20140120 MVZ Zulassung - Kassenärztliche Vereinigung
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<strong>Zulassung</strong>sausschuss für Ärzte<br />
- Hamburg -<br />
Humboldtstraße 56<br />
22083 Hamburg<br />
Antrag auf <strong>Zulassung</strong> eines Medizinischen Versorgungszentrums<br />
gemäß § 95 SGB V<br />
Kontaktdaten des Antragstellers<br />
ggf. Titel, Vorname, Name<br />
Telefon<br />
Anschrift<br />
PLZ<br />
Ort<br />
Name und Sitz des Medizinischen Versorgungszentrums<br />
Name des <strong>MVZ</strong><br />
Adresse<br />
PLZ<br />
Wann soll die Tätigkeit im Medizinischen Versorgungszentrum aufgenommen werden?<br />
Gesellschaftsform des Medizinischen Versorgungszentrums<br />
Hinweis: Alle Unterlagen sind der Geschäftsstelle zur Einsichtnahme im Original vorzulegen, in Ausnahmefällen auch eine amtl.<br />
beglaubigte Abschrift. Bitte fügen Sie zusätzlich Kopien von allen Unterlagen bei. Diese verbleiben bei der Geschäftsstelle des<br />
<strong>Zulassung</strong>sausschusses.<br />
Gesellschaft bürgerlichen Rechts<br />
Dem Antrag werden folgende Unterlagen beigefügt:<br />
<br />
aktueller Gesellschaftsvertrag<br />
Partnerschaftsgesellschaft<br />
Dem Antrag werden folgende Unterlagen beigefügt:<br />
<br />
<br />
aktueller Gesellschaftsvertrag<br />
Auszug aus dem Partnerschaftsregister<br />
Ort<br />
<strong>MVZ</strong> <strong>Zulassung</strong> (AR) 05.02.2014 Seite 1 von 4
Gesellschaft mit beschränkter Haftung<br />
Dem Antrag werden folgende Unterlagen beigefügt:<br />
<br />
<br />
<br />
aktueller Gesellschaftsvertrag/Satzung<br />
Auszug aus dem Handelsregister<br />
selbstschuldnerische Bürgschaftserklärungen gem. § 95 Abs. 2 SGB V<br />
eingetragene Genossenschaft<br />
Dem Antrag werden folgende Unterlagen beigefügt:<br />
<br />
<br />
aktuelle Satzung<br />
Auszug aus dem Genossenschaftsregister<br />
keine Gesellschaftsform<br />
Gründer und Gründereigenschaft<br />
Hinweis: Geben Sie bitte zu jedem Gründer die Gründereigenschaft mittels der Nummer (1,2,3,4) an. Reicht der Platz nicht aus,<br />
reichen Sie bitte ein separates Blatt für die Benennung der Gründer ein.<br />
Art der Gründereigenschaften<br />
(1) zugelassener Arzt<br />
(2) zugelassenes Krankenhaus<br />
(3) Erbringer nichtärztlicher Dialyseleistungen gem. § 126 Abs. 3 SGB V<br />
(4) gemeinnütziger Träger, der aufgrund von <strong>Zulassung</strong> / Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt<br />
Angabe der Gründereigenschaft und Gründer namentlich bennen:<br />
Art<br />
ggf. Titel, Vorname, Name<br />
Art<br />
ggf. Titel, Vorname, Name<br />
Art<br />
ggf. Titel, Vorname, Name<br />
Art<br />
ggf. Titel, Vorname, Name<br />
Art<br />
ggf. Titel, Vorname, Name<br />
Art<br />
ggf. Titel, Vorname, Name<br />
Art<br />
ggf. Titel, Vorname, Name<br />
Ärztliche Leitung des Medizinischen Versorgungszentrums<br />
Ärztlicher Leiter<br />
ggf. Titel, Vorname, Name<br />
