Anlage 10 Befundbogen
Anlage 10 Befundbogen
Anlage 10 Befundbogen
Sie wollen auch ein ePaper? Erhöhen Sie die Reichweite Ihrer Titel.
YUMPU macht aus Druck-PDFs automatisch weboptimierte ePaper, die Google liebt.
Krankenkasse bzw. Kostenträger<br />
Name, Vorname des Versicherten<br />
<strong>Anlage</strong> <strong>10</strong><br />
geb. am<br />
Kassen-Nr.<br />
Versicherten- Nr.<br />
Status<br />
Betriebsstätten-Nr.<br />
.<br />
Arzt-Nr.<br />
Datum<br />
<strong>Befundbogen</strong>/Qualitätssicherungsbogen<br />
BMI-SDS-Wert<br />
bei Einschreibung ____________<br />
nach 3 Monaten ____________<br />
nach 6 Monaten ____________<br />
nach 9 Monaten ____________<br />
nach 1 Jahr ____________<br />
nach 18 Monaten ____________<br />
nach 2 Jahren ____________<br />
Körpergröße (cm) bei Einschreibung ______________(cm)<br />
nach 3 Monaten ______________(cm)<br />
nach 6 Monaten ______________(cm)<br />
nach 9 Monaten ______________(cm)<br />
nach 1 Jahr ______________(cm)<br />
nach 18 Monaten ______________(cm)<br />
nach 2 Jahren ______________(cm)<br />
Körpergewicht (kg) bei Einschreibung _____________ (kg)<br />
nach 3 Monaten ______________(kg)<br />
nach 6 Monaten ______________(kg)<br />
nach 9 Monaten ______________(kg)<br />
nach 1 Jahr ______________(kg)<br />
nach 18 Monaten ______________(kg)<br />
nach 2 Jahren ______________(kg)<br />
Nebenwirkungen und / oder<br />
ja<br />
nein<br />
Komplikationen bei Therapie nach 3 Monaten<br />
nach 3 Monaten<br />
nach 6 Monaten<br />
nach 6 Monaten<br />
nach 9 Monaten<br />
nach 9 Monaten<br />
nach 1 Jahr<br />
nach 1 Jahr<br />
nach 18 Monaten<br />
nach 18 Monaten<br />
nach 2 Jahren<br />
nach 2 Jahren<br />
Welche:<br />
Abbruch Kriterienüberprüfung Abbruch ja nein<br />
nach 3 Monaten<br />
nach 3 Monaten<br />
nach 6 Monaten<br />
nach 6 Monaten<br />
nach 9 Monaten<br />
nach 9 Monaten<br />
nach 1 Jahr<br />
nach 1 Jahr<br />
nach 18 Monaten<br />
nach 18 Monaten<br />
Begründung für Abbruch:
Teilnahme am Basisprogramm<br />
(Dokumentation per Unterschrift<br />
des Teilnehmers beim jeweiligen<br />
Behandler)<br />
nach 3 Monaten<br />
regelmäßig<br />
Fehlen > 3 mal<br />
nach 6 Monaten<br />
regelmäßig<br />
Fehlen > 3 mal<br />
nach 9 Monaten<br />
regelmäßig<br />
Fehlen > 3 mal<br />
nach 1 Jahr<br />
regelmäßig<br />
Fehlen > 3 mal<br />
Eventuelle Begründung:<br />
Fehlen von 1 – 3 mal<br />
Fehlen von 1 – 3 mal<br />
Fehlen von 1 – 3 mal<br />
Fehlen von 1 – 3 mal<br />
Lebensqualität des Patienten * nach 3 Monaten _________Wert<br />
(KINDL-Fragebogen bei Kindern nach 6 Monaten _________Wert<br />
u. Jugendlichen)<br />
nach 9 Monaten _________Wert<br />
* Angaben sind fakultativ<br />
nach 1 Jahr<br />
_________Wert<br />
nach 18 Monaten _________Wert<br />
