Labor-Newsletter Oktober 2013 - Medizinische Laboratorien ...

Labor Düsseldorf
Labornachrichten Oktober 2013
EMA-Test, Nachweis bei Kugelzellanämie
Die hereditäre Sphärozytose (Kugelzellanämie) ist die häufigste
angeborene hämolytische Anämie; ihre Prävalenz beträgt
1:5000, für klinisch unauffällige Anlageträger 1:100 in
Mitteleuropa.
Der hereditären Sphärozytose liegen verschiedene Defekte in
Genen für Erythrozytenmembranproteine zugrunde. Am häufigsten
werden Genveränderungen für Ankyrin, Bande 3 und
Beta-Spektrin gefunden. Der daraus resultierende veränderte
Membranaufbau führt zur Entwicklung von Kugelzellen (Sphärozyten),
die sich in engen Gefäßen nur schlecht deformieren;
die zelluläre Instabilität der Kugelzellen führt zum vorzeitigen
Erythrozytenabbau in der Milz.
Sphärozytose
leicht
mittelschwe
r
schwer
Patienten (%) 25 - 30 60 - 70 10 3 - 5
Hämoglobin
(g/dl)
Retikulozyten
(%)
Bilirubin
(mg/dl)
Blutausstrich
Zahl der
Transfusionen
11 - 15 8 - 11 6 - 8 < 6
< 6 > 6 > 10 > 10
1 - 2 > 2 > 2 - 3 > 3
vereinzelte
Sphärozyten
Leitlinieneinteilung 2012
Sphärozyten
nachweisbar
Sphärozyten
nachweisbar
Sehr schwer
Mikrosphärozyten,
Poikilozytose
0 - 1 0 - 2 > 3 regelmäßig
In ca. 2/3 der Fälle wird die Erkrankung dominant vererbt, bei
etwa 1/5 der Patienten ist ein rezessiver Erbgang beschrieben,
der restliche Anteil ist auf Neumutationen zurückzuführen.
Klinisch zeigt sich bereits im Kindesalter bei der Sphärozytose
eine individuell sehr unterschiedlich ausgeprägte Anämie mit
Ikterus und Splenomegalie, Gallensteine können frühzeitig zu
Beschwerden führen. Die Anämie tritt oft im Rahmen von Infektionserkrankungen
auf. Eine Behandlung durch Transfusionen
kann bei Patienten mit ausgeprägter Anämie erforderlich
sein. Abhängig von der klinischen Symptomatik, der Zahl der
notwendigen Transfusionen und der Laborwerte wird die Sphärozytose
in verschiedene Schweregrade eingeteilt (s. nebenstehende
Tabelle)
Laboranalytisch findet sich eine hämolytische Anämie mit den
dafür typischerweise veränderten Parametern (vermindertes
Haptoglobin, erhöhte LDH, Hyperbilirubinämie und Retikulozytose),
der Coombs Test ist negativ. Im Blutbild sind die
häufig beschriebenen Veränderungen wie ein normales oder
vermindertes MCV bei gleichzeitig erhöhtem MCHC nicht immer
nachweisbar. Die Erythrozytenmorphologie stellt sich
mikroskopisch als typisch kugelig dar, sichert aber alleine nicht
die Diagnose einer hereditären Sphärozytose.
In der Vergangenheit war die Untersuchung der osmotischen
Resistenz die Methode der Wahl. Diese Untersuchung ist jedoch
nicht standardisiert, außerordentlich aufwendig und wird
daher von uns nicht mehr durchgeführt.
Patienten mit hereditärer Sphärozytose haben im Vergleich zu
Normalpersonen eine verminderte Bindung des Fluoreszenzfarbstoffs
Eosin-5-Maleimid an das Protein-3 bzw. das Bande-
3-Protein der Erythrozytenmembran. Mit dem durchflusszytometrischen
Nachweis der reduzierten Bindung von Eosin-5-
Maleimid (EMA-Test) gelingt der Nachweis der hereditären
Sphärozytose; diese Methode ist daher als spezifisches
Nachweisverfahren mittlerweile etabliert. Als Probenmaterial
werden 3 ml EDTA-Blut benötigt. Für weitere Fragen steht
Ihnen Herr Dr. Schauseil unter 0211-4978129 oder der Email-
Adresse dr.schauseil@labor-duesseldorf.de zur Verfügung.

Genetische Defekte des Hämoglobins
Teil 1: β-Thalassämien
β
Hämoglobinopathien sind durch eine gestörte Bildung von
Hämoglobin aufgrund genetischer, meist autosomal-rezessiv
vererbter Defekte hervorgerufene Erkrankungen. Infolge dieser
Defekte ist die gebildete Peptidkette unvollständig und es
kommt zu qualitativen und quantitativen Störungen des Hämoglobins.
