Abb. 1: Erythem<br />
Abb. 2: Akutes Ekzem<br />
2<br />
4<br />
Tab. 1: Ursachen für Ekzeme<br />
der <strong>W<strong>und</strong>umgebung</strong><br />
Allergisches Kontaktekzem<br />
Asteathotisches Ekzem<br />
Atopisches Ekzem<br />
Ekzematisierte Psoriasis vulgaris<br />
Fixes Arzneiekzem<br />
Lichen simplex<br />
Mikrobielles Ekzem<br />
(Post)Scabiöses Ekzem<br />
Stauungsdermatitis<br />
Abb. 3: Mazeration bei insuffizientem<br />
Exsudatmanagement<br />
Abb. 4: Multiple Petechien (Purpura)<br />
HARTMANN W<strong>und</strong>Forum 1/2007<br />
11
Titelthema<br />
5<br />
6a<br />
Pusteln<br />
Als Pustel wird ein mit Eiter (Pus) gefüllter Hohlraum<br />
der Haut bezeichnet (Abb. 7). Es handelt sich somit um<br />
eine Leukozytenansammlung, die entweder primär <strong>und</strong><br />
somit steril entsteht oder aber viel häufiger sek<strong>und</strong>är<br />
durch eine mikrobielle Superinfektion resultiert.<br />
Pusteln können bei Patienten mit chronischen W<strong>und</strong>en<br />
auch unter okkludierenden Verbänden gef<strong>und</strong>en werden.<br />
Schließlich ist das Auftreten von sterilen Pusteln<br />
für einige Krankheitsbilder, die chronische W<strong>und</strong>en<br />
verursachen können, wie beispielsweise Pyoderma<br />
gangraenosum oder Morbus Behçet typisch.<br />
6b<br />
8 9<br />
Abb. 5: Multiple, überwiegend pralle Bullae<br />
Abb. 6a/b: Ödem<br />
Abb. 7: Follikulär geb<strong>und</strong>ene Pusteln<br />
7<br />
Abb. 8: Corona phlebectatica paraplantaris<br />
Abb. 9: Purpura jaune d’ocre<br />
Blasendächer sollten, wenn der Patient nicht über<br />
einen sehr ausgeprägten Spannungsschmerz klagt,<br />
möglichst belassen werden <strong>und</strong> nur in Einzelfällen<br />
steril punktiert werden.<br />
Ödeme<br />
Als Ödem bezeichnet man die Flüssigkeitsansammlung<br />
in einem Gewebe. Ödeme sind ein häufiges<br />
Symp-tom bei einer Reihe systemischer oder<br />
regionär begrenzter Erkrankungen. Als Leitsymptom<br />
von Ödemen der unteren Extremität zeigt sich eine<br />
beispielsweise an der Tibia eindrückbare Schwellung<br />
mit Umfangsvermehrung (Abb. 6a /b). <strong>Die</strong> häufigsten<br />
Ursachen für Ödeme der unteren Extremitäten sind<br />
neben Herz- oder Niereninsuffizienz auch Lymph-, Lip<strong>und</strong><br />
Phlebödeme. Für die klinische Differenzialdiagnostik<br />
sind die distale Ausdehnung bis zum Bereich der<br />
Sprunggelenke (Lipödeme), Vorfuß (z. B. Phlebödeme)<br />
oder Zehen (Lymphödeme) sowie das beidseitige oder<br />
einseitige Vorliegen richtungsweisend.<br />
Krankheitsbilder, die zu Veränderungen der<br />
<strong>W<strong>und</strong>umgebung</strong> führen:<br />
Chronische venöse Insuffizienz<br />
In Deutschland leiden etwa 2-4 Millionen Menschen<br />
unter einer chronischen W<strong>und</strong>e. Bei etwa 60-80 % dieser<br />
Patienten ist diese W<strong>und</strong>e am Unterschenkel lokalisiert,<br />
sodass man hier von einem Ulcus cruris spricht.<br />
Mit etwa 80 % ist die chronische venöse Insuffizienz<br />
(CVI) die häufigste, jedoch oft nicht alleinige Ursache<br />
für ein Ulcus cruris. Der Begriff CVI wurde erstmalig<br />
1957 von Henrik van der Molen als Summation der<br />
klinischen Veränderungen der Cutis <strong>und</strong> der Subcutis<br />
im Rahmen einer chronischen Venenerkrankung beschrieben.<br />
Man geht davon aus, dass circa 1-2 % der<br />
Patienten mit einer CVI im Laufe ihres Lebens ein Ulcus<br />
cruris venosum entwickeln. Eingeteilt werden kann die<br />
CVI in die Stadien I-III nach Widmer oder mittels der<br />
CEAP-Klassifikation.<br />
Es existiert eine Reihe klinischer Stigmata der <strong>W<strong>und</strong>umgebung</strong>,<br />
die bereits bei klinischer Inspektion als diagnostisch<br />
richtungsweisend für das Vorliegen einer CVI<br />
gesehen werden können. Das Auftreten einer Corona<br />
phlebectatica paraplantaris im Bereich beider Malleolen<br />
mit Phlebödemen der Unterschenkel unter Aussparung<br />
der Zehen kann als ein klinisches Zeichen einer CVI im<br />
Stadium I nach Widmer gesehen werden (Abb. 8).<br />
Im Stadium II nach Widmer können als klinische<br />
Stigmata eine Purpura jaune d’ocre, Dermatolipo(faszio)sklerose,<br />
Akroangiodermatitis Mali, Atrophie<br />
blanche <strong>und</strong>/oder eine Stauungsdermatitis gef<strong>und</strong>en<br />
werden. <strong>Die</strong> Purpura jaune d’ocre bezeichnet eine klinisch<br />
häufig zu beobachtende Hyperpigmentierung der<br />
Unterschenkel bei Patienten mit CVI. Das Auftreten einer<br />
initial roten, später gelb-braunen Purpura resultiert<br />
aus der Ablagerung von Hämosiderin aus Erythrozyten<br />
im Extravasalraum (Abb. 9).<br />
<strong>Die</strong> Dermatolipo(faszio)sklerose beschreibt eine<br />
chronische Entzündung der Cutis <strong>und</strong> Subcutis sowie<br />
ggf. der Faszien mit schmerzhaften Indurationen. In<br />
der Ätiologie scheint die ambulatorische Hypertonie<br />
im Rahmen einer CVI mit vermehrter Ausscheidung von<br />
Fibrinogen aus den Gefäßen, das als Fibrin perikapillär<br />
12 HARTMANN W<strong>und</strong>Forum 1/2007
Titelthema<br />
abgelagert wird, bedeutsam zu sein. <strong>Die</strong> Prädilektionsstelle<br />
dieser gelegentlich schmerzhaften Veränderung<br />
ist der distale Unterschenkel (Abb. 10).<br />
<strong>Die</strong> Akroangiodermatitis Mali, synonym auch als<br />
Pseudo-Kaposi-Sarkom bezeichnet, ist klinisch gekennzeichnet<br />
durch das oft bilaterale Auftreten von primär<br />
livid-roten Papeln <strong>und</strong> Plaques im Bereich der distalen<br />
Unterschenkel oder der Fußrücken. Sowohl hinsichtlich<br />
der klinischen als auch der histologischen Beurteilung<br />
ist die eindeutige Differenzierung von einem Initialstadium<br />
des Kaposi-Sarkoms nicht immer möglich<br />
(Abb. 11).<br />
Als Atrophie blanche wird eine Rarefizierung der<br />
Kapillare <strong>und</strong> schließlich die Ausbildung eines bradytrophen<br />
Gewebes bezeichnet. Meist werden zwei Phasen<br />
des Krankheitsverlaufes voneinander differenziert.<br />
Initial kommt es während einer entzündlichen Phase<br />
zum Auftreten livider Erytheme, die in einer zweiten<br />
atrophen Phase mit der Ausbildung weißer, oft von<br />
Hyperpigmentierungen umgebener Areale endet.<br />
Insbesondere während der akuten Phase kann eine<br />
äußerst schmerzhafte <strong>und</strong> therapierefraktäre Exulzeration<br />
entstehen. Als Prädilektionsstellen werden die<br />
perimalleolären Bereiche beschrieben (Abb. 12).<br />
Unter einer Stauungsdermatitis, synonym auch als<br />
Stauungsekzem bezeichnet, versteht man das durch<br />
die Stase bedingte Auftreten von Ekzemen im Bereich<br />
der Unterschenkel bei Patienten mit CVI (Abb. 13).<br />
Das Stauungsekzem ist initial oft über insuffizienten<br />
Venen im distalen Drittel des Unterschenkels lokalisiert<br />
<strong>und</strong> klinisch kaum von einem Kontaktekzem<br />
zu differenzieren. Ursächlich verantwortlich für die<br />
Entzündungsreaktion in der Epidermis <strong>und</strong> Dermis<br />
ist der erhöhte Druck in den insuffizienten Venen. Im<br />
Krankheitsverlauf kann sich der zunächst lokalisierte<br />
Bef<strong>und</strong> ausdehnen <strong>und</strong> auch größere Areale des Unterschenkels<br />
betreffen.<br />
<strong>Therapie</strong>: <strong>Die</strong> Basis der konservativen <strong>und</strong> präventiven<br />
Maßnahmen bei Patienten mit einer CVI ist<br />
die adäquate <strong>und</strong> konsequente Durchführung einer<br />
Kompressionstherapie. Therapeutisch ist, falls möglich,<br />
die stadienadaptierte Sanierung mittels operativer<br />
Intervention oder Sklerosierungstherapie der CVI anzustreben.<br />
<strong>Die</strong> <strong>Therapie</strong> einer akuten Stauungsdermatitis<br />
erfordert zudem den kurzfristigen Einsatz topischer<br />
Glukokortikoide. Beim Auftreten eines floriden Ulcus<br />
cruris venosum sollte zudem möglichst ein interdisziplinäres<br />
<strong>Therapie</strong>konzept unter Verwendung einer<br />
modernen feuchten W<strong>und</strong>therapie erfolgen.<br />
Ulcus cruris venosum beschrieben. Bei Patienten mit<br />
chronischen W<strong>und</strong>en konnte in verschiedenen klinischen<br />
Untersuchungen bei bis zu 80 % mindestens<br />
eine Kontaktsensibilisierung gef<strong>und</strong>en werden. Im<br />
Vergleich dazu wird die Sensibilisierungsrate in der<br />
Allgemeinbevölkerung auf 10-20 % geschätzt. <strong>Die</strong>se<br />
Beobachtung könnte auf die vermehrte Applikation<br />
von therapeutisch verwendeten Externa <strong>und</strong> Verbandmaterialien<br />
zurückzuführen sein. Darüber hinaus kann<br />
eine Störung der epidermalen Schutzbarriere zu einer<br />
tieferen Penetration von Antigenen in die Haut führen<br />
<strong>und</strong> anschließend zu einer erleichterten Bindung<br />
an immunkompetente Zellen führen. Zu beachten<br />
gilt, dass nach stattgef<strong>und</strong>ener Sensibilisierung ein<br />
allergisches Kontaktekzem nicht nur an der Stelle der<br />
Sensibilisierung auftritt, sondern insbesondere bei weit<br />
verbreiteten Allergenen auch zu einer Manifestation<br />
beispielsweise in Form von Hand- oder Fußekzemen<br />
führen kann. <strong>Die</strong> multikausal verursachte Ausbildung<br />
eines allergischen Kontaktekzems stellt für die<br />
betroffenen Patienten eine nicht nur mit Juckreiz<br />
einhergehende akute oder sogar chronische Entzündung<br />
der Epidermis dar, sondern kann auch mit einer<br />
verzögerten W<strong>und</strong>heilung einhergehen oder diese in<br />
Einzelfällen sogar verursachen. Klinisch zeigt sich ein<br />
unscharf begrenztes Ekzem an der Stelle des primären<br />
Kontaktes mit zugehörigen Streuphänomenen bis hin<br />
zur Generalisation (Abb. 14).<br />
<strong>Therapie</strong>: Der wichtigste Schritt in der Behandlung<br />
eines allergischen Kontaktekzems besteht in der Identifikation<br />
<strong>und</strong> Meidung des ursächlich verantwortlichen<br />
Allergens. Daraus ergeben sich die zentrale Bedeutung<br />
10<br />
11<br />
Allergisches Kontaktekzem<br />
In der Literatur wurde, verglichen mit der Normalbevölkerung,<br />
mehrfach eine erhöhte Rate von Kontaktsensibilisierungen<br />
bei Patienten mit chronischen<br />
W<strong>und</strong>en <strong>und</strong> insbesondere bei Patienten mit einem<br />
12<br />
Abb. 10: Dermatoliposklerose<br />
Abb. 11: Akroangiodermatitis Mali<br />
13<br />
Abb. 12: Atrophie blanche<br />
Abb. 13: Stauungsdermatitis<br />
HARTMANN W<strong>und</strong>Forum 1/2007<br />
13
Titelthema<br />
<strong>und</strong> der Nutzen der Epicutantestung bei Patienten mit<br />
einer chronischen W<strong>und</strong>e. Symptomatisch kann ein<br />
allergisches Kontaktekzem mit topischen Glukokortikoiden<br />
behandelt werden.<br />
Toxisches Kontaktekzem<br />
Das toxische Kontaktekzem ist ein akutes, innerhalb<br />
von wenigen St<strong>und</strong>en nach Exposition gegenüber einer<br />
Noxe auftretendes, dermatologisches Krankheitsbild.<br />
Im Gegensatz zu einem allergischen Kontaktekzem<br />
ist das toxische Kontaktekzem streng auf das Expositionsareal<br />
begrenzt (Abb. 15). Durch die im Rahmen<br />
einer chronischen W<strong>und</strong>e, einer Mazeration oder<br />
einer Stauungsdermatitis bedingte Störung der Hautbarrierefunktion<br />
mit Affektion der Epidermis können<br />
potenzielle Noxen die geschädigte Epidermis leichter<br />
durchdringen <strong>und</strong> eine toxische Kontaktdermatitis<br />
induzieren. Das Ausmaß der lokalen Schädigung ist<br />
unmittelbar von der auslösenden Substanz sowie der<br />
Expositionsdauer abhängig. Neben obligaten exogenen<br />
Noxen wie beispielsweise Säuren <strong>und</strong> Laugen können<br />
toxische Kontaktekzeme auch durch ein insuffizientes<br />
Exsudatmanagement unter einem okkludierenden<br />
W<strong>und</strong>verband dadurch entstehen, dass W<strong>und</strong>sekret<br />
über einen längeren Zeitraum auf die zuvor intakte<br />
<strong>W<strong>und</strong>umgebung</strong> gelangt.<br />
<strong>Therapie</strong>: Nach Unterbrechung der Noxenexposition<br />
ist die toxische Kontaktdermatitis spontan rückläufig.<br />
Bei ausgeprägteren Ekzemen kann kurzfristig eine<br />
topische <strong>Therapie</strong> mit Glukokortikoiden sinnvoll sein.<br />
Asteatotisches Ekzem<br />
Das asteatotische Ekzem, synonym auch als Exsikkations-<br />
oder Austrocknungsekzem bezeichnet, ist ein<br />
oft chronisch verlaufendes Ekzem auf dem Boden einer<br />
sehr trockenen Haut (Xerosis cutis) bei verminderter<br />
Talgproduktion (Sebostase). Betroffen sind insbesondere<br />
älteren Patienten nach dem 60. Lebensjahr sowie Patienten<br />
mit falscher <strong>und</strong>/oder übertriebener Körperpflege.<br />
<strong>Die</strong> Talgproduktion ist essenziell notwendig für die<br />
Bildung des Hautoberflächenfilms, der integrativer Bestandteil<br />
der Abwehr von exogenen Noxen <strong>und</strong> Mikroorganismen<br />
ist. <strong>Die</strong> Xerosis cutis verursacht per se<br />
einen ausgeprägten Juckreiz, der bei den betroffenen<br />
Patienten durch ständiges Kratzen zu Exkoriationen<br />
führt, die wiederum zur Induktion von chronischen<br />
W<strong>und</strong>en führen können. <strong>Die</strong> typische klinische Morphe<br />
wird auch als Eczema craquele bezeichnet <strong>und</strong><br />
ist gekennzeichnet durch oberflächliche, netzartig<br />
gemusterte Einrisse oder Fissuren (Abb.16). Das Bild<br />
der Haut erinnert an ein ausgetrocknetes Flussbett<br />
