Gastroenterologie: Case Management - Luzerner Kantonsspital

Frühlingszyklus Dpt. Medizin 2010 

Case Marathon Gastroenterologie 

1 

19j. Fachangestellte für Gesundheit i.A. 

Fall 1 

19j. Frau 

Fachangestellte für Gesundheit i.A. 

Dr. D. Criblez 

Prof. A. Schmassmann 

FA 

! bland 

PA 

! Neurodermitis seit Kindheit 

! 12/07 Hypermenorrhoe, Eisenmangel 

- 10x 100 mg Venofer („Eisenklinik“) 

- IUD (Mirena ® ) 

! 11/08 Rückenbeschwerden 

- MRI (Dr. S. Marugg) : Diskusprotrusion L5/S1 … 

- Hepatomegalie (kraniokaudaler Durchmesser 19 cm) 

- hausärztliches Routinelabor unauffällig 

Gastroenterologie 


1 


1 


JL 

! Zuweisung zur Abklärung der Hepatomegalie 

! Mutter (Hebamme) & Patientin (FAGE) beunruhigt 

! Punkto Leber asymptomatisch 

- keine ikterischen Episoden, kein generalisierter Pruritus 

- normale Leistungsfähigkeit 

! RDS-Beschwerden vom Obstipationstyp 

! leichte Rückenbeschwerden 

! Nikotinabsus (1 P. Zig. tgl.) 

! Alkohol: „ganz selten“, kleine Mengen 

! Medi: Dafalgan, Olfen i.R. 

Klinischer Befund 

! völlig gesund wirkende, schlanke junge Frau 

! klinischer Abdominalbefund bland 

Oberbauch-Sonographie 

! Leber leicht vergrössert, ansonsten unauffällig 

! Splenomegalie (13.2 cm Längsdurchmesser) 

! kein Aszites 

! keine anderweitig pathologischen Befunde 



1 


1 


Oberbauch-Sonographie 

PROVISORISCHE BEURTEILUNG 

! Zufallsbefund einer mässiggradigen 

Hepatosplenomegalie bei einer ansonsten gesunden 

jungen Frau 

! Beunruhigung; medizinischer Background 

Prozedere 

! hepatologisches Labor 

! falls erwartungsgemäss normal ! Beruhigung und 

Abbruch der Übung 



1

1 


1 


Labor 

Labor 



1 


1 


REVIDIERTE BEURTEILUNG 

! Zufallsbefund Hepatosplenomegalie bei ansonsten 

gesunder junger Frau 

! pathologische Transferrinsättigung 

- verdächtig auf genetische Hämochromatose 

! homozygote C282Y-Mutation 

- vereinbar mit genetischer Hämochromatose 

DISKUSSIONSPUNKTE 

! Penetranz der genetischen Hämochromatose bei 

der Frau ? 

! Indikationen zur Leberbiopsie bei 

Hämochromatose-Verdacht 

! Ist der Zufallsbefund einer Hepatosplenomegalie 

abklärungsbedürftig (aus GE-Sicht) 

! anamnestisch Eisenmangel 

- Eiseninfusionen in Eisenklinik 

Im konkreten Fall: 

! Leberbiopsie ?? 



Genetische Hämochromatose 

Zufallsbefunde bei einer jungen Patientin 

mit medizinischem Hintergrund 

Genetische Hämochromatose (C282Y-C282Y-Mutation) 

Geringe, asymptomatische Hepatosplenomegalie 

Prävalenz: Hoch (200-500/100 000) 

Pathophysiologie: 

Erkrankungen: 

Erhöhte Eisenresorption im Dünndarm, 

erhöhtes Plasmaeisen (Transferrin-Sättigung) 

erhöhtes Gewebeeisen (Ferritin), 

Organschädigung (GPT, Glukose, Testosteron) 

Leberzirrhose, HCC, Diabetes mellitus, 

Arthropathie, Impotenz, Müdigkeit, 

Kardiopathie, Hautverfärbungen 

Penetranz: 

Vor allem bei Männern > 40 Jahre 

2

Penetranz der Hämochromatose 

Stadium der Erkrankung 

Transferrinsättigung (15-45%) 74% und 80% 

Ferritin (15 – 150 !g/L) 

GPT (< 35 U/L) 

81 und 86 !g/L 

< 20 U/L 

Erhöhtes Plasmaeisen bei normalem Gewebeeisen ohne 

Zeichen einer Organschädigung. 

