Mitarbeiterbefragung in Hausarztpraxen

Integrierte Versorgung
Mitarbeiterbefragung in Hausarztpraxen
A. Mühlbacher 1 , M. Nübling 1 , E. Unteregger 2 , W. Niebling 4
Zusammenfassung
Im Kontext der Entwicklung eines Qualitätsmanagementsystems
für Haus- und Allgemeinarztpraxen, zeigt dieser Artikel, wie eine
Mitarbeiterbefragung entwickelt und in einem Hausärztenetz
durchgeführt wurde.
Schlüsselwörter
Integrierte Versorgung, Haus- und Allgemeinarztnetze, Qualitätsmanagement,
EFQM, Mitarbeiterbefragung
Summary
In spite of the discussion about quality management in primary
care, this article demonstrates how a employee satisfaction surveys
was developed an shows the results after implementing this
survey at a primary care network.
Key words
Health care delivery networks, networks of primary care physicians,
quality management, EFQM, employee survey
Einleitung
Mitarbeiterbefragungen (MAB) gehören zu den bewährten
Methoden einer erfolgreichen Personalführung und
sind gerade im Zusammenhang mit Total Quality Management
und dem EFQM-Modell unverzichtbar (10, 11,
12). Sie dienen der Organisationsentwicklung in privatwirtschaftlichen
Unternehmen ebenso wie im öffentlichen
Bereich. Eine MAB kann sich an den folgenden
Schwerpunkten orientieren (13):
Arbeitszeitregelung
Bezahlung
Beziehung der Mitarbeitenden zu den Vorgesetzten
Beziehung der Mitarbeitenden zu anderen Mitarbeitenden
Aufstiegsmöglichkeiten
Verantwortung
Weiterbildung
Organisation der Arbeit
1 Gesellschaft für Empirische Beratung mbH (GEB)
2,3 QP-Qualitätspraxen GmbH (siehe auch 11/03; Seite 530)
4 Lehrbereich Allgemeinmedizin an der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg im Breisgau
Durchführung der Mitarbeiterbefragung
Von Juni bis August 2003 wurde bei den QP-Qualitätspraxen
eine MAB mithilfe einer schriftlichen Befragung
durchgeführt. Die Teilnahme war für alle Mitarbeitenden
in den Praxen freiwillig. Die Fragebögen wurden in
den teilnehmenden Praxen an alle Mitarbeitenden verteilt
und von diesen nach dem Ausfüllen anonym direkt
an das Postfach des Auswertungsinstituts geschickt.
Mit Rücksicht auf die Anonymität der befragten Mitarbeitenden
musste auf persönliche Angaben (Alter, Geschlecht
etc.) verzichtet werden. Aus demselben Grund
konnte auch die Praxiszugehörigkeit nicht erfasst werden,
da die meisten Praxen nur über wenige Beschäftigte
verfügen. Damit entfallen die Analysen nach soziodemografischen
Faktoren und die Vergleichsmöglichkeiten
der angeschlossenen Hausarztpraxen untereinander.
Inhalte des Mitarbeiterfragebogens
Bei den Inhalten des Fragebogens wurde bewusst auf bereits
vorliegende und validierte Instrumente zurückgegriffen.
Neben den methodischen Vorteilen ist ein wichtiger
Grund, dass schon bei einer ersten Durchführung
der MAB externe Vergleichsdaten vorliegen. Die Erkenntnisqualität
dieser Daten ist natürlich derjenigen
von Längsschnittdaten in derselben Beschäftigtengruppe
unterlegen, trotzdem lassen sich aus diesen externen
Vergleichsdaten erste Anhaltspunkte für Stärken und
Schwächen in der untersuchten Gruppe ableiten.
