BRENNPUNKT ARZNEI - KV Hamburg

BRENNPUNKT ARZNEI
Jhrg. 13, Nr. 2 – Juni 2008
Wer das HbA 1c zu stark senkt,
gefährdet seine Patienten
Etliche Diabetologen empfehlen ein HbA 1c unter sieben Prozent. Das entspricht dem
Wert, den die strikt eingestellten Diabetiker in der so genannten ACCORD-Studie
erreichten. In der Praxis kommen die meisten Diabetiker aber nur auf sieben bis acht
Prozent HbA 1c . In diesem Bereich lagen auch die Diabetiker in der ACCORD-Studie,
die nicht so streng eingestellt worden waren. Jetzt wurde dieser Teil der Studie
abgebrochen, weil gerade die Patienten mit „besonders gut“ eingestelltem HbA 1c
häufiger gestorben waren. Wir tun unseren Diabetikern also offenbar nichts Gutes,
wenn wir den Zielwert für das HbA 1c so streng ansetzen, wie dies einige Diabetologen
fordern. Seite 4
Ergebnisse der ONTARGET-Studie
Sartane nur in Ausnahmefällen indiziert,
Kombi mit ACE-Hemmer ist ungünstig
Gerade wurde die ONTARGET-Studie publik gemacht. Ihre Basis ist eindrucksvoll, sie
umfasst über 25 000 Patienten. Und sie lehrt uns zweierlei: Eine Kombination aus
ACE-Hemmer und Sartan ist ungünstiger als die jeweilige Einzelsubstanz, und Sartane
sind nur in Ausnahmefällen besser als die deutlich preiswerteren ACE-Hemmer.
Seite 6
Metaanalyse entlarvt schwache Wirkung der SSRI-Hemmer
Vom Umgang mit modernen Antidepressiva
Eine neue Metaanalyse ist zu einem für die SSRI wenig schmeichelhaften Ergebnis
gekommen: Diese modernen Antidepressiva sind längst nicht so wirksam wie man
bisher glaubte. Ihre Effekte erheben sich allenfalls bei schweren Depressionen über
das Placebo-Niveau. Das heißt in der Praxis: Unwirksam sind sie nicht, man sollte
also das Kind nicht mit dem Bade ausschütten. Aber man muss sich zukünftig doch
etwas genauer überlegen, ob ihre Verordnung im konkreten Fall tatsächlich sinnvoll
ist. Hilfestellung dazu finden Sie ab Seite 8
Wenn Rezepte das Herz gefährden
60 000 bis 90 000 Menschen sterben jedes Jahr in Deutschland, weil ein Kammerflimmern
oder eine schnelle Kammertachykardie zum plötzlichen Herztod führt.
Auslöser der fatalen Rhythmusstörungen ist oft eine kritisch verlängerte QT-Zeit.
Diese wiederum ist Ausdruck einer Repolarisationsstörung am Myokard, die bei
prädisponierten Patienten durch zahlreiche Medikamente verursacht werden kann.
Dies klingt zunächst nach komplizierter Rhythmologie, doch in der Praxis kann der
Hausarzt gefährliche Konstellationen recht einfach erkennen und seine Patienten
vor den potenziell fatalen Folgen einer QT-Verlängerung schützen. Seite 14

Seite 2 KVH • aktuell Nr. 2 / 2008
Editorial
Vom Ende eines Selbstbetrugs
Sehr geehrte Damen und Herren,
ein Selbstbetrug nähert sich dem Ende. Stück für Stück müssen Politik und Krankenkassen
einsehen, dass die schon seit Jahren fragwürdigen Instrumente der Kostendämpfung
im Bereich der Pharmakotherapie endgültig ad absurdum geführt
wurden. Arzneimittelbudget, Arzneimittelobergrenze, Richtgrößen oder Wirtschaftlichkeitsprüfungen
nach Durchschnitt sind so lange ausgehöhlt und totgeritten
worden, dass sie nun endgültig den nicht gerade kleinen Friedhof der gescheiterten
Kostendämpfungsinstrumente im Gesundheitswesen erweitern werden.
War es zunächst die desolate Datenlage der Krankenkassen, die eine rechtssichere
und faire Prüfung unmöglich gemacht hat, machte dann die Vielfalt der Realität
den Heckenschnitt-Prüfungen Probleme. Konnten Richtgrößen noch als Aufgreifkriterium
durchgehen, brachen viele Anschuldigungen wegen unwirtschaftlicher
Verordnungsweise in sich zusammen, sobald der Arzt die Gründe seines Tuns
darlegen konnte.
Den endgültigen Todesstoß hat die Politik aber mit der Ermöglichung von Rabattverträgen
gesetzt. Diese Verträge durchziehen mittlerweile fast alle Indikationsgebiete.
Die Verträge sind geheim – auch innerhalb der Krankenkassen – und
entfalten Wirkungen, die niemand kennt. Ganz offenbar liegen Rabattpreise aber
nicht selten über den Preisen für Generika, sodass der Arzt in ein unauflösbares
Dilemma gerät: Er ist einerseits verpflichtet, eines der preiswertesten Generika zu
verordnen, andererseits muss er Rabattverträge beachten. Eine solche Situation
bezeichnet der Jurist als „objektive Unmöglichkeit“ und damit als rechtswidrig.
Genau das ist die aktuelle Lage: rechtswidrig. Es ist keinem Arzt zuzumuten, sich
quasi im Blindflug auf nicht bekannte Preisabsprachen zwischen Kasse und Hersteller
zu verlassen und für die Folgen mit seinem Honorar geradezustehen. Unter diesen
Umständen werden Richtgrößen-Verfahren rechtssicher nicht mehr durchgeführt
werden können.
Aus diesem von der Politik angezettelten Dilemma muss die Politik auch wieder
herausführen: Indem sie die Dinge wieder ordnet. Wenn die Verantwortung für die
Preisgestaltung auf Krankenkasse und Industrie gelegt wird, muss der Arzt aus dieser
Haftung entlassen werden! Er kann nur noch (gemeinsam mit dem Patienten) für
die Menge der verordneten Präparate und vor allem die medizinische Sinnhaftigkeit
in Haftung genommen werden.
Das bedeutet zum einen, dass die KV Hamburg sich massiv dafür einsetzt, Arzneimittelbudgets
und Richtgrößen abzuschaffen und durch Indikationsprüfungen
zu ersetzen. Das entließe den Arzt nicht aus seiner Pflicht zum preiswerten und
effektiven Verordnen – aber es setzte den Schwerpunkt seiner Verantwortung dort,
wo sie hingehört: in die medizinische Kompetenz. Deshalb bedeutete ein solcher
Wechsel zum anderen für den Arzt natürlich noch stärker, sich über Innovationen
und deren vorgeblichen oder echten Vorteile zu informieren. Diesem Zweck dient
auch die neue Ausgabe von „KVH aktuell“, bei dessen Lektüre wir Ihnen viel Erkenntnisse
wünschen.
Mit freundlichen Grüße
Walter Plassmann
KV Hamburg, stellvertretender Vorsitzender