(Abb.17) <strong>und</strong> ist während der Wintermonate aufgr<strong>und</strong><br />
der geringeren Luftfeuchtigkeit oft stärker ausgeprägt<br />
als in der Sommerzeit.<br />
<strong>Therapie</strong>: Bei einem asteatotischen Ekzem muss<br />
eine Aufklärung der Patienten über Basismaßnahmen<br />
einer adäquaten Hautpflege erfolgen. Somit kommt<br />
langfristig blanden Hautpflegepräparaten insbesondere<br />
mit 5-10 % Harnstoff (Urea) als Inhaltsstoff eine<br />
zentrale Bedeutung zu. Zusätzlich können rückfettende<br />
Maßnahmen beispielsweise mit Ölbädern durchgeführt<br />
werden. Kurzfristig kann der Einsatz von topischen<br />
Glukokortikoiden erfolgen. Bei der Auswahl der eingesetzten<br />
Präparate müssen die galenischen Gr<strong>und</strong>sätze<br />
einer topischen Behandlung (feucht auf feucht, trocken<br />
auf trocken) beachtet werden.<br />
14<br />
16<br />
Abb. 14: Unscharf begrenztes allergisches<br />
Kontaktekzem<br />
Abb. 15: Scharf begrenztes toxisches<br />
Kontaktekzem<br />
15<br />
17<br />
Abb. 16: Asteatotisches Ekzem<br />
Abb. 17: Hautbild bei asteatotischem Exzem<br />
Vasculitis<br />
Der Begriff Vasculitis beschreibt eine Entzündung<br />
mit nachfolgender Schädigung der Gefäßwand. <strong>Die</strong><br />
Einteilung der primären systemischen Vasculitiden erfolgt<br />
meist entsprechend der Klassifikation der Chapel<br />
Hill Konsensuskonferenz, die sich am anatomischen<br />
Durchmesser der betroffenen Gefäße orientiert. So<br />
erfolgt eine Unterteilung der Vasculitiden in große,<br />
mittelgroße <strong>und</strong> kleine Gefäße. Weitere adjuvante<br />
differenzialdiagnostische Parameter sind serologische<br />
(insbesondere ANCA) <strong>und</strong> immunhistochemische Bef<strong>und</strong>e.<br />
Als sek<strong>und</strong>är werden Vasculitiden bezeichnet,<br />
die im Rahmen von anderen Gr<strong>und</strong>erkrankungen wie<br />
beispielsweise Kollagenosen, Sarkoidose, Arzneimittelreaktionen,<br />
Infekten oder Neoplasien auftreten.<br />
Vasculitiden können selbst zur Entstehung einer chronischen<br />
W<strong>und</strong>en führen oder in der <strong>W<strong>und</strong>umgebung</strong><br />
einer chronischen W<strong>und</strong>e auftreten. <strong>Die</strong> polyätiologisch<br />
bedingte Vasculitis allergica, synonym auch als<br />
14 HARTMANN W<strong>und</strong>Forum 1/2007
Titelthema<br />
Immunkomplex-Vasculitis oder leukozytoklastische<br />
Vasculitis bezeichnet, ist die am häufigsten auftretende<br />
Vasculitis (Abb. 18). Es kommt zu einer Entzündung<br />
kleiner Gefäße (small vessel vasculitis), die durch<br />
Ablagerungen von zirkulierenden IgG-, IgM- oder<br />
IgA-Immunkomplexen oder Bakterien-Endotoxinen in<br />
Gefäßwänden mit nachfolgender Komplementaktivierung<br />
ausgelöst wird. Klinisch zeigt sich eine palpable<br />
Purpura vor allem in den Körperarealen mit erhöhtem<br />
orthostatischen Druck. <strong>Die</strong> einzelnen Petechien sind<br />
unter Glasspateldruck nicht wegdrückbar. Kausal sind<br />
insbesondere Medikamente, Neoplasien, Nahrungsmittel<br />
<strong>und</strong> Infektionen relevant. Bei Patienten mit dem<br />
Vorliegen einer Purpura als Ausdruck einer Vasculitis<br />
sollte immer auch der Ausschluss einer viszeralen<br />
Manifestation insbesondere der Nieren erfolgen.<br />
<strong>Therapie</strong>: Therapeutisch sind systemische immunsupprimierende<br />
<strong>Therapie</strong>n wie Glukokortikoide die<br />
Mittel der ersten Wahl. Bei schweren <strong>und</strong>/oder rezidivierenden<br />
Verläufen können auch <strong>Therapie</strong>versuche,<br />
beispielsweise mit Cyclophospamid oder intravenösen<br />
Immunglobulinen, indiziert sein.<br />
18 19<br />
Abb. 18: Exulzerierte leukozytoklastische<br />
Vasculitis<br />
Lymphödem<br />
<strong>Die</strong> Lymphgefäße transportieren die Lymphe mit den<br />
lymphpflichtigen Substanzen wie beispielsweise dem<br />
Albumin in das Venensystem. In einzelnen Arealen<br />
durchqueren die Lymphgefäße die Lymphkoten, deren<br />
Funktion es ist, u. a. die Lymphe zu filtern <strong>und</strong> durch<br />
Phagozytose von Mikroorganismen <strong>und</strong> Toxinen zu<br />
befreien. Ein intaktes Lymphsystem kann im Bedarfsfall<br />
ein Transportvolumen von bis zu 100 l /Tag<br />
bewältigen <strong>und</strong> stellt das einzige kompensatorische<br />
Gefäßsystem bei venösen Erkrankungen dar. Im<br />
Gegensatz zum eher selten beobachteten primären<br />
Lymphödem, das oft mit einer familiären Disposition<br />
verb<strong>und</strong>en ist, resultiert das sek<strong>und</strong>äre Lymphödem<br />
meist aus entzündlichen Prozessen. Auch durch eine<br />
lange bestehende <strong>und</strong> nicht suffizient behandelte<br />
CVI kann ein sek<strong>und</strong>äres Lymphödem entstehen. Das<br />
resultierende Lymphödem ist zumeist an einem Bein<br />
unter Einbeziehung der Zehen lokalisiert <strong>und</strong> mit<br />
einer Pachydermie vergesellschaftet. Durch eine oft<br />
exsudative Papillomatosis cutis können rezidivierend<br />
Erosionen <strong>und</strong> Ulzerationen auftreten, die die Eintrittspforte<br />
für Bakterien darstellen <strong>und</strong> zur Ausbildung von<br />
Erysipelen führen können. Das rezidivierende Auftreten<br />
von Erysipelen führt zu irreversiblen Lymphabflussstörungen<br />
<strong>und</strong> kann schließlich als Maximalvariante eine<br />
Elephantiasis nostras verursachen (Abb. 19).<br />
<strong>Therapie</strong>: <strong>Die</strong> <strong>Therapie</strong> von Lymphödemen erfordert<br />
eine komplexe <strong>und</strong> konsequente langfristige Zusammenarbeit<br />
von Patient, Arzt <strong>und</strong> Therapeut. <strong>Die</strong> Basis<br />
der konservativen <strong>Therapie</strong> stellt die manuelle Lymphdrainage<br />
bzw. eine komplexe physikalische Entstauungstherapie<br />
(KPE) ggf. mit intermittierender apparativer<br />
Kompression dar. Eine alleinige medikamentöse<br />
<strong>Therapie</strong> ist bis heute nicht möglich. Von besonderer<br />
Bedeutung bei diesen Patienten ist auch eine adjuvante<br />
Hautpflege, da durch die Kompressionsbandagen<br />
<strong>und</strong> -strümpfe eine Xerosis cutis entsteht. Ansonsten<br />
kann unter anderem durch die Resorption des Hautfettes<br />
durch die Bandagenmaterialien eine Änderung des<br />
pH-Wertes der Hautoberfläche resultieren <strong>und</strong> in der<br />
Folge die Entstehung von Mikroläsionen begünstigen,<br />
die zu lokalen Infektionen bis hin zu Erysipelen führen<br />
könnten.<br />
Lipödem<br />
Differenzialdiagnostisch muss von einem Lymphödem<br />
ein Lipödem unterschieden werden. Das Lipödem<br />
ist eine anlagebedingte Lipohypertrophie mit orthostastischem<br />
Ödem <strong>und</strong> nahezu ausschließlich bei Frauen<br />
nach der Pubertät zu finden. Ein Lipödem der unteren<br />
Extremität liegt meist beidseitig vor <strong>und</strong> endet in<br />
Höhe des oberen Sprunggelenkes. Da es im Verlauf der<br />
Erkrankung auch zu funktionellen Störungen der primär<br />
normalen Lymphgefäße kommt, resultiert sek<strong>und</strong>är bei<br />
den meisten Patienten ein Lipolymphödem mit der Neigung<br />
zur Fibrosierung <strong>und</strong> Sklerosierung (Abb. 20).<br />
<strong>Therapie</strong>: Da die Ursache des Lipödems unbekannt<br />
ist, gibt es zurzeit keine gesicherte kausale Behandlung.<br />
Therapeutische Ansätze umfassen ähnlich wie<br />
bei Patienten mit Lymphödem Bewegungstherapien,<br />
Kompressionstherapien, intermittierende pneumatische<br />
Kompressionstherapien sowie die manuelle<br />
Lymphdrainage. In Einzelfällen kann eine therapeutische<br />
Indikation für eine Liposuktion vorliegen.<br />
Bakterielle Infektionen<br />
Viele Bakterien gehören zur normalen Besiedelung<br />
der menschlichen Haut <strong>und</strong> haben teilweise spezifische<br />
Funktionen in der Erregerabwehr oder erfüllen symbiotische<br />
Aufgaben. Mikroorganismen sind ebenfalls in<br />
jeder chronischen W<strong>und</strong>e nahezu permanent vorhanden.<br />
Wenn auch insbesondere für die Staphylococcusaureus-Kolonisation,<br />
beispielsweise des Ulcus cruris,<br />
eine Verzögerung der W<strong>und</strong>heilung beschrieben wur-<br />
Abb. 19: Elephantiasis nostras<br />
HARTMANN W<strong>und</strong>Forum 1/2007<br />
15
Titelthema<br />
20<br />
22<br />
Abb. 20: Lipödem<br />
Abb. 21: Lokale W<strong>und</strong>infektion<br />
21<br />
23<br />
Abb. 22: Erysipel<br />
Abb. 23: Tinea corporis<br />
de, ist bislang wissenschaftlich nicht eindeutig geklärt,<br />
ob <strong>und</strong> ab welcher Menge eine bakterielle Besiedelung<br />
(bacterial load) die Heilung chronischer W<strong>und</strong>en verzögert.<br />
So können Bakterien in chronischen W<strong>und</strong>en<br />
beispielsweise durch die Freisetzung proteolytischer<br />
Enzyme wie Hyaluronidase auch ein physiologisches<br />
Débridement unterstützen <strong>und</strong> neutrophile Granulozyten<br />
zur Freisetzung weiterer Proteasen anregen.<br />
Zumindest für den Ausschluss einer Besiedelung<br />
der W<strong>und</strong>e mit einem methicillinresistenten Staphylococcus<br />
aureus (MRSA) sollte bei jedem Patienten zu Beginn<br />
der <strong>Therapie</strong> <strong>und</strong> in regelmäßigen Abständen ein<br />
bakterieller Abstrich durchgeführt werden. Es ergeben<br />
sich aber aus dem Nachweis dieses Bakteriums insbesondere<br />
für die behandelnde medizinische Institution<br />
zahlreiche, vor allem hygienische Konsequenzen.<br />
Zu unterscheiden gilt es, ob lediglich eine mikrobielle<br />
Kolonisation, d. h. eine Vermehrung von Bakterien in<br />
der W<strong>und</strong>e, oder eine klinisch relevante <strong>und</strong> somit therapiebedürftige<br />
Infektion vorliegt. <strong>Die</strong> Differenzierung<br />
zwischen einer so genannten kritischen Kolonisation <strong>und</strong><br />
einer lokalen Infektion ist klinisch oft nicht möglich. Es<br />
wurde versucht, eine lokale Infektion klinisch beispielsweise<br />
als Erythem, das den W<strong>und</strong>rand um mehr als<br />
2 cm überschreitet, zu beschreiben. <strong>Die</strong>ses Symptom ist<br />
jedoch sehr unspezifisch <strong>und</strong> muss von zahlreichen Differenzialdiagnosen<br />
wie beispielsweise dem asteatotischen<br />
Ekzem oder der allergischen <strong>und</strong> toxischen Kontaktdermatitis<br />
abgegrenzt werden. Klinische Zeichen<br />
für eine lokale Infektion sind neben einer verzögerten<br />
W<strong>und</strong>heilung auch Schmerzen, Foetor, Blutungen oder<br />
die Ausbildung von abnormalem Granulationsgewebe<br />
(Abb. 21). Bei einer systemischen Infektion sind meist<br />
serologische Parameter wie Leukozytose <strong>und</strong> CRP-Anstieg<br />
richtungweisend.<br />
Das Erysipel, auch W<strong>und</strong>rose genannt, ist eine<br />
akute, bakterielle Infektionskrankheit, die meist durch<br />
β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A verursacht<br />
wird. Ursächlich kommt es zum Eindringen von<br />
Bakterien in die cutanen Lymphwege durch eine Eintrittspforte.<br />
<strong>Die</strong>se Eintrittspforte kann eine mazerierte<br />
Tinea pedum, ein Ekzem der <strong>W<strong>und</strong>umgebung</strong> oder mechanisches<br />
Minimaltrauma wie eine Exkoriation oder<br />
ein Insektenstich sein. Klinisch zeigen sich 1-3 Tage<br />
nach dem Eintritt der Bakterien Juckreiz, Spannungs<strong>und</strong><br />
Hitzegefühl sowie Schmerzen <strong>und</strong> ein umschriebenes,<br />
hellrotes, anfänglich scharf begrenztes, später<br />
flammenzungenartig auslaufendes Erythem (Abb. 22).<br />
Begleitend findet sich oft ein ausgeprägtes Ödem teilweise<br />
auch mit Spannungsblasen, Fieber, Schüttelfrost<br />
sowie eine dolente regionäre Lymphadenopathie. Neben<br />
den typischen serologischen Entzündungsparametern<br />
sollte auch der Antistreptolysin-(ASL)- <strong>und</strong>/oder<br />
der Anti-DNAse-B-Titer untersucht werden. Unbehandelt<br />
kann der Patient eine Sepsis entwickeln.<br />
<strong>Therapie</strong>: Der Einsatz von lokalen oder systemischen<br />
Antibiotika sollte ausschließlich beim<br />
Vorliegen einer systemischen Infektion <strong>und</strong> lediglich<br />
in Ausnahmefällen auch bei lokaler Infektion erfolgen,<br />
da ein unkritischer Einsatz zu einer weiteren Verbreitung<br />
von Resistenzen führen kann. Ab dem Nachweis<br />
einer kritischen Kolonisation ist bei allen Patienten mit<br />
einer chronischen W<strong>und</strong>e die Verwendung von lokalen<br />
antiseptischen Maßnahmen indiziert. Bei infektgefährdeten<br />
Patienten kann jedoch die topische Applikation<br />
von Antiseptika prophylaktisch bereits im Stadium der<br />
bakteriellen Kolonisation sinnvoll sein. Für die topische<br />
<strong>Therapie</strong> empfiehlt sich der Einsatz nichtzytotoxischer<br />
Antiseptika wie beispielsweise Polihexanid oder Octenidin.<br />
Bei lokalen oder systemischen Infektionen, bei<br />
denen noch kein Erregernachweis möglich war, geht<br />
man meist von einer Infektion mit Stapylococcus aureus<br />
aus, sodass eine initiale <strong>Therapie</strong> beispielsweise<br />
mit Clindamycin sinnvoll ist. Das am zweithäufigsten<br />
nachgewiesene Bakterium in chronischen W<strong>und</strong>en ist<br />
Pseudomonas aeruginosa, das oft aufgr<strong>und</strong> des spezifischen<br />
Foetors <strong>und</strong> der grünlichen Beläge auf den<br />
W<strong>und</strong>en bereits klinisch diagnostiziert werden kann.<br />
Eine systemische <strong>Therapie</strong> kann beispielsweise mit<br />
Ciprofloxacin erfolgen. Vor allem bei Vorliegen eines<br />
