Adaptierte Stufenleiter: Schmerztherapie in der Onkologie - LUKS
Adaptierte Stufenleiter: Schmerztherapie in der Onkologie - LUKS
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<strong>Schmerztherapie</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>Onkologie</strong><br />
Stefan Aebi<br />
Luzerner Kantonsspital<br />
6000 Luzern 16<br />
stefan.aebi@onkologie.ch
Referenz<br />
Management of cancer pa<strong>in</strong>: ESMO* Cl<strong>in</strong>ical<br />
Practice Guidel<strong>in</strong>es<br />
C. I. Ripamonti, D. Sant<strong>in</strong>i, E. Maranzano, M.<br />
Berti & F. Roila, on behalf of the ESMO<br />
Guidel<strong>in</strong>es Work<strong>in</strong>g Group<br />
Annals of Oncology 2012; 23 (Supplement 7): vii139–vii154<br />
ESMO = European Society of Medical Oncology<br />
S. Aebi, Universitätsspital Bern
Schmerz bei Patienten mit malignen<br />
Tumoren<br />
Nicht obligat<br />
Aber häufig: ⅔ bei <strong>in</strong>kurablen Tumorleiden<br />
• «Solide» Tumoren<br />
• «Hämatologische» Tumoren <strong>in</strong>kl. Leukämien<br />
Unbefriedigend behandelt bei ≈50% <strong>der</strong><br />
Patienten<br />
Verbessert die Anwendung von<br />
Guidel<strong>in</strong>es die Behandlung?<br />
S. Aebi, Universitätsspital Bern
Erfassen <strong>der</strong> Schmerzen<br />
«Natur» <strong>der</strong> Schmerzen<br />
erfragen<br />
• Auslöser, Tagesverlauf,<br />
mil<strong>der</strong>nde E<strong>in</strong>flüsse<br />
• Bohrend, pulsierend,<br />
Druck: «somatisch»<br />
• Krampfartig, nagend,<br />
scharf: «viszeral»<br />
• E<strong>in</strong>schiessend, stechend,<br />
kribbelnd, brennend:<br />
«neuropathisch»<br />
Analgetika: Substanzen,<br />
Dosen, Intervalle<br />
Individuelle Bedeutung,<br />
psychologische und<br />
soziale Faktoren<br />
berücksichtigen<br />
Periodisch zu<br />
wie<strong>der</strong>holen<br />
S. Aebi, Universitätsspital Bern
Erfassen <strong>der</strong> Schmerzen<br />
«Natur» erfragen<br />
Erfassen von Häufigkeit und Intensität<br />
Ke<strong>in</strong> Schmerz<br />
Stärkster Schmerz<br />
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10<br />
Ke<strong>in</strong> Schmerz<br />
Stärkster Schmerz<br />
Ke<strong>in</strong><br />
Sehr<br />
mil<strong>der</strong><br />
Mil<strong>der</strong> Mässiger Starker Sehr<br />
starker<br />
Schmerz<br />
S. Aebi, Universitätsspital Bern
«Schmerzmessgerät» + Tagebuch<br />
www.krebsliga.ch<br />
S. Aebi, Universitätsspital Bern
Pr<strong>in</strong>zipien<br />
Chronische Schmerzen mit Schmerzspitzen<br />
• Regelmässige Dosis<strong>in</strong>tervalle, e<strong>in</strong>faches Schema<br />
• E<strong>in</strong>fache Anwendung: oral, perkutan<br />
• Abgestuftes Vorgehen bei zunehmenden<br />
Schmerzen<br />
• Individualisieren, Autonomie berücksichtigen<br />
Basis-Analgesie (nicht «bei Bedarf»!)<br />
+ Reserve bei Schmerzspitzen/Schmerz-<br />
«Durchbrüchen»<br />
S. Aebi, Universitätsspital Bern
WHO-Leiter gilt mit kle<strong>in</strong>en<br />
Modifikationen weiterh<strong>in</strong>!<br />
Starke Empfehlung<br />
Milde Schmerzen (z.B. 1-3)<br />
NSAID/Paracetamol<br />
Periodische Evaluation. Wenn<br />
Schmerzen ungenügend<br />
kontrolliert nächste Stufe<br />
Schwache Empfehlung<br />
Milde bis mässige<br />
Schmerzen (z.B. 4-6)<br />
Starke Empfehlung<br />
Starke Schmerzen (z.B. 7-10)<br />
Schwaches Opioid ±<br />
NSAID/Paracetamol<br />
Starkes Opioid ±<br />
NSAID/Paracetamol<br />
An<strong>der</strong>es Opioid, an<strong>der</strong>e<br />
