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Des Weiteren wurde SISCOM verwendet, um das Implantationsschema zu optimieren 19, 20 . Dabei konnte eine erhöhte Erfolgsrate des ECoG erreicht werden. Eine andere Studie mit ähnlichem Design konnte ebenfalls eine hohe Lokalisationsrate des SPECT für temporale (66,7 %), aber insbesondere für extratemporale Epilepsien (84,6 %) nachweisen, sodass eine erhöhte Rate von Implantationen durchgeführt werden konnte 21 . In einer eigenen Studie konnte der Verfasser bei Temporallappenepilepsien mit nichtkongruenten prächirurgischen Befunden (Semiologie, Video-EEG, MRT, Neuropsychologie) oder extratemporalen Epilepsien eine hohe Lokalisationsrate nachweisen 10 . 59 % der PatientInnen hatten keine MRT-Läsion oder bereits einen epilepsiechirurgischen Eingriff hinter sich und im postoperativen MRT keine weitere epileptogene Läsion. Bei 57 % der 130 erfolgreich injizierten PatientInnen konnte ein Implantationsschema erstellt werden. Für 40 PatientInnen lag ein Goldstandardvergleich (2-jähriges OP-Outcome oder ECoG bei Nichtoperation) vor. Die Lokalisationsrate für SISCOM lag bei etwas über 80 %, das postoperative Outcome dieser eher als schwierig einzustufenden PatientInnen war erstaunlich gut. Initial hatten einige PatientInnen die Implantation abgelehnt, da ihnen eine maximale Chance auf Anfallsfreiheit von 50 % in dieser Befundkonstellation (insbesondere bei nichtläsionellem MRT) eingeräumt wurde. Nimmt man das Outcome der Studie zur Hand, wurde das präoperativ prognostizierte Outcome sicherlich unterschätzt. Dies wird von anderen Studien, die Abklärung und Outcome von nichtläsionellen PatientInnen mit Epilepsiechirurgie beschreiben, ebenfalls berichtet 22 . Generell ist in einer Vielzahl dieser Studien mit SISCOMadaptierter prächirurgischer Epilepsiediagnostik ein gutes OP-Outcome zu verzeichnen 10, 18, 19, 21 . Abb. 2: 18 F-FDG-PET bei einem Patienten mit therapieresistenter Temporallappenepilepsie Rechts temporal ausgedehnter Hypometabolismus im Temporallappen wird eine Metabolismusdarstellung von Glukose durchgeführt, die zum Beispiel bei Temporallappenepilepsien häufig einen ipsilateralen Hypometabolismus darstellt 23 (Abb. 2). Der Glukosehypometabolismus weist keine Korrelation zur Zellzahl oder zur strukturellen Läsion auf 24 . Allerdings wurde nachgewiesen, dass eine Korrelation des ipsilateralen Hypometabolismus zum OP-Outcome besteht, insbesondere wenn ein größeres Areal des Hypometabolismus reseziert wurde 25 . Der pathophysiologische Mechanismus des Hypometabolismus ist unklar. Es wurde eine Korrelation zur Glukoseoxidationskapazität in CA3 im Hippocampus nachgewiesen 26 , allerdings erklärt dies sicherlich nicht den häufig weitaus ausgedehnteren Befund in der PET-Bildgebung. Bei Temporallappenepilepsie ist generell ein leicht unterschiedliches Muster zwischen nichtläsionellen Temporallappenepilepsien und solchen mit Hippocampussklerose zu verzeichnen 27 . Hierbei zeigt sich bei Hippocampussklerosen ein ipsilateraler temporomesial bis -basal reichender Hypometabolismus, während bei nichtläsionellen temporalen Epilepsien eher ein temporobasaler ipsilateraler Hypometabolismus nachgewiesen werden konnte. Neben der FDG-PET-Untersuchung, die breiten klinischen Einsatz findet, sind auch andere PET-Tracer klinisch hochinteressant. Flumazenil-PET 