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Editorial 2
Das Ende des diabetologischen Höhenfluges
Wer das HbA 1c zu stark senkt, gefährdet die Patienten 4
Günther Egidi
Inhaltsverzeichnis
ONTARGET-Studie bestätigt: Sartane nur in Ausnahmefälle indiziert 6
Dr. med. Joachim Feßler
Schwache Wirkung bei Metaanalyse zu SSRI
Was ist von diesen Antidepressiva nun zu halten? 8
Dr. med. Joachim Feßler, Klaus Hollmann
Andidepressiva: Suizidgedanken und Suizide bei unter 25-Jährigen 12
Dr. med. Günter Hopf
Lebensgefährliche Einflüsse auf die Herzaktivität
Welche Medikamente verlängern das QT-Intervall? 14
Dr. med. Jutta Witzke-Gross
Bundesverfassungsgericht: Viagra ist nicht Sache der Kassen 18
Wenn der Wolff nach den Kopfläusen schnappt ...
Das angeblich so tolle Mittel hat bei jedem Dritten versagt 19
Dr. med. Klaus Ehrenthal
Sicherer verordnen
Dr. med. Günter Hopf
Potenzmittel: Plötzlicher Hörverlust 21
Fluorochinolone: Achillessehnenruptur 21
Neues Abfallgesetz macht es möglich: Normale Arzneimittel in den Hausmüll werfen 21
Piroxicam: Anwendungseinschränkungen 22
Off-Label-Use: Kasse muss sich festlegen 22
Krankenhaus: Entlassmedikation verbesserungswürdig 23
Veit Eck, Krankenhausapotheker
Den Industrieeinfluss beschränken 25
Dr. med. Dieter Lehmkuhl
Die evidenzbasierte Medizin und das geozentrische Weltbild
Steht der Hausarzt im Mittelpunkt der Welt? 26
Dr. med. Joachim Feßler
Hausärztliche Leitlinie Palliativversorgung, Teil 2 33
Hausärztliche Leitlinie Alter, Teil 1 – die Tischversion zum Ausschneiden 59
Impressum
Verlag: info.doc Dr. Bernhard Wiedemann und Anne Haschke-Wiedemann GbR, Pfingstbornstr. 38, 65207 Wiesbaden
Herausgeber: Kassenärztliche Vereinigung Hessen, Georg-Voigt-Straße 15, 60325 Frankfurt
Redaktionsstab: Dr. med. Joachim Feßler (verantw.),
Dr. med. Klaus Ehrenthal, Dr. med. Margareta Frank-Doss, Dr. med. Jan Geldmacher, Dr. med. Harald Herholz,
Klaus Hollmann, Dr. med. Günter Hopf, Dr. med. Wolfgang LangHeinrich, Dr. med Alexander Liesenfeld,
Renata Naumann , Alexandra Rieger, Karl Matthias Roth, Dr. med. Michael Viapiano, Dr. med. Jutta Witzke-Gross
Fax Redaktion: 069 / 79502 501
Wissenschaftlicher Beirat: Prof. Dr. med. Ferdinand Gerlach, Institut für Allgemeinmedizin der Universität Frankfurt;
Prof. Dr. med. Sebastian Harder, Institut für klinische Pharmakologie der Universität Frankfurt
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Wie alle anderen Wissenschaften sind Medizin und Pharmazie ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere, was
Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in dieser Broschüre eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autor und
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Für Sie
gelesen
Mehr Todesfälle,
wenn HbA 1c
unter 7 lag
Das Ende des diabetologischen Höhenfluges
Wer das HbA 1c zu stark senkt,
gefährdet die Patienten
Günther Egidi*
Das könnte das Aus sein für übersteigerten diabetologischen Ehrgeiz: In den USA
wurde die ACCORD-Studie [1] vorzeitig gestoppt (ACCORD = Action to Control
Cardiovascular Risk in Diabetes). Die vom US-National Heart, Lung and Blood
Institute (NHLBI) gesponserte Studie wurde im Jahr 2001 begonnen. Sie untersuchte
10 251 im Schnitt 62 Jahre alte Typ-2-Diabetiker mit Diabetes-Dauer von
durchschnittlich zehn Jahren. Einschlusskriterien waren eine Sekundärprävention,
z.B. nach Myokardinfarkt, oder neben dem Diabetes mindestens zwei weitere kardiovaskuläre
Risikofaktoren.
Die Studie hatte drei Arme:
1 aggressive Blutdruck-Senkung
2 aggressive Lipidsenkung (Fibrat + Statin)
3 aggressive Blutzucker-Senkung.
Die ersten beiden genannten Studienarme sollen bis 2009 laufen – mit Ergebnissen
wird 2010 gerechnet. Der dritte jetzt abgebrochene Studienarm untersuchte
eine HbA 1c -Senkung unter sechs Prozent. Die Blutzuckersenkung konnte dabei
mit Metformin, Glitazonen, Insulin, Sulfonylharnstoffen, Acarbose und Exenatide
erreicht werden.
Viele Diabetologen empfehlen ein HbA 1c unter sieben Prozent. Die meisten Diabetiker
liegen bei sieben bis acht Prozent – wie auch in der Vergleichsgruppe der
ACCORD-Studie. Erreicht wurden in der Studie HbA 1c -Werte von 6,4 Prozent in der
aggressiv behandelten Gruppe respektive 7,5 Prozent in der Vergleichsgruppe.
In der Interventionsgruppe kam es nach durchschnittlich vier Jahren zu 257 Todesfällen,
während in der Kontrollgruppe nur 203 Patienten starben. Das entspricht
einer absoluten Differenz von drei Todesfällen auf 1000 Teilnehmer.
Hinweise auf die genaue Ursache der Übersterblichkeit ließen sich aus den zur
Verfügung stehenden Daten nicht erkennen. Hypoglykämien sollen dabei keine
größere Rolle gespielt haben.
Auch die in den jüngeren [2,3] Metaanalysen als schädlich eingestuften Glitazone
waren nicht als Hauptursache der gesteigerten Sterblichkeit auszumachen. Herzinfarkte
scheinen häufiger tödlich ausgegangen zu sein als unter Standardtherapie,
unerwartete plötzliche Todesfälle waren häufiger. Das Studienergebnis reiht sich,
ohne dass sich dies in diabetologischen Empfehlungen [4] widergespiegelt hätte, in
längst bekannte Erkenntnisse aus großen Diabetes-Untersuchungen ein:
In der UGDP-Studie [5] war es bei 400 Patienten während einer 12,5-jährigen
Beobachtungszeit durch eine Blutzucker-Senkung mit Sulfonyl-Harnstoff oder Insulin
im Vergleich zu Placebo(!) zu einem Anstieg der Sterblichkeit von 26 auf 29
Prozent gekommen.
In der UKPDS [6] unterschieden sich bei 3867 Typ-2-Diabetikern Sterblichkeit und
Herzinfarktrate nach zehnjähriger Studiendauer nicht signifikant zwischen den Patienten
mit intensiver (Ziel: Nüchtern-BZ

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retinalen Photokoagulation als zusätzlicher Endpunkt eingeführt worden wäre [7].
Die Zahl schwerer Hypoglykämien (Hilfe Dritter erforderlich) lag in der UKPDS
unter Glibenclamid bei fünf Prozent, unter Insulin bei 22 Prozent in zehn Jahren.
Diese Häufigkeit einer gefährlichen Nebenwirkung wurde in der Studienpublikation
dadurch verharmlost, dass sie als 0,5 bzw. 2,2 Prozent pro Jahr dargestellt wurde,
während die durch Hereinnahme der Laserkoagulationen in den Sammel-Endpunkt
erreichte Senkung mikrovaskulärer Endpunkte mit drei Prozent in zehn Jahren angezeigt
wurde.
Was bedeutet das für die Praxis?
Eine HbA 1c -Senkung unter sieben Prozent schadet bei Typ-2-Diabetikern.
Bei einer HbA 1c -Senkung unter 7,9 Prozent muss der Vorteil einer verringerten
Notwendigkeit von Netzhaut-Laserungen gegen die Gefahr eher deutlich häufiger
vorkommender schwerer Hypoglykämien abgewogen werden.
Eine spezialisierte diabetologische Versorgung hat sicherlich da ihren Platz, wo
Hausärzte nicht in der Lage sind,
– zeitnah Schulungen anzubieten,
– Diabetiker mit Sehstörungen mit speziellen Insulin-Pens zu versorgen oder
– besonders instabilen Diabetikern eine angepasste Insulinbehandlung anzubieten.
Allerdings sollte man als Hausarzt auch überlegen, ob einer der Diabetologen,
mit denen man zusammenarbeitet, eventuell zu einer allzu
ehrgeizigen und damit riskanten Blutzuckersenkung neigt.
Metformin hat sich bei gleicher HbA 1c -Senkung als einzige Blutzucker senkende
Substanz als geeignet erwiesen, die Herzinfarktrate zu senken [8].
Bei gleicher Blutdruck-Senkung musste in der ALLHAT-Studie der Doxazosin-Arm
wegen Übersterblichkeit abgebrochen werden [9].
Die Glitazone senken zwar den Blutzucker gut, erhöhen aber die Rate von
Herzinfarkt bzw. kardialer Dekompensation (Anmerkungen s. o.).
Generell sollten wir bei jeder Verordnung eines Medikamentes die Frage des renommierten
amerikanischen Kardiologen Bruce Psaty stellen: Ist dieses Medikament
zugelassen worden, weil ein Effekt auf klinische Endpunkte belegt werden konnte,
oder wurde nur ein Effekt auf Messgrößen wie Blutdruck oder HbA 1c belegt? Psaty
war so weit gegangen zu fordern, dass ein Medikament nur zugelassen werden
dürfe, wenn ein relevanter klinischer Nutzen bewiesen wurde [10].
Bedeutung
für
unsere
Praxis
Die entscheidende
Frage vor
Verordnung eines
Antidiabetikums:
Lebensverlängerung
oder nur
Laborkosmetik?
Interessenkonflikte: keine
Literatur:
1 National Heart, Lung, and Blood Institute: For safety, NHLBI changes intensive blood sugar treatment strategy in
clinical trial of diabetes and cardiovascular disease. 2008
http://public.nhlbi.nih.gov/newsroom/home/GetPressRelease.aspx?id=2551
2 Nissen SE, Wolski K.: Effect of Rosiglitazone on the Risk of Myocardial Infarction and Death from Cardiovascular
causes. N Engl J Med 2007; 356: 2457-71
3 Richter B et al.: Pioglitazone for type 2 diabetes mellitus (Review); The Cochrane Library 2007, Issue 2
4 Häring H-U et al. für die Deutsche Diabetes-Gesellschaft (DDG): Evidenzbasierte Leitlinie – Antihyperglykämische
Therapie des Diabetes mellitus Typ 2
5 University Group Diabetes Programme: A study of the effects of hypoglycaemic agents on vascular complications
in patients with adult onset diabetes. Diabetes. 1976;25:1129-35
6 UKPDS 33: Intensive blood-glucose control with sulfonylureas or insulin compared with conventional treatment
and risk of complications in patients with type 2 diabetes. Lancet 1998;352:837-853
7 Ewart: BMJ 2001;323:854-8
8 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Effect of intensive blood-glucose control with metformin on
complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998; 352: 854-65
9 ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group Diuretic Versus b-Blocker as
First-Step Antihypertensive Therapy Final Results From the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to
Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) Hypertension. 2003; 42: 239-246
10 Psaty BM, Furberg CD: Rosiglitazone and Cardiovascular Risk. NEJM 2007; 356: 2522-24