nach 2 Jahren _________Wert<br />
Auftreten neuer Erkrankungen ja nein<br />
nach 3 Monaten<br />
nach 3 Monaten<br />
nach 6 Monaten<br />
nach 6 Monaten<br />
nach 9 Monaten<br />
nach 9 Monaten<br />
nach 1 Jahr<br />
nach 1 Jahr<br />
nach 18 Monaten<br />
nach 18 Monaten<br />
nach 2 Jahren<br />
nach 2 Jahren<br />
Welche:<br />
Verschlechterung bestehender<br />
Erkrankungen<br />
ja<br />
nach 3 Monaten<br />
nach 6 Monaten<br />
nach 9 Monaten<br />
nach 1 Jahr<br />
nach 18 Monaten<br />
nach 2 Jahren<br />
Welche:<br />
nein<br />
nach 3 Monaten<br />
nach 6 Monaten<br />
nach 9 Monaten<br />
nach 1 Jahr<br />
nach 18 Monaten<br />
nach 2 Jahren<br />
Laborparameter Cholesterin bei Einschreibung ________ mg/dl<br />
Cholesterin nach 1 Jahr ________ mg/dl<br />
Cholesterin nach 2 Jahren ________ mg/dl<br />
HDL-Chol. bei Einschreibung ________mg/dl<br />
HDL-Chol. nach 1 Jahr ________ mg/dl<br />
HDL-Chol. nach 2 Jahren ________ mg/dl<br />
LDL-Chol. bei Einschreibung ________ mg/dl<br />
LDL-Chol. nach 1 Jahr ________ mg/dl<br />
LDL-Chol. nach 2 Jahren ________ mg/dl<br />
Triglyceride bei Einschreibung ________ mg/dl
Risikofaktoren<br />
Komorbiditäten bei<br />
Einschreibung<br />
Triglyceride nach 1 Jahr ________ mg/dl<br />
Triglyceride nach 2 Jahren ________ mg/dl<br />
HbA1c bei Einschreibung ________ %<br />
HbA1c nach 1 Jahr ________ %<br />
HbA1c nach 2 Jahren ________ %<br />
ALT bei Einschreibung ________<br />
ALT nach 1 Jahr<br />
________<br />
ALT nach 2 Jahren<br />
________<br />
GammaGT bei Einschreibung ________<br />
GammaGT nach 1 Jahr ________<br />
GammaGT nach 2 Jahren ________<br />
Familiäre Belastung*<br />
Insulinresistenz<br />
Hypercholesterinämie<br />
Emotionale oder psychosoziale Belastung<br />
Metabolisches Syndrom<br />
Arterielle Hypertonie<br />
Diabetes mellitus Typ II<br />
Gestörte Glukosetoleranz<br />
Schlafapnoe-Syndrom<br />
Pickwick-Syndrom<br />
Orthopädische Erkrankungen<br />
Gonarthrose<br />
Sprunggelenksarthrose<br />
Untersuchungsbefunde vorliegend:<br />
Ja<br />
nein<br />
Coxarthrose<br />
* adipöse und übergewichtige Eltern<br />
Ausfertigungsgrund dieses <strong>Befundbogen</strong>s:<br />
Einschreibung<br />
Abbruch der Behandlung<br />
Ende des Programms nach 12/24 Monaten<br />
_____________________<br />
Datum<br />
_______________________________________<br />
Stempel/Unterschrift<br />
Bitte diesen <strong>Befundbogen</strong> entsprechend § 12 des Vertrages per Fax bei Einschreibung<br />
(mit der Teilnahmeerklärung), bei Abbruch oder bei regulärer Beendigung des Programms<br />
an die Geschäftsstelle der BKK-Vertragsarbeitsgemeinschaft Baden-Württemberg, Fax-Nr.<br />
0 71 54/13 16 96 02 senden.
Change language