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ANMELDUNG Zahlung per Bankeinzug MOTORRAD action team Leuschnerstraße 1 70174 Stuttgart Telefon: 07 11/1 82-19 77 Fax: 07 11/1 82-20 17 E-Mail: info@actionteam.de Internet: www.actionteam.de Bitte das Formular senden an: Motor Presse Stuttgart GmbH & Co. KG, Leuschnerstraße 1, 70174 Stuttgart Bitte ausfüllen bei gewünschter Zahlung per Bankeinzug. zur Buchung der Veranstaltung: ______________________________ von ______________ bis ______________ des Teilnehmers/der Teilnehmer: _________________________________________________________________ SEPA-Lastschriftmandat (wiederkehrend) Gläubiger-Identifikationsnummer: DE48ZZZ00000026750 Ich ermächtige die Motor Presse Stuttgart GmbH & Co. KG, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Motor Presse Stuttgart GmbH & Co. KG auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Vor- und Nachname: ______________________________________________________________________________________ Angaben zum Kontoinhaber Name Kontoinhaber: ______________________________________________________________________________________ Angabe nur relevant bei abweichendem Kontoinhaber Straße/Hausnummer: ___________________________________________________________________ / _________________ Postleitzahl/Ort: _________________ / _______________________________________________________________________ Kreditinstitut/BIC: ___________________________________________________________ / __ __ __ __ __ __ __ __ Ι __ __ __ IBAN: DE __ __ Ι __ __ __ __ Ι __ __ __ __ Ι __ __ __ __ Ι __ __ __ __ Ι __ __ Datum/Ort: _____________________ / _______________________________________________________________________ Vor- und Nachname: ______________________________________________________________________________________ Unterzeichner Unterschrift des Kontoinhabers: _____________________________________________________________________________ Die Mandatsreferenz wird später mit Rechnungsstellung/Buchungsbestätigung im Rahmen der Vorabankündigung (Pre-Notification) mitgeteilt. 98 action team-Programm 2014
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