Skript (4 MB) - Bern

Sterilitätsdiagnostik- Dies ist der Titel der Präsentation und Therapie 

www.kinderwunschzentrum-bern.ch / www.IVF-Naturelle.ch 

Referent/-in 

Prof. Michael von Wolff 

Abteilung Gyn. Endokrinologie und Reproduktionsmedizin

Abteilung Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin, Bern 

Unser Abend 

Physiologie der Fortpflanzung 

Epidemiologie 

Ursachen der Infertilität 

Diagnostik 

Optimierter GV 

Intrauterine Insemination 

In vitro Fertilisation 

Techniken, die in der Schweiz verboten sind 

IVF ohne Hormone (IVF-Naturelle © ) 

3


Unser Abend 


Epidemiologie 


Diagnostik 






4


Zentrale Steuerung des Ovars 

5


Der Menstruationszyklus 

6


Von der Ovulation zur Implantation 

7


8

Der Eisprung 

aus: Exempla endokrinologica, Schering AG


10


11

Die Befruchtung im Eileiter 

aus: Ein Kind entsteht, Lennart Nilsson, Mosaik-Verlag


13

Der Embryo auf dem Weg durch den Eileiter 

aus: Ein Kind entsteht, Lennart Nilsson, Mosaik-Verlag


15

Der Embryo nistet sich ein


17

Ein Kind entsteht


Unser Abend 


Epidemiologie 


Diagnostik 






19


20


21


22


23


Wahrscheinlichkeit der Schwangerschaft bei intrauteriner 

Insemination (plus ovarieller Stimulation) (n=452) 

% 

14 

12 

10 

8 

6 

4 

2 

SS-Rate 

Geburten-Rate 

0 

40 41 42 43 44 45 

Alter in Jahren 

Corsan et al., Hum Reprod 1996 

24


Ursachen der Infertilität bei der älteren Frau 

Sinkende Eizellqualität 

Höhere Wahrscheinlichkeit von erworbenen 

Sterilitätsfaktoren 

Höhere Wahrscheinlichkeit von Erkrankungen, die 

sich ungünstig auf Konzeption und Schwangerschaft 

auswirken können 

Kumulation von negativen Einflüssen auf die 

Fertilität (Nikotin, Umweltgifte, Übergewicht) 

25


Zwillingsrate / IVF-Geburt: ca. 17% (n=207 / 76691; Jahr 2008) 

(8.1% der Zwillinge in CH sind Folge einer IVF) 

Drillingsrate / IVF-Geburt: ca. 0.5% (n=6) 

(6.5% der Drillinge in CH sind Folge einer IVF) 

26


Unser Abend 


Epidemiologie 


Diagnostik 






27


ASRM 2002 

28


ASRM 2002 

29


ASRM 2002 

30


ASRM 2002 

31

Konzentration: ≥15 Mill. 

Total Motilität: ≥ 40% 

Normale Morphologie: ≥ 4


Unser Abend 


Epidemiologie 


Diagnostik 






40


Diagnostik 

Überprüfung der 

Ovulation 


Eileiterdurch- 

gängigkeit 


Spermienqualität 


Gebärmutter 

41


Messung der 

Basaltemperatur 

Messung morgens zur gleichen Zeit 

vor dem Aufstehen immer an der 

gleichen Körperstelle nach 

ausreichender Ruhezeit 

42


Untersuchung der Eileiter 

Bauch- und Gebärmutterspiegelung 

Röntgen/Ultraschalluntersuchung 

44

Bauchspiegelung

Durchspülung der Eileiter


Röntgen-Untersuchung 

47


Unser Abend 


Epidemiologie 


Diagnostik 






49


Prinzip der Stufentherapie 

Anleitung 

Pflanzliche 

Präparate 

Ermöglichung 

einer 

spontanen 

Konzeption 

Hormonelle 

Stimulation 

Insemination 

Künstliche 

Befruchtung 

50


Pflanzliche Präparate bei Zyklusstörungen 

Therapieform Wirkmechanismus Wirksamkeit Beurteilung 

Mönchspfeffer (Vitex 

Agnus castus) bei 

Oligomenorrhoe und 

sekundärer 

Amenorrhoe 

Mönchspfeffer (Vitex 

Agnus castus) bei 

Lutealphaseninsuffizie 

nz 

Reduktion der 

Serumprolaktinspiegel 

durch dopaminerge 

Wirkungen (Wuttke et 

al., 2003) 

