Teilnahmeerklärung Patient zum Vertrag zur Förderung der Qualität ...
Teilnahmeerklärung Patient zum Vertrag zur Förderung der Qualität ...
Teilnahmeerklärung Patient zum Vertrag zur Förderung der Qualität ...
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Teilnahmeerklärung <strong>Patient</strong><br />
<strong>zum</strong><br />
<strong>Vertrag</strong> <strong>zur</strong> För<strong>der</strong>ung <strong>der</strong> Qualität <strong>der</strong> vertragsärztlichen Versorgung von Kin<strong>der</strong>n<br />
und Jugendlichen mit AD(H)S in Hamburg<br />
Krankenkasse bzw. Kostenträger<br />
AOK Rheinland/Hamburg<br />
Name, Vorname des Versicherten<br />
geb. am<br />
Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status<br />
Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum<br />
Anlage 7 a<br />
Teilnahmeerklärung <strong>Patient</strong><br />
Ausfertigung für die AOK<br />
Hiermit erkläre ich,<br />
<br />
<br />
dass ich eine <strong>Patient</strong>eninformation erhalten habe und über den Behandlungsprozess <strong>der</strong> beson<strong>der</strong>en<br />
ambulanten Versorgung informiert wurde. Insbeson<strong>der</strong>e wurde ich darüber informiert,<br />
dass meine Behandlung ausschließlich bei teilnehmenden <strong>Vertrag</strong>spartnern durchgeführt<br />
werden kann,<br />
dass ich auf die Freiwilligkeit <strong>der</strong> Teilnahme hingewiesen wurde sowie darauf, dass ich je<strong>der</strong>zeit<br />
die Teilnahme gegenüber meiner AOK Rheinland/Hamburg wi<strong>der</strong>rufen kann.<br />
Ja, ich möchte mit Unterzeichnung <strong>der</strong> Erklärung an dieser beson<strong>der</strong>en Form <strong>der</strong> ambulanten ärztlichen<br />
Behandlung teilnehmen.<br />
Ort/Datum<br />
Unterschrift des <strong>Patient</strong>en/Erziehungsberechtigten<br />
Einwilligungserklärung:<br />
Ich erkläre mich damit einverstanden,<br />
<br />
<br />
dass Daten, sofern sie im Zusammenhang mit <strong>der</strong> geplanten Behandlung stehen, von den beteiligten<br />
Leistungserbringern verarbeitet und an die Beteiligten des <strong>Vertrag</strong>es unter strenger<br />
Beachtung <strong>der</strong> gesetzlichen Regelungen, insbeson<strong>der</strong>e <strong>der</strong> Bestimmungen über den Datenschutz,<br />
<strong>der</strong> ärztlichen Schweigepflicht und des Sozialgeheimnisses weitergegeben werden dürfen,<br />
dass im Rahmen dieser Vereinbarung eine Dokumentation <strong>zur</strong> Qualitätssicherung mit anonymisierten<br />
Daten erstellt und durch die an diesem <strong>Vertrag</strong> Beteiligten ausgewertet wird.<br />
Mir ist bekannt, dass ich mein Einverständnis freiwillig erkläre und je<strong>der</strong>zeit wi<strong>der</strong>rufen kann.<br />
Ort/Datum<br />
Unterschrift des <strong>Patient</strong>en/Erziehungsberechtigten<br />
Ort/Datum Unterschrift <strong>Vertrag</strong>sarzt <strong>Vertrag</strong>sarztstempel<br />
<strong>Vertrag</strong> <strong>zur</strong> För<strong>der</strong>ung <strong>der</strong> Qualität <strong>der</strong> vertragsärztlichen<br />
Versorgung von Kin<strong>der</strong>n und Jugendlichen mit AD(H)S<br />
KV Hamburg - AOK Rheinland/Hamburg<br />
Teilnahmeerklärung <strong>Patient</strong>
<strong>Vertrag</strong> <strong>zur</strong> För<strong>der</strong>ung <strong>der</strong> Qualität <strong>der</strong> vertragsärztlichen Versorgung<br />
von Kin<strong>der</strong>n und Jugendlichen mit AD(H)S in Hamburg<br />
Krankenkasse bzw. Kostenträger<br />
AOK Rheinland/Hamburg<br />
Name, Vorname des Versicherten<br />
geb. am<br />
Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status<br />
Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum<br />
Hiermit erkläre ich,<br />
Anlage 7 a<br />
Teilnahmeerklärung <strong>Patient</strong><br />
Ausfertigung für den <strong>Patient</strong>en<br />
<br />
<br />
dass ich eine <strong>Patient</strong>eninformation erhalten habe und über den Behandlungsprozess <strong>der</strong> beson<strong>der</strong>en<br />
ambulanten Versorgung informiert wurde. Insbeson<strong>der</strong>e wurde ich darüber informiert,<br />
dass meine Behandlung ausschließlich bei teilnehmenden <strong>Vertrag</strong>spartnern durchgeführt<br />
werden kann,<br />
dass ich auf die Freiwilligkeit <strong>der</strong> Teilnahme hingewiesen wurde sowie darauf, dass ich je<strong>der</strong>zeit<br />
die Teilnahme gegenüber meiner AOK Rheinland/Hamburg wi<strong>der</strong>rufen kann.<br />
Ja, ich möchte mit Unterzeichnung <strong>der</strong> Erklärung an dieser beson<strong>der</strong>en Form <strong>der</strong> ambulanten ärztlichen<br />
Behandlung teilnehmen.<br />
Ort/Datum<br />
Unterschrift des <strong>Patient</strong>en/Erziehungsberechtigten<br />
Einwilligungserklärung:<br />
Ich erkläre mich damit einverstanden,<br />
<br />
<br />
dass Daten, sofern sie im Zusammenhang mit <strong>der</strong> geplanten Behandlung stehen, von den beteiligten<br />
Leistungserbringern verarbeitet und an die Beteiligten des <strong>Vertrag</strong>es unter strenger<br />
Beachtung <strong>der</strong> gesetzlichen Regelungen, insbeson<strong>der</strong>e <strong>der</strong> Bestimmungen über den Datenschutz,<br />
<strong>der</strong> ärztlichen Schweigepflicht und des Sozialgeheimnisses weitergegeben werden dürfen,<br />
dass im Rahmen dieser Vereinbarung eine Dokumentation <strong>zur</strong> Qualitätssicherung mit anonymisierten<br />
Daten erstellt und durch die an diesem <strong>Vertrag</strong> Beteiligten ausgewertet wird.<br />
Mir ist bekannt, dass ich mein Einverständnis freiwillig erkläre und je<strong>der</strong>zeit wi<strong>der</strong>rufen kann.<br />
Ort/Datum<br />
Unterschrift des <strong>Patient</strong>en/Erziehungsberechtigten<br />
Ort/Datum Unterschrift <strong>Vertrag</strong>sarzt <strong>Vertrag</strong>sarztstempel<br />
<strong>Vertrag</strong> <strong>zur</strong> För<strong>der</strong>ung <strong>der</strong> Qualität <strong>der</strong> vertragsärztlichen<br />
Versorgung von Kin<strong>der</strong>n und Jugendlichen mit AD(H)S<br />
KV Hamburg - AOK Rheinland/Hamburg<br />
Teilnahmeerklärung <strong>Patient</strong>
<strong>Vertrag</strong> <strong>zur</strong> För<strong>der</strong>ung <strong>der</strong> Qualität <strong>der</strong> vertragsärztlichen Versorgung von Kin<strong>der</strong>n<br />
und Jugendlichen mit AD(H)S in Hamburg<br />
Krankenkasse bzw. Kostenträger<br />
AOK Rheinland/Hamburg<br />
Name, Vorname des Versicherten<br />
geb. am<br />
Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status<br />
Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum<br />
Hiermit erkläre ich,<br />
Anlage 7 a<br />
Teilnahmeerklärung <strong>Patient</strong><br />
Ausfertigung für die Praxis<br />
<br />
<br />
dass ich eine <strong>Patient</strong>eninformation erhalten habe und über den Behandlungsprozess <strong>der</strong> beson<strong>der</strong>en<br />
ambulanten Versorgung informiert wurde. Insbeson<strong>der</strong>e wurde ich darüber informiert,<br />
dass meine Behandlung ausschließlich bei teilnehmenden <strong>Vertrag</strong>spartnern durchgeführt<br />
werden kann,<br />