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Für Sie
gelesen
ONTARGET-Studie bestätigt es
Sartane nur in Ausnahmefälle indiziert
Dr. med. Joachim Feßler
Die neu erschienene ONTARGET-Studie [1] hat zwei Ergebnisse gebracht,
die auch für die Hausarztpraxis von Bedeutung sind: Zum einen ist eine
Kombination aus ACE-Hemmer und Sartan eher ungünstiger als die jeweilige
Einzelsubstanz und zum anderen sind Sartane nicht besser als die
deutlich preiswerteren ACE-Hemmer.
Die ONTARGET-Studie ist eine so genannte Nichtunterlegenheitsstudie. Das heißt:
Es wird geprüft, inwiefern eine neues Therapieprinzip – hier Telmisartan – einem
etablierten Therapieprinzip – hier Ramipril – nicht unterlegen ist. Dies klingt umständlich,
liegt aber in der Natur der statistischen Methodik. Es ist eine randomisierte,
kontrollierte Vergleichsstudie mit 25 620 Patienten.
Kombination
hatte mehr
Nebenwirkungen
Einige Details zur Studie:
Einschlusskriterien: Patienten mit KHK, pAVK, cerebrovaskulärer Erkrankung
oder Diabetes mit Endorganschädigung, jeweils ohne Herzinsuffizienz. Diese Patienten
werden im Weiteren als Hochrisikopatienten für kardiovaskuläre Ereignisse
bezeichnet.
Intervention: 8576 Patienten erhielten 10 mg Ramipril täglich, 8542 erhielten
80 mg Telmisartan täglich und 8502 Patienten erhielten beide Wirkstoffe als Kombination
– zusätzlich zur sonstigen leitlinienkonformen Therapie (Statine, Beta-Blocker,
ASS, Clopidogrel, Diuretika, Kalziumantagonist etc.). Die mittlere Beobachtungszeit
war 56 Monate. 99,8 Prozent der Patienten konnten vollständig beobachtet werden.
Das durchschnittliche Alter war 67 Jahre, 27 Prozent waren Frauen, der Anteil
europäischen Ursprungs war 73 Prozent.
Endpunkte: Kombinierter primärer Endpunkt: kardiovaskuläre Todesursache plus
Myokardinfarkt plus Apoplex plus Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz. Der
sekundäre Endpunkt war der primäre Endpunkt ohne Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz
und somit identisch mit dem primären Endpunkt der HOPE-Studie [2].
Ergebnisse (siehe auch Tabelle 1): Der primäre Endpunkt trat in der Ramipril Gruppe
bei 1412 (16,5 Prozent), in der Telmisartan Gruppe bei 1423 (16,7 Prozent) und
in der Kombinationsgruppe bei 1386 (16,3 Prozent) der Patienten auf. Die Unterschiede
sind nicht signifikant, d.h. es gibt keine Unterlegenheit von Telmirsartan
gegenüber Ramipril und keinen Zusatznutzen. Die Kombination war weder gegenüber
Telmirsartan noch gegenüber Ramipril unterlegen, hatte aber auch keinen
Zusatznutzen. Einen signifikanten Unterschied gab es in der Nebenwirkung
Tabelle 1: Die Ergebnisse der ONTARGET-Studie im Überblick
Ramipril (ACE-Hemmer) Telmisartan (Sartan)
N=8576
N=8542
Angaben in Prozent, in Klammern die absoluten Patientenzahlen
Kombination
N=8502
Primärer Endpunkt* 16,5% (1412) 16,7% (1423) 16,3% (1386)
Myokardinfarkte 4,8% (413) 5,2% (440) 5,2% (438)
Schlaganfälle 4,7% (405) 4,3% (369) 4,4% (373)
Kardiovaskulärer Tod 7,0% (603) 7,0% (598) 7,3% (620)
KH-Einweisung wg. Herzinsuffizienz 4,1% (354) 4,6% (394) 3,9% (332)
* Der primäre Endpunkt war ein kombinierter Endpunkt aus Myokardinfarkt, Schlaganfall, kardiovaskulärer Tod, Krankenhauseinweisung wegen
Herzinsuffizienz.

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Husten, dieser trat in der Telmirsartan Gruppe bei 1,1 Prozent auf, in der Ramipril
Gruppe bei 4,2 Prozent (p

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Für Sie
gelesen
Antidepressiva waren
nur bei schweren
Depressionen besser
als Placebo
Schwache Wirkung bei Metaanalyse zu selektiven
Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI)
Was ist von diesen Antidepressiva
nun zu halten?
Dr. med. Joachim Feßler, Klaus Hollmann
Antidepressiva – fragwürdige Stimmungsmacher? Solche Schlagzeilen
fanden sich kürzlich auf den Wissenschaftsseiten der Publikumsmedien.
Die Wirkstoffe Fluoxetin, Paroxetin, Venlafaxin und das hierzulande
nicht mehr verfügbare Nefazodon, so eine Studie, scheinen gegen Depressionen
kaum zu helfen. Und das, obwohl es sich hier um Wirkstoffe
handelt, die zu den „besten“ derzeit verfügbaren Medikamenten gegen
Depression zählen.
Die Metaanalyse von Irving Kirsch [1], die auf der Basis von Dokumenten der amerikanischen
Zulassungsbehörde FDA – darunter zum Teil unveröffentlichte Studienergebnisse
– beruht, führte zu dem Ergebnis, dass allenfalls bei sehr schweren
Depressionen das Verum stärker als Placebo wirkt. Zwar weiß man schon lange,
dass Scheinmedikamente Depressionen bei vielen Patienten lindern können, dass
das Placebo aber in etwa 80 Prozent ebenso wirkt wie die modernen Medikamente,
überrascht nun doch. Die Nachricht selbst ist ein Stimmungskiller – für die Hersteller.
Denn das Interesse an den Ergebnissen der Metaanalyse ist enorm.
Kirsch und seine Kollegen hatten für die Metaanalyse Untersuchungen ausgewertet,
die bei der US-Arzneimittelbehörde FDA eingereicht wurden, um zwischen 1987
und 1999 die Zulassung für die vier genannten Antidepressiva zu bekommen.
Führt Kirsch, der seit Ende 1990 über Antidepressiva veröffentlicht, vielleicht einen
Feldzug gegen die Antidepressiva? Für die Wirksamkeit fordert Kirsch, ebenso wie
NICE * und FDA, eine Besserung der HRSD-Werte (Hamilton Rating Scale of Depression)
um mindestens drei Punkte im Vergleich zu Placebo. Wie relevant eine solche
Senkung klinisch ist, bleibt unkommentiert.
Die Metaanalyse zeige im Grunde nichts wirklich Neues, erklärte die Deutsche
Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) in ihrer
Reaktion und argumentiert: Je schwerer die Depression ausgeprägt sei, desto deutlicher
seien die Behandlungseffekte, die man mit Antidepressiva erreichen könne.
Die DGPPN widerspricht auch der Lesart in manchen Medien, dass selbst bei
schweren depressiven Erkrankungen Antidepressiva keine klinische Wirkung im
Sinne eines Nutzens für die Patienten erzielten. Allein vor dem Hintergrund der
Suizidgefahr, die für viele Betroffene mit einer Depression einhergehe, ist für die
DGPPN die Option einer Therapie mit Antidepressiva unverzichtbar. Aber: Es gibt
bei psychiatrischen Mitteln einen bekannten Publikationsbias. nur ungefähr ein
Drittel der Studien sind publiziert. Zudem: Kein Antidepressivum hat bisher einen
überzeugenden Beleg für einen suizidverhütenden Effekt erbracht.
Wichtig ist allerdings: Ein Beleg für eine Unwirksamkeit dieser Medikamentengruppe
ist die Metaanalyse nicht. Bei vielen Patienten wird die
Wirkung aber schwächer sein als man bislang vermutete.
Wenn man der Diskussion folgt, dann muss man reflektieren, dass SSRI-Antidepressiva
bei leichten und mittelschweren Depressionen wohl zu häufig verordnet
* NICE ist das britische „National Institute for Health Clinical Excellence“, die Qualitätssicherungsinstanz im
britischen Gesundheitswesen.

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werden. Antidepressiva sind hier ohne therapeutischen Nutzen, aber mit Nebenwirkungsrisiken
verbunden.
Diese Meinung vertritt auch Gerd Antes vom Deutschen Cochrane-Zentrum. Er
sagt: „Eine solche Zusammenschau der verfügbaren Daten ist das einzige Mittel, um
mehr Klarheit zu bekommen. Lässt sich bei einer derartigen Analyse nicht zeigen,
dass Medikamente besser als Placebo sind, sollte man den Gebrauch der Mittel
überdenken.“
Entscheidende Frage: Wie schwer ist die Depression?
Wichtig ist dabei zunächst einmal die Frage: Wie kann ich die Schwere der Depression
erfassen und eine Depression zuverlässig von der normalen schlechten Stimmung
und Traurigkeit abgrenzen, die jeder Mensch regelmäßig erlebt? Ein probates Mittel
ist die Hamilton Skala mit ihrem HRSD-Wert (Hamilton Rating Scale of Depression,
siehe unten stehenden Kasten). Psychiater sprechen bei einem HRSD-Wert ab 20
von einer schweren Depression. Für diese Patienten ist die antidepressive Behandlung
indiziert. Erreichen die typischen Symptome mit somatischen Beschwerden,
Erschöpfung, Insomnie, Versagens- und Schuldgefühlen in der allgemeinmedizinischen
Sprechstunde einen HRSD-Wert von unter 20, bieten nach der vorliegenden
Metaanalyse Antidepressiva im Vergleich zu Placebo-Behandlung keine ausreichenden
Vorteile.
Hamilton-Skala
hilft bei der
therapeutischen
Entscheidung
Was weist auf eine Depression hin?
Als Screeningfragen für depressive Störungen haben sich die folgenden drei Fragen
in der Hausarztpraxis bewährt:
Haben Sie sich im vergangenen Monat oft niedergeschlagen oder hoffnungslos
gefühlt?
Hatten Sie im letzten Monat häufig wenig Freude bei den Dingen, die Sie tun?
Brauchen Sie deswegen Hilfe?
Die Klassifizierung der Depression nach ICD
In Abhängigkeit von Anzahl, Dauer und Schwere des Auftretens der Symptome
unterscheidet der ICD verschiedene Arten der depressiven Erkrankungen, so zum
Beispiel:
Die depressive Episode im Rahmen einer unipolaren Depression. Diese wird in
eine leichte, mittlere und schwere Form unterteilt.
Die depressive Episode im Rahmen der bipolaren affektiven Störung. Bei
Depressionen mit der Hamilton-Skala diagnostizieren
Die Hamilton Skala (Hamilton Rating Scale of Depression – HRSD) ist ein standardisiertes diagnostisches
Instrument für den Arzt zur Beurteilung des Schweregrades einer Depression. Die Hamilton
Skala dient insbesondere dazu, die Wirksamkeit verschiedener Therapien, z.B. von Medikamenten in
Zulassungsstudien, zahlenmäßig exakt zu erfassen. Die Skala wurde 1960 von dem Psychiater Max
Hamilton eingeführt.
Aufbau
Es werden 17, 21 oder bis zu 24 Symptomenkomplexe systematisch vom Untersucher mit meist 0 bis
4 Punkten, manchmal auch von 0 bis 2 Punkten bewertet.
Untersuchungspunkte sind z.B. die depressive Stimmung (Traurigkeit, Hoffnungslosigkeit, Hilflosigkeit,
Wertlosigkeit), Schuldgefühle, Selbstmordgedanken, Schlafstörungen, körperliche Beschwerden,
Sexualität, Gewichtsverlust.
Bewertung
Je höher die Punktzahl, umso stärker ist die Depression.
Weitere Informationen: http://healthnet.umassmed.edu/mhealth/HAMD.pdf