Behandlungsroute?<br />
Symptomtherapie<br />
Periodische Evaluation. Bei<br />
ungenügen<strong>der</strong> Kontrolle: ke<strong>in</strong><br />
Wechsel des Opioids <br />
nächste Stufe<br />
Periodische/tägliche<br />
Evaluation; Dosiserhöhung<br />
unter Berücksichtigung <strong>der</strong><br />
verbrauchten Reserven.<br />
Nebenwirkungen<br />
Immer E<strong>in</strong>satz von<br />
Reserve-Dosen für<br />
Schmerzspitzen<br />
S. Aebi, Universitätsspital Bern<br />
Re-Evaluation <strong>der</strong> Ursachen<br />
«Adjuvante» <strong>Schmerztherapie</strong>?<br />
An<strong>der</strong>es Opioid, an<strong>der</strong>e<br />
Behandlungsroute?<br />
Invasive <strong>Schmerztherapie</strong>?<br />
Anhaltende Schmerzen
WHO-Stufe 1<br />
Stufe 1: Paracetamol o<strong>der</strong><br />
nicht-steroidale Entzündungshemmer<br />
• Paracetamol: Lebertoxizität<br />
Gesamtdosis, Alkohol, Ernährungszustand!<br />
• Komb<strong>in</strong>ation verschiedener nicht-Opioide<br />
(Paracetamol, Metamizol) ist nicht von<br />
erwiesener Wirkung<br />
S. Aebi, Universitätsspital Bern
Paracetamol (Acetam<strong>in</strong>ophen)<br />
Hepatotoxizität bei<br />
chronischem<br />
Alkoholkonsum<br />
bereits ab 4 g/Tag!<br />
Aethanol<br />
<strong>in</strong>duziert CYP2E1<br />
Aethanol verm<strong>in</strong><strong>der</strong>t<br />
zelluläres Glutathion<br />
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WHO-Stufe 2<br />
Stufe 2: «Schwache» Opioide<br />
• Code<strong>in</strong><br />
Unwirksam bei 8% <strong>in</strong> CH<br />
CYP2D6 poor<br />
metabolizers<br />
• Tramadol<br />
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WHO-Stufe 2<br />
Fixe Komb<strong>in</strong>ationen<br />
• Paracetamol + Code<strong>in</strong><br />
z.B. Co-Dafalgan 500+30 mg<br />
• Paracetamol + Tramadol<br />
z.B. Zaldiar 325 + 37.5 mg<br />
Evidenz für bessere Wirkung als Stufe 1 ist<br />
schwach!<br />
Versuchen, aber rasch zu Stufe 3, wenn<br />
nicht genügend wirksam<br />
S. Aebi, Universitätsspital Bern
WHO-Stufe 3<br />
«Starke» Opioide<br />
Prototyp = Referenzsubstanz = Morph<strong>in</strong><br />
(z.B MST Cont<strong>in</strong>us®, und an<strong>der</strong>e)<br />
Therapiebeg<strong>in</strong>n oral, bei sehr starken<br />
Schmerzen i.v.<br />
Basis = retardierte Galenik +<br />
Schmerzreserve = nicht-retardierte Galenik<br />
S. Aebi, Universitätsspital Bern
WHO-Stufe 3<br />
Alternativen zu p.o. Morph<strong>in</strong> bei<br />
Schmerzdurchbrüchen:<br />
Fentanyl bukkal o<strong>der</strong> subl<strong>in</strong>gual (Actiq,<br />
Effentora)<br />
VORSICHT<br />
• Kle<strong>in</strong>ste Dosis = 100 μg, erfor<strong>der</strong>t<br />
Basisdosierung Fentanyl von ≥25 μg/h o<strong>der</strong><br />
Basisdosierung Morph<strong>in</strong> (oral) von ≥ 90 mg/Tag<br />
S. Aebi, Universitätsspital Bern
WHO-Stufe 3<br />
Startdosis Morph<strong>in</strong> p.o. ≈ 40-60 mg/Tag<br />
fest dosiert<br />
• 20-0-20 mg retardiert (z.B. MST Cont<strong>in</strong>us®)<br />
Schmerzreserve: Morph<strong>in</strong> p.o.<br />
nach Bedarf<br />
• ≈ ⅛ <strong>der</strong> Tagesdosis retardiertes Morph<strong>in</strong>, maximal<br />
stündlich, bis 8 x/Tag<br />
«Titrieren» = Gesamtdosis des Vortags als<br />
retardiertes Morph<strong>in</strong><br />
Schmerzreserve anpassen!<br />
S. Aebi, Universitätsspital Bern
WHO-Stufe 3: Beson<strong>der</strong>e<br />
Situationen<br />
Schlechter Allgeme<strong>in</strong>zustand Startdosis<br />