Erysipels ist eine systemische antibiotische <strong>Therapie</strong> mit<br />
Penicillin die <strong>Therapie</strong> der ersten Wahl. Nach Vorliegen<br />
eines Resistogramms muss ggf. die antibiotische <strong>Therapie</strong><br />
individuell adaptiert umgestellt werden. Zusätzlich<br />
sollte bei systemischen Infektionen Bettruhe <strong>und</strong><br />
körperliche Schonung erfolgen. In dieser Zeit ist zudem<br />
auf eine Thromboseprophylaxe dringend zu achten.<br />
16 HARTMANN W<strong>und</strong>Forum 1/2007
Titelthema<br />
Mykotische Infektionen<br />
<strong>Die</strong> menschliche Haut <strong>und</strong> insbesondere die intertriginösen,<br />
feuchtwarmen Areale stellen ein ideales<br />
Milieu für Infektionen durch eine Vielzahl von Pilzen<br />
dar. Als häufig übersehene bzw. fehldiagnostizierte<br />
Veränderung der <strong>W<strong>und</strong>umgebung</strong> ist die Tinea corporis<br />
<strong>und</strong> die Candidose der freien Haut zu nennen, die<br />
durch humanpathogene Dermatophyten (insbesondere<br />
Trichophyton rubrum) bzw. Hefen (insbesondere Candida<br />
albicans) induziert werden. Begünstigende Faktoren<br />
für die Entstehung von mykologischen Infektion sind<br />
u. a. das Vorliegen eines Diabetes mellitus, das weibliche<br />
Geschlecht <strong>und</strong> Adipositas. Klinisch zeigen sich<br />
randbetonte Erytheme mit feinlamellöser Schuppung<br />
(Abb. 23). Bei Candidosen sieht man oft zusätzlich um<br />
die Erytheme einzelne kleine Pusteln.<br />
<strong>Therapie</strong>: Vor der Einleitung einer spezifischen antimykotischen<br />
<strong>Therapie</strong> sollte unbedingt eine Erregerbestimmung<br />
erfolgen. Hierfür werden Schuppen aus dem<br />
Randbereich der Erytheme oder ggf. aus den Intertrigines<br />
Abstriche entnommen. Für eine rasche Diagnosestellung<br />
kann ein Nativpräparat erstellt <strong>und</strong> innerhalb<br />
einer St<strong>und</strong>e beurteilt werden. Zusätzlich sollte jedoch<br />
auch immer eine Kultur angelegt werden, die bei<br />
Candida bereits nach wenigen Tagen <strong>und</strong> bei Dermatophyten<br />
nach einem Zeitraum von bis zu fünf Wochen<br />
auswertbare Ergebnisse liefern kann. Lediglich in Einzelfällen<br />
ist es sinnvoll, eine Biopsie zu entnehmen, um<br />
diese in einer PAS-Färbung zu beurteilen. Im Anschluss<br />
empfiehlt sich eine topische antimykotische <strong>Therapie</strong><br />
über mindestens vier Wochen. <strong>Die</strong> Wahl der geeigneten<br />
galenischen Zubereitung richtet sich nach der<br />
Lokalisation der Infektion.<br />
Blasen bildende Autoimm<strong>und</strong>ermatosen<br />
<strong>Die</strong> Gruppe der Blasen bildenden Autoimm<strong>und</strong>ermatosen<br />
umfasst neben den häufigsten Erkrankungen,<br />
dem bullösen Pemphigoid (BP) <strong>und</strong> dem Pemphigus<br />
vulgaris (PV) eine Reihe weiterer, seltener auftretender<br />
Erkrankungen, deren gemeinsame pathophysiologische<br />
Ursache die Bildung von Autoantikörpern gegen spezifische<br />
Zielstrukturen der Haut darstellt. Sowohl der PV<br />
als auch das BP stellen Erkrankungen des höheren<br />
Lebensalters dar. Im Gegensatz zu einem BP kommt<br />
es im Rahmen eines PV zu der Bildung von schlaffen<br />
Bullae mit einem lediglich sehr dünnen Blasendach,<br />
was dazu führt, dass häufig lediglich die exkoriierten<br />
Residuen von Bullae in Form von Erosionen zu finden<br />
sind (Abb. 24). Eine Schleimhautbeteiligung ist häufig.<br />
Beim BP hingegen zeigen sich prall gefüllte Bullae vor<br />
allem an den Extremitäten (Abb. 25). Bei Verdacht<br />
auf eine Blasen bildende Autoimm<strong>und</strong>ermatose sollte<br />
umgehend ein Dermatologe hinzugezogen werden,<br />
der neben spezifischen serologischen Untersuchungen<br />
auch Gewebeproben für die histopathologische Untersuchung<br />
<strong>und</strong> die direkte Immunfluoreszenzdiagnostik<br />
entnehmen wird.<br />
<strong>Therapie</strong>: <strong>Die</strong> <strong>Therapie</strong> basiert auf einer systemischen<br />
Immunsuppression zumeist unter Verwendung<br />
von Glukokortikoiden, die meist in Kombination<br />
mit Azathioprin, Mycophenolatmofetil oder Cyclosporin<br />
A eingesetzt werden.<br />
Prophylaktischer Schutz der <strong>W<strong>und</strong>umgebung</strong><br />
Um die <strong>W<strong>und</strong>umgebung</strong> prophylaktisch vor dem<br />
Auftreten von pathologischen Veränderungen während<br />
einer modernen, feuchten W<strong>und</strong>therapie zu schützen,<br />
sind in der Vergangenheit zahlreiche <strong>Therapie</strong>regime<br />
eingesetzt worden. Eine gebräuchliche Form des<br />
Schutzes der <strong>W<strong>und</strong>umgebung</strong> stellt die Verwendung<br />
verschiedener topischer Externa wie beispielsweise<br />
Pasta zinci mollis (Zinkpaste) oder Vaselinum album<br />
an. <strong>Die</strong> Verwendung derartiger Externa erscheint zwar<br />
prinzipiell sinnvoll, da aufgr<strong>und</strong> der Galenik auch eine<br />
prophylaktische <strong>Therapie</strong> der <strong>W<strong>und</strong>umgebung</strong> gewährleistet<br />
ist, aber bei einigen dieser Externa eine Beurteilung<br />
der W<strong>und</strong>ränder unmöglich ist. Zudem können<br />
adhäsive Sek<strong>und</strong>ärverbände auf diesen Externa nicht<br />
halten. Bei Verwendung von Zinkpaste sieht man im<br />
Laufe der Zeit zusätzlich, dass immer mehr Reste der<br />
Paste nicht vollständig entfernt werden können <strong>und</strong><br />
sich in den W<strong>und</strong>en befinden. Eine bessere Alternative<br />
scheinen Produkte zu sein, die ursprünglich in der Stomatherapie<br />
als so genannte Stomaschutz-Salben eingesetzt<br />
wurden. <strong>Die</strong>se Produkte sind hydrophob <strong>und</strong><br />
transparent, sodass der W<strong>und</strong>rand jederzeit beurteilt<br />
werden kann <strong>und</strong> Sek<strong>und</strong>ärverbände haften.<br />
Fazit<br />
Pathologische Veränderungen der Umgebung von<br />
chronischen W<strong>und</strong>en treten zwar häufig auf, werden<br />
aber oft weder adäquat diagnostiziert noch therapiert.<br />
Eine exakte Diagnosestellung <strong>und</strong> die Festlegung<br />
einer individuellen spezifischen <strong>Therapie</strong> können sich<br />
kompliziert gestalten <strong>und</strong> erfordern unbedingt eine<br />
frühzeitige interdisziplinäre <strong>und</strong> interprofessionelle<br />
Kooperation.<br />
<br />
24 25<br />
Abb. 24: Pemphigus vulgaris<br />
Abb. 25: Bullöses Pemphigoid<br />
HARTMANN W<strong>und</strong>Forum 1/2007<br />
17
Kasuistik<br />
O. Jannasch, J. Tautenhahn, H. Lippert, Universitätsklinikum Magdeburg, Klinik für Allgemein-, Viszeral<strong>und</strong><br />
Gefäßchirurgie (Direktor Prof. Dr. med. H. Lippert)<br />
Behandlung einer infizierten Weichteilnekrose<br />
bei einem ITS-Patienten<br />
Weichteilnekrosen stellen eine riskante Störung der W<strong>und</strong>heilung dar. Ihre Sanierung<br />
bedarf eines umfassenden therapeutischen Regimes <strong>und</strong> ist insbesondere bei intensivpflichtigen<br />
Patienten mit Schwierigkeiten verb<strong>und</strong>en.<br />
Für die Autoren:<br />
Dr. med. Olof Jannasch,<br />
Universitätsklinikum<br />
Magdeburg, Klinik für<br />
Allgemein-, Viszeral- <strong>und</strong><br />
Gefäßchirurgie,<br />
Leipziger Straße 44,<br />
39120 Magdeburg,<br />
E-Mail: olof.jannasch@<br />
gmx.de<br />
Literatur bei den Autoren<br />
Einleitung<br />
Haut- <strong>und</strong> Weichteilnekrosen entstehen durch<br />
eine verminderte oder unterbrochene Perfusion von<br />
W<strong>und</strong>rändern oder Weichteilgeweben. Meist wird dies<br />
durch eine Verletzung oder Stauung des versorgenden<br />
Gefäßes hervorgerufen. Ursächlich können aber auch<br />
Hämatome oder Serome sein. Bei arteriellen Blutungen<br />
können sich aufgr<strong>und</strong> der Druckverhältnisse riesige<br />
Hämatome entwickeln. Sehr passend scheint daher der<br />
Begriff der „arteriellen Wühlblutung“, die mit ausgedehnten<br />
Weichteilnekrosen einhergehen kann. Durch<br />
eine Punktion zur Entlastung des Hämatoms lässt<br />
sich der Gewebsdruck meist gut verringern, es kommt<br />
jedoch gelegentlich zu einer erneuten Blutung. Daher<br />
sollte bei arteriellen Blutungen die Hämatomentlastung<br />
offen erfolgen, um eine Beurteilung <strong>und</strong> ggf. eine<br />
Sanierung der Blutungsquelle zu ermöglichen.<br />
Zur Infektionsprophylaxe werden Nekrosen bis zur<br />
vollständigen Demarkierung trocken gehalten <strong>und</strong> erst<br />
anschließend abgetragen. Kommt es zur Herausbildung<br />
einer feuchten Nekrose, ist sofortiger Handlungsbedarf<br />
gegeben <strong>und</strong> ein ausgiebiges W<strong>und</strong>débridement<br />
vorzunehmen, um einer Keimverschleppung in tiefere<br />
Gewebeschichten vorzubeugen. Je nach Ausmaß <strong>und</strong><br />
Zustand der resultierenden W<strong>und</strong>e sollte ein Konzept<br />
für die weitere <strong>Therapie</strong> festgelegt <strong>und</strong> umgesetzt<br />
werden. Bei intensivtherapiepflichtigen Patienten muss<br />
sich dabei die lokale Behandlung häufig der <strong>Therapie</strong><br />
der Gr<strong>und</strong>erkrankungen unterordnen.<br />
Mit dieser Kasuistik sollen die Schwierigkeiten<br />
dargestellt werden, die sich bei der <strong>Therapie</strong> einer<br />
ausgedehnten, infizierten Weichteilnekrose aufgr<strong>und</strong><br />
einer Blutungskomplikation unter den Bedingungen<br />
der Intensivmedizin ergaben.<br />
Kasuistik<br />
Ein 73-jähriger Mann wurde in einer auswärtigen<br />
Klinik aufgr<strong>und</strong> einer zervikalen Lymphknotenvergrößerung<br />
operiert. Ein anamnestischer Mitral- <strong>und</strong><br />
Trikuspidalklappenersatz sowie ein vorhandenes Vorhofflimmern<br />
indizierten die Umstellung der Cumarinmedikation<br />
auf eine therapeutische Heparinisierung.<br />
Im stationären, postoperativen Verlauf entwickelte der<br />
Patient eine intra- <strong>und</strong> retroperitoneale Blutungskomplikation.<br />
Nach erfolgloser <strong>Diagnostik</strong> hinsichtlich der<br />
Blutungsquelle musste wegen eines drohenden hämorrhagischen<br />
Schocks notfallmäßig eine Laparotomie<br />
durchgeführt werden.<br />
Intraabdominal <strong>und</strong> im Bauchdeckenbereich<br />
konnte ein Hämatom bei diffuser Blutungsneigung<br />
entlastet werden. Der abgekapselte retroperitoneale<br />
Bef<strong>und</strong> wurde nicht affektiert. Bei zunächst stabilen<br />
Verhältnissen erfolgte die erneute therapeutische<br />
Antikoagulation. Hierunter kam es zur Vergrößerung<br />
des retroperitonealen Bef<strong>und</strong>es mit Entwicklung eines<br />
abdominalen Kompartmentsyndroms <strong>und</strong> eines akuten<br />
Nierenversagens.<br />
<strong>Die</strong> Relaparotomie schloss nun die retroperitoneale<br />
Hämatomausräumung sowie die Anlage einer Vakuumversiegelung<br />
ein. Den weiteren ITS-Aufenthalt<br />
dramatisierte die Entwicklung einer Pneumonie mit<br />
assoziierter Sepsis <strong>und</strong> respiratorischer Insuffizienz.<br />
<strong>Die</strong> Kontrolle der katecholaminpflichtigen instabilen<br />
Herz-Kreislauf-Situation musste über ein invasives<br />
Monitoring mittels PiCCO-System erfolgen. Bei der Entfernung<br />
des arteriellen Katheters aus der linken Arteria<br />
femoralis kam es trotz anschließender Kompression<br />
zur Entwicklung eines massiven Hämatoms im Bereich<br />
der Leiste <strong>und</strong> des proximalen Oberschenkels, worauf<br />
sich die folgende <strong>Therapie</strong>- <strong>und</strong> Verlaufsbeschreibung<br />
beziehen soll.<br />
Konzept der lokalen W<strong>und</strong>behandlung / Verlauf<br />
Trotz Normalisierung der Gerinnungsparameter fand<br />
sich am Folgetag ein massives Hämatom mit einer Ausdehnung<br />
von 15 x 20 x 5 cm, das zur Schwellung des<br />
Beines <strong>und</strong> Durchblutungsbeeinträchtigung führte. <strong>Die</strong><br />
Progredienz des Bef<strong>und</strong>es erforderte die operative Sanierung.<br />
Neben der Hämatomausräumung wurde der<br />
Defekt an der Arteria femoralis communis übernäht.<br />
<strong>Die</strong> aseptischen W<strong>und</strong>verhältnisse gestatteten den primären<br />
W<strong>und</strong>verschluss. In den folgenden Tagen kam<br />
18 HARTMANN W<strong>und</strong>Forum 1/2007
Kasuistik<br />
1 2<br />
3 4<br />
5 6<br />
7 8<br />
Abb. 1 / 2<br />
Hämatom <strong>und</strong> ausgedehnte<br />
Hautnekrose 13 Tage nach<br />
dem Blutungsereignis,<br />
Ansicht von medial bzw.<br />
lateral<br />
Abb. 3<br />
Begleitende ödematöse<br />
Schwellung des Beines<br />
Abb. 4<br />
W<strong>und</strong>infektion <strong>und</strong> -dehiszenz<br />
bei liegender Drainage<br />
Abb. 5<br />
Zustand nach chirurgischem<br />
Débridement <strong>und</strong> Einlage<br />
von TenderWet 24 active<br />
es zur Bildung einer ausgedehnten Hautnekrose (Abb.<br />
1-3), Infektionszeichen fanden sich nicht.<br />
Zwei Tage später zeigten sich eine zunehmende<br />
Rötung, Schwellung <strong>und</strong> Überwärmung des proximalen<br />
Oberschenkels. Über die Drainage entleerte sich<br />
putrides Sekret <strong>und</strong> nach W<strong>und</strong>eröffnung erfolgte ein<br />
ausgiebiges W<strong>und</strong>débridement (Abb. 4). In der mikrobiologischen<br />
Untersuchung fanden sich multiresistente<br />
Keime (Pseudomonas aeruginosa <strong>und</strong> Enterococcus<br />
faecium). Eine Assoziation zu den Sepsiserregern bestand.<br />
Problematisch war die Ausdehnung der W<strong>und</strong>e<br />
