Antrag auf Verkürzung der Sperrzeit gem. § 18 GastG - Gemeinde ...
Antrag auf Verkürzung der Sperrzeit gem. § 18 GastG - Gemeinde ...
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Form-Solutions<br />
Absen<strong>der</strong>/in<br />
<strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong> Erteilung <strong>der</strong><br />
unbefristeten Erlaubnis nach <strong>§</strong> 2 des<br />
Gaststättengesetzes (<strong>GastG</strong>)<br />
befristeten Erlaubnis<br />
von<br />
Datum (TT.MM.JJJJ)<br />
Datum (TT.MM.JJJJ)<br />
bis<br />
zum Betrieb<br />
zur Än<strong>der</strong>ung<br />
zur Erweiterung einer Schankwirtschaft<br />
Vervielfältigung, Nachahmung und Veröffentlichung<br />
und elektronische Speicherung nur mit Genehmigung!<br />
Hinweis<br />
Eine Gaststättenerlaubnis braucht nicht, wer alkoholfreie Getränke, unentgeltliche Kostproben, zubereitete Speisen und/o<strong>der</strong> in<br />
Verbindung mit einem Beherbergungsbetrieb Getränke und zubereitete Speisen an Hausgäste verabreicht.<br />
Die mit diesem <strong>Antrag</strong>sformular erhobenen Daten dienen ausschließlich <strong>der</strong> Feststellung <strong>der</strong> persönlichen Zuverlässigkeit <strong>der</strong><br />
antragstellenden Person, <strong>der</strong> <strong>Antrag</strong>sberechtigung, <strong>der</strong> Beurteilung <strong>der</strong> Eignung <strong>der</strong> für den Betrieb vorgesehenen Räume sowie<br />
<strong>der</strong> Überwachung <strong>der</strong> Gewerbeausübung. Die personenbezogenen Daten werden nach den Vorschriften des <strong>§</strong> 11 <strong>der</strong><br />
Gewerbeordnung in Verbindung mit <strong>§</strong> 31 des Gaststättengesetzes erhoben und verarbeitet.<br />
1. <strong>Antrag</strong>steller/in bzw. Vertreter/in <strong>der</strong> juristischen Person<br />
1.1 All<strong>gem</strong>eines<br />
Name <strong>der</strong> juristischen Person Name (ggf. gesetzlicher Vertreter) Vorname<br />
Straße Hausnummer PLZ Ort Land<br />
Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Geburtsort Geburtsland<br />
Staatsangehörigkeit/en<br />
Telefon (Angabe freiwillig) Fax (Angabe freiwillig) E-Mail (Angabe freiwillig)<br />
Familienstand<br />
ledig<br />
verheiratet<br />
verwitwet<br />
geschieden<br />
getrennt lebend<br />
in eingetragener Lebenspartnerschaft<br />
Lebenspartnerschaft <strong>auf</strong>gehoben<br />
seit:<br />
Datum (TT.MM.JJJJ)<br />
1.2 Zusätzliche Angaben bei Inhaber/innen eines Aufenthaltstitels i.S.d. Aufenthaltsgesetzes (AufenthG)<br />
Datum Abl<strong>auf</strong> Aufenthaltstitel (TT.MM.JJJJ)<br />
Name <strong>der</strong> Ausstellungsbehörde<br />
Straße <strong>der</strong> Ausstellungsbehörde Hausnummer PLZ Ort<br />
Form-Solutions E-Mail: info@form-solutions.de<br />
Artikel-Nr. 133002 www.form-solutions.de<br />
Ist selbstständige Erwerbstätigkeit gestattet? ja nein<br />
Auflagen/Beschränkungen<br />
1.3 Zusätzliche Angaben bei juristischen Personen (falls zutreffend)<br />
Ort des Registereintrags<br />
