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Praxiswissen C. von Reibnitz, Berlin Bedeutung der Kodierung von Nebendiagnosen im DRG-System 2006 Voraussetzung für die Eingruppierung eines Patienten in eine DRG und deren Abrechnung ist die Verschlüsselung einer Hauptdiagnose und gegebenenfalls einer behandlungsrelevanten Nebendiagnose. Mit der Einführung der Diagnosis Related Groups (DRGs) ist die Krankenhausfi nanzierung auf eine völlig neue Grundlage gestellt. Seit dem Jahr 2004 wird das Entgelt für den stationären Aufenthalt in Krankenhäusern über DRGs (Diagnosis Related Groups) ermittelt. Grundlage für die DRG-Ermittlung ist eine Kodierung gemäß den bestehenden Kodierrichtlinien in der aktuellen Version 2006, welche jährlich gemeinschaftlich von der Selbstverwaltung und dem Institut für das Entgeltsystem im Krankenhauswesen (InEK) angepasst werden. Für eine korrekte Kodierung sind neben der Kenntnis der aktuellen Kodierrichtlinien auch die jährlich aktualisierten Diagnosen- und Prozedurenkataloge, eine umfassende Datenbasis auf Grundlage aller erhobenen Befunde, welche idealerweise bei der Kodierung vorliegen sollten, entscheidend. Das Abrechnungssystem richtet sich nicht mehr nach der Verweildauer (Anzahl der Pfl egetage), sondern nach einem Patientenklassifi kationssystem von Fallgruppen mit den ihnen zugrunde liegenden Diagnosen und daraus abgeleiteten Fallpauschalen. Ähnlich kostenaufwendige Behandlungsfälle werden anhand der medizinischen Zusammengehörigkeit (identische oder ähnliche Diagnosen und/oder Eingriffe) in gemeinsame kostenhomogene Fallgruppen eingeordnet. Die Zuordnungskriterien werden festgelegt durch das Sozialgesetzbuch V (SGB V), § 301: ICD-Code der Hauptdiagnose, Code des Haupteingriffs bei meist operativer Behandlung und ICD-Code(s) der Nebendiagnose(n), die aufgrund einer wesentlichen Erhöhung des Behandlungsaufwandes zur Einordnung in DRGs mit Zuschlägen für „Komplikationen und Komorbidität“ führen. Zur DRG-Bestimmung werden sowohl medizinische Kriterien (operative und diagnostische) als auch patientenspezifi sche (Alter, Geschlecht etc.) hinzugezogen. Ein spezielles EDV-Programm (Grouper) nimmt die Zuordnung in 23 Hauptgruppen (MDC = Major Diagnostic Category) vor. Diese orientieren sich an den Körperregionen, z. B. MD05 = Kreislauf, MD09 = Haut, Unterhaut, Mamma. In Abhängigkeit von der Schwere der Erkrankung werden alle Fälle einer von 913 DRGs (Fallpauschalenkatalog 2006) zugewiesen. Die fünf Schweregrade (A, B, C, D, E) sind unterschieden in Abstufungen nach Ressourcenverbrauch und je nach Begleiterkrankungen (Nebendiagnosen) oder Komplikationen (keine, leichte, mittlere, schwerwiegende und sehr schwerwiegende [PCL 0-4]). Der Pfl egebedarf ist mit Durchschnittswerten aus der Pfl egepersonalberechnung (PPR) berücksichtigt. Ein im Einzelfall höherer pfl egerischer Unterstützungsbedarf für den Patienten fi ndet keine Berücksichtigung. Eine vollständige Abbildung aller relevanten Diagnosen und eine korrekte Kodierung ist auch im Hinblick auf Prüfungen durch die Krankenkassen, insbesondere durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK), wichtig. Die Ermittlung der Hauptdiagnose ist ein Hauptbestandteil der korrekten Kodierung und entscheidend für die DRG-Ermittlung, das hiermit verbundene Entgelt und die Verweildauer (mittlere, untere und obere Grenzverweildauer). Sie wird gemäß den Kodierrichtlinien als diejenige Krankheit festgelegt, welche nach Evaluation aller Befunde am Ende des stationären Aufenthaltes hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Aufenthaltes verantwortlich war. HARTMANN WundForum 1/2006 23