bis zum Genitalbereich sowie die unter dem Defekt<br />
liegende Arteria femoralis. Weiterführend erfolgte daher<br />
eine schonende autolytische Lösung von Nekrosen<br />
<strong>und</strong> Belägen in diesen Bereichen mit TenderWet 24<br />
active (Abb. 5). <strong>Die</strong>se W<strong>und</strong>auflage gestattet durch<br />
die permanente Zufuhr von Ringerlösung die aktive<br />
Aufweichung <strong>und</strong> Ablösung von Nekrosen, während<br />
gleichzeitig keimbelastetes W<strong>und</strong>exsudat in den Saugkörper<br />
aufgenommen <strong>und</strong> geb<strong>und</strong>en wird. Bereits vier<br />
Tage nach Beginn der Behandlung mit TenderWet 24<br />
active zeigte sich eine zunehmende Säuberung des<br />
W<strong>und</strong>gr<strong>und</strong>es mit beginnender Bildung von Granulationsgewebe.<br />
Massive Ödeme erschwerten die W<strong>und</strong>behandlung<br />
erheblich. Einerseits führen diese zu einer starken<br />
W<strong>und</strong>sekretion, andererseits beeinträchtigen sie die<br />
Mikrozirkulation <strong>und</strong> verzögern so die W<strong>und</strong>heilung<br />
<strong>und</strong> erhöhen das Infektionsrisiko. Bei dem hier vorgestellten<br />
Patienten waren mehrere Faktoren für die<br />
Ödembildung ursächlich:<br />
Immobilität<br />
Eiweißmangel<br />
Niereninsuffizienz<br />
Herzinsuffizienz<br />
lymphatische Abflussstörung<br />
entzündliches Ödem<br />
sepsisassoziiertes „capillary leak“<br />
Systemisch erfolgten eine proteinreiche Ernährung,<br />
eine medikamentöse Behandlung der Herzinsuffizienz<br />
sowie eine negative Volumenbilanzierung mittels<br />
kontinuierlicher veno-venöser Hämofiltration. Eine begleitende<br />
Kompressionsbehandlung war aufgr<strong>und</strong> der<br />
Lokalisation nicht durchführbar. Infolge der sehr hohen<br />
Sekretmenge <strong>und</strong> der W<strong>und</strong>tiefe entschieden wir uns<br />
nach der o. g. W<strong>und</strong>säuberung für eine Umstellung der<br />
Lokaltherapie auf eine Vakuumversiegelung (Abb. 6).<br />
Unter diesem multimodalen Ansatz kam es zur Verbesserung<br />
der Lokalsituation. Medial bildeten sich jedoch<br />
weiterhin W<strong>und</strong>randnekrosen aus, sodass ein begleitendes<br />
chirurgisches Débridement notwendig war.<br />
Trotz des umfassenden Ansatzes dauerte die Behandlung<br />
in der Granulationsphase einen Monat bis die<br />
W<strong>und</strong>e vollständig mit Granulationsgewebe ausgekleidet<br />
war. Bei tiefen bzw. großflächigen W<strong>und</strong>en muss<br />
die Entscheidung zur sek<strong>und</strong>ären W<strong>und</strong>heilung oder<br />
einer plastisch rekonstruktiven Deckung von der Lokalisation<br />
der W<strong>und</strong>e, der lokalen W<strong>und</strong>situation, dem<br />
allgemeinen Zustand des Patienten <strong>und</strong> den Möglichkeiten<br />
des versorgenden Zentrums abhängig gemacht<br />
werden. Da es sich um eine 17 x 12 cm große <strong>und</strong> bis<br />
zu 3 cm tiefe W<strong>und</strong>e handelte, entschlossen wir uns<br />
Abb. 6<br />
W<strong>und</strong>versorgung mittels<br />
Vakuumversiegelung<br />
Abb. 7 / 8<br />
W<strong>und</strong>e eine Woche nach<br />
Spalthauttransplantation<br />
<strong>und</strong> vier Wochen nach der<br />
Spalthauttransplantation<br />
HARTMANN W<strong>und</strong>Forum 1/2007<br />
19
Kasuistik<br />
nach Defektauffüllung durch Granulationsgewebe zur<br />
plastischen Deckung mit einem Spalthauttransplantat.<br />
Bereits nach einer Woche zeigte sich ein gutes Einwachsen<br />
der Spalthaut am linken Oberschenkel (Abb.<br />
7), vier Wochen nach Transplantation war die ehemalige<br />
W<strong>und</strong>region reizlos <strong>und</strong> mechanisch stabil (Abb. 8).<br />
Fazit<br />
<strong>Die</strong>se Kasuistik zeigt beispielhaft die Schwierigkeiten<br />
der W<strong>und</strong>behandlung bei komplizierten Krankheitsverläufen<br />
intensivpflichtiger Patienten mit multiplen Störfaktoren.<br />
<strong>Die</strong> systemische, lebensnotwendige <strong>Therapie</strong><br />
führt häufig zur Verschlechterung der lokalen Situation<br />
<strong>und</strong> reduziert das Spektrum der therapeutischen<br />
Maßnahmen. Umso wichtiger ist die etappenweise<br />
Sanierung des Bef<strong>und</strong>es unter Berücksichtigung des<br />
Allgemeinzustandes des Patienten. Hierbei müssen<br />
gelegentlich Rückschläge der lokalen Behandlung<br />
akzeptiert werden. <strong>Die</strong> Kombination verschiedener<br />
Vorgehensweisen ist häufig bei vital bedrohten Patienten<br />
die einzige Möglichkeit, komplizierte assoziierte<br />
W<strong>und</strong>verhältnisse erfolgreich zu therapieren. <br />
F. Meuleneire, W<strong>und</strong>zentrum St. Elisabeth, Zottegem, Belgien<br />
W<strong>und</strong>versorgung bei Verätzungen<br />
Der Autor:<br />
Frans Meuleneire,<br />
Wondcentrum,<br />
AZ St. Elisabeth,<br />
Godveerdegemstraat 69,<br />
9620 Zottegem,<br />
Belgien<br />
Einleitung<br />
Thermische <strong>und</strong> chemische W<strong>und</strong>en entstehen<br />
durch die Einwirkungen von Hitze <strong>und</strong> Kälte, gewebeschädigenden<br />
Strahlen, Säuren oder Laugen. Sie<br />
weisen je nach Dauer, Einwirkungsintensität der<br />
verschiedenen Medien sowie Höhe der Temperatur<br />
Gewebeschädigungen unterschiedlichster Art auf. <strong>Die</strong><br />
Einteilung der Gewebeschädigungen in drei bzw. vier<br />
Schweregrade dient der prognostischen Beurteilung<br />
<strong>und</strong> <strong>Therapie</strong>planung.<br />
Eine Verätzung beschreibt die Verletzung von<br />
Haut <strong>und</strong> Schleimhäuten durch die verschiedensten<br />
chemischen Stoffe, wobei Verätzungen durch Säuren<br />
<strong>und</strong> Laugen am häufigsten sind. Entsprechend ihrem<br />
Schädigungsmuster werden sie wie Verbrennungsw<strong>und</strong>en<br />
eingestuft („chemische Verbrennung“) <strong>und</strong> nach<br />
der Neutralisation der einwirkungen Säure oder Lauge<br />
wie Verbrennungsw<strong>und</strong>en klassifiziert <strong>und</strong> behandelt.<br />
Der Grad der Schädigung hängt auch bei der Verätzung<br />
von der Art <strong>und</strong> Konzentration sowie von der<br />
Menge <strong>und</strong> Einwirkungsdauer des ätzenden Stoffes ab.<br />
Dabei führen Säuren <strong>und</strong> Laugen zu unterschiedlichen<br />
kutanen Schädigungen. Säureeinwirkungen führen<br />
durch Gerinnung der Zelleiweiße zu so genannten<br />
Koagulationsnekrosen der benetzten Haut oder<br />
Schleimhaut. Durch die Verklumpung der Eiweißmoleküle<br />
wird die ätzende Substanz dabei daran gehindert,<br />
tiefer in das Gewebe einzudringen.<br />
Hingegen führen durch Laugen verursachte Verätzungen<br />
zu so genannten Kolliquationsnekrosen, bei<br />
denen sich das geschädigte Gewebe verflüssigt. <strong>Die</strong><br />
ätzende Flüssigkeit kann in tiefere Gewebeschichten<br />
vordringen <strong>und</strong> ausgedehntere Schädigungen als eine<br />
Säure verursachen.<br />
<strong>Die</strong> Sofortmaßnahmen bei Verätzungen entsprechen<br />
denen bei Verbrennungen. <strong>Die</strong> nahezu wichtigste<br />
Sofortmaßnahme bei kutanen Verätzungen ist das<br />
Spülen des betroffenen Hautbereiches mit lauwarmem<br />
Wasser (mindestens 45 Minuten), um die ätzende Substanz<br />
abzuspülen bzw. entscheidend zu verdünnen.<br />
In nachfolgender Kasuistik erlitt der Patient eine<br />
Verätzung durch Zement. Bei durch Zement verursachten<br />
Verätzungen wird die Haut zum einen durch den<br />
hohen pH-Wert (12 - 13) <strong>und</strong> zum andern durch eine<br />
Vielzahl anderer chemischer Stoffe, die im Zement enthalten<br />
sind, angegriffen. <strong>Die</strong> alkalische Wirkung des<br />
Zements ergibt sich aus der exothermischen Reaktion<br />
von Kalziumoxid mit Wasser, durch die Kalziumhydroxid<br />
entsteht. Anfänglich ist der Kontakt mit feuchtem<br />
Zement meistens nicht schmerzhaft, sodass ein längerer<br />
Kontakt mit der Haut möglich ist.<br />
Kasuistik<br />
Anhand eines Fallbeispiels möchten wir die Behandlung<br />
von oberflächlichen Verätzungen aufzeigen.<br />
Ein 54-jähriger Mann zog sich an beiden Unterschenkeln<br />
durch langfristigen Kontakt mit feuchtem<br />
Zement, der in seine Stiefel geraten war, einige<br />
Verätzungsw<strong>und</strong>en zu. Anfangs hatte er sehr starke<br />
Schmerzen. <strong>Die</strong>se konnten jedoch durch das Auftragen<br />
einer Sulfadiazin-Silber-Salbe sofort gelindert werden.<br />
Allerdings verursachte diese Salbe ein schnelles Verrutschen<br />
des Verbandes, sodass die W<strong>und</strong>en der Luft<br />
ausgesetzt waren.<br />
Dadurch entstand ein akutes Kontaminationsrisiko<br />
<strong>und</strong> der Patient klagte nach kurzer Zeit erneut über<br />
Schmerzen. Nach 24 St<strong>und</strong>en erschien der Patient bei<br />
uns im W<strong>und</strong>zentrum. Auf dem W<strong>und</strong>gr<strong>und</strong> der Verät-<br />
20 HARTMANN W<strong>und</strong>Forum 1/2007
Kasuistik<br />
zungen zweiten Grades zeigten sich fibrinöse Beläge.<br />
<strong>Die</strong> <strong>W<strong>und</strong>umgebung</strong> war leicht entzündet. Zudem hatte<br />
sich ein sehr starkes Ödem ausgebildet.<br />
Wir reinigten die W<strong>und</strong>en gründlich mit physiologischer<br />
Lösung. In Anbetracht der Schmerzen, die<br />
der Patient hatte, <strong>und</strong> weil er nach einem Verband<br />
verlangte, der besser <strong>und</strong> länger hält, haben wir uns<br />
für den transparenten Hydrogel-Verband Hydrosorb<br />
entschieden (Abb. 1). <strong>Die</strong>ser Verband sorgte sofort<br />
für Kühlung <strong>und</strong> brachte dadurch eine Schmerzlinderung.<br />
Hydrosorb wurde mit dem elastischen Fixiervlies<br />
Omnifix fixiert.<br />
Nach drei Tagen wechselten wir den Verband das erste<br />
Mal. Bereits nach einer Woche war erkennbar, dass<br />
ein solides autolytisches Débridement eingesetzt hatte<br />
(Abb. 2). Das gesamte oberflächliche nekrotische <strong>und</strong><br />
fibrinöse Gewebe hatte sich vom W<strong>und</strong>gr<strong>und</strong> gelöst.<br />
Wir applizierten erneut einen Hydrosorb-Verband, der<br />
jeweils im Abstand von zwei bis drei Tagen gewechselt<br />
(Abb. 3) wurde. Nach zehn Tagen konnten wir eine<br />
sehr gute Epithelisierung im Bereich der W<strong>und</strong>ränder<br />
<strong>und</strong> der Haarfollikeln feststellen (Abb. 4). Wiederum<br />
eine Woche später war nur noch eine kleine W<strong>und</strong>e in<br />
Höhe des linken Unterschenkels zu erkennen (Abb. 5).<br />
Einen Monat nach Behandlungsbeginn war die W<strong>und</strong>e<br />
nahezu vollständig geschlossen (Abb. 6).<br />
Bis zum Abschluss der Behandlung wurde weiter<br />
Hydrosorb verwendet. Der Patient empfand diese Behandlung<br />
als äußerst angenehm. Da er sehr aktiv ist,<br />
haben wir den Verband sorgfältig mit Omnifix fixiert.<br />
Dadurch hielt der Verband besser <strong>und</strong> länger. Der Verbandwechsel<br />
gestaltete sich mit Hydrosorb besonders<br />
hautfre<strong>und</strong>lich. Nach dem Ablösen von Omnifix glitt<br />
der Verband einfach von der W<strong>und</strong>e ab.<br />
Fazit<br />
Bei Verätzungen benötigen wir meist eine längerfristigere<br />
Behandlung als bei den am häufigsten auftretenden<br />
Brandw<strong>und</strong>en zweiten Grades, die durch heißes<br />
Wasser verursacht wurden. Im Hinblick auf den Komfort<br />
<strong>und</strong> die Möglichkeit, ein ideales W<strong>und</strong>heilungsmilieu<br />
zu schaffen, befürworten wir immer den Einsatz<br />
von Hydrosorb bei derartigen W<strong>und</strong>en. Das Hydrogel<br />
fördert offenbar stark das autolytische Débridement<br />
<strong>und</strong> schützt in der Phase der Epithelisierung perfekt die<br />
neuen Hautzellen.<br />
Produktcharakteristik Hydrosorb<br />
Hydrosorb ist ein bereits fertiges Gel aus saugfähigen<br />
Polyurethan-Polymeren, in die ein hoher Wasseranteil<br />
von 60 % eingelagert ist. Damit führt Hydrosorb<br />
der W<strong>und</strong>e von Anfang an selbsttätig über mehrere<br />
Tage Feuchtigkeit zu. Gleichzeitig nimmt Hydrosorb<br />
überschüssiges Sekret auf, das in der Gelstruktur eingeschlossen<br />
wird. <strong>Die</strong>ser Austausch sichert das für die<br />
1 2<br />
3 4<br />
5 6<br />
Abb. 1<br />
Erstversorgung der Verätzungsw<strong>und</strong>e mit<br />
dem Hydrogel-Verband Hydrosorb<br />
Abb. 2<br />
Gute W<strong>und</strong>reinigungsergebnisse bereits<br />
eine Woche später<br />
Abb. 3<br />
Weiterbehandlung mit Hydrosorb<br />
W<strong>und</strong>heilung optimale Feuchtigkeitsniveau, das sich<br />
in allen W<strong>und</strong>heilungsphasen positiv auswirkt: In der<br />
Reinigungsphase wird das autolytische Débridement<br />
unterstützt, in der Granulationsphase kann eine beschleunigte<br />
Gewebsneubildung beobachtet werden<br />
<strong>und</strong> in der Epithelisierungsphase ergeben sich für Epithelzellen<br />
ideale Mitose- <strong>und</strong> Migrationsbedingungen.<br />
<strong>Die</strong> keim- <strong>und</strong> wasserdichte Oberfläche von Hydrosorb<br />
bietet zudem sicheren Schutz vor Sek<strong>und</strong>ärinfektionen.<br />
Hydrosorb lässt sich auch nach längerer Verweildauer<br />
auf der W<strong>und</strong>e ohne die Gefahr von W<strong>und</strong>irritationen<br />
entfernen. Auf der W<strong>und</strong>e verbleiben keine<br />
Rückstände, der W<strong>und</strong>zustand ist ohne vorherige<br />
Spülung sicher zu beurteilen<br />
<br />
Abb. 4<br />
Nach 10 Tagen beginnende Epithelisierung<br />