Nummer des Registereintrags<br />
1.4 Aufenthaltsorte/Wohnsitze (nur sofern innerhalb <strong>der</strong> letzten 3 Jahre abweichend vom <strong>der</strong>zeitigen Wohnsitz)<br />
Lfd. Zeitraum<br />
Aufenthaltsort (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort, Land)<br />
Nr. von<br />
bis<br />
1<br />
2<br />
3<br />
Seite 1 von 4
1.5 Betreiben bzw. betrieben Sie noch weitere Gaststätten? nein ja<br />
Zeitraum<br />
PLZ<br />
Ort<br />
von<br />
bis<br />
2. Straf-/Bußgeldverfahren (Angaben zum/zur Stellvertreter/in)<br />
2.1 Sind Sie vorbestraft und/o<strong>der</strong> ist ein Strafverfahren gegen Sie anhängig? nein ja<br />
Lfd. Justizbehörde<br />
Aktenzeichen<br />
Nr.<br />
1<br />
2<br />
3<br />
2.2 Ist ein Bußgeldverfahren wegen Verstößen bei einer gewerblichen Tätigkeit gegen Sie anhängig? nein ja<br />
Lfd. Behörde<br />
Aktenzeichen<br />
Nr.<br />
1<br />
2<br />
3<br />
2.3 Ist ein Gewerbeuntersagungsverfahren nach <strong>§</strong> 35 GewO und/o<strong>der</strong> ein Verfahren<br />
wegen Rücknahme o<strong>der</strong> Wi<strong>der</strong>ruf einer Erlaubnis <strong>gem</strong>äß Gewerbeordnung gegen Sie anhängig? nein ja<br />
Lfd. Behörde<br />
Aktenzeichen<br />
Nr.<br />
1<br />
2<br />
3<br />
2.4 Haben Sie innerhalb <strong>der</strong> letzten 3 Jahre eine eidesstattliche Versicherung abgegeben<br />
o<strong>der</strong> wurde Haft zur Erzwingung <strong>der</strong> eidesstattlichen Versicherung angeordnet? nein ja<br />
Lfd. Behörde<br />
Aktenzeichen<br />
Nr.<br />
1<br />
2<br />
3<br />
2.5 Ist über Ihr Vermögen ein Vergleichs-, Konkurs- o<strong>der</strong> Insolvenzverfahren<br />
beantragt, eröffnet o<strong>der</strong> mangels Masse abgelehnt worden? nein ja<br />
Lfd. Behörde<br />
Aktenzeichen<br />
Nr.<br />
1<br />
2<br />
3<br />
Seite 2 von 4
3. Angaben zum Betrieb<br />
3.1 Betriebsart<br />
Schankwirtschaft Schank- und Speisewirtschaft Trinkhalle Imbissbetrieb<br />
Betrieb mit beson<strong>der</strong>er Betriebseigentümlichkeit (Bar, Bordell, Diskothek, etc.)<br />
Sonstiges<br />
3.2 Betriebsanschrift<br />
Name<br />
Straße Hausnummer PLZ Ort<br />
3.3 Neuerrichtung/Übernahme des Betriebes<br />
Es handelt sich um eine<br />
Übernahme Neuerrichtung Erweiterung Än<strong>der</strong>ung eines Betriebes<br />
Ggf. Name, Anschrift des Vorgänger/<strong>der</strong> Vorgängerin<br />
Werden bauliche Än<strong>der</strong>ungen vorgenommen?<br />
nein ja, welcher Art?<br />
3.4 Voraussichtliche Betriebseröffnung<br />
Datum (TT.MM.JJJJ)<br />
3.5 Verabreichte Speisen<br />
Speiseabgabe: beschränkt <strong>auf</strong> Imbiss<br />
unbeschränkt<br />
zubereitete Speisen<br />
Sonstige Beschränkung<br />
kalte Speisen und erwärmte Fertiggerichte<br />
Beantragen Sie bis zur Erteilung einer unbefristeten Erlaubnis eine vorläufige Erlaubnis?<br />
4. Unterhaltung<br />
Sind musikalische Darbietungen vorgesehen?<br />
nein ja, welcher Art?<br />
ja<br />
nein<br />
Werden Spielgeräte mit Gewinnmöglichkeit <strong>auf</strong>gestellt?<br />