dass ich auf die Freiwilligkeit <strong>der</strong> Teilnahme hingewiesen wurde sowie darauf, dass ich je<strong>der</strong>zeit<br />
die Teilnahme gegenüber meiner AOK Rheinland/Hamburg wi<strong>der</strong>rufen kann.<br />
Ja, ich möchte mit Unterzeichnung <strong>der</strong> Erklärung an dieser beson<strong>der</strong>en Form <strong>der</strong> ambulanten ärztlichen<br />
Behandlung teilnehmen.<br />
Ort/Datum<br />
Unterschrift des <strong>Patient</strong>en/Erziehungsberechtigten<br />
Einwilligungserklärung:<br />
Ich erkläre mich damit einverstanden,<br />
<br />
<br />
dass Daten, sofern sie im Zusammenhang mit <strong>der</strong> geplanten Behandlung stehen, von den beteiligten<br />
Leistungserbringern verarbeitet und an die Beteiligten des <strong>Vertrag</strong>es unter strenger<br />
Beachtung <strong>der</strong> gesetzlichen Regelungen, insbeson<strong>der</strong>e <strong>der</strong> Bestimmungen über den Datenschutz,<br />
<strong>der</strong> ärztlichen Schweigepflicht und des Sozialgeheimnisses weitergegeben werden dürfen,<br />
dass im Rahmen dieser Vereinbarung eine Dokumentation <strong>zur</strong> Qualitätssicherung mit anonymisierten<br />
Daten erstellt und durch die an diesem <strong>Vertrag</strong> Beteiligten ausgewertet wird.<br />
Mir ist bekannt, dass ich mein Einverständnis freiwillig erkläre und je<strong>der</strong>zeit wi<strong>der</strong>rufen kann.<br />
Ort/Datum<br />
Unterschrift des <strong>Patient</strong>en/Erziehungsberechtigten<br />
Ort/Datum Unterschrift <strong>Vertrag</strong>sarzt <strong>Vertrag</strong>sarztstempel<br />
<strong>Vertrag</strong> <strong>zur</strong> För<strong>der</strong>ung <strong>der</strong> Qualität <strong>der</strong> vertragsärztlichen<br />
Versorgung von Kin<strong>der</strong>n und Jugendlichen mit AD(H)S<br />
KV Nordrhein - AOK Rheinland/Hamburg<br />
Teilnahmeerklärung <strong>Patient</strong>
Krankenkasse bzw. Kostenträger<br />
AOK Rheinland/Hamburg<br />
Name, Vorname des Versicherten<br />
geb. am<br />
Anlage 7 b<br />
Praxisstempel/Unterschrift des Psychiaters<br />
bzw. Psychotherapeuten<br />
Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status<br />
BSNR PT-Nummer Datum<br />
Teilnahmeerklärung des <strong>Patient</strong>en/Datenerhebung<br />
<strong>zum</strong> <strong>Vertrag</strong><br />
<strong>zur</strong> För<strong>der</strong>ung <strong>der</strong> Qualität <strong>der</strong> vertragsärztlichen Versorgung<br />
von Kin<strong>der</strong>n und Jugendlichen mit AD(H)S in Hamburg<br />
Hiermit erkläre ich,<br />
Anhang 7 b<br />
Teilnahmeerklärung <strong>Patient</strong><br />
Ausfertigung für die AOK<br />
<br />
<br />
dass ich eine <strong>Patient</strong>eninformation erhalten habe und über den Behandlungsprozess <strong>der</strong> beson<strong>der</strong>en<br />
ambulanten Versorgung informiert wurde. Insbeson<strong>der</strong>e wurde ich darüber informiert,<br />
dass meine Behandlung ausschließlich bei teilnehmenden <strong>Vertrag</strong>spartnern durchgeführt<br />
werden kann,<br />
dass ich auf die Freiwilligkeit <strong>der</strong> Teilnahme hingewiesen wurde sowie darauf, dass ich je<strong>der</strong>zeit<br />
die Teilnahme gegenüber meiner AOK Rheinland/Hamburg wi<strong>der</strong>rufen kann.<br />
Ja, ich möchte mit Unterzeichnung <strong>der</strong> Erklärung an dieser beson<strong>der</strong>en Form <strong>der</strong> ambulanten ärztlichen<br />
Behandlung teilnehmen.<br />
Datum, Unterschrift des <strong>Patient</strong>en/Erziehungsberechtigten<br />
Einwilligungserklärung:<br />
Ich erkläre mich damit einverstanden,<br />