Praxiswissen Die Autorin: Dr. Christine von Reibnitz, Referentin für Gesundheitspolitik bei der PAUL HARTMANN AG, Leibnizstraße 60, 10629 Berlin, E-Mail: christine.vonreibnitz @hartmann.info Literatur bei der Autorin Nebendiagnosen Die Hauptdiagnose ist grundsätzlich die Diagnose, aufgrund derer ein Patient eingewiesen wird. Die Nebendiagnose defi niert sich wie folgt: „Eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthalts entwickelt.“ Nebendiagnosen sind Krankheiten, die durch therapeutische bzw. diagnostische Maßnahmen oder einen erhöhten Betreuungs-, Pfl ege- und/oder Überwachungsaufwand das Patientenmanagement beeinfl ussen, sodass üblicherweise eine verlängerte Dauer des stationären Aufenthaltes resultiert. In der Defi nition der Nebendiagnose wird in den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) explizit auf den pfl egerischen Aufwand hingewiesen; er ist somit als eigenständiges Problem kodierbar. Klassisches Beispiel stellt der Dekubitus 1. Grades dar, der eine Rötung bei intakter Haut beschreibt. Nach Information des ärztlichen Dienstes erfolgt die Lagerung des Patienten nach ärztlicher Anordnung, die Verlaufskontrolle ausschließlich durch das Pfl egepersonal. Somit könnte der Dekubitus in diesem Stadium auch ohne direkte ärztliche Beteiligung kodiert werden. Die Kodierung des Dekubitus kann bei ausreichendem Informationsfl uss und entsprechender Pfl egedokumentation vom ärztlichen Dienst übernommen werden. Im Klinikalltag ist oftmals ein detailliertes Lesen der Patientenakte oder ein Nachfragen nicht möglich. Speziell die Kodierung von Nebendiagnosen wird neben der Festlegung der Hauptdiagnose vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) kritisch geprüft. Aus diesem Grund sind die Dokumentation stationärer Patienten und der Entlassungsbericht von zentraler Bedeutung, in welchem sich neben den Informationen für den weiterbehandelnden Arzt auch Informationen über den Grund der stationären Aufnahme und diagnostische, therapeutische und pfl egerische Maßnahmen der kodierten Nebendiagnosen wieder fi nden sollten, da in einer ersten Prüfung insbesondere der Entlassungsbericht vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) angefordert wird. Aber auch Symptome und Verdachtsdiagnosen sind als Neben- und in Einzelfällen auch als Hauptdiagnose kodierfähig, wenn keine eigenständige, weiter spezifi - zierte Diagnose ermittelt werden kann, was ausführlich dokumentiert werden sollte. Entscheidende Schwachstelle der Kodierung ist meist die fehlende Abbildung vorhandener Nebendiagnosen, welche den patientenbezogenen Gesamtschweregrad (PCCL) bestimmen und zu Mindererlösen führen. Ungenügend abgebildet sind meist Nebendiagnosen, welche sich durch Medikamenteneinnahme, Untersuchungsergebnisse und Konsultationen mit therapeutischer Konsequenz, Infektionen (insbesondere mit dazugehörigen Infektionserregern), erhöhten Pfl ege-, Betreuungs- und Überwachungsaufwand, Laborwerte und teilweise auch anamnestische Diagnosen (Allergien) ergeben. Deshalb ist es sinnvoll, dass die einzelnen Berufsgruppen ihren jeweiligen Aufwand jeweils selbst dokumentieren und kodieren. Bei Patienten ohne medizinische Begleiterkrankungen in den operativen Fächern kann die Kodierung von pfl egerelevanten Nebendiagnosen zu einer PCCL- bzw. Fallschweregrad-Steigerung führen und damit eventuell zu einer Erlössteigerung. Differenzierung pflegerelevanter Diagnosen von Pflegediagnosen Pfl egerelevante Diagnosen sind von Pfl egediagnosen zu unterscheiden. Pfl egerelevante Diagnosen beziehen sich auf den ICD 10 SGB V und beinhalten einen pfl egerischen Aspekt (wie z. B. L89 Dekubitus), während Pfl egediagnosen auf eine Klassifi zierung nach NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) und ICPN (International Classifi cation for Nursing Kodierungsbeispiel Nebendiagnose Dekubitus Tab. 1 ICD-10-Code (vers. GM 2005) Beschreibung Die folgenden fünften Stellen sind bei der Kategorie L89 zu verwenden L89.- Dekubitalgeschwür 0 Kopf 1 Obere Extremität L89.1 Dekubitus 1.Grades 2 Dornfortsätze L89.2 Dekubitus 2.Grades 3 Beckenkamm, Spina iliaca L89.3 Dekubitus 3.Grades 4 Kreuzbein, Steißbein 5 Sitzbein L89.4 Dekubitus 4.Grades 6 Trochanter L89.9 Dekubitus Grad nicht näher bezeichnet 7 Ferse 8 Sonstige Lokalisationen der unteren Extremität 9 Sonstige und nicht näher bezeichnete Lokalisation Quelle: von Reibnitz: Der Dekubitus im DRG-System, Heilberufe (4) 2005 24 HARTMANN WundForum 1/2006
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Seite 13 und 14: Titelthema Abb. 8 Molekülstruktur
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