NAHRUNGSMITTEL-ALLERGIE
NAHRUNGSMITTEL-ALLERGIE
NAHRUNGSMITTEL-ALLERGIE
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<strong>NAHRUNGSMITTEL</strong>-<strong>ALLERGIE</strong><br />
P.A. ENG<br />
PÄDIATR. PNEUMOLOGIE UND ALLERGOLOGIE<br />
KINDERSPITAL AARAU UND LUZERN<br />
LUZERN, 29.10.2013
PRÄVALENZ DER<br />
<strong>NAHRUNGSMITTEL</strong><strong>ALLERGIE</strong>N<br />
• Gesamtpopulation 1.4 - 1.8%*<br />
• Kleinkinder 0-3 Jahre 5.0 - 8.0%**<br />
*Young, Lancet 1994; 343: 1127<br />
** Bock, Pediatrics 1987;79:683<br />
** Venter, Allergy 2008; 63: 354
MENU DU JOUR<br />
• Prävalenz, Pathogenese, klin. Manifestation<br />
• Diagnostik<br />
• Zukunft der Allergie-Diagnostik<br />
• Welche Nahrungsmittel sind allergen?<br />
• Nahrungsmittel und Anaphylaxie<br />
• Prävention und Therapie
WER HAT DIE ÜBERSICHT?<br />
• Nahrungsmittelallergie<br />
• oder Pseudoallergie?<br />
• Nahrungsmittel-Intoleranz?<br />
• oder Intoxikation?<br />
• oder doch psychogen?
UNVERTRÄGLICHKEITSREAKTIONEN<br />
AUF <strong>NAHRUNGSMITTEL</strong>
PATHOGENESE IGE-<br />
VERMITTELTER NM-<strong>ALLERGIE</strong>N<br />
• Typ I: Allergenkontakt mit der GI- Mukosa<br />
- Kleinkind: Versagen der oralen Toleranzentwicklung<br />
• Typ II: Primär Sensibilisierung auf inhalative<br />
Allergene (zB: Birkenpollen), sekundär auf NM<br />
- immunologische Basis: IgE-Kreuzreaktivität
KLINISCHE MANIFESTATION DER<br />
NM-<strong>ALLERGIE</strong>N
KLINISCHE MANIFESTATION POSITIVER NM-<br />
PROVOKATIONSTESTUNGEN (DBPC): N=387<br />
POSITIVER TEST (40%)<br />
22% SOFORT- UND<br />
SPÄTREAKTIONEN:<br />
• AD + URTICARIA<br />
• AD + GI-SYMPTOME<br />
51% SOFORT-<br />
REAKTION (48H):<br />
• AD<br />
Niggemann B et al. Allergy 2000;55:281
KLINISCHE MANIFESTATION POSITIVER NM-<br />
PROVOKATIONSTESTUNGEN (DBPC): N=387<br />
POSITIVER TEST (40%)<br />
22% SOFORT- UND<br />
SPÄTREAKTIONEN:<br />
• AD + URTICARIA<br />
• AD + GI-SYMPTOME<br />
51% SOFORT-<br />
REAKTION (
• Wie manifestieren sich Nahrungsmittel-Allergien klinisch<br />
• Welches sind die häufigste NM-Allergene bei Schweizer<br />
Kinder?