Indikation zur Aderlasstherapie 

- Männer > 300 !g/L und Frauen > 200 !g/L 

Penetranz bei C282Y-C282Y Mutation 

Genetische Diagnostik der Hämochromatose 

Geschlecht: M:F 25:1 

Alter: 

Selten < 40 Jahren 

Eisenspeicherung " Eisentherapie 

Hysterektomie/Menopause 

# Regelmässige Blutspende 

Penetranz bei 40-59-jährigen Männern: 25% 

bei 40-59-jährigen Frauen: 1% 

Transferrinsättigung > 45% (und/oder erhöhtes Ferritin) 

und fehlender sekundäres Eisenüberladung: 

HFE-Genotypisierung: C282Y und H63D 

Pathologisch: C282Y/C282Y, H63D/H63D, C282Y/H63D 

Fragl./nicht path.: 

Normal: 

C282Y oder H63D Heterozygotie 

Wild Typ/Wild Typ 

Genetik der Hämochromatose 

Leberbiopsie bei Hämochromatose 

Falls Ferritin > 1000 !g/L 

Leberbiopsie: 

• Diagnose einer Eisenüberlagerung 

• Quantitative Eisenbestimmung 

Diagnose einer Leberzirrhose relevant für 

• Prognose 

• Therapie 

• Screening für hepatozelluläres Karzinom 

3

Ist der Zufallsbefund einer Hepatosplenomegalie 


Hepatomegalie 

Hepatomegalie: 

• Wie gross ist die Leber? 

• Echostruktur pathologisch?, fokaler Leberbefund? 

• Sind die laborchemischen Leberwerte normal? 

Splenomegalie: 

• Wie gross ist die Milz? 

• Liegen fokale Milzbefunde vor? 

• Sind die hämatologischen Laborwerte normal? 

Keine weiteren gastroenterol. Abklärungen bei diskreter 

Hepatospenomegalie ohne wegweisende Befunde. 

Ggf. sonographische Verlaufskontrolle. 

Ursachen: 

• Lebersteatose 

• Gestaute Leber bei Herzinsuffizienz 

• Hepatitis 

• Speicherkrankheiten 

• Neoplasien 

• Parasiten 

• Systemerkrankungen (Polycythaemia vera, etc.) 

US-Buch: Empfehlungen zur Lebergrösse 

Splenomegalie 

Bei entsprechender Erfahrung kann die Lebergrösse als 

normal oder grösser geschätzt werden. Messungen sind 

wegen der konstitutionellen Schwankungen 

problematisch; bei asthenischen Menschen können zu 

grosse Werte gemessen werden. 

Anatomische Varianten sind häufig (z. B. Riedel Lappen = 

zungenförmige Extension des rechten Leberlappens (bis 

ins kleine Becken) (cave: Keine Hepatomegalie). 

Ursachen: 

• Portale Hypertension 

• Hämatologische Erkrankungen (z. B. Sphärozytose, 

Polyzythämia vera) 

• Infektionen (z. B. EBV, Malaria, etc.) 

• Rheumatologische Grunderkrankungen 

• Speicherkrankheiten (z. B. M. Gaucher) 

• Neoplasien (z. B. Metastasen) 

Hepatomegalie ??? 

US-Buch: Empfehlungen zur Milzgrösse 

Diskrete weitere Pathologien 

Sonographisch kann von einer Milzvergrösserung 

gesprochen werden, wenn mindestens zwei 

Ausdehnungsrichtungen (Länge > 12 cm, Tiefe > 4 cm 

und Breite > 7 cm) die Normwerte überschreiten. 