11 C-FMZ-PET ermöglicht die Darstellung der Alpha-Untereinheiten 1, 2, 3 und 5 der GABA A -Rezeptoren. Hier zeigen sich ein reduzierter Uptake sehr fokussiert temporomesial in Hippocampussklerosen oder häufig fokale Auffälligkeiten in nichtläsioneller Temporallappenepilepsie und extratemporaler Epilepsie 28–30 . Die pathologischen Areale mit verminderter GABA A -Rezeptor-Darstellung sind auch u Abb. 3: Axiale FLAIR-MRT (links) und 18 F-FMZ-PET bei einem Patienten mit rechtsseitiger Temporallappenepilepsie Positronenemissionstomografie FDG-PET PET-Untersuchungen sind in der Regel interiktale Untersuchungen. Beim 18 F-FDG-PET Reduzierter Flumazenil-Uptake rechts temporopolar und -mesial. Histologie zeigte eine fokale kortikale Dysplasie 31
GESELLSCHAFTS- NACHRICHTEN SCHWERPUNKT NEUROLOGIE IN ÖSTERREICH KONGRESS- HIGHLIGHTS FÜR DIE PRAXIS assoziiert mit der Spike-Lokalisation 31 . Zusätzlich wurde gezeigt, dass eine Resektion dieser Areale mit einem guten postoperativen Outcome assoziiert ist 32 . Die klinische Anwendung dieses Tracers hat sich größtenteils auf Forschungsserien beschränkt, da 11 C eine sehr kurze Halbwertszeit besitzt und daher der Transport von Tracern nicht möglich ist. Somit muss die Untersuchung in einer Institution mit einem Zyklotron durchgeführt werden. In der Zwischenzeit ist allerdings ein Flumazenil-Tracer mit 18 F erstellt worden, sodass eine klinische Anwendung möglich erscheint 33 . Kürzlich wurde die Hypothese aufgestellt, dass 11 C-FMZ ein Substrat des P-Glykoproteins darstellt. Das P-Glykoprotein befindet sich u. a. an der Blut-Hirn-Schranke und kann Substanzen aktiv aus dem Hirnkompartiment in das Blutkompartiment pumpen. Dieser Vorgang wird zum Teil für die Therapieresistenz für antikonvulsive Substanzen untersucht, da eine höhere Konzentration des P- Glykoproteins im epileptogenen Fokus vorliegt. Hier könnte ein Mechanismus der Therapieresistenz sein, dass Antiepileptika aus dem Hirnkompartiment in das Blutkompartiment zurückgepumpt werden und somit im Hirngewebe eine geringe Konzentration der Antiepileptika vorliegt. In einer Studie an Double-Knock-out-Mäusen für P-Glykoprotein konnte gezeigt werden, dass der Flumazenil-PET-Uptake in den Double-Knock-out-Mäusen um 70 % höher war als beim Wildtyp. Nach Gabe von Tariquidar, einem P-Glykoprotein-Inhibitor, stieg der Uptake im Wildtyp um 80 % an, in den Double-Knock-out-Mäusen war kein Unterschied zu verzeichnen. Die AutorInnen folgerten daher, dass Flumazenil ein P-Glykoprotein-Substrat in Nagetieren darstellt 34 . Die gleiche Arbeitsgruppe publizierte kurz darauf ein weiteres Experiment an Ratten des Kainate-Modells. Hier wurde Flumazenil-PET vor und nach Tariquidar durchgeführt und kein Unterschied im Uptake festgestellt. Die AutorInnen folgerten daher, dass Flumazenil in diesem Modell kein P-Glykoprotein-Substrat darstellt 35 . Es bleibt Unklarheit darüber, ob ein Teil der reduzierten Flumazenil-Darstellung mittels PET bei EpilepsiepatientInnen gegebenenfalls ein P-Glykoprotein-Effekt sein könnte. Eine weitere interessante Studie für Flumazenil verglich 19 PatientInnen mit Partialepilepsien, die im fMRI mit interiktaler Spike- Detektion untersucht wurden, mit einer anderen, separaten Gruppe von 18 PatientInnen mit Partialepilepsie, die im Flumazenil- PET untersucht wurden. Beide Patientengruppen