Ca. 7 % der Weltbevölkerung, ca. 300 Millionen Menschen,
sind Träger einer Genmutation; Hämoglobinopathien
sind somit eine der häufigsten Erbkrankheiten.
Bei den genetischen Defekten des Hämoglobins unterscheidet
man Thalassämie-Syndrome, bei denen Mutationen zu einer
verminderte Synthese einer Globinkette führen (meist alphaoder
beta-Globin) von Hämoglobinopathien („Anomale“ Hämoglobine
z. B. HbS, HbC, HbD und HbE oder Benennung
nach der Stadt der Erstbeschreibung), bei denen die Mutation
überwiegend der -Globingene die Produktion von anomalen
Hämoglobinen bedingt.
Einteilung der Thalassämien
Thalassämien sind durch eine verminderte Synthese unterschiedlicher
Globinketten charakterisiert. In Abhängigkeit der
betroffenen Polypeptidkette werden diese als - oder -Thalassämie,
seltener als γ-Thalassämien, δ-Thalassämien und δ/β-
Thalassämien benannt. Thalassämien (aus dem Griech. „thalassa“
= Meer) kommen endemisch nicht nur im Mittelmeerraum,
sondern auch in weiten Teilen Asiens und in Afrika (s.
Abbildung) vor. Der Erbgang ist meist autosomal rezessiv.
Pathogenetische Ursache ist eine Mutation der Globingene
bzw. ihrer regulatorischer DNA-Sequenzen. Die Synthese
eines Globinkettentyps des Hämoglobinmoleküls ist gestört bis
fehlend, dies führt zu einer ineffektiven Erythropoese und Hämolyse
der Erythrozyten mit hypochromer Anämie.
Der vollständige Wechsel von HbF nach HbA erfolgt im Verlauf
der ersten Lebensjahrs, sodass die ersten Symptome einer -
Thalassämie ab dem 3. Monat bemerkbar sind, während sich
die Erkrankung bei der -Thalassämie durch die bereits schon
fetal gebildeten -Globinketten beim Fetus und Neugeborenen
präpartal manifestieren kann.
Verbreitung der Hämoglobinopathien, mit freundlicher Genehmigung der Fa. Sebia
Bei der β-Thalassämie erfolgt eine Inaktivierung des β-Globingens
häufig durch eine Punktmutation, in deren Folge die
Synthese der β-Globinketten vermindert β(β + ) bis komplett fehlend
β(β 0 ) ist. Die im Überschuss vorhandenen α-Globinketten
sind schlecht wasserlöslich und präzipitieren bereits in den
roten Vorläuferzellen des Knochenmarks. Die überschüssigen
α-Globinketten führen bei homozygoten Patienten zur ineffektiven
Blutbildung mit Hämolyse und transfusionsbedürftiger
Anämie.
Infolge der Transfusionen und einer erhöhten intestinaler
Eisenresorption kann es bei β-Thalassämien zu einer Hämosiderose
mit Kardiomyopathie, Leberzirrhose und endokrinen
Störungen kommen.
ββ-Thalassaemia
major (Cooley-Anämie)
Die Diagnose einer β-Thalassaemia major (homozygote β-
Thalassämie) wird meist ab dem 3. Lebensmonat gestellt.
Erste klinische Symptome sind Gedeihstörungen, zunehmende
Blässe, Infektneigungen oder aufgetriebenes Abdomen infolge
einer Hepatosplenomegalie. Das Blutbild zeigt immer eine
schwere Anämie mit Anisozytose, Poikilozytose und deutlich
verminderten MCV und MHC. Im Blutausstrich finden sich Targetzellen
und Erythroblasten. Gesichert wird die Diagnose
durch eine Hb-Elektrophorese, die einen deutlich erhöhten
Anteil von HbF (20-98%), normales bis vermehrtes HbA2 und
deutlich vermindertes HbA aufweist.
Bei nicht adäquater Behandlung kommt es zu Wachstumsretardierung,
Skelettdeformitäten (Facies thalassaemica und Bürstenschädel)
in Folge der erythroiden Hyperplasie des Knochenmarks
und massiver Hepatosplenomegalie. Im weiteren
Verlauf der Erkrankung kann es zu vielfältigen, durch die
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extramedulläre Erythropoese bedingten Verdrängungssymptomen
wie rezidivierenden Infektionen oder pathologische
Frakturen kommen, in deren Folge die Patienten noch im
Kleinkindalter versterben.
