20140120 MVZ Zulassung - Kassenärztliche Vereinigung

Wir versicheren die Vollständigkeit und Richtigkeit der gemachten Angaben. Änderungen oder Ergänzungen
werden wir dem Zulassungsausschuss unverzüglich schriftlich unter Einreichung der erforderlichen Unterlagen
mitteilen.
Gebühren
Hinweis: Nach Bestandskraft der Zulassung wird eine Verwaltungsgebühr von 400,00 € durch die Geschäftsstelle des
Zulassungsausschusses erhoben.
Die für diesen Antrag zu entrichtende Gebühr von 100,00 € soll wie folgt gezahlt werden:
in bar direkt bei der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg
per EC Karte
per Überweisung auf das Konto bei der KVH:
Deutsche Apotheker- u. Ärztebank
IBAN DE36 3006 0601 0001 3350 06, BIC DAAEDEDDXXX, Verwendungszweck "Zulassung für…"
Bitte beachten Sie, dass diese Gebühr innerhalb von zwei Wochen nach Antragstellung zu entrichten ist.
Wird die Gebühr nicht innerhalb dieser Frist gezahlt, gilt der Antrag als zurückgenommen (§ 38 Ärzte-ZV).
Ort und Datum
Unterschrift des Antragstellers
MVZ Zulassung (AR) 05.02.2014 Seite 4 von 4