Substitutionsbehandlung und Schmerztherapie (W.Jaksch)
Substitutionsbehandlung und Schmerztherapie (W.Jaksch)
Substitutionsbehandlung und Schmerztherapie (W.Jaksch)
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Dr. Wolfgang <strong>Jaksch</strong><br />
Abteilung für Anästhesie, Intensiv- <strong>und</strong><br />
Schmerzmedizin<br />
wolfgang.jaksch@wienkav.at
Schmerzbehandlung bei Opioidabhängigkeit<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Opioidabhängige leiden häufig h<br />
unter chronischen Schmerzen<br />
Schmerzbehandlung wie bei Nichtabhängigen nach dem WHO-<br />
Stufenschema<br />
Wegen Kreuztoleranz müssen m<br />
Opioide zur Erreichung der<br />
Schmerzfreiheit öfters <strong>und</strong> in hoher Dosierung verabreicht<br />
werden<br />
Substitutionsdosis sollte beibehalten werden<br />
Die analgetische Wirkung mit Methadon dauert nur ca. 4-6 Std.<br />
Keine Verschreibung von partiellen Morphinantagonisten, diese<br />
können eine Entzugssymptom auslösen<br />
Keine Verordnung von Opioiden an einen abstinenten Patienten<br />
unter Naltrexon (Rezeptorblockade)<br />
Bei chronifizierten Schmerzpatienten empfiehlt sich die<br />
Zusammenarbeit mit einem Palliativ-/Schmerzspezialisten
ca. 15 000 Personen im Substitutionsprogramm<br />
Bericht zur Drogensituation 2011, ÖBIG
et. Morphin ca. 50%<br />
Methadon ca. 30%<br />
Buprenorphin ca. 20%<br />
Substitutionsmittel bei Erstbehandlung<br />
Bericht zur Drogensituation 2011, ÖBIG
Prevalence of Chronic Pain by Country<br />
– European Summary Based on Complete Screener Data – (Unweighted)<br />
Norway (n=2,018)<br />
Poland (n=3,812)<br />
Italy (n=3,849)<br />
Belgium (n=2,451)<br />
Austria (n=2,004)<br />
Finland (n=2,004)<br />
30%<br />
27%<br />
26%<br />
23%<br />
21%<br />
19%<br />
Overall<br />
Germany (n=3,832)<br />
Prevalence<br />
Israel (n=2,244)<br />
Denmark (n=2,169)<br />
(n=46,394)<br />
(n=46,394)<br />
Switzerland (n=2,083)<br />
19%<br />
France (n=3,846)<br />
Ireland (n=2,722)<br />
17%<br />
17%<br />
16%<br />
16%<br />
15%<br />
13%<br />
Sweden (n=2,563)<br />
18%<br />
UK (n=3,800)<br />
13%<br />
Netherlands (n=3,197) 18%<br />
Spain (n=3,801) 11%<br />
0% 100%<br />
0% 100%
25%<br />
20%<br />
Europe (49a)<br />
Austria (50a)<br />
15%<br />
10%<br />
5%<br />
0%<br />
18-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 80+
Bericht zur Drogensituation 2011, ÖBIG
akut:<br />
Spritzenabszesse<br />
Kompartmentsyndrom<br />
andere elektive & akute chirurg. Interventionen<br />
kolikartige Schmerzen<br />
chronisch:<br />
tumorbedingte <strong>und</strong> nichttumorbedingte Schmerzen<br />
neuropathische Schmerzen<br />
Mangelernährung (Vit. B Mangel)<br />
AIDS Neuropathie, Polyneuropathien bei Hepatitis
Therapeuten<br />
mangelndes Wissen<br />
opiatabhängiger Patient<br />
Angst, neuerlich in ein<br />
Suchtverhalten zu geraten<br />