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Patienten mit dieser Erkrankung treten neben depressiven Episoden auch Manien
mit gesteigertem Antrieb und gehobener Stimmung auf.
Die Dysthymie. Hierbei handelt es sich um eine meist im jungen Erwachsenenalter
beginnende, eher chronisch verlaufende Depression.
Wie soll man mit depressiv Erkrankten unabhängig vom Rezeptblock umgehen:
abwartendes und zuwendendes Begleiten, Organisation von Entlastung, Selbsthilfe,
Anleitung zu moderatem körperlichen Training, Vermittlung psychiatrischer und
psychotherapeutischer Hilfen?
In der Leitlinie des NICE zur Behandlung von Depressionen werden bei leichten
Formen keine medikamentösen Behandlungen empfohlen, sondern ressourcenorientierte
Verfahren und acht bis zehn Sitzungen einer kognitiv ausgerichteten
Verhaltenstherapie, bei mittelschweren Formen zusätzlich eine antidepressivmedikamentöse
Therapie mit der Leitsubstanz Citalopram.
Bei jeder leichten und mittelschweren Depression muss individuell entschieden
werden, ob eine Therapie begonnen bzw. fortgesetzt wird. Mit dem Patienten sollte
die unbefriedigende Datenlage besprochen werden.
Im Vordergrund
steht das
therapeutische
Gespräch
Bei Therapiebeginn
Patienten mindestens
alle zwei Wochen in
die Praxis bestellen
Die Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft empfiehlt folgendes therapeutisches
Vorgehen:
A. Nichtmedikamentöse Therapie
An erster Stelle steht das ärztliche Gespräch, das mit Zuhören begonnen hat.
Eine alleinige Psychotherapie kann bei leichter bis mittelgradiger Depression
sowie bei Kontraindikationen oder Ablehnung einer medikamentösen Therapie
erwogen werden.
Als spezifische Psychotherapien haben die kognitive Verhaltenstherapie und
die interpersonelle Therapie ihre Wirksamkeit bei leichten und mittelschweren
Depressionen bisher am besten belegt.
Weitere nichtmedikamentöse Maßnahmen sind Schlafentzug, Lichttherapie und
Elektrokrampftherapie.
B. Pharmakotherapie
Behandlung der akuten depressiven Episode:
Akute Episoden klingen in der Praxis oft in kurzer Zeit spontan ab. Bei Patienten
mit leichter Depression, die keine Therapie wünschen oder bei denen
eine kurzfristige Besserung zu erwarten ist, kann ggf. zunächst für etwa zwei
Wochen eine abwartende Haltung eingenommen werden (»watchful waiting,
beobachtendes Abwarten«).
Je schwerer das depressive Syndrom ist, desto eher muss an erster Stelle eine
Pharmakotherapie erfolgen.
Zu Therapiebeginn sind häufige, mindestens ein- bis zweiwöchentliche Kontakte
erforderlich.
Die Dosierung erfolgt im Regelfall, insbesondere bei den NSMRI (Nichtselektive
Monoamin-Rückaufnahme-Inhibitoren: Amitryptilin u.a.), einschleichend
und bei den sedierenden Antidepressiva beginnend mit abendlichen niedrigen
Dosen, die je nach Verträglichkeit möglichst rasch (innerhalb einer Woche) auf
den üblichen therapeutischen Bereich gesteigert werden.
Alle Antidepressiva haben eine relativ einheitliche Wirkungslatenz von zwei bis
vier Wochen (unter Standarddosierung), die abgewartet werden muss, bevor
das Therapieansprechen beurteilt werden kann.
Vor und während der Therapie sind klinische, technische und Laboruntersuchungen
zum Ausschluss von Kontraindikationen und zur Aufdeckung von
unerwünschten Wirkungen erforderlich.

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Unterschiede in der antidepressiven Wirksamkeit zwischen den einzelnen chemisch
definierten Antidepressiva wurden bislang nicht sicher gezeigt.
Die Differentialindikation zwischen NSMRI (Nichtselektive Monoamin-Rückaufnahme-Inhibitoren:
Amytriptilin u.a.), SSRI (Selektive Serotonin-Rückaufnahme-
Inhibitoren) und anderen Wirkstoffen ergibt sich daher aus der Berücksichtigung
der Auswahlkriterien, insbesondere des unterschiedlichen Neben- und Wechselwirkungsprofils.
Für viele Patienten in der hausärztlichen Praxis, insbesondere Patienten mit kardiovaskulären
Erkrankungen oder höheren Alters, sind z. B. SSRI aufgrund ihres
bei dieser Population oft günstigeren Nebenwirkungsprofils zu bevorzugen.
Bei der Verordnung von NSMRI sind vor allem kardiovaskuläre Nebenwirkungen
und die geringere Überdosierungssicherheit zu beachten. NSMRI mit besserer
Verträglichkeit (wie z. B. Nortriptylin) werden verschiedentlich in der Literatur
zur Behandlung gerade auch älterer Patienten bevorzugt.
Die Aussage der Arzneimittelkommission zur Therapie mit Johanniskraut wird durch
die Metaanalyse auch neu zu hinterfragen sein. Die Kommission konstatiert bisher:
„Ein Behandlungsversuch mit Johanniskraut erscheint in Anbetracht nachweislich
wirksamer Alternativen allenfalls zur kurzzeitigen Behandlung leichterer Formen der
Depression unter Berücksichtigung seiner Limitierungen und ausgeprägten Wechselwirkungsrisiken
(CYP3A4 wird induziert) gerechtfertigt.“ [2]. Bisher galt also:
Man darf die SSRI nicht vorenthalten, deshalb schied Johanniskraut aus. Jetzt, nach
den Ergebnissen dieser Metaanalyse, ist ein Versuch mit Johanniskraut durchaus
angebracht – allerdings muss man dabei mögliche Interaktionen bedenken.
Johanniskraut ist
wegen möglicher
Interaktionen
nicht ganz
unproblematisch
Jeder Arzt wird seine eigenen Erfahrungen bei der Zusammenstellung seines individuellen
Praxissortimentes einbringen. Dringend anzuraten ist, sich dabei auf wenige
Arzneistoffe zu beschränken.
Wirkungslatenz und scheinbare Therapieresistenz
Antidepressiva wirken nicht sofort, man darf jedoch in den ersten Tagen eine Besserung
einiger Symptome erwarten. Tritt in den ersten 14 Tagen keinerlei Besserung
auf die empfohlene Initialdosis ein, so bestehen nach Prüfung von Compliance und
ggf. des Plasmaspiegels prinzipiell die Optionen einer Dosisanpassung, eines Wechsels
auf eine andere Wirkstoffklasse nach ausschleichender Beendigung der Gabe
des ersteren Antidepressivums oder einer zusätzlichen Psychotherapie. Im Falle des
initialen Nichtansprechens sollte nach spätestens sechs Wochen spezialärztlicher
Rat gesucht werden.
Eine wichtige Option bei Therapieresistenz ist die Kombination des bisher verordneten
Antidepressivums mit Lithium (Blutspiegel 0,6–0,8 mmol/l) zum Antidepressivum.
Im Regelfall ist zu diesem Zeitpunkt die Überweisung an den Spezialisten
zu erwägen!
Fazit
Die Verschreibung von Antidepressiva im derzeitigen Umfang wird auf den Kopf
gestellt, denn bei leichten und mittelschweren Depressionen zeigten sich keine
signifikanten Unterschiede zur Placebo-Behandlung. Die signifikanten Effekte bei
schweren Depressionen sind bei weitem nicht so ausgeprägt wie gedacht. Vielleicht
beschäftigen wir mit der medikamentösen Therapie nur Patient und Praxisteam, bis
der Spontanverlauf der Depression die Situation von selber regelt? In der Vergangenheit
hat man wohl zu häufig und zu schnell zur Tablette gegriffen.
Relevant ist die Rate der Patienten, die durch die Therapie mit Antidepressiva gesund
werden (HRSD-Werte < 8). Es besteht ein Placebo-Verum-Unterschied von
zehn Prozent, entsprechend eine NNT von 10.
Bedeutung
für
unsere
Praxis