im Bereich der W<strong>und</strong>ränder <strong>und</strong> Haarfollikel<br />
Abb. 5<br />
Zunehmende Abheilung der W<strong>und</strong>en unter<br />
der Hydrosorb-Behandlung<br />
Abb. 6<br />
Abheilungsergebnis nach einem Monat<br />
HARTMANN W<strong>und</strong>Forum 1/2007<br />
21
Praxiswissen<br />
Prinzipien der Behandlung<br />
chronischer W<strong>und</strong>en (Teil I)<br />
<strong>Die</strong> Behandlung chronischer W<strong>und</strong>en unterschiedlichster Genese stellt höchste<br />
Anforderungen an das therapeutische Management. Auf der Gr<strong>und</strong>lage heutiger<br />
Erkenntnisse über die W<strong>und</strong>heilungsmechanismen ist es jedoch zunehmend möglich,<br />
aktiv <strong>und</strong> korrigierend auch in die gestörten W<strong>und</strong>heilungsprozesse einzugreifen.<br />
<strong>Die</strong>ser Artikel ist ein Auszug<br />
aus der Medical edition<br />
„Kompendium W<strong>und</strong>e <strong>und</strong><br />
W<strong>und</strong>behandlung“ der<br />
PAUL HARTMANN AG.<br />
1 2<br />
3 4<br />
Beispiele chronischer W<strong>und</strong>en:<br />
Abb. 1<br />
Mischulkus durch eine chronisch venöse<br />
Insuffizienz <strong>und</strong> periphere arterielle Verschlusskrankheit<br />
Abb. 2<br />
Venöses Ulkus als Folge eines postthrombotischen<br />
Syndroms<br />
Einleitung<br />
Definitionsgemäß wird eine sek<strong>und</strong>är heilende<br />
W<strong>und</strong>e, die trotz kausaler <strong>und</strong> sachgerechter lokaler<br />
<strong>Therapie</strong> innerhalb von acht Wochen keine Tendenz<br />
zur Heilung zeigt, als chronisch bezeichnet. Chronische<br />
W<strong>und</strong>en können sich jederzeit aus einer akuten W<strong>und</strong>e<br />
heraus entwickeln, so z. B. durch nicht erkannte<br />
persistierende Infektionen oder eine inadäquate Primärversorgung.<br />
In den überwiegenden Fällen stellen<br />
chronische W<strong>und</strong>en jedoch das letzte Stadium einer<br />
fortschreitenden Gewebszerstörung dar, ausgelöst<br />
durch venöse, arterielle oder stoffwechselbedingte<br />
Gefäßleiden, Druckschädigungen, Strahlenschäden<br />
oder Tumoren.<br />
Wie es die Ursachen erwarten lassen, sind vor allem<br />
ältere Menschen von chronischen W<strong>und</strong>en betroffen,<br />
<strong>und</strong> die Veränderung der Altersstruktur hin zur<br />
Überalterung der Bevölkerung wird zu einer weiteren<br />
deutlichen Zunahme chronischer W<strong>und</strong>en führen. Um<br />
Abb. 3<br />
Mal perforans bei Diabetes mellitus<br />
Abb. 4<br />
Durch Druckeinwirkung verursachtes<br />
Dekubitalulkus<br />
dieser Herausforderung gerecht werden zu können,<br />
ist es dringend erforderlich, zum einen die prophylaktischen<br />
Bemühungen zu verstärken <strong>und</strong> zum anderen<br />
ein wissenschaftlich f<strong>und</strong>iertes <strong>und</strong> effektives W<strong>und</strong>management<br />
mit entsprechenden Qualitätskontrollen<br />
einzuführen.<br />
Allgemeine <strong>Therapie</strong>prinzipien<br />
Obwohl das Erscheinungsbild chronischer Ulzerationen<br />
sehr heterogen erscheint, sind die pathophysiologischen<br />
Mechanismen, die zur Chronizität führen,<br />
untereinander ähnlich. Alle zugr<strong>und</strong>e liegenden<br />
Gefäßschädigungen, auch wenn sie unterschiedlicher<br />
Genese sind, münden letztlich in Ernährungsstörungen<br />
des Hautgewebes mit zunehmender Hypoxie <strong>und</strong><br />
Ischämie, was dann den Zelltod mit Nekrosenbildung<br />
zur Folge hat.<br />
<strong>Die</strong>se Situation ist die denkbar schlechteste Ausgangsbasis<br />
für eine W<strong>und</strong>heilung, die, wie bei akuten<br />
W<strong>und</strong>en auch, prinzipiell in den drei bekannten<br />
Phasen der Reinigung, des Granulationsaufbaus <strong>und</strong><br />
der Epithelisierung abläuft. <strong>Die</strong> Reparationsleistung der<br />
Zellen muss jedoch in einem extrem stoffwechselgeschädigten<br />
Hautgebiet gestartet werden, weshalb von<br />
Anfang an nicht gewährleistet ist, dass die „richtigen<br />
Zellen zur richtigen Zeit das Richtige tun“. Eine reguläre<br />
W<strong>und</strong>heilung ist aber nur bei einem chronologisch<br />
korrekten Auftreten der beteiligten Zellen gegeben.<br />
Bei der chronischen W<strong>und</strong>heilung hält durch die<br />
fortdauernde Gewebeschädigung der Einstrom von<br />
Entzündungszellen wie neutrophilen Granulozyten <strong>und</strong><br />
Makrophagen in das W<strong>und</strong>gebiet an. <strong>Die</strong>se wiederum<br />
sezernieren entzündungsfördernde Zytokine, die<br />
synergistisch die Produktion bestimmter Proteasen<br />
(Matrix-Metalloproteinasen, MMP) steigern, während<br />
die Syntheserate des Inhibitors der MMPs (Tissue Inhibitor<br />
of Metalloproteinase, TIMP) reduziert wird. Durch<br />
die erhöhte Aktivität der MMPs wird extrazelluläre<br />
Matrix abgebaut, Zellwanderung <strong>und</strong> die Einlagerung<br />
von Bindegwebe sind dadurch gestört.<br />
Des Weiteren werden Wachstumsfaktoren einschließlich<br />
ihrer Rezeptoren an den Zielzellen degradiert,<br />
sodass die W<strong>und</strong>heilungskaskade nicht<br />
22 HARTMANN W<strong>und</strong>Forum 1/2007
Praxiswissen<br />
fortgesetzt werden kann, weil die Mediatoren für die<br />
entsprechende Stimulation fehlen. <strong>Die</strong> Entzündung<br />
persistiert. Gleichzeitig infiltrieren toxische Zerfallsprodukte<br />
von Gewebe <strong>und</strong> auch Bakterien das umliegende<br />
W<strong>und</strong>gebiet, was weiteren Gewebsuntergang zur<br />
Folge hat <strong>und</strong> die Chronizität der W<strong>und</strong>e unterhält.<br />
Nach dieser Hypothese kann die W<strong>und</strong>heilungskaskade<br />
erst wieder ablaufen, wenn der Teufelskreis<br />
der persistierenden Entzündung mit ihrer erhöhten<br />
Protease-Aktivität durchbrochen ist. Zwei voneinander<br />
abhängige Voraussetzungen scheinen dazu unerlässlich<br />
zu sein:<br />
Blutversorgung <strong>und</strong> Mikrozirkulation im betroffenen<br />
Hautgebiet müssen weitestgehend normalisiert werden,<br />
um die defizitäre nutritive Situation zu beheben,<br />
die zum Gewebsuntergang geführt hat. Praktisch<br />
bedeutet dies ein kausaltherapeutisches Vorgehen,<br />
d. h. die ulkusauslösenden Ursachen sind exakt zu<br />
diagnostizieren <strong>und</strong> adäquat zu behandeln.<br />
Durch eine gründliche W<strong>und</strong>bettsanierung ist die<br />
chronische W<strong>und</strong>e so gut wie möglich in den Zustand<br />
einer akuten W<strong>und</strong>e zu überführen. Damit<br />
ist die Chance gegeben, dass die für die Heilung<br />
erforderlichen Vorgänge in der physiologisch richtigen<br />
Zell- <strong>und</strong> Zeitabfolge neu gestartet werden <strong>und</strong><br />
regulär ablaufen können.<br />
<strong>Die</strong> Möglichkeiten kausaltherapeutischen Vorgehens<br />
wie Venenchirurgie, Kompressionstherapie, Rekanalisierung<br />
von Lumeneinengungen durch dilatative Techniken,<br />
optimale Diabeteseinstellung, Druckentlastung<br />
usw. werden bei der Beschreibung der wichtigsten<br />
Ulkusarten mit aufgeführt.<br />
Lokaltherapeutische Maßnahmen<br />
W<strong>und</strong>bettsanierung<br />
<strong>Therapie</strong> der Wahl zur Sanierung des W<strong>und</strong>bettes<br />
ist das chirurgische oder auch scharfe Débridement.<br />
Es bedeutet die Exzidierung nekrotischen Gewebes<br />
exakt an der Grenze zum ges<strong>und</strong>en Gewebe mithilfe<br />
eines chirurgischen Instruments wie Skalpell, Schere,<br />
scharfem Löffel oder auch Laser. Das Verfahren gilt<br />
als selektiv, da ges<strong>und</strong>es Gewebe bei sachgerechter<br />
Durchführung nicht geschädigt oder <strong>–</strong> falls aus prophylaktischen<br />
Gründen erforderlich <strong>–</strong> nur in minimalen<br />
Mengen mit exzidiert wird.<br />
<strong>Die</strong> Vorteile des chirurgischen Débridements liegen<br />
in der mitunter lebensrettenden Schnelligkeit bei<br />
der Bekämpfung schwerer Infektionen, aber auch im<br />
Zeitgewinn in der W<strong>und</strong>behandlung. Denn durch das<br />
chirurgische Débridement werden alle lokalen w<strong>und</strong>heilungsstörenden<br />
Faktoren wie Nekrosen, Beläge,<br />
Fremdkörper, Keime usw. gründlich aus der W<strong>und</strong>e<br />
entfernt. Es ist insbesondere indiziert bei ausgedehnten<br />
Ulzera mit dicken, fest haftenden nekrotischen<br />
5a<br />
5b<br />
5c<br />
Auflagerungen <strong>und</strong> dringend erforderlich bei fortgeschrittener<br />
Zellulitis oder Sepsis.<br />
Das chirurgische Débridement ist sowohl im stationären<br />
als auch im ambulanten Bereich eine ärztliche<br />
Tätigkeit. Entsprechend den W<strong>und</strong>gegebenheiten ist<br />
im Einzelfall zu entscheiden, ob die Nekrosenabtragung<br />
in einem einzeitigen Vorgehen operativ unter<br />
Narkose oder durch ein schrittweises Abtragen in<br />
mehreren Sitzungen erfolgen soll. Bei klinisch manifesten<br />
Infektionen ist möglichst ein einzeitiges Vorgehen<br />
anzustreben, um der Infektion schnellstens den Nährboden<br />
zu entziehen.<br />
Sollte ein chirurgisches Débridement aufgr<strong>und</strong> spezifischer<br />
Situationen nicht möglich sein (Verweigerung<br />
des Patienten, Multimorbidität mit schlechtem Allgemeinzustand,<br />
bei Marcumar- bzw. Heparintherapie,<br />
Fieber, Stoffwechselentgleisungen u. a.), stellen die<br />
feuchte W<strong>und</strong>behandlung zur Nekrosenaufweichung<br />
<strong>und</strong> -ablösung <strong>und</strong> gegebenenfalls ein enzymatisches<br />
Débridement mit proteolytisch wirkenden Substanzen<br />
die Alternativen dar. Beide Methoden können auch<br />
zusätzlich zum chirurgischen Débridement zur Auflösung<br />
oberflächlicher, dünner nekrotischer Schichten<br />
angezeigt sein, die durch mechanische Exzision nicht<br />
oder nur schwer zu entfernen sind.<br />
Zur W<strong>und</strong>reinigung mithilfe der feuchten W<strong>und</strong>behandlung<br />
stehen heute eine Reihe hydroaktiver<br />
W<strong>und</strong>auflagen zur Verfügung, die effizient sind <strong>und</strong><br />
eine problemlose Durchführung erlauben: Sie saugen<br />
Abb. 5a-c<br />
Ein scharfes Débridement<br />
sollte am besten im OP<br />
durchgeführt werden,<br />
insbesondere wenn ein<br />
umfangreiches Débridement<br />
erforderlich oder noch nicht<br />
klar ist, wie weit in die Tiefe<br />
gegangen werden muss.<br />
HARTMANN W<strong>und</strong>Forum 1/2007<br />
23
Praxiswissen<br />
Behandlungsablauf bei chronischen W<strong>und</strong>en Abb. 6<br />
Anamnese <strong>und</strong> Basisdiagnostik<br />
W<strong>und</strong>diagnostik / Assessment<br />
W<strong>und</strong>bettsanierung /<br />
Reinigung<br />
möglichst durch chirurgisches<br />
Débridement, ansonsten<br />
W<strong>und</strong>reinigung durch<br />
feuchte W<strong>und</strong>behandlung,<br />
ggf. auch enzymatisch<br />
Abb. 7<br />
Nekrosenabtragung <strong>und</strong><br />
W<strong>und</strong>randanfrischung mit<br />
einem Skalpell bei einem<br />
Dekubitus<br />
zur exakten Abklärung der Ulkusursache einschließlich<br />
differenzialdiagnostischer Maßnahmen<br />
W<strong>und</strong>konditionierung /<br />
Granulationsaufbau<br />
mithilfe feuchter W<strong>und</strong>behandlung<br />
Kausaltherapien<br />
zur Wiederherstellung bzw. bestmöglicher<br />
Kompensierung der Durchblutungssituation im<br />
gestörten Hautgebiet<br />
Maßnahmen entsprechend der auslösenden<br />
Ursachen, z. B.<br />
Venenchirurgie<br />
Kompressionstherapie<br />
angiochirurgische, dilatative Techniken<br />
optimale Diabeteseinstellung<br />
Druckentlastung<br />
W<strong>und</strong>verschluss<br />
durch Kontraktion <strong>und</strong><br />
Spontanepithelisierung<br />
Deckung durch Spalthauttransplantation<br />
durch plastischchirurgische<br />
Verfahren<br />
(Haut-Muskel-Lappen)<br />
keimbelastetes Exsudat ab, fördern durch die Zufuhr<br />
von Feuchtigkeit das Ablösen von Belägen <strong>und</strong> schaffen<br />
insgesamt ein physiologisches zellschonendes<br />
Mikroklima, das die körpereigenen, autolytischen Reinigungsmechanismen<br />
wirkungsvoll unterstützt.<br />
<strong>Die</strong> feuchte W<strong>und</strong>behandlung gilt ebenfalls als<br />
selektiv, da nur devitalisiertes Gewebe aufgeweicht<br />
<strong>und</strong> abgeräumt wird. Ges<strong>und</strong>es Gewebe wird nicht<br />
traumatisiert. Zudem ist die Methode sicher <strong>und</strong> „nebenwirkungsfrei“<br />
<strong>und</strong> in allen medizinischen Bereichen<br />
einfach durchzuführen, so z. B. auch in der W<strong>und</strong>behandlung<br />
in der häuslichen Pflege. Zu berücksichtigen<br />
ist jedoch immer, dass diese Art der W<strong>und</strong>reinigung im<br />
Vergleich zum chirurgischen Débridement längere Zeit<br />
in Anspruch nimmt. <strong>Die</strong> Wirkungsweisen der einzelnen<br />
W<strong>und</strong>auflagen werden im Artikel „W<strong>und</strong>reinigung <strong>und</strong><br />
-konditionierung mithilfe feuchter W<strong>und</strong>behandlung“<br />
(Seiten 28-31) ausführlicher beschrieben.<br />
Bei sehr schwierigen, infektiösen W<strong>und</strong>zuständen<br />
zeigen zusätzliche kontinuierliche Spülungen mit<br />
Ringerlösung über einen eingelegten Katheter einen<br />
guten Reinigungseffekt. Gegebenenfalls können aber<br />
auch einzelne Spülungen bei jedem Verbandwechsel<br />
ausreichend sein.<br />
Mit dem initialen Débridement ist der Vorgang der<br />
Reinigung <strong>und</strong> W<strong>und</strong>bettsanierung bei chronischen<br />
W<strong>und</strong>verhältnissen jedoch meist noch nicht abgeschlossen,<br />