(gilt für f r substituierte oder<br />
erfolgreich entzogene Patienten)<br />
soziale Vorurteile<br />
Opiatphobie<br />
Angst, neuerlich<br />
Suchtverhalten<br />
auszulösen<br />
sen<br />
mangelnde Auskunft aus Angst,<br />
keine Opiate zu erhalten
massive Toleranz gegen alle Opioide<br />
Desensibilisierung<br />
opioidinduzierte Schmerzüberempfindlichkeit<br />
Sensibilisierung<br />
abgeschwächte chte oder fehlende analgetische<br />
Wirkung von Opioiden
100<br />
max. mögl. Effekt<br />
50<br />
Analgesie –<br />
NW +<br />
Dosis (mg)
Folge adaptiver neuroplastischer Veränderungen d.<br />
Transmittersysteme<br />
gesteigerte Aktivität d. Adenylatzyklasesystems<br />
dauerhaft erhöhte Aktivität exzitatorischer<br />
Rezeptorsysteme<br />
vermehrte NMDA-Rezeptoren exprimiert<br />
pronizizeptiver Effekt<br />
Down-Regulation von Opioidrezeptoren →<br />
Wirkungsabnahme von Opioiden<br />
Rechtsverschiebung der Dosis-Wirkungskurve<br />
<br />
30 – 100% höherer Opioidbedarf!<br />
Mitra u. Sinatra 2004; Anesthesiology 101:212-227
Schmerzintensität (VAS)<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
gesteigerte,<br />
pathologische<br />
Reaktionen<br />
auf<br />
Schmerzreize<br />
normale,<br />
physiologische<br />
Reaktion<br />
auf<br />
Schmerzreize<br />
Reizstärke
Schmerzintensität (VAS)<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
gesteigerte,<br />
pathologische<br />
Reaktionen<br />
auf<br />
Schmerzreize<br />
normale,<br />
physiologische<br />
Reaktion<br />
auf<br />
Schmerzreize<br />
Reizstärke<br />
Carrol 2004; Regional Anesthesia and Pain Medicine,<br />
pp 576-591
Opioidrezeptoren
Situation erkennen:<br />
Heroin mit Reinheitsgrad um 90%<br />
kann geraucht oder geschnupft werden – keine Einstiche!!<br />
Substituierte <strong>und</strong> sozial integrierte Patienten<br />
Angst vor inadäquater Therapie, Rückfall?! R<br />
Aufklärung:<br />
Möglichkeiten der <strong>Schmerztherapie</strong><br />
Abklärung des präoperativen Opiatge- bzw. missbrauchs
konstanter täglicher t<br />
Bedarf:<br />
Patienten im Substitutionsprogramm<br />
orale oder äquianalgetisch intravenös<br />
unkontrollierte Einnahme von Heroin:<br />
Reinheitsgrad ? – Patientenangaben ?<br />
Diese Basistherapie vermittelt keinerlei Analgesie
Regionalanästhesie!!!<br />
wenn möglich m<br />
kontinuierliche Verfahren<br />
epidural, Katheter an peripheren Nerven<br />
trotzdem Opiatsubstitution notwendig<br />
Kontraindikationen:<br />
Beeinträchtigung der Blutgerinnung oder Thrombozyten<br />
fortgeschrittene Hepatitis C<br />
Infektionen <strong>und</strong> septische Zustandsbilder
alternativ balancierte Allgemeinnarkose<br />
erhöhter hter Opioidbedarf trotz Substitution<br />
Toleranz, opioidinduzierte Hyperalgesie<br />
durch Kombination mit Ketanest S reduzierbar<br />
initial 0,5mg/kg KG<br />
repetitiv 0,25mg/kg KG (alle 30-60min)<br />