Seite 12 KVH • aktuell
Nr. 2 / 2008
Auch mal an
Auslassversuche
denken!
Bestehende Therapie: Was mache ich als Hausarzt mit den Patienten, die diese
Medikamente schon lange einnehmen, wie identifiziere ich diejenigen, die einen
Nutzen davon haben? Hier hilft nur der Auslassversuch, den man in Absprache
mit dem Patienten durchführt. In dieser Zeit sollte eine regelmäßige Konsultation
stattfinden, um eine Verschlechterung der Stimmung oder eine drohende
Suizialität rechtzeitig erkennen zu können. Auch ein Therapieversuch mit Johanniskraut
kann erwogen werden. Sinnvollerweise schlage ich im Bedarfsfall dem
Patienten eine ambulante Psychotherapie vor und/oder rate ihm, Änderungen in
seinem sozialen Umfeld durchzuführen (z.B. Arbeitsplatzwechsel, Engagement
in Vereinen etc.)
Kritischer Neuansatz: Patienten, die bisher kein Antidepressivum erhalten haben,
sollten zunächst mit den allgemeinen Maßnahmen bekannt gemacht werden. Eine
Vorstellung zur ambulanten Psychotherapie ist sinnvoll. Die Indikationsstellung
zur Gabe von Antidepressiva ist bei schweren Depressionen berechtigt, ggf. in
Abstimmung mit dem Psychiater. Bei drohender Suizialität erfolgt eine stationäre
Einweisung.
Interessenkonflikte: keine
Literatur:
1 Kirsch, Irving et al.: Initial Severity and Antidepressant Benefits: A Meta-Analysis of Data Submitted to the Food
and Drug Administration. PLoS Medicine 2008; 5: 0260-68
2 AkdÄ. Handlungsleitlinie Depression aus Empfehlungen zur Therapie der Depression (2); Arzneiverordnung in
der Praxis 2006 (Sonderheft 1); 33: 1 (http://www.akdae.de/35/68-Depression-2006-2Auflage1-K.pdf)
Weitere Quellen:
– Herzig, P: Synopsis: neuere Antidepressiva (Non-SSRI) und SSRI. Schweiz Med Forum 2002; 50: 1195-205
– Gysling, E: Antidepressiva. pharma-kritik 2005; 11: 41-4
– Kölch, M, Mehler-Wex, C: Depressive Störungen im Kindes- und Jugendalter. Übersichtsarbeit. Deutsches Ärzteblatt
2008; 9: 149-56
– Möller, HJ: Bestätigt. Nutzen von Antidepressiva überschätzt. a-t 2008; 39: 28
– v. Lutterotti, N: Antidepressiva doch ein Segen für suizidale Kinder? Resultate einer neuen Studie aus Kanada.
(www.nzz.ch/nachrichten/wissenschaft/antidepressiva_doch_ein_segen_fuer_suizidale_kinder_1.711142.html)
– a-t 2005; 36: 45-6
– a-t 2006; 37: 1-2
– Techniker Krankenkassen [Hg.]. Depression. Eine Information für Patienten und Angehörige. 2008 (1)
– Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN): Wirken Antidepressiva
wirklich? Presse-Information Nr. 3/2008.
Therapie mit Andidepressiva
Suizidgedanken und Suizide
bei unter 25-Jährigen
Dr. med. Günter Hopf
Bis zu 15 Prozent der Patienten mit schweren rezidivierenden Depressionen sterben
durch Suizid, wobei die Zahl der Suizidversuche etwa zehnfach über der der Suizide
liegt [1]. Die Diskussionen über einen zusätzlichen Effekt von Antidepressiva auf das
Suizidverhalten von depressiven Patienten können als beendet angesehen werden.
Mit Datum vom 27.03.2008 hat unsere Arzneimittelüberwachungsbehörde BfArM
in Abstimmung mit einer Arbeitsgruppe der europäischen Überwachungsbehörde
EMEA ein europaweites Stufenplanverfahren beschlossen [2].
Es geht von der Erkenntnis aus, dass alle Antidepressiva (Trizyklika, SSRI und MAO-
Inhibitoren) bei bis zu 25-Jährigen zusätzlich das Risiko von Suizidgedanken oder
selbstschädigendem Verhalten erhöhen können (bei älteren Patienten überwiegt
eine Verminderung der Suizidalität), substantielle Unterschiede zwischen den

Nr. 2 / 2008
KVH • aktuell
Seite 13
einzelnen Antidepressivagruppen existieren nicht. Fachinformationen und „Beipackzettel“
(= Gebrauchsinformation) müssen wie folgt spezifiziert werden:
Alle Patienten mit Depressionen sollen bis zum Eintritt einer signifikanten Besserung
engmaschig überwacht werden, insbesondere zu Beginn einer Behandlung
und bei Dosisanpassungen.
Besonders sorgfältige Überwachung erfordern Patienten mit einer entsprechenden
Anamnese und junge Patienten.
Patienten müssen darauf hingewiesen werden, bei auftretenden Gedanken an
Selbstverletzung oder Suizid sofort einen Arzt aufzusuchen.
Folgende Arzneistoffe werden namentlich aufgeführt:
Amitriptylin, Clomipramin, Dosulepin, Doxepin, Imipramin, Lofepramin*, Nortriptylin,
Trimipramin, Mianserin, Trazodon, Phenelzin*, Isocarboxazid*, Tranylcypromin,
Moclobemid, Citalopram, Escitalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Sertralin,
Duloxetin, Flupentixol, Mirtazapin, Reboxetin, Venlafaxin, Maprotilin, dazu kommen
noch Tryptophan und Bupropion (zur antidepressiven Therapie).
Fazit für die Praxis: Antidepressiva können Suizidalität nicht ausreichend verhindern.
Als zusätzliche Maßnahmen sind erforderlich [3]:
enge, vertrauensvolle therapeutische Beziehung
engmaschiges Einbestellen zu konkreten Terminen
evtl. stationäre Einweisung
ggf. vorübergehende zusätzliche Verordnung von Benzodiazepinen.
Bei Therapiebeginn
und Dosisänderung
engmaschig
überwachen
Bedeutung
für
unsere
Praxis
Antidepressivatherapie: Nutzen für wen?
Spätestens seit Publikation einer kritischen Metaanalyse [4] zu einigen SSRI (in
Deutschland im Handel: Fluoxetin, Paroxetin, Venlafaxin) stellt sich die Frage nach
dem Stellenwert einer Therapie mit Antidepressiva (siehe auch vorstehenden Beitrag).
Nachdem die Suizidgefahr durch Antidepressiva geklärt zu sein scheint, ist
die Meinungsbildung zur Sinnhaftigkeit einer medikamentösen Therapie von Depressionen
meines Erachtens noch nicht abgeschlossen. Durch das Zurückhalten
von Studien mit negativen Ergebnissen spielen pharmazeutische Unternehmer eine
traurige Rolle. Wenig hilfreich sind auch Studien mit positiven Ergebnissen, die fraglich
klinisch relevant sind, oder Äußerungen von bekannten „Meinungsbildnern“
mit industriellem Hintergrund. Wie bei vielen Indikationsgebieten bekannt – ganz
besonders jedoch ein gravierender Mangel in der Therapie von Depressionen – fehlen
aussagekräftige, unabhängige und praxisnahe Studien.
Derzeit scheint Folgendes klar zu sein:
1. Antidepressiva sind unverzichtbar bei schweren Depressionen und zur Rezidivprophylaxe.
Sie dürfen nur langsam abgesetzt werden (Entzugssymptome!!).
2. Bei leichten und mittelschweren Depressionen sind
– aktives Beobachten über einen begrenzten Zeitraum zu erwägen
– verhaltenstherapeutische Maßnahmen angebracht
– Psychotherapie sinnvoll
– auch pflanzliche Arzneimittel angezeigt.
3. Das Placebo „Arzt“ sollte bei jeder Depressionsbehandlung gezielt und bewusst
eingesetzt werden, auch und besonders in der medikamentösen Therapie.
Interessenkonflikte: keine
Literatur:
1 Therapieempfehlungen der AkdÄ, Depression, 2. Aufl. 2006
2 BfArM, Antidepressiva: einheitliche Warnhinweise zum erhöhten Risiko für suizidales Verhalten bei jungen
Erwachsenen, Abwehr von Arzneimittelrisiken Stufe II, Pharm.Ztg. 2008; 153: 1388
3 AkdÄ, Stellenwert von Antidepressiva in der Depressionsbehandlung, Berlin, 17.04.2008, www.akdae.de
4 Kirsch, Irving et al.: Initial Severity and Antidepressant Benefits: A Meta-Analysis of Data Submitted to the Food
and Drug Administration. PLoS Medicine 2008; 5: 0260-68
* In Deutschland nicht im Handel

Seite 14 KVH • aktuell
Nr. 2 / 2008
Für Sie
gelesen
Lebensgefährliche Einflüsse auf die Herzaktivität
Welche Medikamente verlängern
das QT-Intervall?
Dr. med. Jutta Witzke-Gross
In Deutschland erliegen jährlich etwa
70 000 bis 100 000 Menschen einem
plötzlichen Herztod. In ca. 90 Prozent
wird dieser durch Kammerflimmern oder
durch schnelle Kammertachykardien verursacht.
Eine Ursache dieser lebensbedrohlichen
Herzrhythmusstörungen ist
die kritische Verlängerung der QT-Zeit,
die bei prädisponierten Patienten auch
durch Medikamente verursacht werden
kann. Wer dran denkt und die riskanten
Konstellationen kennt, kann bei seinen
Patienten vorbeugen. Im Folgenden eine
Zusammenfassung eines Beitrags im
Schweizer Medizin-Forum [1].
Torsades des pointes
Tachykardien haben
schon etliche
Medikamente vom
Markt gefegt
Die Zunahme der QT-Zeit ist Ausdruck einer Verlängerung
des Aktionspotentials, in deren Folge es zu elektrophysiologischen Störungen
während der Repolarisationsphase der Herzmuskelzellen kommt. Es treten typische
Kammer tachykardien mit morphologisch und in ihrer Ausrichtung wechselnden
QRS-Komplexen (Torsades de pointes Tachykardie) auf, die in Kammerflimmern
degenerieren und zum bereits erwähnten plötzlichen Herztod führen können (Long-
QT-Syndrom). Die Torsades de pointes Tachykardien waren bereits Anlass für den
Rückzug zahlreicher Medikamente nach ihrer Markteinführung, wie zum Beispiel von
bestimmten Antihistaminika oder auch des Clobutinol (siehe Kasten auf Seite 17).
Ein kurzer Blick in die Elektrophysiologie
Ein Aktionspotential kommt typischerweise durch depolarisierende, zelleinwärts
gerichtete Ionenströme (vor allem Natrium und Kalzium) und repolarisierende aus
den Zellen herausgerichtete Ionenströme (vor allem Kalium) zustande. Der normale
Herzrhythmus beruht daher auf einem komplexen Zusammenspiel verschiedener
Ionenkanäle. Diese Ionenkanäle stellen aus verschiedenen Untereinheiten aufgebaute
transmembranäre Proteinkomplexe dar.
Kommt es aufgrund genetischer Defekte zu einer veränderten Expression und/
oder Funktion dieser Ionenkanaluntereinheiten, verlängert sich die myokardiale
Repolarisation und die Repolarisationsreserve nimmt ab. Zusätzliche Faktoren, wie
zum Beispiel sich an die Kanäle bindende Medikamente oder eine Hypokaliämie,
können dann zu einer kritischen Verlängerung des Aktionspotentials (messbar im
Oberflächen-EKG als verlängerte QT-Zeit) mit Ausbildung früher Nachdepolarisationen
(getriggerte Aktivität) führen. Außerdem wurde bei der erworbenen Form
des Long-QT-Syndroms eine Heterogenität der Repolarisation (Dispersion) mit
verlängertem Aktionspotential der Muskelzellen in der mittleren Myokardschicht
und kürzeren Aktionspotentialen in den Zellen des Epikards beschrieben. Diese
Mechanismen initiieren dann die Torsades de pointes Tachykardien.
Genetik
Es ist mittlerweile gelungen, bei dem Long-QT-Syndrom sieben krankheits-

