Herbstsemester 2013 - Kreisvolkshochschule Wesermarsch
Herbstsemester 2013 - Kreisvolkshochschule Wesermarsch
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Anmeldeformular<br />
(bitte heraus trennen und einschicken oder faxen)<br />
68<br />
KVHS <strong>Wesermarsch</strong> GmbH<br />
Geschäftsstelle Nordenham<br />
Marktstraße 8a<br />
26954 Nordenham<br />
Od e r p e r Fa x a n:<br />
04731 949723 o d e r 04401 9389111<br />
Datum:<br />
Anmeldung zu Kurs-Nr.:<br />
Kurstitel:<br />
Unter Anerkennung der Geschäftsbedingungen, abgedruckt im Programmheft/Aushang Geschäftsstellen in Verbindung mit der vom Landkreis <strong>Wesermarsch</strong><br />
verabschiedeten Entgeltordnung sowie etwaiger Teilnahmebedingungen für einzelne Lehrgänge<br />
melde ich mich verbindlich mit der Verpflichtung zur Zahlung der vollen festgesetzten Gebühr<br />
zur Teilnahme an der oben genannten Veranstaltung an.<br />
Bitte in Druckbuchstaben ausfüllen!<br />
(Vorname)<br />
(Nachname)<br />
Straße<br />
PLZ/Ort<br />
(Telefon priv.)<br />
Handy-Nr. * Info: ja nein<br />
Bitte Zutreffendes ankreuzen!<br />
(Telefon dienstl.)<br />
Geburtsdatum:<br />
* Einverständniserklärung zu SMS-Info-System der KVHS:<br />
Mit Angabe meiner Handynummer gebe ich mein Einverständnis, dass die KVHS mich bezüglich aktueller Informationen zu meiner Anmeldung<br />
per SMS informieren darf.<br />
Ist dies nicht gewünscht, bitte bei „Handy-Nr. Info“ unbedingt Nein ankreuzen.<br />
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die Kursgebühr einmalig mittels Lastschrifteinzugsverfahren von meinem Konto abgebucht wird.<br />
(Bankinstitut)<br />
(Kontoinhaber)<br />
(Konto-Nr.)<br />
(Bankleitzahl)<br />
(IBAN- Nummer)<br />
(Ort, Datum)<br />
Unterschrift der/des Teilnehmerin/Teilnehmers und evtl. KontoinhaberIn<br />
(bei Minderjährigen der/des Erziehungsberechtigten)<br />
Antrag auf Ermäßigung:<br />
Ich beantrage eine Ermäßigung:<br />
ALG-Empf. Hartz IV-Empf. BFD<br />
Bitte Nachweis (Fotokopie) beifügen!<br />
Name, Vorname (in Druckbuchstaben)<br />
Erziehungsberechtigter<br />
(bei Minderjährigen)<br />
Anmeldungen und Informationen in den Geschäftsstellen Nordenham und Brake Tel.: 04731 94970 oder 04401 938910