Herbstsemester 2013 - Kreisvolkshochschule Wesermarsch

Anmeldeformular
(bitte heraus trennen und einschicken oder faxen)
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KVHS Wesermarsch GmbH
Geschäftsstelle Nordenham
Marktstraße 8a
26954 Nordenham
Od e r p e r Fa x a n:
04731 949723 o d e r 04401 9389111
Datum:
Anmeldung zu Kurs-Nr.:
Kurstitel:
Unter Anerkennung der Geschäftsbedingungen, abgedruckt im Programmheft/Aushang Geschäftsstellen in Verbindung mit der vom Landkreis Wesermarsch
verabschiedeten Entgeltordnung sowie etwaiger Teilnahmebedingungen für einzelne Lehrgänge
melde ich mich verbindlich mit der Verpflichtung zur Zahlung der vollen festgesetzten Gebühr
zur Teilnahme an der oben genannten Veranstaltung an.
Bitte in Druckbuchstaben ausfüllen!
(Vorname)
(Nachname)
Straße
PLZ/Ort
(Telefon priv.)
Handy-Nr. * Info: ja nein
Bitte Zutreffendes ankreuzen!
(Telefon dienstl.)
Geburtsdatum:
* Einverständniserklärung zu SMS-Info-System der KVHS:
Mit Angabe meiner Handynummer gebe ich mein Einverständnis, dass die KVHS mich bezüglich aktueller Informationen zu meiner Anmeldung
per SMS informieren darf.
Ist dies nicht gewünscht, bitte bei „Handy-Nr. Info“ unbedingt Nein ankreuzen.
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die Kursgebühr einmalig mittels Lastschrifteinzugsverfahren von meinem Konto abgebucht wird.
(Bankinstitut)
(Kontoinhaber)
(Konto-Nr.)
(Bankleitzahl)
(IBAN- Nummer)
(Ort, Datum)
Unterschrift der/des Teilnehmerin/Teilnehmers und evtl. KontoinhaberIn
(bei Minderjährigen der/des Erziehungsberechtigten)
Antrag auf Ermäßigung:
Ich beantrage eine Ermäßigung:
ALG-Empf. Hartz IV-Empf. BFD
Bitte Nachweis (Fotokopie) beifügen!
Name, Vorname (in Druckbuchstaben)
Erziehungsberechtigter
(bei Minderjährigen)
Anmeldungen und Informationen in den Geschäftsstellen Nordenham und Brake Tel.: 04731 94970 oder 04401 938910