Wichtigster Kernbereich des Fragebogens sind die drei
Skalen zur psychischen Belastung im Beruf aus der Kurzversion
des Copenhagen Psychosocial Questionnaire
(COPSOQ) (8, 9). Die Kurzversion des COPSOQ beinhaltet
Dr. rer. oec. Axel Mühlbacher
Technische Universität Berlin, Fakultät Wirtschaft und Management,
Fachgebiet Finanzwissenschaft und Gesundheitsökonomie,
Straße des 17. Juni 135, 10623 Berlin, Tel.: 030-31 42 41 90,
E-mail: AxelMuehlbacher@finance.ww.tu-berlin.de
Z. Allg. Med. 2003; 79: 535–540. © Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart 2003 535

Integrierte Versorgung
In der wissenschaftlichen Forschung zu psychosozialen
Belastungen bei der Arbeit werden in den letzten Jahren
im Wesentlichen zwei Ansätze diskutiert: Das ursprünglich
auf Karasek (7) beruhende demand-control-Modell,
das später zum demand-control-support-Modell erweitert
wurde (4) und das effort-reward-imbalance
(ERI)-Modell (15, 16).
Beide Modelle gehen davon aus, dass objektive Belastungen
nicht unmittelbar zu subjektiv erfahrenen Beanspruchungen
werden, sondern dass hier weitere Faktoren
als Moderatoren relevant sind. Im ERI-Modell ist es
das Zusammentreffen von hohen Belastungen mit niedrigen
Belohnungschancen, das die Wahrscheinlichkeit
negativer Folgen steigen lässt. Im erweiterten Modell
von Karasek ist es die Kombination von hohen Belastungen
(demands) bei gleichzeitig niedrigem Handlungsspielraum
(control) und niedriger Unterstützung (support).
In beiden Modellen wird davon ausgegangen, dass
zusätzlich persönliche Faktoren eine wesentliche Rolle
spielen.
Die hier eingesetzte Kurzversion des dänischen COPSOQ
basiert auf dem Modell von Karasek. Wie in Tabelle 1 dargelegt,
ist die Kurzversion aus der umfangreicheren Forschungsversion
entstanden, indem jeweils mehrere Einzelskalen
aus der Langversion in eine Gesamtskala integriert
wurden (9). In der folgenden Tabelle sind die Reliabilitätskoeffizienten
(Cronbach’s alpha) und die Anzahl
der für die jeweilige Skala verwendeten Einzelfragen dokumentiert
(Lange Version: (9), Kurzversion: persönliche
Mitteilung von Tage Kristensen). Der Koeffizient
Cronbach’s alpha zeigt, inwiefern die einzelnen Aspekte
einer Skala zueinander passen, d.h. als Teilbereiche eines
übergeordneten Sammelbegriffs gelten können. Werte
im Bereich von 0,7 bis 0,9 bescheinigen eine gute Skalenkonsistenz.
Es wird deutlich, dass die Skalenreliabilitäten in dieser
Studie (QP MAB 2003) denen der dänischen COPSOQ
Studie sehr nahe kommt. Eine flankierend durchgeführte
Faktorenanalyse bestätigt die Eindimensionalität der
Skalen. Die Subsumierung der 26 Items zu den genannneben
anderen Themen drei zentrale Skalen zu den Bereichen
Arbeitsanforderungen, Handlungsspielraum
und Soziale Unterstützung am Arbeitsplatz. Der Fragebogen
beruht auf der demand-control-support-Theorie
von Karasek und Johnson (s.u.), diese wurde in Kopenhagen
entwickelt und wird mittlerweile in vielen europäischen
Staaten eingesetzt. Zudem kamen die weit verbreiteten
Itembatterien zu Arbeitsorientierungen und
Arbeitsbewertungen aus dem ISSP 1997 (International
Social Survey Programme: Work Orientations II (18) und
aus dem ALLBUS 2000 (Allgemeine Bevölkerungsumfrage
in den Sozialwissenschaften) (19) bzw. aus den Vorgängerversionen
1980, 1982 und 1991 zum Einsatz.
Hinzu kamen einige Fragen zur Gesamtzufriedenheit
und die Fragen nach dem Dienstalter (bis 5 Jahre, über 5
Jahre), der Anzahl Mitarbeitende (1, 2–4, 5 und mehr)
und der Anzahl Wochenstunden (unter 15, 15–34, 35
und mehr, Azubi/ Praktikant/-in). Am Ende des Bogens
war neben der Abfrage der Ausfülldauer eine offene Frage
für Kommentare und zusätzliche Vorschläge platziert.
Zudem wurden einige QP Qualitätspraxen-spezifische
Fragen aus der EFQM-Selbstbewertung (11, 12) und der
Patientenbefragung integriert (14).