CLINICAL MANIFESTATION (%) OF IGE-<br />
MEDIATED FOOD <strong>ALLERGIE</strong>S (N=278)<br />
60%<br />
50%<br />
40%<br />
30%<br />
20%<br />
10%<br />
0%<br />
Urticaria<br />
Angioedema<br />
Gastrointestinal<br />
symptoms<br />
Respiratory<br />
distress<br />
Laryngospasm<br />
Anaphylaxis<br />
Rhinoconjunctivitis<br />
Swiss Med Wkly 2011;141
MENU DU JOUR<br />
• Prävalenz, Pathogenese, klin. Manifestation<br />
• Diagnostik<br />
• Zukunft der Allergie-Diagnostik<br />
• Welche Nahrungsmittel sind allergen?<br />
• Nahrungsmittel und Anaphylaxie<br />
• Prävention und Therapie
DIAGNOSTISCHES VORGEHEN<br />
BEI VERDACHT AUF <strong>NAHRUNGSMITTEL</strong><strong>ALLERGIE</strong><br />
Anamnese<br />
Hauttests<br />
In-vitro Diagnostik<br />
Provokationstest
Parental history as a predictive<br />
factor:<br />
• Sensitivity 48%<br />
• Specificity 72%
<strong>ALLERGIE</strong>-DIAGNOSTISCHE TESTS<br />
HAUT-PRICK-TEST<br />
• Erfahrung notwendig<br />
• Schwierig bei<br />
Kleinkinder<br />
• Resultate sofort<br />
• Günstiger<br />
• Erfordert intakte Haut
PRICK-TO-PRICK TESTE MIT<br />
NATIVEN <strong>NAHRUNGSMITTEL</strong>N
<strong>ALLERGIE</strong>-DIAGNOSTISCHE TESTS<br />
IN VITRO SPEZ. IGE<br />
• Keine Beeinflussung<br />
durch Medikamente<br />
• Teurer<br />
• Unabhängig von<br />
Hautzustand<br />
• Keine Kooperation<br />
notwendig
Höhe der spezif. IgE und Symptomwahrscheinlichkeit<br />
(stark abhängig vom Allergen)<br />
Wahrscheinlichkeit<br />
1.0<br />
0.9<br />
0.8<br />
0.7<br />
0.6<br />
0.5<br />
0.4<br />
0.3<br />
0.2<br />
0.1<br />
0.0<br />
0.35 0.7 3.5 17.5 50 100<br />
IgE-Antikörperkonzentration (kU A /L)
WICHTIG<br />
• Testresultat in Relation zur Anamnese<br />
und klinischen Befund interpretieren<br />
• Sensibilisierung bedeutet nicht Allergie!
Positives Resultat<br />
Sensibilisierung oder Allergie?<br />
Klinische Relevanz eruieren<br />
Bezug zu allergischen<br />
Symptomen eindeutig<br />
Kein Bezug zu<br />
allerg. Symptomen<br />
Unklar<br />
Allergenkarenz<br />
Keine strikte Allergen-<br />
Karenz nötig<br />
Weitere diagnost.<br />
Tests. Zuweisung für<br />
Provokationsteste<br />
Reevaluation nach<br />
6-12 Monaten
KREUZREAKTIONEN<br />
EIN DIAGNOSTISCHES PROBLEM
DAS KREUZ MIT DEN<br />
KREUZREAKTIONEN<br />
• Bestimmte Proteinfamilien enthalten<br />
Allergene mit ähnlicher AS-Sequenz und<br />
Molekularstruktur<br />
• Reagieren mit denselben IgE-Bindungsstellen
Bet v 1<br />
HÄUFIGSTES KREUZREAGIERENDES ALLERGEN<br />
Mal d 1<br />
Bet v 1<br />
sIgE<br />
Cor a 1<br />
Api g 1<br />
Dau c 1
KREUZREAKTIVITÄT<br />
Immunologische<br />
≠<br />
klinische*<br />