Nr. 2 / 2008
KVH • aktuell
Seite 15
verursachende Gene zu identifizieren. Dies betrifft überwiegend das angeborene
Long-QT-Syndrom. Aber auch bei der Entwicklung der erworbenen Form geht man
heute von dem Vorliegen einer genetischen Disposition aus. Diese bleibt unter normalen
Bedingungen ohne erkennbare Folgen, führt aber zu einer Verminderung
der Repolarisationsreserve. Werden die Betroffenen dann allerdings Einflüssen
ausgesetzt, die die Repolarisationsflüsse hemmen, kann sich ein Long-QT-Syndrom
manifestieren.
Klinik
Symptome sind u.a. Palpitationen, Unwohlsein, Synkopen und schlimmstenfalls der
plötzliche Herztod. Die Symptome treten bei dem angeborenen Long-QT-Syndrom
je nach Gendefekt in Stresssituationen mit erhöhtem Sympathikotonus oder aber
in Ruhe, zum Beispiel in den frühen Morgenstunden, auf. Bei dem erworbenen
QT-Syndrom stehen die Symptome im Zusammenhang mit der Einnahme von QT-
Zeit verlängernden Medikamenten und/oder die QT-Zeit verlängernden klinischen
Begleitumständen.
Frauen haben im Vergleich zu Männern ein zwei- bis dreimal höheres Risiko für
das Auftreten von Arrhythmien.
Frauen sind deutlich
häufiger betroffen
QT-Zeit verlängernde Medikamente und klinische Begleitumstände
Zu den Medikamenten, die die Repolarisation beeinflussen, gehören bekann-
Tabelle 1: Liste der Medikamente, die das QT-Intervall verlängern können
Antiarrhythmika
Amiodaron
Chinidin**
Sotalol**
Flecainid
Andere kardiovaskuläre
Medikamente
Dobutamin, Dopamin
Epinephrin, Norepinephrin
Indapamid
Isradipin
Midodrin
Psychotrope Medikamente
Amitriptylin
Chloralhydrat
Citalopram
Chlorpromazin
Clomipramin
Doxepin
Felbamat
Fluoxetin
Flupentixol
Galantamin
Haloperidol
Imipramin
Levomepromazin
Lithium
Methadon
Methylphenidat
Nortriptylin
Olanzapin
Paroxetin
Quetiapin
Risperidon
Sertindol
Sertralin
Thioridazin
Tizanidin
Trimipramin
Venlafaxin
Medikamente gegen
Erkrankungen
des Verdauungstrakts
Dolasetron
Domperidon
Granisetron
Octreotid
Ondansetron
Sibutramin
Medikamente gegen
Erkrankungen
des Respirationstrakts
Salbutamol
Salmeterol
Terbutalin
Medikamente gegen
bakterielle Infektionen
Azithromycin
Ciprofloxacin
Clarithromycin
Erythromycin
Levofloxacin
Moxifloxacin
Ofloxacin
Roxithromycin
Trimethoprim-Sulfamethoxazol
Medikamente gegen
virale Infektionen
Amantadin
Foscarnet
Medikamente gegen
parasitäre Infektionen
Chloroquin
Mefloquin
Medikamente gegen Mykosen
Pentamidin
Fluconazol
Itraconazol
Ketoconazol
Voriconazol
Verschiedene Medikamente
Alfuzosin
Phenylephrin
Phenylpropanolamin
Pseudoephedrin
Tacrolimus
Tamoxifen
Der Effekt dieser Medikamente auf die
Verlängerung des QT-Intervalls ist sehr
unterschiedlich. Der doppelte Stern
** weist auf ein erhöhtes Risiko für
Torsades de pointes hin.

Seite 16 KVH • aktuell
Nr. 2 / 2008
Oft sind mehrere
Medikamente
beteiligt
termaßen die Antiarrhythmika der Klasse I und III, wie zum Beispiel Sotalol und Flecainid.
Aber auch eine große Anzahl nicht kardialer Medikamente wie zum Beispiel
bestimmte psychotrope Medikamente (Citalopram u.a.), Antibiotika (Erythromycin
u.a.) sowie Medikamente bei Erkrankungen des Verdauungs- beziehungsweise
Respirationstrakts (Domperidon , Salbutamol u.a. – siehe Tabelle 1), können das QT-
Intervall verlängern. Wichtig: Unter folgenden Internetadressen können regelmäßig
aktualisierte Listen der entsprechenden Medikamente (www.qtsyndrome.ch aus der
Schweiz und www.qtdrugs.org aus Amerika) abgerufen werden.
Abgesehen von den oben genannten Antiarrhythmika oder überdosierten psychotropen
Medikamenten ist in der Praxis aber selten ein Medikament allein für
die Entwicklung von Torsades de pointes Kammertachykardien verantwortlich.
Vielmehr liegt in der Regel eine Kombination verschiedener, das QT-Intervall
verlängernder Faktoren vor:
zum Beispiel können zwei die Repolarisation verlängernde Medikamente miteinander
kombiniert worden sein (denkbar ist die Konstellation Psychopharmakon
und zusätzliche Gabe eines Antibiotikums wegen eines Infektes),
oder der Plasmaspiegel eines in Tabelle 1 aufgeführten Medikamentes wird
durch Verlangsamung seines Katabolismus (Hemmung von CYP3A4) deutlich
erhöht (Interaktion auch mit einem Medikament, das selber die QT-Zeit nicht
beeinflusst),
oder es tritt bei einem Patienten, der Psychopharmaka einnimmt, plötzlich ein
AV-Block mit schwerer Bradykardie auf.
Besondere Vorsicht beim Verschreiben von QT-Zeit verlängernden Medikamenten
sollte auch bei älteren Patienten mit Nierenfunktionsstörung und Bradykardie
gelten.
Schlussendlich können Torsades de pointes Tachykardien aber auch ohne medikamentöse
Behandlung vorkommen, zum Beispiel im Rahmen einer ausgeprägten
Bradykardie oder Hypokaliämie. Weitere Risikofaktoren für die Entwicklung von
Torsades de pointes Tachykardien können Sie aus der Tabelle 2 entnehmen.
Tabelle 2: Risikofaktoren für die Entwicklung
von Torsades de pointes
Weibliches Geschlecht,
Bradykardie (

Nr. 2 / 2008
KVH • aktuell
Seite 17
Diagnose des erworbenen Long-QT-Syndroms
Voraussetzung ist die Messung des QT-Intervalls im Oberflächen-EKG und die
Korrektur des Messwertes entsprechend der Herzfrequenz nach der Formel von
Bazett (oder die Verwendung der Daten aus einem automatisch ausgewerteten
EKG – siehe weiter unten):
Diagnose mit
Taschenrechner oder
Langzeit-EKG
QTc =
QT-Abstand in ms
RR-Abstand in s
oder
QTc =
QT-Abstand in ms
60
Herzfreq. pro Min.
Die Diagnose eines erworbenen Long-QT-Syndroms kann dann gestellt werden,
wenn folgende drei Bedingungen erfüllt sind:
1. Messung einer korrigierten QT-Zeit (QTc) von mehr als 470 ms bei Frauen und
mehr als 450 ms bei Männern,
2. medikamentöse Therapie oder klinische Begleitumstände, die die QT-Zeit verlängern
(siehe Tabellen) und
3. normales QT-Intervall in einem Vergleichs-EKG oder Normalisierung des EKGs
nach Absetzen des verdächtigen Medikamentes.
Im Vorfeld von Torsades de pointes Tachykardien werden häufig Abfolgen von
kurzen und langen RR-Intervallen sowie manchmal auffällig große T- und U-Wellen
beobachtet. Die Analyse des QT-Intervalls kann sich schwierig gestalten, vor allem
wenn noch eine abnormale U-Welle vorliegt. Empfohlen wird in diesem Fall die
Messung des QTU-Intervalls. Zur Erkennung einer bedeutungslosen U-Welle werden
als Kriterien eine kleine Amplitude oder das Vorhandensein einer isoelektrischen
Linie zwischen T- und U-Welle genannt.
Behandlung von Torsades de pointes Tachykardien
Ein Patient mit Torsades de pointes Tachykardien muss unverzüglich hospitalisiert
und sein Rhythmus muss überwacht werden. Das die QT-Zeit verlängernde Medikament
ist sofort abzusetzen und Faktoren, die das Arrhythmierisiko erhöhen, sind zu
korrigieren, wie zum Beispiel eine intravenöse Kaliumgabe bei Hypokaliämie. Ebenfalls
wird eine parenterale Magnesiumgabe (1 bis 2 g intravenös, Dosisreduktion
bei Niereninsuffizienz) empfohlen. Bei Therapieresistenz soll gemäß den Empfehlungen
in dem anfangs genannten Artikel die Herzfrequenz auf 80 bis 100 Schläge
pro Minute mittels eines provisorischen Schrittmachers oder eventuell mit einer
Isoprenalininfusion angehoben werden. Die Implantation eines Defibrillators sei im
Allgemeinen bei dem erworbenen Long-QT-Syndrom nicht erforderlich.
Clobutinol: QTc-Verlängerung
Der freiverkäufliche Hustenblocker Clobutinol (z.B. Silomat® Tropfen, viele Generika) wurde aus dem Handel
genommen. Berichte über Arrhythmien und Torsades de pointes führten auf Aufforderung der deutschen
Überwachungsbehörde zu einer Studie des Herstellers, in der eine dosisabhängige Verlängerung des QTc-
Intervalles bei gesunden Probanden verifiziert wurde. Clobutinol ist ein Arzneistoff, der seit mehr als 40 Jahren
eingesetzt wird und dessen Wirksamkeit und Risikopotential entsprechend den damaligen Zulassungsvorschriften
nur unzureichend überprüft wurde.
Auch nach einer jahrzehntelangen Anwendung kann ein Arzneistoff bezüglich neuer Risiken noch Überraschungen
bergen. Eine hohe Dunkelziffer von UAW ist gerade bei freiverkäuflichen Arzneimitteln bekannt,
da Patienten über selbst gekaufte Arzneimittel selten von sich aus berichten und – im Fall von Clobutinol –
aufgetretene Herzkomplikationen nicht mit einem Hustenmittel in Verbindung bringen. Die Verordnung von
Kodein als Antitussivum sollte weiterhin vorgezogen werden. Quelle: Dt. Apo.Ztg. 2007; 147: 48-50