Reduktion der 

Serumprolaktinspiegel 

durch dopaminerge 

Wirkungen (Wuttke et 

al., 2003) 

Kleine (n=29) prospektiv, 

randomisierte Plazebokontrollierte 

Studie mit einer 

Besserung der Oligomenorrhoe 

(82%, Plazebo: 45%, p


Bestimmung des Ovulationszeitpunktes 

• Temperaturmessung 

• Symptothermale Methode 

• Computer-LH-Tests (Clearplan etc.) 

• Computer-Temperatur-Tests 

(Ovusense/Ovulasense) 

52

Messung der 

Basaltemperatur 

Messung morgens zur gleichen Zeit 

vor dem Aufstehen immer an der 

gleichen Körperstelle nach 

ausreichender Ruhezeit

Abteilung Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin, Bern


Bestimmung des Ovulationszeitpunktes – LH-Messung 

Nielsen et al., Fertil Steril 

2001 

55


Bestimmung des Ovulationszeitpunktes – Temp.-Messung 

l 

56


Opt- GV – Stimulation bei unreg. Mens 

Zyklustag 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 ….. 

Monitoring (Sono, E2) X (X) 

FSH/HMG (50-75E/Tag) X X X X X X X X X 

Alternativ: Serophen 50mg vom 5.-9.- Zyklustag 

HCG (5.000E) (falls Foll. ca. 18mm) X 

• Schwangerschaftsrate pro Zyklus: max. 30% pro Follikel 

• Cave: Mehrlinge!! Nur von Spezialisten zu verwenden!! 

57


Stimulation – was zu beachten ist 

• Medikamente nur nach vorheriger Kostengutsprache 

• Max. 12 Zyklen / ggf. begrenzt auf 12 Monate werden von 

der KK bezahlt (bei gleichzeitiger IUI nur 3 Zyklen) 

Gonal F (Serono): teurer, aber praktischer Pen, 

thermostabiles FSH (wird meist verwendet falls KK zahlt) 

Puregon (MSD): teurer, aber praktischer, wieder verwendbarer 

Pen, nicht thermostabiles FSH (wird meist verwendet falls KK 

zahlt) 

Menopur (Ferring): relativ preiswert, kein Pen, nicht 

thermostabiles HMG 

Merional (IBSA): sehr preiswert, Semi-Fertigspritzen, 


58


Unser Abend 


Epidemiologie 


Diagnostik 






59


I 

U 

I 

ntra 

uterine 

nsemination 

60



Indikationen 

somatische Ursachen (z.B. Erektionsstörung, 

Ejakulatio praecox, retrograde Ejakulation, 

Z.n. Konisation) 

gestörte Spermatozoen-Mukus-Interaktion 

Subfertilität des Mannes 

61


Verwendete Medikamente / Erfolgsraten 

siehe verwendete Medikamente 

bei «optimiertem GV» 

Schwangerschaftsrate pro IUI- Zyklus: 

• 25-30% falls kein GV möglich ist 

• 10-15% bei Subfertilität 

63


Unser Abend 


Epidemiologie 


Diagnostik 






64


I 

V 

n 

itro 

F ertilisation 

I 

C 

S 

I 

ntra 

ytoplasmatische 

permien 

njektion 

65


IVF / ICSI - Indikationen 

Z.n. Sterilisation / Eileiterverlust 

nicht behandelbarer 

Tubenverschluß 

Funktionsverlust der Eileiter (Endometriose, 

Verwachsungen) 

Sterilität ohne Ursache 

Stark eingeschränkte Spermienfunktion (ICSI) 