* Klinische Signifikanz: Symptome nach oraler Provokation
PROTEINFAMILIEN MIT<br />
KREUZREAGIERENDEN MOLEKÜLEN<br />
PR-10 Proteine (Bet v 1 homologe Proteine)<br />
• Birke Bet v 1<br />
• Apfel Mal d 1<br />
• Haselnuss Cor a 1<br />
• Pfirsich Pru p 1<br />
• Erdnuss Ara h 8<br />
• Soja Gly m 4<br />
• Sellerie Api g 1<br />
• Kiwi Act d 8<br />
• Sensibilisierung meist<br />
primär über Baumpollen<br />
• PR-10 Proteine sind<br />
hitzelabil<br />
• Typische klinische<br />
Reaktion: OAS
PROTEINFAMILIEN MIT<br />
KREUZREAGIERENDEN MOLEKÜLEN<br />
Profiline<br />
• Birke Bet v 2<br />
• Gras Phl p 12<br />
• Pfirsich Pru p 4<br />
• Latex Hev b 8<br />
• Erdnuss Ara h 5<br />
• Panallergen in Pflanzen<br />
• Ausgeprägte Kreuzreaktivität,<br />
meist ohne klinische<br />
Relevanz<br />
• Minorallergene:<br />
Sensibilisierung auf<br />
Profiline selten assoziiert<br />
mit allerg. Symptomen
PROTEINFAMILIEN MIT<br />
KREUZREAGIERENDEN MOLEKÜLEN<br />
LTP: Lipidtransferproteine<br />
• Pfirsich Pru p 3<br />
• Erdnuss Ara h 9<br />
• Haselnuss Cor a 8<br />
• Beifuss Art v 3<br />
• Glaskraut Par j 2<br />
• Risikomolekül, va im<br />
Mittelmeer-Raum<br />
• Oft schwere allergische<br />
Reaktionen nach<br />
Einnahme von<br />
Früchten/Gemüse,<br />
Nüsse/Getreide<br />
• Hitze- und Säure-stabil
ZUKUNFT DER <strong>ALLERGIE</strong>-<br />
DIAGNOSTIK
ZUKUNFT DER<br />
<strong>ALLERGIE</strong>DIAGNOSTIK<br />
„From allergen soups to molecular entities“
MODERNE <strong>ALLERGIE</strong>-DIAGNOSTIK:<br />
ALLERGEN-KOMPONENTEN<br />
A) Gereinigt aus biologischem Rohmaterial<br />
B) Biotechnologisch: rekombinante Allergene
KOMPONENTEN-BASIERENDE<br />
(MOLEKULAR-SPEZIFISCHE) DIAGNOSTIK
VORTEILE DER ALLERGEN-<br />
KOMPONENTEN-DIAGNOSTIK<br />
1) Genauere Diagnostik<br />
• Bessere Unterscheidung Allergie – immunol. Kreuzreaktion<br />
2) Bessere Prognose<br />
• Auswachsen oder Persistenz<br />
• Schweregrad der allergischen Symptome (zb Ara h 2)<br />
3) Vermeidung von Provokationstesten<br />
• In gewissen Fällen
DIAGNOSTISCHES VORGEHEN<br />
BEI VERDACHT AUF NM-<strong>ALLERGIE</strong>N<br />
Anamnese<br />
Hauttests<br />
In-vitro Diagnostik<br />
Komponentendiagnostik<br />
Provokationstest
NACHTEILE DER ALLERGEN-<br />
KOMPONENTEN-DIAGNOSTIK<br />
1) Komposition der ca.130 Allergenkomponenten<br />
• Je nach geographischer Region unterschiedliche Bedürfnisse<br />
2) Bisher fehlende Evaluation der Sensitivität, Spezifität,<br />
cut-off points der individuellen Allergen-Komponenten<br />
3) EAACI: Noch nicht empfohlen zur Routine-Diagnostik<br />
• Zur Zeit in klinischer Erprobung betreffend Praktikabilität<br />
• Verwirrt die Flut der Datenmenge?