Seite 18 KVH • aktuell
Nr. 2 / 2008
Bedeutung
für
unsere
Praxis
Was bedeutet das Long-QT-Syndrom für meine Praxis?
Zu allererst: Daran denken und bewusst auf dem Ausdruck des Ruhe-EKGs bei
den Messwerten nach den Werten für die QT- bzw. genauer die korrigierte QT-
Zeit (QTc-Zeit) schauen bzw. die QT-Zeit auch selbst durch Anlegen des EKG-
Lineals messen und auf die aktuelle Herzfrequenz umrechnen. Die maximale
QT-Zeit sowie die maximale korrigierte QT-Zeit werden auch bei einer modernen
Langzeit-EKG-Auswertesoftware im Protokoll angegeben. Allerdings sollte man
hier manuell nachmessen und -rechnen, da Artefakte im LZ-EKG zu falsch berechneten
QTc-Zeiten führen können. Achtung, bitte beachten: Bei Schrittmacherinduzierten
Aktionen und bei Schenkelblock ist die QT-Zeit nicht verwertbar.
Die gleichzeitige Verordnung mehrerer Medikamente mit bekannter, die Repolarisation
verlängernder Wirkung vermeiden.
Das QT- bzw. QTc-Intervall vier bis sieben Tage nach Einleiten einer Therapie
mit QT-Zeit verlängernden Medikamenten kontrollieren.
Bei einer Behandlung, die nicht wirklich essentiell ist, das Medikament bei einer
Erhöhung der QTc-Zeit um 30 ms oder einem Wert von mehr als 470 ms
absetzen; bei wichtiger Behandlung und Fehlen therapeutischer Alternativen
kann ein QTc-Wert bis 500 ms toleriert werden, sofern das Medikament gut
vertragen wird und im LZ-EKG keine Arrhythmien registriert werden; liegt die
QTc-Zeit über 500 ms, muss es in der Regel abgesetzt werden.
Spezielle Vorsicht walten lassen bei Frauen, älteren Patienten/innen und bei
Patienten/innen mit bekannter Bradykardieneigung (zum Beispiel Sick-Sinus-
Syndrom). Bei diesen Patienten, wenn möglich, ganz auf die Gabe QT-Zeit
verlängernder Medikamente verzichten oder, wenn dies nicht möglich ist, engmaschig
das Ruhe-EGK kontrollieren.
Bei Patient/Innen unter QT-Zeit verlängernder Medikation, wenn möglich, auf
die zusätzliche Gabe eines Diuretikums verzichten oder ein kaliumsparendes
Präparat wählen.
Patienten/innen, die ein Long-QT-Syndrom entwickelt haben, darauf hinweisen,
dass sie dieses auch unter zahlreichen anderen Medikamenten entwickeln können
und ihnen ggf. eine Tabelle mit den aufgelisteten Medikamenten mitgeben.
Das Gleiche gilt für Patienten/innen mit angeborenem Long-QT-Syndrom.
Interessenkonflikte: keine
Literatur:
1 Medikamente und verlängertes QT-Intervall. Delacrétaz E: Schweiz Med Forum. 2007; 7 (40): 814-819
Kurze
Meldung
Bundesverfassungsgericht nimmt Klage nicht an
Viagra bleibt Privatsache
Potenzmittel wie Viagra sind seit 2004 (damals trat das Gesetz zur Modernisierung
der gesetzlichen Krankenversicherung in Kraft) definitiv nicht mehr auf Kassenrezept
verordnungsfähig, auch wenn die Erkektionsstörung Folge einer Krankheit
ist. Das wollte ein Diabetiker nicht akzeptieren; er verklagte seine Krankenkasse
und wollte erreichen, dass diese die Kosten für das Potenzmittel übernimmt. Das
zuständige Sozialgericht lehnte dies für die Zeit ab 2004 ab und verwies auf das
oben erwähnte Gesetz.
Dagegen erhob der Mann Verfassungsbeschwerde. Das Bundesverfassungsgericht
hat diese aber nicht zur Entscheidung angenommen. Sie ist nach Ansicht der Kammer
unzulässig, da sie nicht hinreichend begründet wurde. Mit Blick auf sein Recht
auf körperliche Unversehrtheit habe sich der Kläger weder mit der angefochtenen
Entscheidung des Bundessozialgerichts noch mit der einschlägigen Rechtsprechung
des Bundesverfassungsgerichts auseinander gesetzt.
Beschluss vom 28. Februar 2008 – 1 BvR 1778/05

Nr. 2 / 2008
KVH • aktuell
Seite 19
Wenn der Wolff nach den Kopfläusen schnappt ...
Das angeblich so tolle Mittel
hat bei jedem Dritten versagt
Dr. med. Klaus Ehrenthal
Am 25.02.2008 veröffentlichte der Geschäftsführer des Herstellers eines Dimeticonhaltigen
Läusemittels in überregionalen Tageszeitungen (FAZ, Süddeutsche), in der
Ärzte Zeitung sowie in einem Rundschreiben an die Apothekerschaft einen ganzseitigen
„offenen Brief an die Gesundheitsministerin“ (…“Ich will deutsche Kinder
von Pestiziden befreien, und keiner hilft mir dabei….“) unter Hinweis auf „mehrere
klinische Studien“, die die „einwandfreie Wirkung“ seines Produktes (Etopril ® der
Firma Dr. Wolff) nachgewiesen hätten [1, 2].
Dazu schreibt das arznei-telegramm [1] unter Hinweis darauf, dass bislang nur eine
einzige kontrollierte Studie aus Großbritannien [3] zu dem Wirkstoff vollständig
veröffentlicht wurde, dass die geprüfte vierprozentige Dimeticon-Lösung (in Großbritannien:
Hedrin ® ) bei jedem Dritten versagt hatte. Auch wird die Gleichwertigkeit
mit herkömmlichen Insektiziden bestritten, unter anderem, weil die Wirksamkeit
von Dimeticon einen bis zu 19 Prozent schlechteren Erfolg zeigte als die in Großbritannien
gewählte Vergleichssubstanz Malathion.
Beiträge
der
Redaktion
Dimeticon
versagt
bei jedem Dritten
Die Wirkung des Kunststoffes Dimeticon soll durch Überziehen und Einhüllen der
Läuse mit der Substanz und nicht durch toxische Wirkung wie bei Insektiziden
eintreten. Inzwischen wird von dem Hersteller über die Apotheken unter anderem
auch mit Empfehlungen des IQWiG [9] geworben, wobei der Vorteil von Dimeticon
nicht nur in der Insektizidfreiheit liege, sondern auch in der Wirksamkeit. Dem
widerspricht allerdings die genannte Arbeit von Burgess et al. [1, 3].
Verschwiegen wurde in dieser „groß angelegten Werbungsmaßnahme“ [1],
dass das Umweltbundesamt bereits ein insektizidfreies Medizinprodukt geprüft
und auch in die Entwesungsliste 19 nach §18 des Infektionsschutzgesetzes (IfSG)
aufgenommen hat [4]. Es handelt sich um das nicht apothekenpflichtige Kokosölhaltige
Mosquito-Läuseshampoo ® , das im arznei-telegramm bereits 2006 beurteilt
worden war [5]. Die Firma Dr. Wolff hat für ihr Dimeticon-haltiges Produkt erst im
November 2007 einen entsprechenden Prüfungsantrag beim Umweltbundesamt
gestellt [2], der in der Regel ein bis zwei Jahre bis zur Bearbeitung braucht.
Nur für Kinder gibt es einige Mittel auf Kassenrezpet
Beide nicht apothekenpflichtigen Mittel sowie die apothekenpflichtigen Mittel
sind trotz anderslautender Informationen in der Regel nicht erstattungsfähig in der
GKV. Ausnahmen zur Nicht-Erstattungspflicht sind bei apothekenpflichtigen Mitteln
Verordnungen für Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr sowie für körperlich
und geistig Behinderte bis zum vollendeten 18. Lebensjahr. Die Medizinprodukte
(Kokosöl-Präparat, Dimeticon-Präparat) sind weder rezeptpflichtig noch zu Lasten
der GKV verordnungsfähig.
Nach § 34, Abs.5 IfSG sind Eltern verpflichtet, an vom Kind/Jugendlichen besuchte
Gemeinschaftseinrichtungen (z.B. Kindergarten, Kinderhort, Schule, Heime)
bei Läusebefall Mitteilungen darüber zu machen. Erziehungsberechtigte sollen die
Durchführung der Behandlung bestätigen, ein ärztliches Attest zur „Läusefreiheit“
ist je nach örtlicher Regelung durch das Gesundheitsamt meist nicht erforderlich [7].
Beim RKI findet sich ein umfassendes Merkblatt zur Behandlung von Kopfläusen für
Eltern [6] und für Ärzte [7]. Ein weiteres ausführliches Merkblatt für Eltern wurde
vom IQWiG herausgegeben [9]. Einen entsprechenden Link finden Sie auf der