Statistische Analysen
Neben rein deskriptiven Verfahren (Häufigkeitsauszählung
mit Verteilungskennwerten, Kreuztabellen) wurden
die aus dem COPSOQ übernommenen Fragen auf
ihre Faktorenstruktur und die interne Konsistenz der resultierenden
Skalen überprüft. Hierzu kamen die explorative
Faktorenanalyse (Hauptkomponentenanalyse mit
Varimax-Rotation) und die Reliabilitätsanalyse zum Einsatz.
Alle Analysen wurden mit dem Statistikprogramm
SPSS 10 durchgeführt.
Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung
Fast alle Mitarbeitenden in den teilnehmenden Praxen
füllten den ausgeteilten Bogen aus. Der Rücklauf betrug
n = 155 Bögen von ca. 170 ausgeteilten Bögen in 45 teilnehmenden
Praxen.
Der Fragebogen war bewusst als Kurzinstrument konzipiert
worden, was in der kurzen Beantwortungszeit zum
Ausdruck kommt: 39% der Befragten brauchten unter 10
Minuten, weitere 53% 10–20 Minuten zum Ausfüllen des
Bogens.
Hinsichtlich des Dienstalters verbrachten 70% der Befragten
schon 5 und mehr Jahre im aktuellen Beruf, 30%
bis zu 5 Jahre. Die meisten Mitarbeitenden (66%) arbeiten
in Praxen mit 2–4 Mitarbeitern (inklusive dem/der
Befragten, aber ohne den Inhaber oder die Inhaberin),
ein Drittel in Praxen mit 5 und mehr Beschäftigten und
1% sind alleinige Angestellte.
Zu berücksichtigen ist hierbei, dass ein großer Anteil der
Befragten nicht Vollzeit berufstätig ist: nur 36% arbeiten
35 und mehr Wochenstunden, 32% sind mit 15–34 Wochenstunden
teilzeitbeschäftigt, 19% mit unter 15 Wochenstunden
stundenweise tätig und 13% der Befragten
sind Auszubildende oder Praktikanten/-innen.
Psychosoziale Belastungen bei der Arbeit
536
Z. Allg. Med. 2003; 79: 535–540. © Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart 2003

Integrierte Versorgung
Tabelle 1.: Interne Konsistenz der Skalen zu psychosozialen Belastungen bei der Arbeit, Anzahl Aspekte pro Skala und Cronbach’s
alpha. (COPSOQ: N = 1858; QP MAB: N = 155)
Skala COPSOQ: Lange Version COPSOQ: Kurzversion QP MAB – 2003
Anzahl items Anzahl items Anzahl items
(Cronbach’s alpha) (Cronbach’s alpha) (Cronbach’s alpha)
Anforderungen (demands)
quantitative Anforderungen 7 (0.80) 3 3
emotionale Anforderungen 3 (0.87) 2 2
Anforderungen, Gefühle zu verbergen 2 (0.59) 1 1
sensorische Anforderungen 5 (0.70)
kognitive Anforderungen 8 (0.86)
total Anforderungen – 6 (0.68) 6 (0.69)
Handlungsspielraum (control)
Einfluss bei der Arbeit 10 (0.83) 3 3
Entwicklungsmöglichkeiten 7 (0.82) 2 2
Freiheitsgrade bei der Arbeit 4 (0.68) 1 1
Sinn der Arbeit 3 (0.77) 2 2
Bindung an Arbeitsplatz 4 (0.74) 2 2
total Handlungsspielraum – 10 (0.78) 10 (0.72)
Unterstützung (support)
soziale Unterstützung 4 (0.74) 2 2
soziale Beziehungen 2 (0.65)
Rollenklarheit 4 (0.77)
Rollenkonflikte 4 (0.72)
Vorhersehbarkeit 2 (0.78) 2 2
Feedback 2 (0.64) 2 2
Zusammengehörigkeitsgefühl 3 (0.80) 2 2
Führungsqualität 8 (0.93) 2 2
total Unterstützung – 10 (0.81) 10 (0.84)
Wie in Abb. 1 dargestellt, wurde bei den Anforderungen
mit 69 von 100 Punkten der höchste Wert für die Frage
»Müssen Sie sehr schnell arbeiten« erreicht. Relativ hohe
Werte werden auch für die emotionale Anforderungen
und die Anforderung »Gefühle zu verbergen« gemessen.