<br />
<br />
dass Daten, sofern sie im Zusammenhang mit <strong>der</strong> geplanten Behandlung stehen, von den beteiligten<br />
Leistungserbringern verarbeitet und an die Beteiligten des <strong>Vertrag</strong>es unter strenger<br />
Beachtung <strong>der</strong> gesetzlichen Regelungen, insbeson<strong>der</strong>e <strong>der</strong> Bestimmungen über den Datenschutz,<br />
<strong>der</strong> ärztlichen Schweigepflicht und des Sozialgeheimnisses weitergegeben werden dürfen,<br />
dass im Rahmen dieser Vereinbarung eine Dokumentation <strong>zur</strong> Qualitätssicherung mit anonymisierten<br />
Daten erstellt und durch die an diesem <strong>Vertrag</strong> Beteiligten ausgewertet wird.<br />
Mir ist bekannt, dass ich mein Einverständnis freiwillig erkläre und je<strong>der</strong>zeit wi<strong>der</strong>rufen kann.<br />
Datum, Unterschrift des <strong>Patient</strong>en/Erziehungsberechtigten<br />
Modulvertrag <strong>zum</strong> <strong>Vertrag</strong> <strong>zur</strong> För<strong>der</strong>ung <strong>der</strong> Qualität Seite 43 von 57<br />
<strong>der</strong> vertragsärztlichen Versorgung von Kin<strong>der</strong>n und Jugendlichen mit AD(H)S<br />
KV Hamburg – AOK Rheinland/Hamburg
Krankenkasse bzw. Kostenträger<br />
AOK Rheinland/Hamburg<br />
Name, Vorname des Versicherten<br />
geb. am<br />
Anlage 7 b<br />
Praxisstempel/Unterschrift des Psychiaters<br />
bzw. Psychotherapeuten<br />
Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status<br />
BSNR PT-Nummer Datum<br />
Teilnahmeerklärung des <strong>Patient</strong>en/Datenerhebung<br />
<strong>zum</strong> <strong>Vertrag</strong><br />
<strong>zur</strong> För<strong>der</strong>ung <strong>der</strong> Qualität <strong>der</strong> vertragsärztlichen Versorgung<br />
von Kin<strong>der</strong>n und Jugendlichen mit AD(H)S in Hamburg<br />
Hiermit erkläre ich,<br />
Anhang 7 b<br />
Teilnahmeerklärung <strong>Patient</strong><br />
Ausfertigung für den <strong>Patient</strong>en<br />
<br />
<br />
dass ich eine <strong>Patient</strong>eninformation erhalten habe und über den Behandlungsprozess <strong>der</strong> beson<strong>der</strong>en<br />
ambulanten Versorgung informiert wurde. Insbeson<strong>der</strong>e wurde ich darüber informiert,<br />
dass meine Behandlung ausschließlich bei teilnehmenden <strong>Vertrag</strong>spartnern durchgeführt<br />
werden kann,<br />
dass ich auf die Freiwilligkeit <strong>der</strong> Teilnahme hingewiesen wurde sowie darauf, dass ich je<strong>der</strong>zeit<br />
die Teilnahme gegenüber meiner AOK Rheinland/Hamburg wi<strong>der</strong>rufen kann.<br />
Ja, ich möchte mit Unterzeichnung <strong>der</strong> Erklärung an dieser beson<strong>der</strong>en Form <strong>der</strong> ambulanten ärztlichen<br />
Behandlung teilnehmen.<br />
Datum, Unterschrift des <strong>Patient</strong>en/Erziehungsberechtigten<br />
Einwilligungserklärung:<br />
Ich erkläre mich damit einverstanden,<br />
<br />
<br />
dass Daten, sofern sie im Zusammenhang mit <strong>der</strong> geplanten Behandlung stehen, von den beteiligten<br />
Leistungserbringern verarbeitet und an die Beteiligten des <strong>Vertrag</strong>es unter strenger<br />
Beachtung <strong>der</strong> gesetzlichen Regelungen, insbeson<strong>der</strong>e <strong>der</strong> Bestimmungen über den Datenschutz,<br />
<strong>der</strong> ärztlichen Schweigepflicht und des Sozialgeheimnisses weitergegeben werden dürfen,<br />
dass im Rahmen dieser Vereinbarung eine Dokumentation <strong>zur</strong> Qualitätssicherung mit anonymisierten<br />