da die Verbesserung der nutritiven Gewebesituation<br />
in der Regel nicht schlagartig erreicht werden<br />
kann. Entsprechend der Entwicklung neuer Nekrosen<br />
oder der Bildung von Fibrinbelägen können immer<br />
wieder ein subtiles Débridement, vorsichtige W<strong>und</strong>randanfrischungen<br />
oder das Abtragen von Fibrinbelägen<br />
notwendig werden, wie auch keimbelastetes <strong>und</strong><br />
überschüssiges Exsudat weiterhin aus der W<strong>und</strong>e zu<br />
entfernen ist. <strong>Die</strong> sachgerecht durchgeführte feuchte<br />
W<strong>und</strong>behandlung ist hierzu wiederum ein adäquates<br />
Mittel.<br />
Da gerade bei der Behandlung chronischer W<strong>und</strong>en<br />
häufig versucht wird, durch wissenschaftlich nicht<br />
f<strong>und</strong>ierte Polypragmasie den Reinigungs- <strong>und</strong> Heilungsverlauf<br />
abzukürzen, soll explizit auf die Störungen<br />
hingewiesen werden, die durch die Zytotoxizität <strong>und</strong><br />
andere Nebenwirkungen von Substanzen zur W<strong>und</strong>behandlung<br />
entstehen können. Antiseptika, antibiotikahaltige<br />
Salben, Farbstoffe, gefärbte Lösungen, metallhaltige<br />
Pasten usw. haben alle ein mehr oder weniger<br />
ausgeprägtes w<strong>und</strong>heilungsstörendes Potenzial. Bei<br />
kurzfristiger Anwendung solcher Substanzen kann<br />
angenommen werden, dass die lokale Schädigung<br />
wenig ins Gewicht fällt, anders sieht es aber bei der<br />
Langzeitanwendung an chronischen Hautulzera aus.<br />
<strong>Die</strong> Heilung kann sich durch die unerwünschten Wirkungen<br />
signifikant verzögern <strong>und</strong> verschlechtern, ganz<br />
abgesehen davon, dass die verschiedenen Substanzen<br />
Auslöser von Kontaktallergien <strong>und</strong> Resistenzentwicklungen<br />
sein können.<br />
W<strong>und</strong>konditionierung<br />
Ist im Anschluss an das chirurgische Débridement<br />
kein direkter chirurgischer Defektverschluss mittels<br />
verschiedener Lappenplastiken oder Hauttransplanta-<br />
24 HARTMANN W<strong>und</strong>Forum 1/2007
Praxiswissen<br />
tion möglich, muss die W<strong>und</strong>e „konditioniert“ werden.<br />
Hierunter versteht man alle Behandlungsmaßnahmen,<br />
die geeignet sind, das Wachstum des Granulationsgewebes<br />
zu fördern, bis der Defekt auf annähernd Hautniveau<br />
aufgefüllt ist. Bei erfolgreicher Konditionierung<br />
liegt dann ein frischer, sauberer Granulationsrasen vor,<br />
der die Gr<strong>und</strong>voraussetzung für eine anschließende<br />
Spontanepithelisierung bzw. zur Deckung durch eine<br />
Hauttransplantation darstellt. Im angloamerikanischen<br />
Schrifttum wird für die W<strong>und</strong>konditionierung der Begriff<br />
„Wo<strong>und</strong> Bed Preparation“ verwendet.<br />
Wichtigste Maßnahme zur Förderung des Granulationswachstums<br />
ist, das W<strong>und</strong>bett durch eine Behandlung<br />
mit hydroaktiven W<strong>und</strong>auflagen permanent<br />
feucht zu halten. Damit wird ein Absterben von Zellen<br />
durch Austrocknen verhindert <strong>und</strong> ein Mikroklima geschaffen,<br />
in dem sich die notwendigen proliferativen<br />
Zellaktivitäten gut entfalten können.<br />
W<strong>und</strong>verschluss<br />
<strong>Die</strong> Epithelisierung bringt die W<strong>und</strong>heilung zum<br />
Abschluss. Allerdings epithelisieren gerade chronische<br />
Ulzerationen in der Regel schlecht. Wie Seiler et al.<br />
1989 für Dekubitalulzera nachweisen konnte, zeigen<br />
Epithelzellen am unmittelbaren Ulkusrand eine stark<br />
eingeschränkte Migration. <strong>Die</strong> Auswachsrate betrug<br />
lediglich 2-7 %, ges<strong>und</strong>e Haut zeigte dagegen in der<br />
Kontrolle eine Auswachsrate von ca. 80 %.<br />
Heutiger Standard bei der Versorgung der epithelisierenden<br />
W<strong>und</strong>fläche ist eine feuchte <strong>und</strong> absolut<br />
atraumatische W<strong>und</strong>therapie. Jedes Austrocknen bzw.<br />
jede Verletzung von Epithelzellen beim Verbandwechsel<br />
hat den Untergang von Zellen <strong>und</strong> damit eine weitere,<br />
die W<strong>und</strong>heilung verzögernde Reduzierung dieser<br />
ohnehin spärlichen Zellpopulation zur Folge.<br />
Bei schlechter Tendenz zur Spontanepithelisierung<br />
ist vor allem bei größeren W<strong>und</strong>flächen ein W<strong>und</strong>verschluss<br />
durch Spalthauttransplantation oder eine<br />
Reverdin-Plastik in Erwägung zu ziehen. Eine weitere<br />
Möglichkeit ist die Transplantation von autolog<br />
gewonnenen <strong>und</strong> in vitro gezüchteten Keratinozyten.<br />
Voraussetzung für alle Verfahren ist jedoch ein<br />
ausreichend konditionierter, gut durchbluteter <strong>und</strong><br />
infektfreier W<strong>und</strong>gr<strong>und</strong>. Zur Vorbereitung des Transplantationsgr<strong>und</strong>es<br />
oder wenn sich trotz sachgerechter<br />
<strong>Therapie</strong> keine Heilungstendenz zeigt, kann unter Umständen<br />
auch die lokale Applikation von Wachstumsfaktoren<br />
lohnend sein.<br />
Beginnend mit dem Ulcus cruris arteriosum in Teil I<br />
dieses Beitrages werden in den nächsten Folgen das<br />
Ulcus cruris venosum, die diabetischen Ulzera (neuro-<br />
<strong>und</strong> angiopathische Form), das Dekubitalulkus,<br />
die chronische posttraumatische W<strong>und</strong>e, chronische<br />
Strahlenschäden sowie W<strong>und</strong>en bei Tumorpatienten<br />
kurz dargestellt.<br />
8 9<br />
Abb. 8 / 9<br />
<strong>Die</strong> Konditionierung von W<strong>und</strong>en erfolgt<br />
durch eine feuchte W<strong>und</strong>behandlung. <strong>Die</strong><br />
Beispiele zeigen die Konditionierung mit<br />
Das Ulcus cruris arteriosum<br />
<strong>Die</strong> Ursache des Ulcus cruris arteriosum stellt überwiegend<br />
die Arteriosklerosis obliterans der großen<br />
<strong>und</strong> mittleren Gefäße mit einer daraus resultierenden<br />
Gewebsischämie dar. In Gr<strong>und</strong>zügen skizziert nimmt<br />
sie ihren Ausgang von einer Läsion der Intima der<br />
Gefäßwand, die reaktiv eine Thrombozytenaggregation<br />
an der geschädigten Stelle auslöst, die wiederum eine<br />
verstärkte Proliferation <strong>und</strong> Immigration glatter Muskelzellen<br />
der Media in die Intima der Gefäßwand zur<br />
Folge hat. <strong>Die</strong> Muskelzellen produzieren große Mengen<br />
an Faserproteinen (Kollagen <strong>und</strong> Elastin) sowie Proteoglykanen<br />
(wesentliche Bestandteile der extrazellulären<br />
Matrix), die sich durch Akkumulation von Lipiden in die<br />
so genannten atherosklerotischen Plaques umbauen.<br />
<strong>Die</strong>se Plaques führen dann zur Stenosierung bzw. zum<br />
vollständigen Verschluss des betroffenen Gefäßes,<br />
wobei das Ausmaß der daraus resultierenden Mangeldurchblutung<br />
vom Stenosegrad <strong>und</strong> der vorhandenen<br />
Kollateralzirkulation abhängig ist.<br />
Durchblutungsstörungen der Beine können sich<br />
sowohl durch obliterative Prozesse der Aorta selbst<br />
als auch der Extremitätenarterien ergeben. Je nach der<br />
Lokalisation des Verschlusses unterscheidet man nach<br />
Ratschow den Aortenbifurkationstyp, den Beckentyp,<br />
den Oberschenkeltyp <strong>und</strong> den peripheren Beintyp, wobei<br />
Kombinationen möglich sind.<br />
<strong>Die</strong> Arteriosklerose als solche ist keine reine<br />
Alterskrankheit. Zwar erfolgt eine rasche Zunahme<br />
der Ausprägung vom 45. bis 60. Lebensjahr, doch<br />
ist für das Krankheitsgeschehen auch das Mitwirken<br />
einer Reihe von Risikofaktoren bedeutungsvoll. Neben<br />
der konstitutionellen Disposition stellen Hypertonie,<br />
Diabetes mellitus, Hypothyreose, Nephrose, Lipidstoffwechselstörungen,<br />
Thrombophilie, Atmungsinsuffizienz,<br />
aber auch eine falsche Lebensweise mit fett- <strong>und</strong><br />
kalorienreicher Ernährung, Übergewicht, Stress <strong>und</strong><br />
vor allem Rauchen wichtige Risikofaktoren dar. Männer<br />
erkranken etwa fünfmal häufiger an obliterierender<br />
Arteriosklerose als Frauen, wobei sich die Geschlechtsunterschiede<br />
in höheren Altersgruppen nivellieren.<br />
den Calciumalginat-Kompressen Sorbalgon,<br />
die trocken eintamponiert werden <strong>und</strong> sich<br />
dann mit Sekretaufnahme in ein feuchtes<br />
Gel umwandeln.<br />
HARTMANN W<strong>und</strong>Forum 1/2007<br />
25
Praxiswissen<br />
Behandlungsablauf beim Ulcus cruris arteriosum Abb. 10<br />
<strong>Diagnostik</strong><br />
Schweregrad der pAVK <strong>und</strong> Lokalisation des Verschlusses eruieren<br />
Evaluierung Begleiterkrankungen / Risikofaktoren (Hypertonie, Diabetes mellitus,<br />
Lipidstoffwechselstörungen, Rauchen, Übergewicht etc.)<br />
Behandlung<br />
Kausaltherapie<br />
Ausschaltung der Risikofaktoren<br />
(Rauchen, Alkoholkonsum meiden)<br />
Behandlung der Begleiterkrankungen (Bluthochdruck<br />
senken, normnahe Blutzuckereinstellung etc.)<br />
Maßnahmen zur Wiederherstellung bzw. Verbesserung<br />
der Durchblutung (angioplastische/gefäßchirurgische<br />
Verfahren; medikamentöse Verfahren,<br />
Beintieflagerung, Gefäßtraining)<br />
lokale Ulkustherapie<br />
chirurgisches Débridement<br />
Infektionsbekämpfung<br />
(systemische Antibiotikatherapie)<br />
feuchte Verbandbehandlung zur weiterführenden<br />
W<strong>und</strong>reinigung, Konditionierung <strong>und</strong> Epithelisierung<br />
bei Indikation zur Amputation:<br />
<strong>–</strong> Infekt möglichst ausheilen<br />
<strong>–</strong> feuchte Gangrän in eine trockene überführen<br />
<strong>–</strong> maximal erreichbare Revaskularisierung anstreben<br />
Nachsorge<br />
Patienten schulen, Eigenverantwortlichkeit stärken<br />
orthopädische Schuhe mit entsprechender Druckverteilung<br />
Füße täglich auf Veränderungen inspizieren (Hornhautschwielen, Rhagaden, Pilzinfektion der Nägel)<br />
zur Fußpflege keine schneidenden Werkzeuge benutzen, nur körperwarme Fußbäder, kein Barfußlaufen, zur<br />
Durchblutungsförderung keine externen Wärmequellen (Wärmflaschen, Heizkissen), sondern nur Eigenwärme<br />
(Socken, Wattestiefel) nutzen<br />
Abb. 11<br />
Atherosklerotische Plaques<br />
(graue Ablagerungen) in<br />
einer Arterienwand<br />
Von enormer Bedeutung für das Krankheitsgeschehen<br />
ist des Weiteren, dass ein Zusammentreffen<br />
mehrerer Risikofaktoren das Erkrankungsrisiko nahezu<br />
exponentiell ansteigen lässt. Aber auch bereits ein<br />
einzelner Risikofaktor, wie z. B. Diabetes mellitus,<br />
vervielfacht die Wahrscheinlichkeit, an einem Arterienverschluss<br />
der unteren Extremitäten zu erkranken.<br />
Insgesamt handelt es sich also um ein sehr komplexes<br />
Leiden, das die Behandlung bzw. Ausschaltung aller<br />
negativ beeinflussenden Faktoren miterfordert.<br />
Prädilektionsstellen arteriosklerotischer Ulzera am<br />
Fuß sind die Endphalangen der Zehen <strong>und</strong> Nägel,<br />
des Nagelbettes sowie der Köpfchen der Metatarsale<br />
I <strong>und</strong> II. Sie entstehen oft durch Druck des Schuhs an<br />
prominenten Knochenvorsprüngen <strong>und</strong> imponieren als<br />
tiefblau bis schwarz erscheinende Hämorrhagien. Eine<br />
weitere häufige Ulkusursache sind Läsionen durch eine<br />
unsachgemäße Pediküre oder Bagatellverletzungen<br />
der Zehen.<br />
Nekrosen infolge schwerster Durchblutungsstörungen<br />
sind meist am lateralen Fußrand, der Ferse,<br />
im Interdigitalraum <strong>und</strong> an den Streckseiten der<br />
Unterschenkel lokalisiert. Zum venösen Ulkus besteht<br />
differenzialdiagnostisch eine Schmerzhaftigkeit im<br />
Geschwürsbereich. Bei Diabetikern wird das Ulkus<br />
zusätzlich in eine angiopathische <strong>und</strong> neuropathische<br />
Form unterschieden (siehe nächste Folge). Der W<strong>und</strong>schweregrad<br />
kann nach der von Knighton für chronische<br />
W<strong>und</strong>en entwickelten Klassifizierung in Stadium I<br />
bis VI unterteilt werden.<br />
Im Initialstadium erleichtert das rechtzeitige Erkennen<br />
die <strong>Therapie</strong> <strong>und</strong> verbessert die Prognose, wobei<br />
in einer ausführlichen Anamnese auf die typischen<br />
Merkmale des Claudicatio-Schmerzes geachtet werden<br />
muss. <strong>Die</strong> klinische Stadieneinteilung der arteriellen<br />
Verschlusskrankheit erfolgt modifiziert nach Fontaine:<br />
Stadium I: symptomlos, eventuell leichte Ermüdbarkeit<br />
Stadium IIa: ab einer Gehstrecke von 200 m setzen<br />
Schmerzen ein<br />
26 HARTMANN W<strong>und</strong>Forum 1/2007
Praxiswissen<br />
12 13<br />
Abb. 12<br />
Zehennekrosen<br />
Abb. 13<br />
Nekrosen am lateralen<br />
Fußrand, Calcaneus- <strong>und</strong><br />
Achillessehnenbereich<br />
Abb. 14<br />
Komplette Unterschenkelgangrän<br />
Abb. 15<br />
Ulcus cruris mixtum am<br />
Unterschenkel<br />
14 15<br />
Stadium IIb: Gehstrecke unter 200 m<br />
Stadium III: Ruheschmerz<br />
Stadium IV: Dauerschmerz, Nekrose, Ulkus, Gangrän<br />
Nach Sicherung der Diagnose <strong>und</strong> Verschlusslokalisation<br />
muss ein <strong>Therapie</strong>plan erstellt werden, der nach<br />
Möglichkeit die verschiedenen pathogenetischen Faktoren<br />
berücksichtigt. Er beinhaltet:<br />
Ausschaltung der Risikofaktoren<br />
Behandlung der Begleiterkrankungen (z. B. normnahe<br />
Blutzuckereinstellung bei Diabetes mellitus)<br />
Maßnahmen zur Wiederherstellung bzw. der Verbesserung<br />
der Durchblutung durch Gefäßchirurg,<br />
Angiologen <strong>und</strong> Interventionsradiologen<br />