Bei dieser schlanken Patientin ist die Länge leicht 

pathologisch. 

Konklusion: Es liegt vermutlich nur eine diskrete 

Splenomegalie vor. 

Leukozyten (2.6 – 7.8 G/L) 

8.5 G/L 

Erythrozyten (3.7 -5.0 T/L) 

5.2 T/L 

Hämoglobin (115 - 148 g/L) 

158 g/L 

Hämatokrit (0.34 - 0.43) 0.45% 

(bei Raucherin ohne Lungenpathologie) 

EW-Elektrophorese 

- Beta-Globuline (9-16%) 7.6% 

Leichte Polyzythaemie 

4

Myeloproliferatives Syndrom? 

Im konkreten Fall: Leberbiopsie? 

Leichte Polyzythämie (Lc: 8.5 G/L, Er: 5.2 T/L) 

V. a. leichte Hepatosplenomegalie 

DD: Myeloproliferatives Syndrom 

(speziell Erythrozythaemia vera) 

Vorschlag: JAK-2 Mutationsanalyse (peripheres Blut) 

ggf. Stammzellkulturen (peripheres Blut) 

ggf. Erythropoetin (ggf. KM-Punktion) 

Indikation zur Leberbiopsie bei C282Y/C282Y-Mutation 

- Ferritin > 1000 !g/L 

- pathologische Leberwerte 

- Alter bei Männern > 40 Jahre (ohne Therapie) 

- Zusätzliche Leberpathologie (Alkohol, chronische 

Hepatitis B oder C, etc.) 

Eine 19-jährige Patientin ohne pathologische Leberwerte 

benötigt keine Leberbiopsie 

Falls unauffällig: Kontroll-US in 3 Monaten 

Take-Home message 

Die genetische Hämochromatose (typisch: C282Y-C282Y 

Mutation) ist häufig. 

Die Penetranz beträgt 25% bei den Männern und 1% bei den Frauen. 

Aderlasstherapie notwendig sobald Ferritinwerte 

pathologisch (Männer > 300 !g/L und Frauen > 200 !g/L) 

Hepatosplenomegalie: 

Laborwerte pathologisch? 

Falls nein: Sonographische Kontrolle 

1 


Portalfeld 

DISKUSSIONSPUNKTE 

! Penetranz der genetischen Hämochromatose bei 

der Frau ? 

! Indikationen zur Leberbiopsie bei 

Hämochromatose-Verdacht 

! Ist der Zufallsbefund einer Hepatosplenomegalie 


Im konkreten Fall: 

! Leberbiopsie 

! dringend von Patientin gewünscht 


Zentralvene 

Eisenfärbung 

5

1 


1 


Ultraschallgezielte Leberbiopsie 

! ohne Sedoanalgesie durchgeführt 

! ruckartiges Ausweichmanöver während 

Punktionsvorgang 

! bis auf passagere lokale Flankenschmerzen 

unauffällige postinterventionelle Überwachung 

! meldet sich am Abend mit starken Schmerzen 

! sofortige Hospitalisation 

Verlauf nach Leberbiopsie 

! ausgedehntes subkapsuläres Hämatom mit 

partieller Ruptur und intraperitonealer Blutung 

! Substitutionsbedarf 3 EK, 9 FFP 

! laparoskopische Spüldrainage 

! 4 Tage IPS 

! 10 Tage Hospitalisation 

! kein bleibende Schädigung 

Der Fluch 

der bösen b 

Tat… 





2 

39-j. Frau, 11. SSW 

Fall 2 

39j. Frau 

11. SSW 

22.07.08 Notfallmässige Hosp. Chirurgie 

JL 

! stärkste krampfartige Oberbauchschmerzen 

! 4x erbrochen 

! vorgängig rezidivierendes Erbrechen und 

diffuse Oberbauchbeschwerden während 

2-3 Wochen 


Prof. A. Schmassmann 



2 


2 


22.07.08 Notfallmässige Hosp. Chirurgie 

PA 

12/2002 Hosp. Chirurgie wegen symptomatischer 

Cholelithiasis 

! rezidivierende typische Gallekoliken 

! Labor: leichte Cholostase-Zeichen 

! Sonographie: Cholezystolithiasis; GW nicht dilatiert 

! ERCP (ohne Papillotomie): keine Choledocholithiasis 

(spontaner Steinabgang wahrscheinlich) 