Therapeutisch ist von einem lebenslangen Transfusionsbedarf
(Chelat- und Folsäuretherapie, Splenektomie im Einzelfall) auszugehen,
optimal behandelte Patienten können dann eine Lebenserwartung
von über 50 Jahren haben.
β-Thalassaemia β
minor
Bei der β-Thalassaemia minor, der heterozygoten Form der β-
Thalassämie, finden sich in der Regel keine klinischen Symptome.
Im Blutbild findet sich allenfalls eine geringgradige
mikrozytäre hypochrome Anämie. Im Gegensatz zu einer Eisenmangelanämie
ist die Erythrozytenverteilungsbreite (RDW,
EVB) normal. Neben einem erhöhtem HbA2 in der Hb-Elektrophorese
sind hier die Untersuchungen im Eisenstoffwechsel
(Ferritin, Transferrin, Transferrinrezeptor) hilfreich, die die Unterscheidung
zur Eisenmangelanämie ermöglicht.
Nach Diagnose einer heterozygoten β-Thalassämie kann eine
humangenetische Partnerberatung notwendig sein. Die Lebenserwartung
ist nicht beeinträchtigt.
β-Thalassaemia β
intermedia
Als β-Thalassaemia intermedia bezeichnet man auf Grund ihrer
milderen klinischen Symptome eine homozygote β-Thalassämie
mit einer selten oder nicht transfusionsbedürftigen
Anämie.
Dies kann bei der homozygoten β-Thalassämie durch eine
hohe Restaktivität der β-Globingene, durch eine gleichzeitig
vorliegende α-Thalassämie (geringeres α/β-Ketten-Ungleichgewicht)
oder durch genetische Veränderungen des β-Globingenkomplexes
zustande kommen, die zu einer postnatal persistierenden
γ-Globingenexpression und somit zur hereditären
Persistenz der fetalen Hämoglobinsynthese (HPFH) führen.
Auch kann die kombinierte Heterozygotie für HbE (Hämoglobin
E, s. Teil 2) und für eine β-Thalassämie eine β-Thalassaemia
intermedia hervorrufen, da auch bei der HbE-
Hämoglobinapathie die β-Kette betroffen ist. Eine HbE/-
Thalassämie tritt am häufigsten in Südostasien auf; das
Spektrum der klinischen Symptomatik reicht von Störungen
vergleichbar einer milden Form einer -Thalassämie intermedia
bis zur schweren -Thalassaemia major.
Seltener kann es bei der heterozygoten β-Thalassämie zur
Symptomtik einer Thalassaemia intermedia kommen, wenn
Genduplikationen der α-Globingene entstanden sind und damit
mehr α-Globingene aktiv sind.
Als Eingangsdiagnostik beim Verdacht auf Thalassämien (und
Hämoglobinopathien) empfiehlt sich neben dem Blutbild (Hämoglobin,
MCV, MCH, Erythrozytenverteilungsbreite, Retikulozyten
und mikroskopisches Blutbild) eine Hämoglobinelektrophorese,
mit der der überwiegende Teil der Thalassämien
und Hämoglobinopathien festgestellt werden kann. Für weitere
Fragen steht Ihnen Herr Dr. Schauseil unter 0211-4978129
oder der Email-Adresse dr.schauseil@labor-duesseldorf.de
zur Verfügung. Teil 2 folgt im Januar.
Bestimmung des Amiodaronspiegels
Bei der Bestimmung des Klasse III-Antiarrhythmikums Amiodaron
ist darauf zu achten, dass keine Blutabnahmeröhrchen mit
Gel-Separatoren verwendet werden. Es ist nicht auszuschließen,
dass Amiodaron und/oder Desethylamiodaron von manchen
Gelen absorbiert werden und dies so zu falsch niedrigen
Analysenwerten führen kann. Für weitere Fragen steht Ihnen
Frau Krawitsch unter 0211-4978143 oder der Email-Adresse
krawitsch@labor-duesseldorf.de zur Verfügung.
Gammahydroxybutyrat (GHB)
Eine Vielzahl von Substanzen, u.a. Barbiturate und Benzodiazepine,
vor allem aber die „Partydroge“ Gammahydroxybutyrat
(GHB), bekannt auch als Liquid Ecstasy, werden als sog.
„K.O.-Tropfen“ verwendet. Seit ca. 20 Jahren gibt es Hinweise
auf eine missbräuchliche Anwendung von GHB sowie von
Gammabutyrolacton (GBL) und 1,4-Butandiol (BDO), die im
Körper zu GHB umgewandelt werden.