Der Vergleich mit den Daten der dänischen COPSOQ-Studie
zeigt, dass die Anforderungen in diesen drei Bereichen
im untersuchten Kollektiv deutlich erhöht sind. Im
Vergleich zu den Daten der COPSOQ-Studie kommt es
dagegen in den Haus- und Allgemeinarztpraxen relativ
seltener vor, dass Arbeit ungleich verteilt ist.
Bei der Interpretation der 10 Aspekte zum Handlungsspielraum
stehen hohe Werte für einen hohen Handlungsspielraum.
In absoluten Werten gesehen bewerten
die Mitarbeitenden die Teilbereiche Sinn der Arbeit und
Zugehörigkeit (Abb. 2b) deutlich positiver als die Unterten
drei Skalen wird somit durch die Analysen gestützt;
die Gütekriterien der Skalen sind in der QP-MAB ähnlich
wie in der dänischen Bevölkerungsstudie.
Bei der erstmaligen Durchführung einer Befragung in einem
Kollektiv ist der Mangel an Fixpunkten, an denen
die gemessenen Werte beurteilt werden können, problematisch.
Die besten diesbezüglichen Referenzwerte wären
Längsschnittdaten, die durch die Wiederholung der
Befragung gewonnen werden und es erlauben, zeitliche
Veränderungen aufzuzeigen (s.u.). Das ist aber erst bei
Folgebefragungen möglich. Aber auch Einfachmessungen
in Querschnittstudien können Defizite aufzeigen.
Handlungsprioritäten müssen dann aber durch die Akteure
selbst aus den Daten abgeleitet werden. Als Hilfestellung
dienen dabei externe Vergleichsdaten, obwohl
die Vergleichbarkeit dieser Daten zum Teil kritisch bewertet
werden muss. Im Folgenden werden die Ergebnisse
der QP-Qualitätspraxen GmbH denjenigen der dänischen
COPSOQ Studie gegenübergestellt. Dabei gilt es
zu vergegenwärtigen, dass die dänische Stichprobe einen
repräsentativen Bevölkerungsquerschnitt abbildet,
während die hier vorgestellten Ergebnisse nur eine Berufsgruppe
repräsentieren.
Alle 26 Einzelfragen auf den 3 Skalen wurden anhand einer
5-stufigen Antwortskala abgefragt, deren Werte auf
einen Wertebereich von 0–100 umgerechnet wurden.
Der Wert 100 steht dabei immer für die maximale Zustimmung
0 für die maximale Ablehnung.
Arbeitsanforderungen an die Mitarbeitenden
Z. Allg. Med. 2003; 79: 535–540. © Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart 2003 537

Integrierte Versorgung
100
90
MAB OP 03
COPSO Q DK 2000
100
90
90
88
MAB OP 03
COPSO Q DK 2000
80
80
75
82 81
62
Mittelwert (95% Konfidenz Intervall)
70
60
50
40
30
69
56
40
52
41
34
40 39
51
38
45
34
Mittelwert (95% Konfidenz Intervall)
70
60
50
40
30
65
53
54
61
20
20
10
10
0
1. schnell
arbeiten
2. Arbeit
ungleich
verteilt
3. nicht
genügend
Zeit
4. emotional
belastend
Frage (Kurztext)
5. emotional
eingebunden
6. Gefühle
verbergen
0
6. Freiheit
Pause selbst
bestimmen
7. Sinn: Arbeit
sinnvoll
8. Sinn: Gefühl 9. Zugehörigkeit 10. Zug
wichtiger Arbeit stolz auf Pause Arbeitsstelle
große Bedeutung
Frage (Kurztext)
Abbildung 1: Anforderungen (demands)
Abbildung 2b: Handlungsspielraum (control): Freiheitsgrade, Sinn
der Arbeit, Zugehörigkeit
100
90
B3: Möglichkeiten; Einzelaspekte (1): Einfluss, Entwicklung
MAB OP 03
COPSO Q DK 2000
Soziale Unterstützung der Mitarbeitenden
Mittelwert (95% Konfidenz Intervall)
80
70
60
50
40
30
20
10
0
53
66
1. Einfluss
auf Arbeit
40
49
2. Einfluss auf
Arbeitsmenge
54
3. Einfluss auf
Art Arbeit
Frage (Kurztext)
64
68 67
4. Entwicklung:
Initiative
ergreifen
62
69
5. Entwicklung:
Neues lernen
Bei den 10 Einzelaspekten zur sozialen Unterstützung
zeigt sich wieder ein differenziertes Bild:
Mittelwert (95% Konfidenz Intervall)
100
90
80
70
60
50
40
30
73
55
78
62
MAB OP 03
COPSO Q DK 2000
72
54
66
52
Abbildung 2a: Handlungsspielraum der Mitarbeitenden (control):
Einfluss auf Entwicklung
20
10
bereiche Freiheit (Abb. 2b) und Entwicklung (Abb. 2a).