MENU DU JOUR<br />
• Prävalenz, Pathogenese, klin. Manifestation<br />
• Diagnostik<br />
• Zukunft der Allergie-Diagnostik<br />
• Welche Nahrungsmittel sind allergen?<br />
• Nahrungsmittel und Anaphylaxie<br />
• Prävention und Therapie
IgE-mediated food allergies in<br />
Swiss infants and children<br />
Ferrari G 1 , Eng PA 1,2<br />
Allergy Unit, Children's Hospital Aarau 1<br />
Allergy Unit, Children's Hospital Lucerne 2
Characteristics of patients<br />
• Number of patients 151<br />
– N females/males 50/101<br />
• Median age<br />
1.9 years<br />
– Range 3 mo – 15 y<br />
• Number of food allergies 278
Most prevalent food allergens in<br />
Swiss children (I)<br />
1. Hen's egg 23.7%<br />
2. Cow's milk 20.1%<br />
3. Peanut 14.0%<br />
4. Hazelnut 10.4%<br />
5. Wheat 6.1%<br />
6. Fish 4.3%<br />
7. Kiwi 2.2%<br />
8. Soy 2.2%<br />
Ferrari G, Eng PA. Swiss Med Wkly 2011;141:w13269<br />
83%
Most prevalent food allergens in<br />
Swiss children (II)<br />
9. Walnut<br />
10. Pistachio<br />
11. Shrimp<br />
12. Potato<br />
13. Lenses<br />
14. Bean of kidney<br />
15. Sesame seed<br />
16. Cashew nut<br />
17. Pea<br />
18. Coconut<br />
19. Almond<br />
20. Rice<br />
21. Celery<br />
22. Curry<br />
23. Carrot<br />
24. Chickpea<br />
25. Pumpkin<br />
26. Mango<br />
27. Melon<br />
28. Para nut<br />
29. Pine seed<br />
30. Rye flour<br />
31. Tomato<br />
32. Zucchetto<br />
Ferrari G, Eng PA. Swiss Med Wkly 2011;141:w13269
Prevalence of food allergens<br />
according to age (I)<br />
0-12 months<br />
12-36 months<br />
> 36 months<br />
Cow’s milk<br />
40.7%<br />
Hen’s egg<br />
28.1%<br />
Peanut<br />
20.4%<br />
Hen’s egg<br />
25.9%<br />
Cow’s milk<br />
20.7%<br />
Hen’s egg<br />
17.5%<br />
Wheat<br />
11.1%<br />
Hazelnut<br />
13.2%<br />
Fish and<br />
shrimp<br />
10.7%<br />
Peanut<br />
9.3%<br />
Peanut<br />
10.7%<br />
Hazelnut<br />
9.7%<br />
Hazelnut<br />
5.6%<br />
Wheat<br />
6.6%<br />
Cow’s milk<br />
8.7%<br />
Potato<br />
3.7%<br />
Fish and<br />
shrimp<br />
3.4%<br />
Kiwi<br />
4.9%<br />
Kiwi<br />
1.9%<br />
Sesame seed<br />
2.5%<br />
Walnut<br />
3.9%<br />
Zucchetto<br />
1.9%<br />
Soy<br />
2.5%<br />
Soy<br />
2.9%
Prevalence of food allergens<br />
according to age (II)<br />
40%<br />
30%<br />
20%<br />
10%<br />
0%<br />
0-12 months 12-36 months > 36 months<br />
Cow's milk<br />
Hen's egg<br />
Wheat
Prevalence of food allergens<br />
according to age (III)<br />
25%<br />
20%<br />
15%<br />
10%<br />
5%<br />
0%<br />
0-12 months 12-36 months > 36 months<br />
Peanut Hazelnut Fish
MENU DU JOUR<br />
• Prävalenz, Pathogenese, klin. Manifestation<br />
• Diagnostik<br />
• Zukunft der Allergie-Diagnostik<br />
• Welche Nahrungsmittel sind allergen?<br />
• Nahrungsmittel und Anaphylaxie<br />
• Prävention und Therapie
ADMISSION DUE TO FOOD-INDUCED<br />
ANAPHYLAXIS IN AUSTRALIA 1994-2005<br />
A) BY AGE GROUPS<br />