oder kontinuierlich<br />
cave: bei gleichzeitigen Kokainmißbrauch evt.<br />
kardiotoxische Wirkung
starke<br />
Opioide<br />
neuronale od.<br />
epidurale<br />
Blockade<br />
NSARs<br />
COX-2 Hemmer,<br />
i.v. Paracetamol<br />
Metamizol
max.<br />
Dosierung/d<br />
Vorsicht bei<br />
Präparat<br />
Paracetamol 4x1g Leberinsuffizienz Perfalgan ®<br />
Parecoxib<br />
Diclofenac<br />
Metamizol<br />
2x40mg<br />
2x75mg<br />
5g<br />
(kontinuierlich),<br />
4x1g<br />
kardiovaskuläre<br />
Vorerkrankungen,<br />
Niereninsuffizienz<br />
kardiovaskuläre<br />
Vorerkrankungen,<br />
Niereninsuffizienz,<br />
ASS induziertes Asthma<br />
Leberschädigung<br />
Hypovolämie,<br />
Überempfindlichkeit,<br />
ASS induziertes Asthma<br />
Dynastat ®<br />
Voltaren ®<br />
Novalgin ®<br />
sinnvolle Kombinationen: Parecoxib od. Diclofenac mit<br />
Paracetamol oder Metamizol
ei vielen Patienten notwendig<br />
dürfen nicht vorenthalten werden<br />
oft hoher Bedarf<br />
Dipidolor fraktioniert i.v. (3-6mg)<br />
Tramal kontinuierlich (500-600mg/Tag)<br />
eventuell auch Kombination mit Ketanest S<br />
2,5µg/kg/h (ca. 1/3 Opioideinsparung!)<br />
cave unlängst ngst entzogene Patienten<br />
oft erhöhte<br />
hte Opioidsensibilität
drogenabhängige ngige <strong>und</strong> substituierte Patienten:<br />
Diagnose, klinisches Substrat??<br />
Opiatbeschaffung??<br />
aufgeschlossen gegenüber allen Therapieoptionen?<br />
interdisziplinäre re Kooperation Schmerz- <strong>und</strong> Suchtspezialist<br />
missing link!!!
Nichtopioide<br />
Nichtopioide<br />
+<br />
niederpotente<br />
Opiate<br />
Nichtopioide<br />
+<br />
hochpotente<br />
Opiate<br />
a d j u v a n t e T h e r a p i e n<br />
S c h m e r z
40<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
8,5<br />
6,15<br />
% NW pro Medikamentengruppe<br />
26,98 30,00<br />
Rest Opioide Betablocker Antidepressiva<br />
ACE-Hemmer Warfarin Diuretica NSAR<br />
Pirmohamed et al. BMJ 329:15-19 (2004)
1 von 5 Patienten<br />
entwickelt ein endoskopisch nachweisbares Ulcus<br />
1 von 68 Patienten<br />
entwickelt ein symptomatisches Ulcus<br />
1 von 145 Patienten<br />
entwickelt ein blutendes Ulcus<br />
1 von 1220 Patienten<br />
verstirbt<br />
= NNK<br />
1999 USA: 16 500 Todesfälle durch GI NW der NSAR<br />
> 100 000 Spitalsaufnahmen wegen GI NW
neuropathischer<br />
Schmerz<br />
gemischter<br />
Schmerz<br />
nozizeptiver<br />
Schmerz<br />
Lumboischialgie<br />
Tumorschmerzen
Welche Charaktereigenschaften hat Ihr Schmerz?<br />
brennend<br />
schmerzhaftes KälteempfindenK<br />
elektrisierend<br />
Ist der Schmerz an derselben Stelle mit einem oder mehreren der<br />
folgenden Symptomen verb<strong>und</strong>en?<br />
Ameisenlaufen<br />
Taubheit (bamstiges Gefühl)<br />
Kribbeln<br />
Jucken<br />
Ist der Schmerz auf eine Stelle beschränkt oder können k<br />