Ganz am Ende rangieren die drei Aspekte zu den eigenen
Einflussmöglichkeiten (Abb. 2a).
Stellt man die dänischen Daten gegenüber, so zeigt sich,
dass die absolut niedrigen Werte für die Einflussmöglichkeiten
auch in diesem Vergleich als unterdurchschnittlich
resultieren. Die Werte für die Bereiche Entwicklung
und Freiheit liegen in beiden Stichproben etwa
gleich hoch, während die QP-Werte für Sinn der Arbeit
und vor allem für Zugehörigkeit deutlich über den COP-
SOQ-Vergleichswerten liegen. Vor allem sticht hier der
Aspekt »stolz auf die Zugehörigkeit zur Praxis« zu sein,
heraus.
0
1. Vorhersehbarkeit:
rechtzeitig
informiert
2. Vorhersehbarkeit:
Erhalt Infos
3. Führung:
Arbeitsplanung
Vorgesetzter
Frage (Kurztext)
4. Führung:
Konfliktlösung
Vorgesetzter
Abbildung 3a: Soziale Unterstützung (support): Vorhersehbarkeit,
Führung
Die höchsten Werte erzielen die Aspekte der Teilskala
Gemeinschaftsgefühl (Abb. 3b). Danach rangiert soziale
Unterstützung (v.a. von Kollegen/innen, Abb. 3b) vor der
Vorhersehbarkeit und Führung (Abb. 3a). Die niedrigste
Bewertung erhielten die Werte des Teilkriteriums Feedback
der Vorgesetzten (Abb. 3b).
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Z. Allg. Med. 2003; 79: 535–540. © Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart 2003

Integrierte Versorgung
Mittelwert (95% Konfidenz Intervall)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
86
63
5. Soz.
Unterstützung:
Hilfe von
Kollegen
75
58
6. Soz.
Unterstützung:
Hilfe von
Vorgesetzten
Im Vergleich zu den dänischen Daten liegen die Befragten
insgesamt deutlich höher in Ihrer Bewertung aller 10
Teilkriterien der sozialen Unterstützung. Dabei bewerten
die Mitarbeitenden der Haus- und Allgemeinarztpraxen
besonders die Unterstützung und Hilfe durch
Kollegen im Vergleich sehr positiv.
Diskussion und Schlussfolgerung
54
36
7. Feedback:
Arbeitsqualität
mit VG
besprechen
8. Feedback:
Arbeitsqualität
mit Kollegen
besprechen
9. Zus.geh.:
Zusammenarbeit
zw.
Kollegen
10. Zus.geh.:
Teil einer
Gemeinschaft
Die wichtigste praktische Frage bei Mitarbeiterbefragungen
ist die, nach der Interpretation der Daten und
nach den daraus abzuleitenden Verbesserungsmaßnahmen.
Zur Priorisierung von Maßnahmen bieten sich verschiedene
Orientierungspunkte an:
Die absolute Höhe der gemessenen Werte: So könnten
z.B. Belastungswerte oberhalb von 50 Punkten als
verbesserungswürdig definiert werden (z.B. 69 Punkte
für »schnell arbeiten«).