! LAPAROSKOPISCHE CHOLEZYSTEKTOMIE 



6

2 


2 


Abdomen-Ultraschall 24.07.08: 

• Gallenwege nicht erweitert 

• St.n. Cholezystektomie 

• diskrete Hinweise auf Lebersteatose 

• übriges unauffällig 

BEURTEILUNG 

• Oberbauchkoliken mit pathol. Leberwerten 

- Rezidiv-Choledocholithiasis ? 

- Hepatitis… ? 

- Fitz-Hugh-Curtis-Syndrom ?? 

• St.n. Cholezystektomie 

• 11. SSW 



2 


2 


Tag 2 Tag 3 Tag 4 Tag 6 

Endosonographie 29.07.08 (Dr. M. Engelmann) 

• solitäres Choledochuskonkrement (6,5 mm Ø) 

• Ductus choledochus nicht erweitert 



2 


Beurteilung 

• 11. Schwangerschaftswoche 

• solitäres Choledochuskonkrement (6,5 mm Ø) 

• St. n. Cholezystektomie 

• nach durchgemachter Kolik nun wieder beschwerdefrei 

• leichte Cholostasezeichen im Labor 

Diskussion: Choledocholithiasis (in der Schwangerschaft) 

• exspektativ? 

• ERCP ? 

• medikamentöse Steinauflösung ? 

• andere Möglichkeiten ? 

Stark symptomatische Choledocholithiasis 

(ohne Komplikationen) 

bei Zustand nach laparoskopischer Cholezystektomie 

bei Zustand nach erfolgreicher ERCP-Untersuchung 

ohne Papillotomie 

in der Schwangerschaft 


7

Expektativ 

Steingrösse: relativ grosser Stein (6.5 mm) 

Steintyp: Rezidivstein im Gallengang nach lap. CHE 

Spontanverlauf: Kein Steinabgang innerhalb von 

6 Tagen; im Labor 2. Episode mit Gallengangsobstruktion 

Verbleibende SS-Dauer: Relativ früh in der SS; günstig 

für Intervention, ungünstig für expektatives Vorgehen 

Expektativ 

ERC und Papillotomie 

Pro 

Contra 

• Sedation (oder Narkose) in der Schwangerschaft: 

Gut möglich und etabliert (Anästhesie-Standby) 

• Keine Beschwerden 

• Intervention 

• Sedation 

• Narkose 

• Strahlenbelastung 

• Iatrogene Kompl. 

• Starke Beschwerden 

• Alternativen 

vorhanden 

• Cholangitis? 

• Pankreatitis? 

• Verschlussikterus? 

• Strahlenbelastung: ERC ohne Strahlenbelastung 

möglich; in der Regel ERC mit geringer 

Strahlenbelastung 

• ERC-Erfolgsrate: Hoch (Zustand nach erfolgreichem 

ERC), Choledocholithiasis 

• ERC-Komplikationsrate: Mittel (ungünstig: Geschlecht, 

rel. tiefes Alter) 

ERC und Papillotomie 

OP und lap. GW-Revision 

Pro 

• Hohe Erfolgschance 

• Kurze Hosp. Zeit 

• Rel. geringes 

Komplikationsrisiko 

(Cave: Junge Frau) 

Contra 

• Sedation 

• Aspirationsgefahr 

• Perforationsgefahr 

• Pankreatitis 

• Strahlenbelastung 

• Gefahr für ein Abort 

• Missbildungen beim 

Kind (fast nie kausal) 