wurden im Gruppenvergleich korrelierend mit der Anfallsfrequenz verglichen. Hierbei zeigte sich für PatientInnen mit häufigen Anfällen ein Areal in den Stammganglien/Inselrinde ipsilateral als gemeinsame Aktivierungszone. Da diese Zonen in beiden voneinander unterschiedlichen Gruppen nur bei den Patientinnen aktiviert waren, die eine hohe Anfallsfrequenz haben, stellt sich hier die Frage nach aktivierten Netzwerken, die zur höheren Anfallsfrequenz oder gegebenenfalls auch Therapieresistenz beitragen können 36 . Ein Vergleich von FDG- und Flumazenil-PET zeigte in einer kleinen Patientengruppe (n = 11), dass FDG-PET eine höhere Sensitivität für die Lateralisation und Flumazenil-PET eine höhere Sensitivität für die Lokalisation bei Temporallappenepilepsien aufweist 37 . AMP-PET PET mit Alpha-Methyl-Tryptophan (AMP) ist eine weitere Methode, die zum Nachweis von epileptogenen Tubera in tuberöser Sklerose eingesetzt werden kann. Leider ist dies nur an wenigen Stellen erhältlich, auch dies ist ein 11 C-Tracer mit kurzer Halbwertszeit. AMP-PET stellt den Serotoninmetabolismus dar, der in epileptogenen Tubera erhöht ist 38 . Es wurde auch gezeigt, dass bei Resektion von AMP-positiven Tubera ein gutes postoperatives OP-Outcome erreicht werden kann 39 . Die klinische Anwendung ist aufgrund der nur auf wenige Zentren beschränkten Verfügbarkeit des Tracers sehr begrenzt. Ökonomische Aspekte Kürzlich wurden zwei Arbeiten veröffentlicht, die auch ökonomische Aspekte in ihre Diskussionen aufgenommen haben. Bezüglich des FDG-PET wurde eine Arbeit mit einem Entscheidungsbaummodell vorgelegt, in der die Stufe Video-EEG-Monitoring und MRT mit der Stufe dieser Untersuchungen plus zusätzlicher PET-Untersuchung oder in einer Kleingruppe auch plus iktalem SPECT analysiert wurde. Die Studie umfasste 176 PatientInnen, von denen 16 implantiert und insgesamt 63 operiert und für mehr als 2 Jahre postoperativ nachbeobachtet wurden. Es wurde zugrunde gelegt, dass bei einem Outcome von Engel I und II 40 eine Einsparung von AUD 440.000 (ca. 342.000 Euro) erreicht wird. Interessanterweise schnitt die Gruppe, die eine zusätzliche PET- oder SPECT-Untersuchung hatte, im Verlauf mit einer höheren Kosteneinsparung ab. Dies wurde darauf zurückgeführt, dass eine höhere Lokalisationssicherheit bei zusätzlichen Untersuchungen in der prächirurgischen Diagnostik besteht und damit ein besseres postoperatives Outcome erreicht werden kann 41 . In einer eigenen Studie mit prospektivem SISCOM wurden die alleinigen Kosten des SISCOM zugrunde gelegt und die Kosten für einen Patienten/eine Patientin mit einer positiven Implantationshypothese sowie für einen anfallsfreien Patienten/eine anfallsfreie Patientin (Engel Ia) errechnet 10 . Erstere ergaben ca. 2-fache SISCOM-Kosten, Letztere beliefen sich auf ca. 10-fache SISCOM-Kosten. Es wurde dargestellt, dass dies mit anderen Untersuchungen in Vergleich gesetzt werden muss. Allerdings sind keine Vergleichszahlen von anderen Untersuchungen im Rahmen der prächirurgischen Diagnostik verfügbar. Verglichen mit der Kostenersparnis, die in der australischen Studie berichtet wurde, kann auch bei diesen hohen Summen sicherlich noch ein ökonomisch positiver Outcome erzielt werden. Allerdings ist das iktale SPECT aufgrund des hohen personellen 32
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