66


Stimulationsmedikamente 

Medikamente, um das Follikelwachstum zu 

stimulieren (alle sind ähnlich wirksam): 

Gonal F (Serono): teuer, aber praktischer Pen, 

thermostabiles FSH 

Puregon (MSD): teuer, aber praktischer wiederverwendbarer 

Pen, nicht thermostabiles FSH 

Menopur (Ferring): relativ preiswert, kein Pen, nicht 


Merional / Fostimon (IBSA): sehr preiswert, Semi- 

Fertigspritzen, thermostabiles HMG 

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Medikamente, um den vorzeitigen Eisprung zu 

verhindern: 

GnRH-Analoga: 

Decapeptyl tgl. , Lucrein einmalig etc. 

GnRH-Antagonisten (teurer, aber besser): 

Orgalutran (MSD), Cetrotide (Serono) 

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Medikamente, um den Eisprung zu induzieren: 

Urinäres HCG (5.000 – 10.000U / Injektion): 

Choriomon, Pregnyl etc. (preiswert, aber nur Ampullen) 

Rekombinantes HCG (einmalig 1 Spritze): 

Ovitrelle (Serono): teuer, aber Fertigspritze 

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Medikamente, um die Lutealphase zu unterstützen: 

optimierter GV und IUI: 

Utrogestan: 2x100mg vaginal (preisgünstiger, deswegen 

meist verwendet, schmiert aber mehr) 

Crinone: 1x1 vaginal (teurer, krümelt, gemäss einer Studie 

von Patientinnen als weniger unangenehm empfunden) 

IVF: 

Utrogestan: 3x200mg 

Crinone: 1xtgl. 

Alternativ bei IVF: 

HCG 1500-2500IE am 3./6./9. Tag nach Eizellentnahme 

76


Erfolgsraten und Kosten der IVF/ICS 

IVF/ICSI: 

• < 35 Jahre: SS-Rate 30% pro Transfer (Kryo: 20%) 

• 40 Jahre: SS-Rate 15% pro Transfer (Kryo 10%) 

SS-Rate nach 3 x IVF/ICSI je nach Alter und 

Ursachen: ca. 60-80% 

Nichtpflicht-Lesitung: 

IVF & ICSI (Kosten / kompletten Therapiezyklus: ca. 

8.000 – 10.000 CHF = einschliesslich der Medikamente 

(ca. 1500,-), der Kryokonservierung überzähliger 

fertilisierter Oozyten und einem Auftauzyklus 

77


Schweizer Gesetzgebung 

Fortpflanzungsmedizingesetz (seit 1998): 

Besonderheiten in der Schweiz: 

• Artikel 17: keine Embryoselektion: Selektion auf der 

Ebene der Pronukleusstadien (PN), nicht später 

• Artikel 3: Kindeswohl: Es muss zu erwarten sein, dass 

die Eltern bis zu dessen Mündigkeit versorgen können. 

Nachbarländer: 

Österreich: Embryoselektion erlaubt: SS-Rate nur noch 

minimal höher 

Deutschland: Süddeutschland eingeschränkte 

Embryoselektion


Unser Abend 


Epidemiologie 


Diagnostik 






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In der CH verbotene Techniken 

Embryoselektion: d.h. Auswahl der qualitativ hochwertigsten 

Embryonen am Kulturtag 3-5 (In der Schweiz muss direkt nach 

der Fertilisierung, d.h. zu einem sehr frühen Zeitpunkt die 

Selektion erfolgen) 

Aber: neue Einfriertechniken (Vitrifikation) machen den Vorteil der 

Embryoselektion, die z.B. in Oesterreich möglich ist, zunichte. 

Präimplantationsscreening: d.h. Auswahl der Embryonen ohne 

genetischem Defekt, um die Schwangerschaftsrate zu erhöhen. 

Aber: Eine Erhöhung der SS-Rate konnte nicht bewiesen 

werden. 

Ergo: Eine IVF-Therapie im Ausland bietet fast keine Vorteile 

mehr! 