• Narkose und laparoskopische Chirurgie in der 

Schwangerschaft etabliert 

• In der Regel keine (oder geringe) Strahlenbelastung 

• Identischer Zugang wie bei laparoskopischer 

Cholezystektomie 

8

OP (lap. GW-Revision) 

Gallenwegssteinauflösung 

Pro 

• Identischer Zugang 

wie bei der lap. CHE 

• Ggf. keine 

Strahlenbelastung 

Contra 

• Vollnarkose 

• Operativer Eingriff 

• Hohe lokal Expertise 

notwendig 

• Längere Hosp. Zeit 

(im Vergleich zum 

ERCP) 

Oral: Ursodeoxycholsäure. 

Bei Gallenwegssteinen nicht wirksam 

Über naso-biliäre Sonde: MTBE (methyl tert-butyl ether) 

oder Mono-Octanoin. 

Mässig wirksam, hohe Nebenwirkungsrate 

(wird kaum noch eingesetzt) 

Andere Möglichkeiten 

Take Home message 

• PTC and externe Gallenwegsdrainage: Relativ hohe 

Komplikationsrate bei nicht dilatierten Gallenwegen. 

Relevante Strahlenbelastung. 

• ESWL: Ohne Papillotomie, bzw. Gallenwegsdrainage 

nicht sinnvoll 

• Tendenziell eher Zurückhaltung mit GI Endoskopien in 

der Schwangerschaft. 

• Bei klarer Indikation (persistierende 

Choledocholithiasis) kann eine therapeutische ERCP 

mit Papillotomie in der Schwangerschaft mit hoher 

Erfolgsrate und geringer Nebenwirkungsrate 

durchgeführt werden. 

• Abwartendes Verhalten ist mit relevanten Gefahren 

verbunden (Schmerzen, Cholangitis, Pankreatitis, etc.). 

ERCP während der Schwangerschaft 

! galt bis 1990 als Tabu 

! seither mehrere kleine Studien 

! grösste Single-Center-Serie *) mit n=15 

- mittlere DL-Zeit 3.2 Minuten (Range 1.1-6.1 Min.) 

- errechnete fetale Strahlendosis weit unterhalb der 

kritischen Grenze 

- 1x milde Post-ERCP-Pankreatitis (7%) 

- keine Auswirkungen auf das Kind 

*) Tham TCK, Am J Gastroenterol 2003;98:308-11 

Baillie J, Am J Gastroenterol 2003;98:237-8 

Willimas EJ, Gut 2008;57;1004-1021 (BSG-Guideline) 

Strahlendosis und fetales Risiko 

< 50 mSv keine Hinweise für Risiko$ 

(fetale Anomalien, Retardierungen, 

Mortalität) 

10-20 mSV Neoplasie-Inzidenz $ 

Tierversuche (insbesondere Leukämien) 

Flug Zürich - New York 

Thorax Röntgen ap 

CT Thorax 

0,05 mSv 

0,1 mSv 

4,3 mSv 



9

Kritische Phase für 

Strahlenschädigung 

bis 14 Tage nach Konzeption 

"Alles oder nichts": Schäden repariert oder 

Abort 

bis 16. SSW (Organogenese!) 

Fehlbildungen (v.a. ZNS) und intrauterine 

Wachstumsretardierung 

ab 17. SSW (Organogenese abgeschlossen) 

punkto Fehlbildungen weniger riskant 

2 



Durchleuchtungszeit: 6 Sekunden ! 


2 


2 


< 50 mSv keine Hinweise für Risiko$ 

(fetale Anomalien, Retardierungen, 

Mortalität) 

10-20 mSV Karzinominzidenz $ 

Tierversuche (insbesondere Leukämien) 

Flug Zürich - New York 

Thorax Röntgen ap 

CT Thorax 

0,05 mSv 

0,1 mSv 

4,3 mSv 

Errechnete Uterus-Strahlendosis 

(Dr. B. Leemann, Medizinalphysiker) 

0.13 mSv 

Durchleuchtungszeit: 6 Sekunden ! 