Lokale W<strong>und</strong>behandlung<br />
In der Rangordnung der Behandlungsmaßnahmen<br />
stehen die rekonstruktiven Arterieneingriffe sowie interventionsradiologische<br />
Kathetertechniken als primäre<br />
Ursachenbekämpfung des Ulcus cruris arteriosum<br />
an erster Stelle. <strong>Die</strong> Wahl des Eingriffes ist nach der<br />
Lokalisation <strong>und</strong> Ausdehnung der Arterienverschlüsse<br />
sowie nach dem Allgemeinzustand des Patienten auszurichten.<br />
Neben der Revaskularisierung kommen zur<br />
Verbesserung der Perfusion auch Medikamente in Betracht,<br />
durch die insbesondere die hyperproliferativen<br />
Zellvorgänge <strong>und</strong> die Fließeigenschaften des Blutes<br />
beeinflusst werden sollen, z. B. Prostaglandin E1.<br />
Bei der lokalen W<strong>und</strong>behandlung ist das gr<strong>und</strong>sätzliche<br />
Risiko zu berücksichtigen, dass sich bei einem<br />
AVK-Patienten bereits kleinste Läsionen, anfänglich<br />
ignoriert oder bagatellisiert, innerhalb weniger Tage<br />
rasch ausdehnen können.<br />
Ein weiteres zentrales Problem ist die hohe Infektionsgefährdung<br />
der arteriellen Ulzera. Dementsprechend<br />
dient das chirurgische Débridement der schnellen<br />
Infektbekämpfung: Nekrosen müssen entfernt,<br />
Taschen weit eröffnet, schmierige Beläge entfernt<br />
<strong>und</strong> infizierte Areale herausgeschnitten werden. Ein<br />
ungestörter Sekretabfluss wird mittels Drainage gewährleistet<br />
(Osteomyelitis-Saug-/Spüldrainage). Nach<br />
dem chirurgischen Débridement wird mithilfe feuchter<br />
W<strong>und</strong>behandlung die W<strong>und</strong>reinigung <strong>und</strong> Konditionierung<br />
fortgesetzt. Gegebenenfalls sind bis zum<br />
Abklingen des Infektes antiseptische Verbände angezeigt.<br />
Ist eine Amputation erforderlich, sollte diese<br />
erst möglichst nach Abklingen des Begleitinfektes,<br />
nach der Überführung einer feuchten Gangrän in<br />
eine trockene <strong>und</strong> nach Erreichen einer maximalen<br />
Revaskularisation in der nekrobiotischen Grenzzone<br />
vorgenommen werden.<br />
<br />
16 17<br />
18 19<br />
Abb. 16<br />
AVK vom Oberschenkel-/Unterschenkeltyp<br />
Stad. IV, Z. n. chirurgischem Débridement,<br />
Tibialis posterior-Saphena-Bypass<br />
Abb. 17<br />
Diabetische Gangrän mit AVK vom Oberschenkel-/Unterschenkeltyp<br />
Stad. IV, Z. n.<br />
Inzision <strong>und</strong> Drainage<br />
Abb. 18<br />
Trockene Gangrän im Bereich des IV <strong>und</strong> V<br />
Strahls, des lateralen Fußrandes, im Calcaneus<br />
<strong>und</strong> im dorsalen Fußrückenbereich<br />
Abb. 19<br />
4 Monate später mit Z. n. Entfernung der<br />
Nekrosen <strong>und</strong> Amputation des IV <strong>und</strong> V<br />
Strahls<br />
HARTMANN W<strong>und</strong>Forum 1/2007<br />
27
Praxiswissen<br />
S. Berner, PAUL HARTMANN AG, Heidenheim<br />
W<strong>und</strong>reinigung <strong>und</strong> -konditionierung<br />
mithilfe hydroaktiver W<strong>und</strong>auflagen<br />
Für den Heilungsverlauf jeder W<strong>und</strong>e, vor allem aber für den chronischer W<strong>und</strong>en,<br />
ist es von entscheidender Bedeutung, wie gut, schnell <strong>und</strong> schonend es gelingt, die<br />
W<strong>und</strong>e zu reinigen <strong>und</strong> zu konditionieren. Hydroaktive W<strong>und</strong>auflagen unterstützen<br />
dabei effizient das autolytische Dédridement <strong>und</strong> fördern den Granulationsaufbau.<br />
<strong>Die</strong> Autorin:<br />
Silke Berner, MBA,<br />
Marketmanagerin<br />
W<strong>und</strong>management der<br />
PAUL HARTMANN AG,<br />
89522 Heidenheim,<br />
silke.berner@hartmann.info<br />
Einleitung<br />
Spontan kommt eine W<strong>und</strong>heilung nur dann zustande,<br />
wenn ein physiologisch ausgewogenes W<strong>und</strong>milieu<br />
vorherrscht (ausreichend Feuchtigkeit, adäquater pH-<br />
Wert), das den chronologischen Ablauf der Zellaktivitäten<br />
begünstigt, Ernährung <strong>und</strong> Stoffwechsel der Zellen<br />
durch einen ausreichenden Blutfluss gesichert sind <strong>und</strong><br />
alle w<strong>und</strong>heilungshemmenden Faktoren (Keimbesiedelung,<br />
toxische <strong>und</strong> nekrotische Zerfallsprodukte)<br />
zusammen die Selbstreinigungsmöglichkeiten (autolytisches<br />
Débridement) der W<strong>und</strong>e nicht übersteigen.<br />
<strong>Die</strong>se Voraussetzungen sind bei akuten W<strong>und</strong>en eher<br />
gegeben bzw. durch entsprechende Maßnahmen leichter<br />
zu erreichen als bei chronischen W<strong>und</strong>en mit ihren<br />
zumeist ischämisch bedingten Ursachen. <strong>Die</strong> Reinigung<br />
<strong>und</strong> Konditionierung chronischer W<strong>und</strong>en mit mehr<br />
oder minder ausgeprägten W<strong>und</strong>heilungsstörungen<br />
stellen dann nicht selten eine große therapeutische<br />
Herausforderung dar.<br />
Für das initiale Débridement kommen dabei in<br />
der täglichen Praxis verschiedene Verfahren in ganz<br />
unterschiedlicher Gewichtung zum Einsatz. Im klinischen<br />
Bereich wird beispielsweise das gr<strong>und</strong>sätzlich zu<br />
präferierende chirurgische Débridement öfters durchgeführt<br />
als in der ambulanten W<strong>und</strong>versorgung, wo<br />
es oft nicht als praktikabel bewertet wird. Dabei dürfte<br />
sicherlich eine Rolle spielen, dass die Patienten mit<br />
chronischen W<strong>und</strong>en zum großen Teil multimorbide<br />
Alterspatienten sind, denen ein chirurgisches Débridement<br />
nicht zugemutet werden soll <strong>und</strong> bei denen<br />
aufgr<strong>und</strong> der Multimorbidität nicht selten Kontraindikationen<br />
bestehen. Häufig werden daher in der ambulanten<br />
W<strong>und</strong>versorgung enzymhaltige Externa sowie<br />
lokale Antibiotika <strong>und</strong> Antiseptika eingesetzt, was<br />
wiederum Probleme im Hinblick auf Kontaktsensibilisierungen<br />
<strong>und</strong> die nachgewiesenen negativen Effekte<br />
auf die Gewebeneubildung aufwirft.<br />
Als eine nebenwirkungsfreie Alternative zur Reinigung<br />
<strong>und</strong> Konditionierung von W<strong>und</strong>en bietet sich<br />
deshalb die feuchte W<strong>und</strong>behandlung an. „Moist<br />
wo<strong>und</strong> healing“, mittlerweile über 40 Jahre bekannt,<br />
hat sich als selektive <strong>und</strong> schonende Methode erwiesen,<br />
die sowohl unter stationären als auch ambulanten<br />
Bedingungen ohne Schwierigkeiten durchgeführt<br />
werden kann. Allerdings setzt ihre erfolgreiche Durchführung<br />
zwei Dinge voraus: Es sind Geduld <strong>und</strong> konsequentes<br />
Einhalten des Behandlungsplanes gefordert.<br />
Denn die Reinigung <strong>und</strong> Konditionierung von W<strong>und</strong>en<br />
mithilfe der feuchten W<strong>und</strong>behandlung ist im Vergleich<br />
zu einem chirurgischen Vorgehen als gr<strong>und</strong>sätzlich<br />
langwieriger zu akzeptieren, wobei die Zeitdauer<br />
vom Zustand der W<strong>und</strong>e, vor allem aber auch vom<br />
therapeutischen Nutzen des eingesetzten W<strong>und</strong>auflagenmaterials<br />
abhängt.<br />
Bei den W<strong>und</strong>produkten kann der W<strong>und</strong>therapeut<br />
auf ein Reihe spezialisierter hydroaktiver W<strong>und</strong>auflagen<br />
zurückgreifen, die eine effiziente W<strong>und</strong>reinigung<br />
<strong>und</strong> -konditionierung gewährleisten. In der Praxis ergeben<br />
sich aber oft Probleme, welche W<strong>und</strong>auflage für<br />
welche W<strong>und</strong>e <strong>und</strong> welchen W<strong>und</strong>zustand am besten<br />
geeignet ist. Am Beispiel des HARTMANN-Sortiments<br />
an hydroaktiven W<strong>und</strong>auflagen werden nachfolgend<br />
die Wirkungsprinzipien der wichtigsten W<strong>und</strong>auflagensysteme<br />
<strong>und</strong> ihre Eignung für die verschiedenen<br />
Indikationen beschrieben.<br />
TenderWet <strong>und</strong> TenderWet 24 <strong>–</strong><br />
für (fast) alle W<strong>und</strong>zustände geeignet<br />
Mit TenderWet ist es gelungen, eine W<strong>und</strong>auflage<br />
zu konstruieren, die schnell <strong>und</strong> selektiv eine<br />
Reinigung der W<strong>und</strong>e herbeiführen kann, entweder<br />
als alleinige Maßnahme oder in Fortführung anderer<br />
Débridementmethoden. <strong>Die</strong> Erkenntnisse aus der klinischen<br />
Anwendung <strong>und</strong> vieler dokumentierter Behandlungsfälle<br />
zeigen, dass die Reinigungswirkung schnell<br />
zum Tragen kommt. Nekrosen lösen sich häufig bereits<br />
in den ersten Tagen der Behandlung oder weichen so<br />
stark auf, dass sie leicht mechanisch entfernt werden<br />
können. Das TenderWet-Verfahren kann zudem als<br />
selektiv <strong>und</strong> schonend gelten, da nur devitalisiertes<br />
Gewebe aufgeweicht <strong>und</strong> abgelöst, ges<strong>und</strong>es Gewebe<br />
aber nicht traumatisiert wird. In Einzelfällen konnte<br />
28 HARTMANN W<strong>und</strong>Forum 1/2007
Praxiswissen<br />
Wirkungsprinzipien hydroaktiver W<strong>und</strong>auflagen von HARTMANN Tab. 1<br />
TenderWet <strong>–</strong> W<strong>und</strong>kissen mit „Saug-Spülwirkung“<br />
Basis des Wirkungsprinzips von TenderWet <strong>und</strong> TenderWet 24 ist ein<br />
Saug-Spülkörper aus superabsorbierendem Polyacrylat. Der Superabsorber<br />
wird vor Gebrauch mit Ringerlösung aktiviert, die dann kontinuierlich<br />
an die W<strong>und</strong>e abgegeben wird (= Spülwirkung), während<br />
gleichzeitig keimbelastetes W<strong>und</strong>sekret aufgenommen wird. <strong>Die</strong>s führt<br />
zu einer raschen Reinigung der W<strong>und</strong>e. TenderWet ist somit äußerst<br />
effi zient bei der W<strong>und</strong>reinigung <strong>und</strong> zu Beginn der Granulationsphase.<br />
Für die vereinfachte Anwendung stehen TenderWet <strong>und</strong> TenderWet 24<br />
in bereits aktivierter Form als TenderWet active cavity<br />
<strong>und</strong> TenderWet 24 active gebrauchsfertig<br />
mit Ringerlösung getränkt zur Verfügung.<br />
<strong>Die</strong> „active“-W<strong>und</strong>kissen können sofort<br />
appliziert werden.<br />
Sorbalgon <strong>–</strong> tamponierbare Calciumalginat-Kompressen<br />
Sorbalgon ist eine locker gelegte Kompresse aus hochwertigen Calciumalginat-Fasern,<br />
die trocken <strong>–</strong> ohne Druck <strong>–</strong> in die W<strong>und</strong>e eintamponiert<br />
wird. Bei der Sekretaufnahme quellen die Fasern auf <strong>und</strong><br />
wandeln sich in ein hydrophiles Gel um, das die W<strong>und</strong>e ausfüllt <strong>und</strong><br />
sie feucht hält. Mit dem Quellvorgang werden auch Keime sicher in die<br />
Gelstruktur eingeschlossen. Sorbalgon ist durch seine ausgezeichnete<br />
Tamponierbarkeit ideal zur Reinigung <strong>und</strong> zum Granulationsaufbau<br />
bei tiefen <strong>und</strong> zerklüfteten, infi zierten <strong>und</strong> nicht<br />
infi zierten W<strong>und</strong>en sowie zur Blutstillung <strong>und</strong> Konditionierung<br />
nach einem chirurgischen Débridement.<br />
Zur Versorgung voluminöserer W<strong>und</strong>en stehen die<br />
Tamponadestreifen Sorbalgon T in zwei Ausführungen<br />
zur Verfügung.<br />
PermaFoam <strong>–</strong> zweischichtiger Schaumverband<br />
Der Schaumverband PermaFoam ist eine Kombination zweier unterschiedlich<br />
strukturierter Schaumstoffe. <strong>Die</strong> Saugschicht aus hydrophilen<br />
Polyurethan-Polymeren kann Flüssigkeit bis zum Neunfachen<br />
ihres Eigengewichtes in ihren Polymerketten einlagern. Dabei verfügt<br />
die Polymermatrix über einen einzigartigen Porengradienten, was<br />
eine hohe Kapillarwirkung erzeugt. <strong>Die</strong>s bewirkt, dass Exsudat rasch<br />
in die Tiefe des Saugkörpers geleitet wird, sorgt aber auch für eine<br />
hohe Retention zur sicheren Flüssigkeitsbindung. W<strong>und</strong>sekret drückt<br />
auch unter Belastung nicht zurück. PermaFoam eignet sich<br />
besonders bei oberfl ächlichen, stark bis<br />
mäßig sezernierenden W<strong>und</strong>en in der<br />
Reinigungsphase sowie zum Aufbau<br />
von Granulationsgewebe.<br />
Atrauman Ag <strong>–</strong> silberhaltige Salbenkompresse<br />
Atrauman Ag ist eine Salbenkompresse mit sicherer, lang anhaltender<br />
antibakterieller Wirkung. Sie besteht aus einem weitmaschigen hydrophoben<br />
Textil aus Polyamid, das mit metallischem Silber ummantelt<br />
<strong>und</strong> zusätzlich mit einer Salbenmasse imprägniert ist, die die W<strong>und</strong>ränder<br />
pfl egt. <strong>Die</strong> Silberionen sind chemisch fest an das Trägermaterial<br />
geb<strong>und</strong>en, woraus eine nachgewiesene gute Gewebeverträglichkeit<br />
mit nur geringer Zytotoxität resultiert. Atraum Ag hat ein breites<br />
antibakterielles Wirkspektrum, das grampositive wie<br />
-negative Bakterienstämme umfasst, <strong>und</strong> ist indiziert<br />
bei infi zierten <strong>und</strong> infektionsgefährdeten W<strong>und</strong>en.<br />
Atrauman Ag lässt sich ohne Wirkungsverlust<br />
mit anderen W<strong>und</strong>aufl agen als Sek<strong>und</strong>ärverband<br />
kombinieren.<br />
Hydrocoll <strong>–</strong> besonders saugfähiger Hydrokolloid-Verband<br />
Hydrocoll ist ein selbsthaftender Hydrokolloid-Verband mit besonders<br />
saug- <strong>und</strong> quellfähigen Hydrokolloiden, kombiniert mit einer<br />
keimdichten Deckschicht. Bei Aufnahme von W<strong>und</strong>sekret quellen die<br />
hydrokolloiden Anteile des Verbandes auf <strong>und</strong> gehen in ein Gel über,<br />
