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Praxiswissen
C. von Reibnitz, Berlin
Bedeutung der Kodierung von
Nebendiagnosen im DRG-System 2006
Voraussetzung für die Eingruppierung eines Patienten in eine DRG und deren
Abrechnung ist die Verschlüsselung einer Hauptdiagnose und gegebenenfalls
einer behandlungsrelevanten Nebendiagnose.
Mit der Einführung der Diagnosis Related Groups
(DRGs) ist die Krankenhausfi nanzierung auf eine völlig
neue Grundlage gestellt. Seit dem Jahr 2004 wird das
Entgelt für den stationären Aufenthalt in Krankenhäusern
über DRGs (Diagnosis Related Groups) ermittelt.
Grundlage für die DRG-Ermittlung ist eine Kodierung
gemäß den bestehenden Kodierrichtlinien in der aktuellen
Version 2006, welche jährlich gemeinschaftlich
von der Selbstverwaltung und dem Institut für das
Entgeltsystem im Krankenhauswesen (InEK) angepasst
werden. Für eine korrekte Kodierung sind neben der
Kenntnis der aktuellen Kodierrichtlinien auch die
jährlich aktualisierten Diagnosen- und Prozedurenkataloge,
eine umfassende Datenbasis auf Grundlage
aller erhobenen Befunde, welche idealerweise bei der
Kodierung vorliegen sollten, entscheidend.
Das Abrechnungssystem richtet sich nicht mehr nach
der Verweildauer (Anzahl der Pfl egetage), sondern
nach einem Patientenklassifi kationssystem von Fallgruppen
mit den ihnen zugrunde liegenden Diagnosen
und daraus abgeleiteten Fallpauschalen. Ähnlich kostenaufwendige
Behandlungsfälle werden anhand der
medizinischen Zusammengehörigkeit (identische oder
ähnliche Diagnosen und/oder Eingriffe) in gemeinsame
kostenhomogene Fallgruppen eingeordnet.
Die Zuordnungskriterien werden festgelegt durch
das Sozialgesetzbuch V (SGB V), § 301: ICD-Code
der Hauptdiagnose, Code des Haupteingriffs bei
meist operativer Behandlung und ICD-Code(s) der
Nebendiagnose(n), die aufgrund einer wesentlichen
Erhöhung des Behandlungsaufwandes zur Einordnung
in DRGs mit Zuschlägen für „Komplikationen und
Komorbidität“ führen. Zur DRG-Bestimmung werden
sowohl medizinische Kriterien (operative und diagnostische)
als auch patientenspezifi sche (Alter, Geschlecht
etc.) hinzugezogen.
Ein spezielles EDV-Programm (Grouper) nimmt die
Zuordnung in 23 Hauptgruppen (MDC = Major Diagnostic
Category) vor. Diese orientieren sich an den
Körperregionen, z. B. MD05 = Kreislauf, MD09 = Haut,
Unterhaut, Mamma. In Abhängigkeit von der Schwere
der Erkrankung werden alle Fälle einer von 913 DRGs
(Fallpauschalenkatalog 2006) zugewiesen. Die fünf
Schweregrade (A, B, C, D, E) sind unterschieden in
Abstufungen nach Ressourcenverbrauch und je nach
Begleiterkrankungen (Nebendiagnosen) oder Komplikationen
(keine, leichte, mittlere, schwerwiegende
und sehr schwerwiegende [PCL 0-4]). Der Pfl egebedarf
ist mit Durchschnittswerten aus der Pfl egepersonalberechnung
(PPR) berücksichtigt. Ein im Einzelfall
höherer pfl egerischer Unterstützungsbedarf für den
Patienten fi ndet keine Berücksichtigung.
Eine vollständige Abbildung aller relevanten Diagnosen
und eine korrekte Kodierung ist auch im Hinblick
auf Prüfungen durch die Krankenkassen, insbesondere
durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen
(MDK), wichtig. Die Ermittlung der Hauptdiagnose
ist ein Hauptbestandteil der korrekten Kodierung und
entscheidend für die DRG-Ermittlung, das hiermit verbundene
Entgelt und die Verweildauer (mittlere, untere
und obere Grenzverweildauer). Sie wird gemäß den
Kodierrichtlinien als diejenige Krankheit festgelegt,
welche nach Evaluation aller Befunde am Ende des
stationären Aufenthaltes hauptsächlich für die Veranlassung
des stationären Aufenthaltes verantwortlich
war.
HARTMANN WundForum 1/2006
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