3 

51j. Mann 

! Anamnese: 

Fall 3 

51-j. Mann 

Matthias Engelmann 

Médecin adjoint 

Abteilung Gastroenterologie/Hepatologie 

Luzerner Kantonsspital 

- Seit 3 Monaten Heiserkeit 

- morgendlicher unproduktiver Reizhusten 

- keine offensichtlichen Infekte der oberen Luftwege 

- keine B-Symptome 

- HNO: fiberoptisch Stimmbandparese links, keine 

Hinweise für Hypopharynxkarzinom 

- Nikotinabusus ca. 50 py 

- St.n. Lungentuberkulose vor ca. 15 Jahren 



10

3 

51j. Mann 

3 

51j. Mann 

! Zusammenfassung: 

- Maligne mediastinale Raumforderung aort.-pulm. 

Fenster 

- V.a. Lymphknotenmanifestation eines 

Bronchuskarzinoms ohne erkennbaren Primärtumor 



3 

51j. Mann 

3 

51j. Mann 

! Diagnostisches Ziel: 

! Diagnostische Optionen: 

- Gewebegewinnung zur Diagnosesicherung 

- Entscheidend für therapeutisches Vorgehen: 

Unterscheidung 

Kleinzeller 

Nichtkleinzeller 

- aufgrund Lokalisation kein bronchoskopischer 

Zugang 

- weitere Möglichkeiten: 

- Mediastinoskopie 

(chir. Intervention) 

- obere Endosonographie mit Feinnadelpunktion 

(minimal invasiv) 



3 

51j. Mann 

3 

51j. Mann 

ÖS 

PA 

LK 

AO 

ÖS 

AO 



11

3 

51j. Mann 

3 

51j. Mann 

! Zytologie: 

! aufgrund cT4-Stadium mit Recurrensparese: 

- atypische Zellen, V.a. Adenokarzinom 

- molekularpathologische Zusatzuntersuchungen 

(FISH): 

- Bestätigung eines nicht kleinzelligen 

Lungenkarzinoms 

- initial palliative Chemotherapie 

- Rekurrensparese fortbestehend 

- ergänzend palliative Bestrahlung 



Endosonographische 

Feinnadelpunktion (FNP) 

FNP: Indikationen 

! Möglichkeit der zytologischen Gewebegewinnung 

! von Oesophagus, Magen, Duodenum oder Rektum aus 

! 22 Gauge Nadel = 0.6 mm 

! sehr geringes Komplikationsrisiko (~0,3%) 

! Pankreas: 

! Malignitätsbeweis von irresektablen 

Pankreasraumforderungen vor palliativer Therapie 

! Ausschluss anderer, möglicherweise behandelbarer, 

Tumorentitäten wie Lymphom, NET etc. 

! Diagnostik zystischer Pankreasveränderungen 





! Mediastinum: 

! Weiteres: 

! Punktion von suspekten mediastinalen Lymphknoten im 

Rahmen des Tumorstaging bei Oesophaguskarzinom 

! Abklärung von Raumforderungen des hinteren 

Mediastinums 

! Staging des nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinoms mit 

Punktion mediastinaler Lymphome 

! Staging des Rektumkarzinoms mit Lymphknotenpunktion 

! Diagnostik von intramuralen/submukösen RF des GI- 

Traktes (GIST etc.) 

! Punktion der linken Nebenniere bei unklaren 

Raumforderungen 



12

Endosonographisch gestützte 

Feinnadelpunktion (FNP) 



! Komplikationsrate mit ca. 0,3% sehr niedrig (z.B. 