die<br />
Folgenden Anzeichen ausgemacht werden?<br />
Verminderte Empfindlichkeit auf<br />
Berührung<br />
Nadelstiche<br />
Wird der Schmerz von folgendem Faktor ausgelöst st oder verstärkt<br />
rkt<br />
Wiederholtes Bestreichen / Berühren<br />
ja
fokale Neuropathie (z.B. PHN)<br />
lokale Therapie (Versatis®, Qutenza®)<br />
Antidepressiva<br />
(TCA oder SSNRI)<br />
Gabapentin, Pregabalin<br />
Carbamazepin<br />
Kombination<br />
AD + Antikonvulsiva<br />
orale schwache Opioide (Tramadol)<br />
orale starke Opioide<br />
Oxycontin, Transtec, Morphin<br />
invasive Behandlungsoptionen<br />
Finnerup et al, Pain 118<br />
(2005): 289-305
lokaler Wirkmechanismus<br />
geringe systemische Absorption<br />
keine klinisch relevanten Arzneimittelkonzentrationen im<br />
Serum<br />
⇒<br />
Reduktion des Risikos von Arzneimittelinteraktionen<br />
Reduktion von systemischen Nebenwirkungen<br />
optimale Therapie für f r Opiatabhängige
seit 2010 für r PZN zugelassen<br />
12 St<strong>und</strong>en belassen<br />
12 St<strong>und</strong>en Pause<br />
keine systemischen NW<br />
Pharmakologische Komponente<br />
Topisches Lidocain<br />
• Selektive Blockade der Natriumkanäle<br />
auf den kleinen geschädigten oder<br />
funktionsgestörten Aδ<strong>und</strong> A<br />
C-FasernC<br />
• Niedrige Lidocain Dosisfreisetzung<br />
-> > keine Blockade der Natrium-Kan<br />
Kanäle<br />
auf den großen, myelinisierten Aβ-A<br />
sensiblen Fasern<br />
Analgesie ohne lokale Anästhesie<br />
sthesie-<br />
Effekt (kein Taubheitsgefühl)<br />
hl)<br />
Mechanische Schutzkomponente<br />
Pflaster Applikation<br />
• Sofortige kühlende k<br />
Wirkung des<br />
Hydrogels<br />
• Mechanischer Schutz der Haut<br />
gegen äußere Reize<br />
Schnelle Schmerzlinderung<br />
während der ersten St<strong>und</strong>e der<br />
Anwendung
8%iges Capsaicin<br />
Anwendung:<br />
30-60min Applikation<br />
Wirkung bis zu 3 Monate<br />
Backing layer<br />
Capsaicin<br />
640 µg/cm 2<br />
Release liner<br />
Silicone adhesives<br />
(diethylene glycol monoethyl ether;<br />
ethylcellulose N50 [E462];<br />
silicone oil)
Epidermal nerve<br />
fibres<br />
Dermal<br />
nerves<br />
Epidermal nerve<br />
fibres<br />
Dermal<br />
nerves<br />
Basement<br />
membrane<br />
Basement<br />
membrane<br />
Baseline<br />
7 days post-treatment<br />
Malmberg AB, et al. Pain 2004;111(3):360–367.
Tumorbedingt<br />
Alkoholbedingt<br />
Nach Chemotherapie<br />
(z.B. Taxane, Platine, Vincristin)<br />
<br />
<br />
<br />
Entzündlich<br />
ndlich<br />
PNP bei Mixed Pain<br />
HIV-assoziiert
Controlled trial of high-concentration capsaicin<br />
patch for treatment of painful HIV neuropathy<br />
David Simpson et al. Neurology 2008
Therapieziel<br />
Schmerzfreiheit<br />
akuter Schmerz<br />
immer<br />
chron. Schmerz<br />
kein Patient muss<br />
Schmerzen haben<br />
???????