80


Unser Abend 


Epidemiologie 


Diagnostik 






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Louise Brown – die erste IVF-Geburt – nach Natural Cycle-IVF 

Louise Brown, Oldham, England, 

25.07.78 

R. Edwards & P. Steptoe, 

Cambridge 

The Lancet, 12.08.1978


Die Spirale des technisch/medikamentösen Wettrüstens 

1988 ICSI 

? 

19 

1984 SS nach 

Leihmutterschaft 

3 SS 

nach Kryo 

1981 SS 

nach HMG 1983 

Vaginale 

OPU 

1983 SS nach 

Eizellspende 

Stimulation des 

Endometriums 

Dosiserhöhung 

Präimplantationsdiagnostik


Eine Begriffsbestimmung 

Natural Cycle-IVF: IVF im rein natürlichen Zyklus, d.h. 

das, was für Louise Brown verwendet wurde 

Klassisches-IVF, d.h. das, was alle machen 

Minimal-Stimulation-IVF, d.h. das was alle machen, nur mit 

sehr geringen Gonadotropindosen 

Bern: 

IVF-Naturelle: Gonadotropin-freies IVF 

84


Was passiert noch bei einer starken Stimulation? 

Baart et al., 2007, Hum 

Reprod 

85


Die Vorteile und Nachteile einer 

IVF-Naturelle 

Vorteil: 

Hohe Embryoqualität 

Kein Ueberstimulation 

Keine Mehrlinge 

Eizellentnahme – schnell und einfach wie eine Blutentnahme 

Je geringer die Ovarreserve, desto preisgünstiger im Vergleich 

zum klassischen IVF 

Nachteil: 

Erfordert sehr viel Erfahrung und eine Spezialisierung 

Erfordert eine hohe Flexibilität aller Beteiligten 

Deswegen ist eine Team-Betreuung erforderlich 

Bei Frauen mit einer hohen Ovarreserve ist ggf. eine 

klasssische IVF effektiver 

86


IVF-Naturelle - Wie funktioniert sie? 

Monatliche IVF-Zyklen 

Möglichst wenige Konsultationen 

Follikelpunktion ohne Schmerzmittel 

87


Schnelle Punktion ohne Analgetika mit anschliessend voller 

Arbeitsfähigkeit 

Umfrage in Bern: Wie schmerzhaft war die Punktion im Vergleich zu einer 

Blutabnahme? 

50 

% 

40 

n = 30 

30 

20 

10 

0 

deutlch 

weniger 

weniger gleich mehr deutlich 

mehr 

von Wolff et 

al., SGGG- 

Jahreskongress, 

Lugano, 

2011 

88


IVF-Naturelle - Wie funktioniert sie? 

• Berechnung der 

erwarteten 

Ovulation anhand 

eines E2/LH- 

Algorhytmus. 

•Ggf. Ovulationskontrollierende 

Massnahmen 

Ggf. Ovulationsinduktion 

Aspiration 

(∅ Analgetika) 

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 

Zyklustag 

(reg. 28-tägiger 

Zyklus) 

11 

Follikel 

18-20mm 

1-(2) x Blutentnahme/Sono 

Transfer & 

Lutealphasensupplementation 

89


Wie hoch sind die Erfolgsraten ? 

Transferrate / Monat (Zyklus): 50-60% 

SS-Rate / Transfer: 25-30% (< 40 Jahre) 

SS-Rate / Monat (Zyklus): 15% 

Zwillinge


Kinderwunschbehandlung ohne Hormone – geht das? 

Ja es geht (fast) ohne Hormone 

Aber: 

es ist nicht für jeden gleich gut geeignet 

Ideal ist ein regelmässiger Zyklus 

Die Altersobergrenze liegt bei ca. 42 Jahren 

Bei unregelmässigen Zyklen und bei Frauen ≥ ca. 40 

Jahren ist ggf. ein Sonderweg erforderlich 

91


92

Vielen Dank 

www.kinderwunschzentrum-Bern.ch 

www.IVF-Naturelle.com

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