Infektionen zystischer Läsionen, Blutungen, akute 

Pankreatitis) 

! Untersuchung kann ambulant durchgeführt werden 

! ASS- und/oder Plavix möglichst eine Woche vor 

Intervention pausieren 

! Am Tag der Untersuchung keine NMH 

! OAK rechtzeitig Stop, Zielquick > 65% 

Fall 4 

58-j. 

verh., Buchhalterin 


Prof. L. Degen 



4 

58-j. verh., Buchhalterin 

4 


FA 

! Mutter 70j. an Darmtumor operiert (keine Einzelheiten bekannt) 

PA 

! 1974 Sectio, gesunder Sohn; keine Geburten 

! 2003 Trommelfellperforation mit Q-Tip 

! 2003 Hosp. atypische Thoraxschmerzen 

! 2005 Op. & Radiotherapie Mammakarzinom in situ 

! 2006 Trigeminusneuralgie… 

! 2008 Ischialgie, Osteochondrose… 

! 2008 Depression 

! 2008 Obstruktives Schlafapnoesyndrom (?) 

GE-Anamnese 

! im Kindesalter Appendektomie, Nabelhernienop. 

! seit 1968 / 17j. Laxantieneinnahme 

- „alles durchprobiert“ 

! 1999 Koloskopie wegen Stuhlverhalt seit 3 Wo 

- Normalbefund 

! 2006 erneute Koloskopie (ausw.) wegen Obstipation 

- Dolichokolon mit starker Schlingenbildung 

- dorsale & ventrale Rektozelen 



4 


4 


JL 

! 0-1x/Wo Stuhlgang, muss stark pressen 

! harte Stuhlkonsistenz, „Bölleli“ 

! manipuliert sporadisch 

! nach Dulcolax & Midro-Tee ! flüssiger Stuhl 

! kein Gefühl der inkompletten Evakuation 

! Blähungen +++, fühlt sich unwohl 

! ausreichende Trinkmenge 

! ausreichende körperliche Aktivität 

! ausgewogene Ernährung 

! KG 67 kg/157 cm, zunehmend 

Befunde 


! unergiebig 

Labor (beim HA) 

! Hämatogramm 

! Na, K, Creat, GPT, alk. Phos. 

! CRP 

! Ferritin 

! Blutzucker, HbA1c 

! TSH 

im Normbereich 



13

4 


4 


Kolontransitzeit 

(Marker-Studie) 

! unter Verzicht auf Dulcolax 

! alle 2 Tage Stuhl 

(„harte Bölleli“) 

Verlauf 

! Verzicht auf Dulcolax 

! CleanPrep bis 1 lt bei Bedarf 

Befund 

! 60 Marker x2.4 = 144 Std. 

(Norm

5 

83-j. rüstige Witwe 

5 

83-j. rüstige Witwe 


! untergewichtig (44 kg/160 cm, BMI 16.4 kg/m 2 ) 

! ansonsten unergiebig 

Labor 


(Marker-Studie) 

! Verzicht auf Laxantien 

! Tag 1-3: minim Stuhl 

! Tag 4-6: kein 

! Hämatogramm 

! K, Creat, GPT, alk. Phos. 

! CRP 

! Eiweisselektrophorese 

! Blutzucker 

im Normbereich 

Befund 

! 54 Marker x2.4 = 130 Std. 

(Norm 25% der Zeit) 

• Pressen beim Stuhlgang 

• Klumpiger u/o harter Stuhl 

• Unvollständige Entleerung 

• Anorektale Obstruktion/Blockierung 

• Manuelle Manöver zur Defäkation 

• < 3 Stuhlgänge pro Woche 

2. Ohne Laxativum kein weicher Stuhlgang 

3. Kein Reizdarmsyndrom 

Rom III Kriterien 

Mind. 3 Tage/Monat während !3 der letzten 6 Monate 

- Abdominelles Unbehagen / abdominelle Schmerzen 

+ 

- 2 der folgenden Kriterien: 