Liew WK et al. JACI 2009;123:434-42
ADMISSION DUE TO FOOD-INDUCED<br />
ANAPHYLAXIS IN AUSTRALIA 1994-2005<br />
B) BY CAUSATIVE ALLERGEN<br />
Liew WK et al. JACI 2009;123:434-42
Allergologie 2009<br />
Anaphylaxie im Kindes- und Jugendalter<br />
Hompes S, Worm M et al.<br />
Pediatr Allergy Immunol 2011;22:568-74<br />
n<br />
Nahrungsmittel (n=115)
JACI 2001;107:191-3<br />
Analysis of 32 fatal anaphylactic cases to foods<br />
• 20 peanut<br />
• 10 tree nuts<br />
• 1 cow's milk<br />
• 1 fish
JACI 2001;107:191-3<br />
• anaphylaxis to food affects both sexes equally<br />
• majority of victims: adolescents and young adults<br />
• all but one victim were known to have food allergy<br />
• all but one had asthma<br />
• at time of reaction only 10% of victims had adrenalin available<br />
• 4 subjects receiving epinephrine<br />
• peanuts and tree nuts caused 94% of fatalities (in US)
MENU DU JOUR<br />
• Prävalenz, Pathogenese, klin. Manifestation<br />
• Diagnostik<br />
• Zukunft der Allergie-Diagnostik<br />
• Welche Nahrungsmittel sind allergen?<br />
• Nahrungsmittel und Anaphylaxie<br />
• Prävention und Therapie
PRÄVENTION UND BEHANDLUNG<br />
VON <strong>NAHRUNGSMITTEL</strong><strong>ALLERGIE</strong>N<br />
1. Auslassdiät<br />
2. Selbstmedikation bei akzidenteller<br />
Einnahme mit allergischer Reaktion<br />
- NF-Set<br />
3. Hyposensibilisierung (?)
EU-DEKLARATIONSPFLICHT<br />
FÜR 13 NM-ALLERGENE<br />
• Eier<br />
• Milch<br />
• Erdnüsse<br />
• Schalenfrüchte<br />
• Glutenhaltiges<br />
Getreide<br />
• Soja<br />
• Fisch<br />
• Krustentiere<br />
• Sellerie<br />
• Senf<br />
• Sesam<br />
• Lupinen<br />
• Weichtiere<br />
Directive 2003/89/EC
WICHTIG:<br />
BEI EMPFEHLUNG AUSLASSDIÄT<br />
FÜR KINDER<br />
• Pädiater/Allergologe in Zusammenarbeit mit<br />
Ernährungsberatung<br />
• Re-Evaluation nach 6-12 Monaten<br />
• Zwischenzeitlich regelmässige Kontrollen<br />
Gewicht und psychomotor. Entwicklung
PHARMAKOTHERAPIE<br />
BEI NM-<strong>ALLERGIE</strong>N<br />
• NF-Set für Patienten mit systemischen Reaktionen<br />
– Antihistaminikum<br />
– Corticosteroid<br />
– Adrenalin Autoinjektor
WANN ADRENALIN-<br />
AUTOINJEKTOR VERSCHREIBEN?<br />
• Status nach anaphylaktischer Reaktion<br />
• Progredienz des Schweregrades der allergischen Reaktion<br />
• Asthma und NM-Allergie<br />
• Patienten, die auf geringste Mengen<br />
des NM-Allergens reagieren<br />
• Aggressive NM-Allergene (Nüsse, Fisch)<br />
• Sehr abgelegener Wohnort<br />
• Patienten mit Mastocytose<br />
(1) Muraro A. ,Roberts G et al. The management of anaphyaxis in childhood: position paper<br />
of the Euopean academy of allergology and clinical immunology. Allergy 2007;62:857-71
IMMUNTHERAPIE<br />
• Studien zur Zeit durchgeführt mit:<br />
– Oral / SLIT<br />
– SCIT (Erdnuss)<br />
• SCIT plus Anti-IgE<br />
• Zur Zeit noch keine Einführung in klinischem<br />
Alltag
BESTEN DANK