GHB ähnelt chemisch dem erregungshemmenden Neurotransmitter
Gamma-Aminobuttersäure (GABA) und entsteht auch
auf natürlichen Wegen im Stoffwechsel. An den Rezeptoren für
GABA binden auch Benzodiazepine und die Nicht-Benzodiazepin-Agonisten.
Synthetisches GHB ist rezeptpflichtig und
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damit schwer erhältlich. GBL („Renewtriet“, „Blue nitro“,
„Gamma G“) wird jedoch als frei erhältlicher Grundstoff in der
chemischen Industrie, z. B. als Nagellackentferner oder Felgenreiniger,
verwendet. Der reine Besitz oder Verkauf von GBL
ist daher völlig unproblematisch.
1,4-Butandiol, kurz BDO („Borametz“, „Thunder Nectar“), wird
im Magen ebenfalls in GHB umgewandelt; BDO wird eigentlich
zur Plastikherstellung eingesetzt und ist z. B. im Versandhandel
frei erhältlich.
GHB ist schwer zu dosieren. GHB wirkt generell dämpfend, die
Effekte setzen innerhalb von einer halben Stunde ein. In geringeren
Konzentrationen wirkt GHB entspannend und fördert das
individuelle Kontaktbedürfnis. In höheren Dosierungen wirkt
GHB dann meist berauschend und kann bis zum Koma mit
Atemstillstand, Blutdruckabfall, Unterkühlung, krampfartigen
Anfällen und Stürzen führen. Abhängig von der zugefügten
Menge kann GHB individuell eher euphorisieren, anregen, einschläfern,
betäuben oder willenlos machen.
GHB sowie GBL und BDO als Vorläufersubstanzen werden oft
als Vergewaltigungsdrogen benutzt, um vorwiegend weibliche
Opfer gefügig zu machen, sie zu missbrauchen oder sie auszurauben.
GHB-Tropfen sind farb- und geruchlos und haben lediglich
einen leicht salzig-seifigen Geschmack, GBL- und BDO-
Tropfen haben einen sauren, seifigen Geschmack und klebstoffähnlichen
Geruch. Sie können meist unbemerkt in die häufig
alkoholischen Getränke der potenziellen Opfer gemischt
werden. GHB macht willen- und hilflos, führt zu Kontroll- und
Realitätsverlust, kann zum kompletten Erinnerungsverlust führen
und ist nur wenige Stunden später im Körper noch nachweisbar.
Besteht der Verdacht, dass man Opfer von „K.O.-Tropfen“ geworden
ist, sollte möglichst innerhalb von 12 Stunden eine
Blut- und Urinprobe gewonnen werden. Potentielle Opfer sollten
sich so schnell wie möglich in ärztliche Behandlung begeben,
um unter anderem Blut- und Urinproben zum Nachweis
von GHB sicherstellen zu lassen.
Für weitere Fragen steht Ihnen Herr Dr. Kuschak unter der
Email-Adresse dr.kuschak@labor-duesseldorf.de zur Verfügung,
Editorial
Liebe Kolleginnen und Kollegen!
Der sorglose Umgang mit Partygetränken in fremder Umgebung
mit vermeintlich wohlmeinenden Menschen hat schon
manchen am nächsten Morgen gereut; für den betreuenden
Arzt ist es daher wichtig, neben der psychologischen Betreuung
des Opfers in Verdachtsfällen möglichst schnell eine Blutund
Urinprobe zu gewinnen.
Durch den wachsenden Anteil von Patienten mit
Migrationshintergrund bekommt die Diagnostik genetischer
Defekte des Hämoglobin eine immer größere Bedeutung. Teil
2, der sich mit den -Thalassämien und Hämoglobinanomalien
und der sinnvollen Labordiagnostik befasst, ist dann für den
Januar-Newsletter vorgesehen.
Sollten Sie in Ihrer Praxis Laborleistungen für Ihre Privatpatienten
veranlassen, bitten wir Sie, diese vorher zu informieren
und ein entsprechendes Formular unterschreiben zu lassen,
da immer mehr Patienten andernfalls eine Begleichung unserer
(und Ihrer) Privatrechnung verweigern.
Mit kollegialen Grüßen
Ihr Stephan Schauseil
LABOR DÜSSELDORF
MEDIZINISCHE LABORATORIEN DÜSSELDORF
Nordstraße 44 • 40477 Düsseldorf
Telefon (0211) 4978-0, Fax: (0211) 4930612
Email:info@labor-duesseldorf.de
www.labor-duesseldorf.de
ärztliche apparate-gemeinschaft
Zimmerstraße 19• 40215 Düsseldorf
Telefon (0211) 933800, Fax (0211) 9338033
Email: info@apparategemeinschaft.de
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