Antidepressiva<br />
(TCA oder SSNRI)<br />
Gabapentin, Pregabalin<br />
Carbamazepin<br />
Kombination<br />
AD + Antikonvulsiva<br />
SSRI: schlechte analgetische Wirkung<br />
TCA: Saroten 10-100mg/d – cave Nebenwirkungen<br />
alternativ Versuch mit selektiven Serotonin-Noradrenalin-<br />
Wiederaufnahmehemmer (SSRNI)<br />
Venlafaxin (Efectin ® ): 75 – 150mg/d<br />
< 150mg/d fast ausschließlich serotoninerge Wirkung!<br />
Milnacipran (Ixel®):<br />
Duloxitine (Cymbalta ® ):<br />
50 – 100mg/d<br />
30 – 60mg/d
Initialdosis<br />
max. Dosis<br />
<strong>Schmerztherapie</strong><br />
Carbamazepin<br />
Neurotop ® , Tegretol ®<br />
Gabapentin<br />
Neurontin ®<br />
Pregabalin<br />
Lyrica ®<br />
Valproinsäure<br />
Convulex ® , Depakine ®<br />
2 x 100mg 4 x 300mg<br />
3 x 100mg<br />
2x75mg<br />
2400 –<br />
3200mg<br />
2x300mg<br />
3 x 200mg 1200mg<br />
zugelassen<br />
cave Enzyminduktor<br />
Abbau von Methadon ↑<br />
zugelassen<br />
zugelassen<br />
Prophylaxe Migräne
orale schwache Opioide (Tramadol)<br />
WHO II<br />
orale starke Opioide<br />
Oxycodon, Buprenorphin, Morphin, Fentanyl<br />
WHO III<br />
sollten möglichst m<br />
vermieden werden!<br />
dürfen nicht vorenthalten werden!<br />
wichtigste Voraussetzung:<br />
Patient ist für f r alle Therapieoptionen aufgeschlossen
Tramadol<br />
schwacher µ Agonist, 2. Wirkung über NA <strong>und</strong> Serotonin<br />
Morphin <strong>und</strong> Fentanyl<br />
starke Opiatagonisten, hptsl. am µ-Rezeptor<br />
Oxycodon<br />
starker Opiatagonist, am µ- <strong>und</strong> κ-Rezeptor<br />
analgetische Wirkung auch bei morphintoleranten Ratten<br />
Buprenorphin<br />
partieller Agonist, zusätzliche Wirkung auch an Na-Kan<br />
Kanälen<br />
Methadon<br />
starker Opiatagonist, zusätzlich NMDA-Antagonist<br />
Antagonist<br />
Tapentadol<br />
schwacher µ-Agonist, 2. Wirkung über NA<br />
α 2 – hemmt nozizeptive Neurone, α 1 - erregt hemmende Neurone
Substitution mit Morphin<br />
1) Testung von schnellverfügbarem Morphin zusätzlich<br />
2) Testung von Oxycodon / Tapentadol<br />
3) bei neuropath. Schmerz Umstellung auf Buprenorphin / Methadon<br />
Substitution mit Buprenorphin<br />
1) Gabe von zusätzlichem Buprenorphin<br />
2) Gabe von schnellverfügbarem Morphin<br />
3) Testung von Oxycodon / Tapentadol<br />
4) bei neuropath. Schmerz Umstellung auf Methadon<br />
Substitution mit Methadon<br />
1) Methadondosis erhöhen<br />
hen<br />
2) Testung von schnellverfügbarem Morphin zusätzlich<br />
3) Testung von zusätzlich Oxycodon / Tapentadol
invasive Behandlungsoptionen<br />
einfache Proceduren:<br />
Infiltrationen, rö-gezielte r<br />
Blockaden, Caudalblock<br />
frühzeitiger Einsatz sinnvoll – Einsparung<br />
systemischer Analgetika<br />
aufwendige invasive Methoden:<br />
SCS (spinal cord stimulation), Pumpentherapie<br />
eher zurückhaltender Einsatz<br />
psychologisch, psychiatrische Evaluierung<br />
Vorstellung bei einer Schmerzkonferenz sinnvoll
Herzlichen Dank für f r die<br />
Aufmerksamkeit<br />
„Spezielle <strong>Schmerztherapie</strong>“<br />
9. Salzburger Kompaktseminar 12. - 21.10.2012<br />
5. Salzburger Ergänzungskurs<br />
13. – 17.3.2013<br />
www.schmerzkurse.at
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