<strong>MVZ</strong> <strong>Zulassung</strong> (AR) 05.02.2014 Seite 2 von 4
tätige Ärzte / Psychotherapeuten im Medizinischen Versorgungszentrum<br />
Hinweis: Geben Sie bitte zu jedem tätigen Arzt/Psychotherapeuten den Status (1 oder 2) mittels der Nummer an. Reicht der Platz<br />
nicht aus, reichen Sie bitte ein separates Blatt für die Bennenung der tätigen Ärzte/Psychotherapeuten im Medizinischen Versorgungszentrum<br />
ein. Für jeden hier aufgeführten angestellten Arzt/Psychotherapeuten muss ein Anstellungsantrag gestellt werden.<br />
Den Antrag auf Anstellung finden Sie unter http://www.kvhh.net/kvhh/pages/index/p/122/0/t/Formulare im Glossar "Anstellung".<br />
Art der Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung im Medizinischen Versorgungszentrum<br />
(1) Vertragsarzt/Psychotherapeut oder (2) angestellter Arzt/Psychotherapeut<br />
Angabe der im Medizinischen Versorgungszentrum tätigen Ärzte/Psychotherapeuten:<br />
Art ggf. Titel, Vorname, Name Fachgebiet<br />
Art ggf. Titel, Vorname, Name Fachgebiet<br />
Art ggf. Titel, Vorname, Name Fachgebiet<br />
Art ggf. Titel, Vorname, Name Fachgebiet<br />
Art ggf. Titel, Vorname, Name Fachgebiet<br />
Art ggf. Titel, Vorname, Name Fachgebiet<br />
Art ggf. Titel, Vorname, Name Fachgebiet<br />
Art ggf. Titel, Vorname, Name Fachgebiet<br />
Art ggf. Titel, Vorname, Name Fachgebiet<br />
Art ggf. Titel, Vorname, Name Fachgebiet<br />
Art ggf. Titel, Vorname, Name Fachgebiet<br />
Art ggf. Titel, Vorname, Name Fachgebiet<br />
Art ggf. Titel, Vorname, Name Fachgebiet<br />
Art ggf. Titel, Vorname, Name Fachgebiet<br />
<strong>MVZ</strong> <strong>Zulassung</strong> (AR) 05.02.2014 Seite 3 von 4
Wir versicheren die Vollständigkeit und Richtigkeit der gemachten Angaben. Änderungen oder Ergänzungen<br />
werden wir dem <strong>Zulassung</strong>sausschuss unverzüglich schriftlich unter Einreichung der erforderlichen Unterlagen<br />
mitteilen.<br />
Gebühren<br />
Hinweis: Nach Bestandskraft der <strong>Zulassung</strong> wird eine Verwaltungsgebühr von 400,00 € durch die Geschäftsstelle des<br />
<strong>Zulassung</strong>sausschusses erhoben.<br />
Die für diesen Antrag zu entrichtende Gebühr von 100,00 € soll wie folgt gezahlt werden:<br />
in bar direkt bei der <strong>Kassenärztliche</strong>n <strong>Vereinigung</strong> Hamburg<br />
per EC Karte<br />
per Überweisung auf das Konto bei der KVH:<br />
Deutsche Apotheker- u. Ärztebank<br />
IBAN DE36 3006 0601 0001 3350 06, BIC DAAEDEDDXXX, Verwendungszweck "<strong>Zulassung</strong> für…"<br />
Bitte beachten Sie, dass diese Gebühr innerhalb von zwei Wochen nach Antragstellung zu entrichten ist.<br />
Wird die Gebühr nicht innerhalb dieser Frist gezahlt, gilt der Antrag als zurückgenommen (§ 38 Ärzte-ZV).<br />
Ort und Datum<br />
Unterschrift des Antragstellers<br />
<strong>MVZ</strong> <strong>Zulassung</strong> (AR) 05.02.2014 Seite 4 von 4
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