das die W<strong>und</strong>e feucht hält. Mit dem Quellvorgang werden auch hier<br />
Keime aufgenommen <strong>und</strong> in die Gelstruktur eingeschlossen. Hydrocoll<br />
eignet sich zur Reinigung, vor allem aber zur Konditionierung von nicht<br />
infi zierten W<strong>und</strong>en mit mittelstarker bis schwacher Sekretion. Für die<br />
problemlose Applikation im Sakralbereich, an Fersen<br />
<strong>und</strong> Ellbogen stehen mit Hydrocoll sacral<br />
<strong>und</strong> concave speziell geformte Zuschnitte zur<br />
Verfügung. Hydrocoll lässt sich im Gelzustand<br />
in einem Stück entfernen.<br />
Hydrosorb <strong>–</strong> transparenter Hydrogel-Verband<br />
Hydrosorb ist ein bereits fertiges Gel aus saugfähigen Polyurethan-<br />
Polymeren, in die ein hoher Wasseranteil von 60 % eingelagert ist.<br />
Hydrosorb versorgt die W<strong>und</strong>e so zuverlässig mit Feuchtigkeit, schützt<br />
sie vor dem Austrocknen <strong>und</strong> verhindert Schorfbildung. Gleichzeitig<br />
nimmt Hydrosorb überschüssiges Sekret auf, was ein optimales Feuchtigkeitsniveau<br />
in der W<strong>und</strong>e sichert. Hydrosorb ist ideal zum Feuchthalten<br />
von Granulationsgewebe während der Konditionierungsphase,<br />
aber auch in der Epithelisierungsphase zum Schutz neugebildeter<br />
Epithelzellen. <strong>Die</strong> Transparenz von Hydrosorb ermöglicht dabei jederzeit<br />
ohne Verbandwechsel die Inspektion der<br />
W<strong>und</strong>e, weshalb Hydrosorb beim Ausbleiben<br />
von Störungen über Tage auf der W<strong>und</strong>e verbleiben<br />
kann.<br />
Hydrosorb Gel<br />
Hydrosorb Gel ist ein klares, visköses <strong>und</strong> steriles Gel auf der Basis<br />
von Carboxymethylcellulose, Ringerlösung <strong>und</strong> Glycerin. <strong>Die</strong> Komponenten<br />
gewährleisten eine kontinuierliche <strong>und</strong> ausreichende Abgabe<br />
von Feuchtigkeit an die trockene W<strong>und</strong>e. Dadurch werden fi brinöse<br />
<strong>und</strong> nekrotische Beläge aufgeweicht <strong>und</strong> abgelöst. Das autolytische<br />
Débridement wird wirkungsvoll unterstützt, die physiologische Sekretion<br />
kommt wieder in Gang. <strong>Die</strong> in der Ringerlösung enthaltenen<br />
Elektrolyte wie Natrium, Kalium <strong>und</strong> Calcium tragen zur Zellproliferation<br />
bei. Hydrosorb Gel steht in praktischen Dosierspritzen à 15 g zur<br />
Verfügung, die eine einfache Applikation<br />
bei allen W<strong>und</strong>zuständen sichern. Anders<br />
als Tuben, kann die Hydrosorb Gel Spritze<br />
effektiv entleert werden.<br />
HARTMANN W<strong>und</strong>Forum 1/2007<br />
29
Praxiswissen<br />
Für die vereinfachte Anwendung stehen<br />
TenderWet <strong>und</strong> TenderWet 24 in bereits aktivierter<br />
Form als TenderWet active cavity <strong>und</strong><br />
TenderWet 24 active gebrauchsfertig mit<br />
Ringerlösung getränkt zur Verfügung.<br />
Bei Sorbalgon zeigt sich der Vorgang des<br />
Keimeinschlusses bei der Gelbildung in<br />
einer charakteristischen Veränderung der<br />
Konsistenz <strong>und</strong> Farbe des Verbandes. <strong>Die</strong>s<br />
darf nicht mit Eiter verwechselt werden.<br />
beobachtet werden, dass es durch die gute Reinigungswirkung<br />
von TenderWet zu einer anfänglichen<br />
Vergrößerung der W<strong>und</strong>e kommt. <strong>Die</strong>s zeigt, dass mit<br />
dieser Methode auch devitalisiertes Gewebe, das als<br />
solches nicht erkennbar ist, mitabgelöst wird.<br />
TenderWet bewährt sich auch bei der W<strong>und</strong>konditionierung.<br />
Mit zunehmender Säuberung der W<strong>und</strong>e<br />
stellt sich in der Regel ein W<strong>und</strong>milieu ein, das proliferative<br />
Zellaktivitäten erlaubt. Der Aufbau von Granulationsgewebe<br />
setzt dabei häufig zügig ein, selbst<br />
wenn sich Anteile der W<strong>und</strong>e noch in der Reinigung<br />
befinden. <strong>Die</strong>se gute Stimulation ist u. a. auf die Zufuhr<br />
von Ringerlösung zurückzuführen, die den pH-Wert der<br />
W<strong>und</strong>e stabilisiert <strong>und</strong> die Zellen mit essenziellen Elektrolyten<br />
wie Natrium, Kalium <strong>und</strong> Calcium versorgt, die<br />
nach heutigem Wissensstand für die Zellproliferation<br />
notwendig sind. Den Zellen wird sozusagen ein „Nährmedium“<br />
angeboten, das ihr Wachstum <strong>und</strong> damit die<br />
Ausbildung von Granulationsgewebe fördert.<br />
TenderWet hat praktisch keine Kontraindikationen<br />
<strong>und</strong> kann bei allen W<strong>und</strong>zuständen eingesetzt werden:<br />
bei infizierten <strong>und</strong> nicht infizierten, stark bis mäßig<br />
sezernierenden, nekrotischen <strong>und</strong> fibrinösen, tiefen<br />
<strong>und</strong> flächigen W<strong>und</strong>en. TenderWet 24, das gegen das<br />
Durchnässen des Verbandes mit einer feuchtigkeitsabweisenden<br />
Schicht im Inneren der Kompresse ausgestattet<br />
ist, sollte nicht tamponiert werden.<br />
Sorbalgon <strong>–</strong> besonders geeignet für tiefe<br />
<strong>und</strong> zerklüftete W<strong>und</strong>en<br />
<strong>Die</strong> Calciumalginatfasern von Sorbalgon nehmen<br />
pro Gramm ihres Gewichtes ca. 10 ml an Sekreten auf<br />
<strong>und</strong> verfügen somit über eine sehr hohe Saugleistung.<br />
Zudem unterscheiden sie sich in der Art des Saugvermögens<br />
von textilen Geweben. Während beim Mull die<br />
Saugleistung hauptsächlich zwischen den Fasern erfolgt,<br />
wird bei Calciumalginaten W<strong>und</strong>flüssigkeit in die<br />
Fasern selbst, also intrakapillar, aufgenommen, wobei<br />
Keime <strong>und</strong> Detritus durch die anschließende Faserquellung<br />
in der sich bildenden Gelstruktur eingeschlossen<br />
werden. Damit ist eine wirkungsvolle W<strong>und</strong>reinigung<br />
mit einer deutlichen Keimreduzierung zu erzielen.<br />
<strong>Die</strong> Gelbildung zeigt aber noch weitere Vorteile: Da<br />
es gaspermeabel bleibt, ist mit Sorbalgon im Gegensatz<br />
zu semiokklusiven W<strong>und</strong>auflagensystemen eine<br />
feucht- permeable W<strong>und</strong>behandlung möglich. Durch<br />
das Gel wird die W<strong>und</strong>e außerdem auf problemlose<br />
Art vor dem Austrocknen bewahrt. Es wirkt über die<br />
gesamte Anwendungsdauer wie ein feuchter Verband,<br />
der regulierend die Sekretion beeinflusst. So entsteht<br />
ein für die W<strong>und</strong>heilung günstiges Mikroklima, das die<br />
Granulation fördert.<br />
Sorbalgon kann gr<strong>und</strong>sätzlich zur Behandlung aller<br />
äußerlichen W<strong>und</strong>en eingesetzt werden. Durch die<br />
ausgezeichnete Tamponier- <strong>und</strong> Drapierfähigkeit der<br />
Calciumalginatfasern ist Sorbalgon jedoch besonders<br />
gut zur Reinigung <strong>und</strong> zum Granulationsaufbau bei<br />
zerklüfteten, tieferen W<strong>und</strong>en geeignet sowie zur<br />
Versorgung blutender W<strong>und</strong>flächen, z. B. nach einem<br />
chirurgischen Débridement oder nach einer Spalthautentnahme,<br />
weil die Calciumalginatfasern auch<br />
über hämostyptische Eigenschaften verfügen.<br />
PermaFoam <strong>–</strong> zur raschen Regulierung der<br />
Exsudation <strong>und</strong> zum Schutz von W<strong>und</strong>rändern<br />
PermaFoam ist eine Kombination zweier unterschiedlich<br />
strukturierter Schaumstoffe, die besondere<br />
Eigenschaften hervorbringt: Durch die hohe vertikale<br />
Kapillarwirkung wird überschüssiges aggressives<br />
W<strong>und</strong>exsudat rasch bis unter die Deckschicht geleitet.<br />
Dabei gewährleisten die w<strong>und</strong>seitig großen Schaumstoffporen,<br />
dass auch zähflüssiges Sekret <strong>und</strong> Detritus<br />
aufgenommen werden, ohne die Poren zu verstopfen.<br />
Das aufgenommene W<strong>und</strong>exsudat verteilt sich seitlich<br />
unter der Deckschicht. Wichtig ist dabei, dass Perma-<br />
Foam <strong>–</strong> hauptsächlich bedingt durch die spezielle<br />
Porenstruktur <strong>–</strong> über ein hohes Zurückhaltevermögen<br />
(Retention) für Flüssigkeiten verfügt. Selbst wenn<br />
von außen Druck erzeugt wird, so z. B. durch einen<br />
Kompressionsverband, wird das Exsudat sicher im<br />
Schaumstoff gehalten. Hinzu kommt, dass PermaFoam<br />
auch unter dem Druck eines angelegten Kompressionsverbandes<br />
nur geringfügig an Saugkapazität verliert.<br />
Beispielsweise wird unter einem Druck von 42 mmHg<br />
die Saugkapazität gegenüber dem freien Zustand<br />
lediglich um 12 % reduziert. Alle diese Eigenschaften<br />
zusammen bewirken nicht nur die rasche Regulierung<br />
der Exsudation, sondern schützen auch die W<strong>und</strong>ränder<br />
vor Mazeration, weil das aufgenommene Exsudat<br />
nicht mehr in die W<strong>und</strong>e zurückdrückt.<br />
Durch das hohe Absorptionsvermögen <strong>und</strong> die sehr<br />
gute Retention für Flüssigkeiten kann PermaFoam<br />
selbst bei stärkerer Sekretion (<strong>und</strong> beim Ausbleiben<br />
von Komplikationen) mehrere Tage auf der W<strong>und</strong>e verbleiben,<br />
was PermaFoam auch wirtschaftlich macht.<br />
30 HARTMANN W<strong>und</strong>Forum 1/2007
Praxiswissen<br />
Atrauman Ag <strong>–</strong> zur Prävention <strong>und</strong> Behandlung<br />
von W<strong>und</strong>infektionen<br />
Auf die W<strong>und</strong>e appliziert, gibt die silberhaltige<br />
Salbenkompresse Atrauman Ag bei Kontakt mit W<strong>und</strong>exsudat<br />
von ihrer Oberfläche Silberionen ab, die sich<br />
an die Oberfläche von Bakterien heften <strong>und</strong> diese zuverlässig<br />
abtöten. Das bakterizide Wirkungsspektrum<br />
ist außerordentlich breit <strong>und</strong> umfasst sowohl grampositive<br />
wie -negative Bakterienstämme. Besonders<br />
hervorzuheben ist die geringe Toxizität von Atrauman<br />
Ag, was in Versuchen mit der humanen Keratinozyten-<br />
Zelllinie HaCaT belegt werden konnte.<br />
Hydrocoll <strong>–</strong> zur Versorgung mittelstark<br />
sezernierender, nicht infizierter W<strong>und</strong>en<br />
Der Wirkungsmechanismus von Hydrocoll zeigt in<br />
allen W<strong>und</strong>heilungsphasen seine Effekte: Da überschüssiges,<br />
keimbelastetes W<strong>und</strong>sekret mit dem<br />
Saug- <strong>und</strong> Quellvorgang rasch in die hydrokolloiden<br />
Anteile des Verbandes aufgenommen wird, kommt<br />
es zu einer schnellen <strong>und</strong> guten W<strong>und</strong>reinigung. Wie<br />
allgemeine Untersuchungen zeigten, verbessert sich<br />
mit zunehmender Reinigung auch die Mikrozirkulation<br />
im W<strong>und</strong>gebiet. Hierdurch werden insbesondere<br />
bei chronischen W<strong>und</strong>verhältnissen mit stagnierender<br />
Reinigungsphase die körpereigenen Reinigungsmechanismen<br />
wieder aktiviert. In der Granulationsphase<br />
stimuliert <strong>und</strong> fördert das feuchte W<strong>und</strong>milieu unter<br />
Hydrocoll den Aufbau von Granulationsgewebe.<br />
Hydrosorb <strong>–</strong> zum Feuchthalten von Gewebe<br />
Der transparente Hydrogel-Verband Hydrosorb eignet<br />
sich weniger zur W<strong>und</strong>reinigung (wenngleich sich<br />
flächige Nekrosen damit gut anlösen lassen), sondern<br />
hat seine Domäne vor allem im Feuchthalten <strong>und</strong> im<br />
Schutz von Granulationsgewebe <strong>und</strong> jungem Epithel.<br />
5<br />
1<br />
Hydrosorb ist somit die optimale W<strong>und</strong>auflage zur<br />
phasengerechten Weiterbehandlung im Anschluss an<br />
eine W<strong>und</strong>versorgung beispielsweise mit TenderWet,<br />
Sorbalgon oder PermaFoam. Besonders vorteilhaft ist<br />
zudem die Transparenz von Hydrosorb, die auch bei<br />
längeren Liegezeiten erhalten bleibt. Sie ermöglicht<br />
zu jeder Zeit ohne Verbandwechsel die Inspektion der<br />
W<strong>und</strong>e. <strong>Die</strong> Verbandwechselintervalle können verlängert<br />
werden, was die Wirtschaftlichkeit sichert.<br />
Hydrosorb Gel <strong>–</strong> zur Rehydration trockener<br />
W<strong>und</strong>en <strong>und</strong> Ablösung nekrotischer Beläge<br />
Das neue Hydrosorb Gel (siehe auch Seite 4) erfüllt<br />
eine wichtige Indikation: Es ist immer dann indiziert,<br />
wenn trockene W<strong>und</strong>en akut Feuchtigkeit benötigen,<br />
um stagnierende Reinigungsprozesse zu überwinden<br />
sowie den Aufbau von Granulationsgewebe <strong>und</strong> die<br />
Reepithelisierung zu fördern. Trockene W<strong>und</strong>en ergeben<br />
sich vor allem bei lang bestehenden, chronischen<br />
Ulcera cruris <strong>und</strong> Dekubitalulzera. Bei Verbrennungen<br />
bis Grad IIb wirkt Hydrosorb Gel durch seine Feuchtigkeit<br />
kühlend <strong>und</strong> schmerzlindernd. Eine Anwendung<br />
bei infizierten W<strong>und</strong>en sollte nur unter ärztlicher Überwachung<br />
erfolgen.<br />
<br />
4<br />
2<br />
PermaFoam steht in speziellen<br />
w<strong>und</strong>angepassten<br />
Zuschnitten zur Verfügung:<br />
PermaFoam sacral (1) für<br />
Anwendungen im Sakralbereich,<br />
PermaFoam concave<br />
(2) für Anwendungen<br />
an Ferse <strong>und</strong> Ellbogen,<br />
PermaFoam tracheostomy<br />
(3) zur Versorgung von<br />
Eintrittsstellen wie Tracheostomiekanülen<br />
<strong>und</strong> Sondenapplikationen,<br />
PermaFoam<br />
cavity (4) zur Behandlung<br />
von tiefen W<strong>und</strong>en <strong>und</strong><br />
PermaFoam r<strong>und</strong> (5) für die<br />
Versorgung kleinerer Ulzerationen<br />
an Problemzonen.<br />
3<br />
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