nein ja, durch wen?<br />
Werden Unterhaltungsspielgeräte <strong>auf</strong>gestellt?<br />
nein ja, Art + Anzahl:<br />
5. Angaben über Betriebsräume<br />
5.1 Schankräume (Thekenräume)<br />
5.2 an<strong>der</strong>e Gasträume (einschl.<br />
Säle)<br />
5.3 Fremdenzimmer<br />
5.4 Außenräume (Terrasse,<br />
Gartenfläche etc.)<br />
Seite 3 von 4<br />
Raum-Nr. lt. Zeichnung Lage des Raumes (Erdgeschoss, 1. OG)<br />
Grundfläche (m²)
5.5 Sonstige Räume (Küche,<br />
Bierkeller etc.)<br />
5.6 Personalräume (Schlaf- und<br />
Aufenthaltsräume,Toiletten)<br />
5.7 Gästetoiletten<br />
Anzahl<br />
Herrentoiletten Damentoiletten Urinale Beschäftigtentoiletten<br />
6. Bemerkungen<br />
7. Weitere Angaben<br />
7.1 Natürliche Personen<br />
Auskunft aus dem Gewerbezentralregister (Belegart 9, zu beantragen bei <strong>der</strong> Wohnort<strong>gem</strong>einde)<br />
Führungszeugnis zur Vorlage bei einer Behörde (Belegart 0, zu beantragen bei <strong>der</strong> Wohnort<strong>gem</strong>einde)<br />
7.2 Juristische Personen<br />
Auskunft aus dem Gewerbezentralregister (Belegart 9, zu beantragen bei <strong>der</strong> <strong>Gemeinde</strong> <strong>der</strong> Hauptnie<strong>der</strong>lassung)<br />
beantragt<br />
beantragt<br />
beantragt<br />
8. Beizufügende Anlagen Natürliche Person Juristische Person<br />
Bescheinigung in Steuersachen (Finanzamt) x x<br />
Bescheinigung in Steuersachen (Wohn<strong>gem</strong>einde) x x<br />
Auskunft aus dem Schuldnerverzeichnis (Amtsgericht) x x<br />
Handels-,/Genossenschafts- o<strong>der</strong> Vereinsregisterauszug bzw. Gründungsurkunde (bei<br />
x<br />
Unternehmen in Gründung)<br />
Kopie des Personalausweises/Passes<br />
x<br />
Ggf. Kopie des Aufenthaltstitels für NichtEU-Auslän<strong>der</strong><br />
x<br />
4 Bauzeichnungen (Grundrisszeichnungen) <strong>der</strong> Betriebsräume (Maßstab 1 : 100) x x<br />
Nutzflächenberechnung x x<br />
Kopie des Miet- o<strong>der</strong> Pachtvertrages bzw. Eigentumsnachweis x x<br />
Bescheinigung <strong>der</strong> Industrie- und Handelskammer über die Unterrichtung <strong>der</strong> notwendigen<br />
x<br />
gaststättenrechtlichen Kenntnisse o<strong>der</strong> Nachweis über die Berufsausbildung im<br />
Lebensmittel- o<strong>der</strong> Gaststättengewerbe<br />
Teilnahmebescheinigung des Gesundheitsamtes über die Belehrung <strong>gem</strong>äß <strong>§</strong> 43<br />
Infektionsschutzgesetz (IfSG) o<strong>der</strong> amtl. Gesundheitszeugnis (nur bei Verabreichung<br />
von zubereiteten Speisen)<br />
x<br />
Ich versichere hiermit die Richtigkeit und Vollständigkeit <strong>der</strong> vorstehenden Angaben. Tatsachen, die eine Versagung <strong>der</strong><br />
beantragten Erlaubnis rechtfertigen würden, liegen nicht vor. Ein Berufsausübungsverbot ist gegen mich nicht ergangen.<br />
Mit freundlichen Grüßen<br />
Ort, Datum<br />
Unterschrift<br />
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