verm<strong>in</strong><strong>der</strong>n<br />
Interaktion mit sedativ wirkenden<br />
Substanzen Startdosis verm<strong>in</strong><strong>der</strong>n<br />
Nieren<strong>in</strong>suffizienz: Morph<strong>in</strong>-6-Glukuronid<br />
akkumuliert längere Wirkung, höhere<br />
Gleichgewichtsspiegel pro Tagesdosis <br />
ger<strong>in</strong>gerer Bedarf!<br />
Alternative: An<strong>der</strong>es Opioid!<br />
S. Aebi, Universitätsspital Bern
WHO-Stufe 3: Beson<strong>der</strong>e<br />
Situationen<br />
Orale Zufuhr unmöglich:<br />
S. Aebi, Universitätsspital Bern<br />
• Suppositorien (MST-Tabletten s<strong>in</strong>d auch<br />
geeignet!)<br />
• Trans<strong>der</strong>males Fentanyl (z.B. Durogesic®) o<strong>der</strong><br />
Buprenorph<strong>in</strong> (z.B. Transtec®)<br />
• Subkutane o<strong>der</strong> <strong>in</strong>travenöse Therapie = letzte<br />
Option!<br />
Sehr starke Schmerzen, sofortige Wirkung,<br />
sehr schnelle Titrierung: i.v. Morph<strong>in</strong><br />
Morph<strong>in</strong> mg oral ↔ parenteral ≈ 3 ↔ 1
Alternativen zu Morph<strong>in</strong><br />
Oxycodon (Oxynorm® und Oxycont<strong>in</strong>®)<br />
+ Naloxon (Targ<strong>in</strong>®)<br />
Fentanyl (diverse trans<strong>der</strong>male Systeme) +<br />
bukkale Reserve für Durchbruchschmerz<br />
Hydrocodon (Palladon®, Jurnista®)<br />
<br />
<br />
Evtl. Methadon (Ketalg<strong>in</strong>®)<br />
Evtl. Buprenorph<strong>in</strong> (Transtec®)<br />
Konversionstabellen beachten!<br />
S. Aebi, Universitätsspital Bern
Nebenwirkungen<br />
Obstipation<br />
• Prophylaktisch behandeln<br />
• Kontaktlaxantien, osmotische Laxantien<br />
• Naloxon (<strong>in</strong> Targ<strong>in</strong> o<strong>der</strong> Magistralrezept p.o.)<br />
Nausea: Dopam<strong>in</strong>-Antagonisten<br />
Sedation: «Gewöhnung», Rotation<br />
Pruritus: Opioid-Rotation<br />
Myoklonien: Opioid-Rotation<br />
S. Aebi, Universitätsspital Bern
Schmerzhafte Skelettmetastasen<br />
Radiotherapie<br />
Fraktur o<strong>der</strong> Frakturgefährdung: Chirurgie<br />
Denosumab = Xgeva®<br />
Bisphosphonate<br />
S. Aebi, Universitätsspital Bern
«Neuropathische» Schmerzen<br />
Konventionelle <strong>Schmerztherapie</strong> +<br />
Antikonvulsivum<br />
• z.B. Pregabal<strong>in</strong> = Lyrica®<br />
• z.B. Gabapent<strong>in</strong>, Carbamazep<strong>in</strong><br />
Trizyklisches Antidepressivum<br />
• z.B. Amitriptyl<strong>in</strong><br />
(SSRI s<strong>in</strong>d schlechter dokumentiert)<br />
S. Aebi, Universitätsspital Bern
Invasive <strong>Schmerztherapie</strong><br />
10% <strong>der</strong> Patienten brauchen <strong>in</strong>vasivere<br />
Therapien<br />
Patient Controlled Analgesia (PCA)-Pumpe<br />
Epidurale o<strong>der</strong> <strong>in</strong>trathekale Therapie<br />
Selten<br />
• Periphere Nervenblocks<br />
• Neurolytische Blockade, z.B. Plexus coeliacus<br />
S. Aebi, Universitätsspital Bern
Zusammenfassung<br />
Stufe 1 und Stufe 3 s<strong>in</strong>d gut etabliert<br />
Grosszügiger Übergang zu Stufe 3<br />
Verordnung unter Berücksichtigung <strong>der</strong><br />
Selbständigkeit <strong>der</strong> Patienten<br />
Häufiges «Nachjustieren»<br />
Wenn sich nicht rasch e<strong>in</strong>e befriedigende<br />
Therapie etablieren lässt: Kontakt mit<br />
<strong>Schmerztherapie</strong>/Anästhesie<br />
S. Aebi, Universitätsspital Bern
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