Auskunftssperre, Antrag auf Eintragung - Stadt Oberursel

Stadt Oberursel (Taunus)
Der Magistrat
- Einwohnerbüro -
Rathausplatz 1
61440 Oberursel (Taunus)
Antrag auf Eintragung einer Auskunftssperre
gem. § 34 Abs. 5 des Hessischen Meldegesetzes (HMG) in der Fassung vom 10.03.2006 geändert durch
Artikel 3 des Gesetzes vom 22. November 2010 (GVBl. I S. 403, 404)
Name, Vorname
Geburtsdatum
Anschrift (Straße, Postleitzahl, Wohnort)
Ich beantrage, daß sämtliche über meine Person in der Einwohnerdatei
gespeicherten Daten für Privatpersonen oder nicht öffentliche Stellen gesperrt
werden. (§ 34 Abs. 5 Hess. Meldegesetz)
Ich mache mit der umstehenden Erklärung glaubhaft, daß durch die Weitergabe
meiner Meldedaten an Dritte für mich oder eine andere Person eine Gefahr für
Leben, Gesundheit, persönliche Freiheit oder ähnliche schutzwürdige Belange
erwachsen kann.
_______________________________
Datum, Unterschrift
Die beantragte Auskunftssperre soll auch für meinen Ehegatten, sowie für folgende
Kinder gelten, für die ich erziehungsberechtigt bin:
Name, Vorname
Geburtsdatum
Name, Vorname
Geburtsdatum
Name, Vorname
Geburtsdatum
Name, Vorname
Geburtsdatum
Begründung folgende Seite

Begründung der Auskunftssperre:
Nur vom Einwohnerbüro auszufüllen:
33 10 11
Auskunftssperre Nr.:
befristet bis: *
erfaßt am:
Im Auftrag
* Hinweis Eine Auskunftssperre endet mit Ablauf des zweiten auf die Eintragung
der Auskunftssperre folgenden Kalenderjahres.