Daten erstellt und durch die an diesem <strong>Vertrag</strong> Beteiligten ausgewertet wird.<br />
Mir ist bekannt, dass ich mein Einverständnis freiwillig erkläre und je<strong>der</strong>zeit wi<strong>der</strong>rufen kann.<br />
Datum, Unterschrift des <strong>Patient</strong>en/Erziehungsberechtigten<br />
Modulvertrag <strong>zum</strong> <strong>Vertrag</strong> <strong>zur</strong> För<strong>der</strong>ung <strong>der</strong> Qualität Seite 44 von 57<br />
<strong>der</strong> vertragsärztlichen Versorgung von Kin<strong>der</strong>n und Jugendlichen mit AD(H)S<br />
KV Hamburg – AOK Rheinland/Hamburg
Krankenkasse bzw. Kostenträger<br />
Anlage 7 b<br />
Name, Vorname des Versicherten<br />
geb. am<br />
Praxisstempel/Unterschrift des Psychiaters<br />
bzw. Psychotherapeuten<br />
Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status<br />
BSNR PT-Nummer Datum<br />
Hiermit erkläre ich,<br />
<br />
<br />
Teilnahmeerklärung des <strong>Patient</strong>en/Datenerhebung<br />
<strong>zum</strong> <strong>Vertrag</strong><br />
<strong>zur</strong> För<strong>der</strong>ung <strong>der</strong> Qualität <strong>der</strong> vertragsärztlichen Versorgung<br />
von Kin<strong>der</strong>n und Jugendlichen mit AD(H)S in Hamburg<br />
dass ich eine <strong>Patient</strong>eninformation erhalten habe und über den Behandlungsprozess <strong>der</strong> beson<strong>der</strong>en<br />
ambulanten Versorgung informiert wurde. Insbeson<strong>der</strong>e wurde ich darüber informiert,<br />
dass meine Behandlung ausschließlich bei teilnehmenden <strong>Vertrag</strong>spartnern durchgeführt<br />
werden kann,<br />
dass ich auf die Freiwilligkeit <strong>der</strong> Teilnahme hingewiesen wurde sowie darauf, dass ich je<strong>der</strong>zeit<br />
die Teilnahme gegenüber meiner AOK Rheinland/Hamburg wi<strong>der</strong>rufen kann.<br />
Anhang 7 b<br />
Teilnahmeerklärung <strong>Patient</strong><br />
Ausfertigung für die Praxis<br />
Ja, ich möchte mit Unterzeichnung <strong>der</strong> Erklärung an dieser beson<strong>der</strong>en Form <strong>der</strong> ambulanten ärztlichen<br />
Behandlung teilnehmen.<br />
Datum, Unterschrift des <strong>Patient</strong>en/Erziehungsberechtigten<br />
Einwilligungserklärung:<br />
Ich erkläre mich damit einverstanden,<br />
<br />
dass Daten, sofern sie im Zusammenhang mit <strong>der</strong> geplanten Behandlung stehen, von den beteiligten<br />
Leistungserbringern verarbeitet und an die Beteiligten des <strong>Vertrag</strong>es unter strenger<br />
Beachtung <strong>der</strong> gesetzlichen Regelungen, insbeson<strong>der</strong>e <strong>der</strong> Bestimmungen über den Datenschutz,<br />
<strong>der</strong> ärztlichen Schweigepflicht und des Sozialgeheimnisses weitergegeben werden dürfen,<br />
dass im Rahmen dieser Vereinbarung eine Dokumentation <strong>zur</strong> Qualitätssicherung mit anonymisierten<br />
Daten erstellt und durch die an diesem <strong>Vertrag</strong> Beteiligten ausgewertet wird.<br />
Mir ist bekannt, dass ich mein Einverständnis freiwillig erkläre und je<strong>der</strong>zeit wi<strong>der</strong>rufen kann.<br />
Datum, Unterschrift des <strong>Patient</strong>en/Erziehungsberechtigten<br />
Modulvertrag <strong>zum</strong> <strong>Vertrag</strong> <strong>zur</strong> För<strong>der</strong>ung <strong>der</strong> Qualität Seite 45 von 57<br />
<strong>der</strong> vertragsärztlichen Versorgung von Kin<strong>der</strong>n und Jugendlichen mit AD(H)S<br />
KV Hamburg – AOK Rheinland/Hamburg
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