" Erleichterung durch Defäkation 

" Beginn assoziiert mit Änderung der Stuhlfrequenz 

" Beginn assoziiert mit Änderung der Stuhlkonsistenz 

Longstreth et al., Gastroenterology 2006 


15

Rom III Kriterien 

Reizdarmsyndrom mit 

• Obstipation 

• Diarrhö 

Slow Transit Obstipation 

Definition 

Obstipations- Beschwerden assoziiert 

mit einer verlängerten Kolontransitzeit 

Diagnose 

Röntgendichte Marker 

Szintigraphie 


Dolichokolon 

Definition 

- elongiertes, nicht dilatiertes Kolon 

Länge Frauen Männer 

- Autopsie 137 cm 142 cm 

- Autopsie 157 cm 180 cm 

- Chirurgie 115 cm 114 cm 

Dolichokolon 

Ursache einer Obstipation? 

Nutzen einer operativen „Sanierung“? 

Keine Evidenz! 

- Radiologie 167 # 28 cm 

- In vivo 95-125 cm 

Wald, Am J Gastroenterol 2005 

Stimulantien / Irritantien 

Nebenwirkungen 

Anthraquinone 

Diphenylmethan 

Fettsäure 

- Senna 

- Aloe 

- Kaskara 

- Frangula 

- Danthron 

- Bisacodyl 

- Natriumpicosulfat 

- Phenolphtalein 

- Rizinusöl 

Pseudomelanosis coli 

Colon proximal > distal 

reversibel über Monate 

Harmloser Indikator 

Funktionelle / strukturelle Störungen ?? 

Plexus myentericus 

Wald, J Clin Gastroenterol 2003 

16

Subtotale Kolektomie 

Indikation 

- Therapie refraktäre, schwere Obstipation 

Voraussetzung 

- Erfolglose medikamentöse Therapie 

- isolierter „Slow Transit“ des Kolons 

Resultat und GI- Transitverzögerung 

Erfolg 

Stuhlgang Follow-up 

Kolon 90% 3/Tg 7.5 J 

(N=21) 

Panenterisch 88% 3/Tg 6 Mt 

(N=16) 

Nach 2 Jahren 

Obstipation 56% 

Schwere Diarrhö 19% 

Redmond et al., Am J Gastroenterol 1995 

Funktionelle Resultate 

Funktionelle Resultate 

Bei adäquater präoperativer Abklärung 

Prä-OP Post-OP 

Schmerzen (N=44) 98% 71% 

Blähungen (N=28) 86% 82% 

- Stuhlgang erfolgreich korrigierbar 

- Begleitsymptome (z.B. Blähungen, 

Schmerzen) persistieren häufig! 

Yoshioka, Kweighley, Br J Surg 1989 

Kamm et al., Gut 1988 



Zugabe: Fall 6 

Frau X.Y., geb. 1977 

kfm. Angestellte 



6 

Frau X.Y., geb. 1977 

kfm. Angestellte 

! 07/99 (22j.) koloproktologische Sprechstunde 

- chronische Obstipation, Laxantienkonsum 

- psych. auffällig, überprotektiver Vater 

- Abklärung: „Anismus“ (paradoxe Puborektaliskontraktion) 

- Empfehlung zur Biofeedbacktherapie 

! 2000 (23j.) Abklärung in London (Middlesex Hosp.) 

- Kolon-Transitzeit, Analmanometrie, Ballonexpulsionstest, 

Pudenduslatenzzeit: 

alles normal ! 

! 2000 (23j.) Second Opinions durch CH-Experten 

- „Analsphinkterdysplasie“ 

- „Dolichokolon“ 


17

Einschluss: 

Test: 

Chronische Obstipation: 

Subjektive Wahrnehmung 

Resultate: 

6 Defäk./Wo 

normale 


Zuweisung in Referenzzentrum 

"therapierefraktäre re Obstipation" 

4 Wochen Stuhlprotokoll 

Kolon-Transitzeitbestimmung 

51% 49% 

Ashraf W, Am J Gastroenterol 1996;91:26-32

Gastroenterologie: Case Management - Luzerner Kantonsspital

Erfolgreiche ePaper selbst erstellen

Template löschen?

Als Template speichern?