Der Anspruch bzw. das eigene Leitbild. Im Vergleich
der gemessenen Werte mit dem eigenen Anspruch
oder Leitbild, könnten auch absolut »bessere« Werte
kritischer bewertet werden als rein numerisch
»schlechtere« Werte (z.B. könnte die Organisation QP
definieren, dass die 69 Punkte für »schnell arbeiten«
nicht so schwer wiegen wie die 45 Punkte für »Gefühle
verbergen«).
Eine Kosten-Nutzen Abwägung potentieller Maßnahmen:
Hier werden diejenigen Maßnahmen priorisiert,
bei denen mit relativ geringem Aufwand ein relativ
großer Effekt zu erwarten ist. Z.B. ist es sicherlich
einfacher, durch regelmäßige Besprechungen den
Aspekt »Arbeitsqualität mit dem Praxisinhaber be-
57
Frage (Kurztext)
MAB OP 03
COPSO Q DK 2000
Abbildung 3b: Soziale Unterstützung (support): Unterstützung,
Feedback, Gemeinschaftsgefühl
40
86
75
88
82
sprechen« zu verbessern, als die Arbeitsbelastungen
durch eine umfassende Umorganisation der Praxenabläufe
zu verringern.
Der Vergleich mit externen Daten: Der Vergleich mit
externen Daten bietet die Möglichkeit, die Bewertungen
in der eigenen Organisation an denjenigen anderer
Organisationen zu messen. Solche Vergleiche sind
um so aussagekräftiger, je ähnlicher sich die Kollektive
sind. Gemäß dieser Definition müssen die gezeigten
Vergleiche mit der dänischen COPSOQ-Bevölkerungsstichprobe
– wie geschehen – sehr vorsichtig
durchgeführt werden. Besser wären Vergleichsdaten
aus anderen Hausarztpraxen oder -netzwerken, die in
Kürze vorliegen werden.
Längsschnittliche Vergleiche: Der längsschnittliche
Vergleich bietet die höchste Datenqualität. Hier werden
die Ergebnisse derselben Organisation (QP) über
zwei oder mehr Erhebungszeitpunkte verglichen. Damit
lässt sich die Dynamik von Entwicklungen aufzeigen
und interpretieren. Zudem kann evaluiert werden,
ob Maßnahmen, die nach der ersten Befragungsrunde
eingeleitet wurden, messbare Effekte in späteren
Befragungen zeigen. Dieser Goldstandard der
Vergleichsmöglichkeiten wird ab der zweiten Befragungsgrunde
gegeben sein.
Die QP Qualitätspraxen werden die vorliegenden Ergebnisse
aufarbeiten und anhand der genannten Orientierungspunkte
1.–4. Handlungsprioritäten ableiten und
diese in Verbesserungsmaßnahmen umsetzen. In der
zweiten Befragungsrunde, die in 1–2 Jahren stattfinden
wird, können die implementierten Maßnahmen dann im
Längsschnitt evaluiert werden.
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Zur Person
Dr. rer. oec. Axel Mühlbacher, Diplom
Kaufmann.
Herr Axel Mühlbacher, Jahrgang 1970,
lehrt an der Technischen Universität
Berlin, der Universität Freiburg, der Fachhochschule
Neubrandenburg. Er ist Habilitant
und Wissenschaftlicher Assistent an
der Technischen Universität Berlin. Herr
Mühlbacher hat derzeit die Vertretungsprofessor für Volkswirtschaftslehre
und Gesundheitsökonomie an der FH Neubrandenburg.
Bevor er die Vertretungsprofessur für Volkswirtschaftslehre
und Gesundheitsökonomie antrat, studierte
er von 1992–1996 das Fach Betriebswirtschaftslehre
an der Universität Tübingen. Von 1996–2001 war er Mitarbeiter
der Deutschen Koordinierungsstelle für Gesundheitswissenschaften.
Von 1999–2001 DFG-Stipendiat am
Graduiertenkolleg »Bedarfsgerechte und kostengünstige
Gesundheitsversorgung – Grundlagen einer optimalen
Allokation der Ressourcen« der TU Berlin, HU Berlin und der
FU Berlin.
Forschungsschwerpunkt: Gesundheitsökonomie, Gesundheitspolitik,
Gesundheitsmanagement und Innovationsökonomie.
540
Z. Allg. Med. 2003; 79: 535–540. © Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart 2003