Seite 20 KVH • aktuell
Nr. 2 / 2008
Homepage der KV Hessen unter www.kvhessen.de > Wir über uns > Publikationen
> KVH aktuell Pharmakotherapie > Zusatzinformationen Pharmakotherapie.
Was bedeutet das für die Praxis?
Da Kopfläuse ohne Behandlung nicht verschwinden, sind folgende länger dauernden
Maßnahmen erforderlich [5, 6, 7, 8, 9]:
Anwendung eines Läusemittels auf Insektizidbasis (Alletrin- (z.B. Jacutin N ® ),
Permethrin- (z.B. Infectopedul ® ) oder Pyrethrum-haltige Mittel (z.B. Goldgeist
forte ® ), entsprechend der Entwesungsliste 19 des BVL [4, 5], die je nach Herstellerangaben
längere Zeit auf der Kopfhaut verbleiben sollten. Dabei kann es
zu Haut- und Schleimhautreizung (an Augen, Mund, Nase) kommen.
Lindan-haltige Produkte sind inzwischen seit dem 01.01.2008 in der EU wegen
neurotoxischer Bedenken nicht mehr zugelassen.
Anwendung eines speziellen Läusekamms (0,2-0,3 mm Zinkenabstand,
in Apotheken erhältlich, keine Kassenleistung) zum geduldigen täglichen Auskämmen
Strich für Strich der zuvor 10 Minuten lang mit Essigwasser (= 1 Teil
sechsprozentiger Speiseessig auf 2 Teile Wasser) eingeweichten, feuchten Haare,
mindestens jedoch alle vier Tage, zwei Wochen lang [8].
Die Anwendungen der Läusemittel sind im Wochenabstand (optimal am
9. Tag nach Erstbehandlung) zu wiederholen. Rezidivinfektionen (auch durch
Umgebungsinfektionen) oder neues Schlüpfen von Läusen aus verbliebenen
Nissen sind nicht selten, denn geschlüpfte weibliche Läuse legen bereits ab dem
11. Tag weitere Eier.
Bei Unverträglichkeit von Insektiziden kann die Behandlung mit einem
Präparat auf Kokosölbasis (z.B. Sprays oder Shampoo Mosquit-Läuseshampoo ® )
oder dem Dimeticon-Präparat (wie Etopril ® ) erwogen werden. Diese Mittel wirken
schwächer [3, 5].
Interessenkonflikte: keine
Literatur:
1 Vorsicht Desinformation: Dr. Wolff und das Kopflausmittel Etopril.
Blitz-a-t vom 26.02.2008. http://.www.arznei-telegramm.de/blitz-pdf/b080226.pdf
2 Dörrenberg E, zitiert nach Kuchenbuch P, Dahm G. in: Von Listen und Läusen. Financial Times Deutschland vom
26.02.2008
3 Burgess IF, Brown CM, Lee PN. Treatment of head louse infestation with 4% dimeticone lotion: randomised
controlled equivalece trial. BMJ 2005;330:1423-5
4 Sog. Entwesungsliste des Bundesamtes für Verbraucherschutz und Lebensmittelsicherheit:
www.bvl.bund.de > Bedarfsgegenstände > Mittel zur Schädlingsbekämpfung
5 Behandlung von Kopfläusen. a-t 2006;37:79-83
6 Merkblatt für Eltern u.a. zum Kopflausbefall: www.rki.de > Infektionskrankheiten A-Z > Kopflausbefall
7 Kopflausbefall – RKI-Ratgeber und Merkblatt für Ärzte aktualisiert, abrufbar unter:
http://www.rki.de/cln_048/nn_468404/sid_816D124800283720EC...
8 Ehrenthal K. Behandlung bei Kopflausbefall. KVH aktuell Pharmakotherapie 2007 (12), 2:8-9
9 Gesundheitsinformation.de, Merkblatt Kopfläuse: Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen
(IQWiG). Zuletzt aktualisiert am 14.03.08
http://www.gesundheitsinformation.de/kopflaeuse.417.56.de.html.

Nr. 2 / 2008
KVH • aktuell
Seite 21
Potenzmittel: Plötzlicher Hörverlust
Mehrere Einzelfälle eines plötzlichen Hörverlustes, mit oder ohne begleitende vestibuläre
Symptome, hat die amerikanische Überwachungsbehörde FDA veranlasst,
die Hersteller der Phosphodiesterase-5-Inhibitoren Sildenafil (Viagra ® ), Tardalafil
(Cialis ® ) und Vardenafil (Levitra ® ) aufzufordern, vor diesem vermutlichen Risiko zu
warnen. Bei Auftreten eines Hörverlustes sollen Patienten die Präparate absetzen
und Rücksprache mit ihrem Arzt nehmen.
Quelle: Dtsch.Apo.Ztg. 2007; 147: 5076
Sicherer
verordnen
Dr. med.
Günter Hopf
Fluorochinolone: Achillessehnenruptur
Tendinitiden bis hin zu Sehnenrupturen sind unter der Einnahme aller Fluorochinolone
(u. a. Ciprofloxacin, Levofloxacin, Norfloxacin, Ofloxacin) bekannt. Diese UAW
wurde in dieser Serie bereits beschrieben, darunter auch der Fall einer Kollegin, bei
der freitags nach provisorischer Versorgung einer Achillessehnenruptur und geplanter
Operation am darauf folgenden Montag beim Stolpern am Sonntag auch die
andere Achillessehne riss. In einem aktuellen Fallbericht wird noch einmal auf die
Risikofaktoren hingewiesen, unter denen eine Tendopathie vermehrt auftreten kann
(Grunddaten: Tendinitis: 0,1 – 0,01 % der behandelten Patienten, Sehnenruptur:
weniger als 0,01 %):
höheres Alter (bis 7-fach erhöhtes Risiko)
Gabe von Glukokortikoiden (circa 3-fach erhöhtes Risiko)
chronische Niereninsuffizienz (keine Risikoberechnung, Dosisanpassung bei
eingeschränkter Nierenfunktion erforderlich).
Eine Kombination dieser Risikofaktoren erhöht die Möglichkeit des Auftretens einer
Tendopathie. Darüber hinaus kann eine erhebliche Latenzzeit zwischen der Einnahme
und dem Auftreten einer Tendopathie bestehen (1 bis 510 Tage, Median 6 Tage).
Die Beurteilung einer Kausalitätsbeziehung ist bei spätem Auftreten erschwert.
Quelle: Dtsch Med. Wschr. 2008; 133: 241
Neues Abfallgesetz macht es möglich
Normale Arzneimittel
in den Hausmüll werfen
Letztes Jahr traten ein Gesetz zur Vereinfachung der abfallrechtlichen
Überwachung und eine entsprechende Verordnung
in Kraft. Nach Informationen der Arzneimittelkommission
der Apotheker (AKApo) wird nur noch unterschieden zwischen
den Kategorien „Arzneimittel“ und „zytotoxische und zytostatische
Arzneimittel“. Erstere können – nachdem eine Lagerung von
Hausmüll in Mülldeponien nicht mehr zulässig ist – in zuge lassenen
Abfallverbrennungsanlagen (Hausmüllverbrennung) entsorgt
werden, letztere gelten als besonders überwachungsbedürftiger
Abfall und müssen mit Entsorgungsnachweis in zugelassenen
Abfallverbrennungseinrichtungen (z.B. Sonderabfallverbrennung)
entsorgt werden.
Bei Patientenanfragen kann daher empfohlen werden, Restbestände
von Arzneimitteln der ersten Kategorie mit dem normalen Hausmüll
zu entsorgen. Die Arzneimittelkommission de Apotheker empfiehlt,
Tabletten vor dem Wegwerfen aus den Blisterpackungen zu drücken
und möglichst zu zerdrücken, Lösungen in aufsaugende Materialien
wie Zellstoff, Streu etc. aufzunehmen.

Seite 22 KVH • aktuell
Nr. 2 / 2008
Sicherer
verordnen
Dr. med.
Günter Hopf
Wichtig ist es, keine Arzneimittel über Abwasserleitungen zu entsorgen!
Arzneimittel, insbesondere biologisch aktive Verbindungen wie Antibiotika, könnten
biologische Klärstufen schädigen. Die Belastung durch Arzneimittel und deren Abbauprodukte
aus menschlichen und tierischen Ausscheidungen war bereits Anlass
von Untersuchungen. In Deponiesickerwässern konnten bundesweit u.a. Analgetika
wie Diclofenac, Antibiotika wie Tetrazykline und Sulfonamide, Antiepileptika wie
Carbamazepin und verschiedene Röntgenkontrastmittel in Konzentrationen bis
100 μg/l, in Oberflächengewässern ein Summengehalt aller Medikamente von über
1 μg/l gefunden werden.
Quellen: Pharm.Ztg. 2008; 153: 125, Drucksache 13/5449 des Landtages NRW vom 13.05.2004
Piroxicam: Anwendungseinschränkungen
In einem Rote-Hand-Brief der Hersteller/Vertreiber Piroxicam-haltiger Arzneimittel
(viele Generika) wird auf neue Anwendungseinschränkungen hingewiesen. Der
europäische Ausschuss für Humanarzneimittel (CHMP) hatte dieses nicht-steroidale
Antiphlogistikum (NSAID) mit erhöhtem Risiko gastrointestinaler UAW und Hautreaktionen
neu bewertet. Piroxicam ist u.a.
nur noch angezeigt bei aktivierter Arthrose, rheumatoider Arthritis oder M.
Bechterew
kein Arzneimittel der ersten Wahl
nur bis zu einer maximalen Tagesdosis von 20 mg, nur in niedrigst wirksamer
Dosis in kürzest erforderlichem Zeitraum anzuwenden, Anwendung bei Patienten
über 80 Jahren vermeiden
nicht angezeigt bei bekannten Risikogruppen für NSAID, insbesondere bei
bekannten schwerwiegenden allergischen Hautreaktionen in der Anamnese,
in Kombination mit anderen NSAID (cave Selbstmedikation!) oder Antikoagulantien.
Die aufgezählten Einschränkungen, Gegenanzeigen und Vorsichtsmaßnahmen
lassen die Frage zu, ob Piroxicam angesichts einer Vielzahl verfügbarer NSAIDs
überhaupt noch eingesetzt werden sollte. Das Nutzen/Risiko-Verhältnis dieses
Arzneistoffes ist grundsätzlich negativ zu bewerten, auch wenn unsere Überwachungsbehörde
BfArM mit Schreiben vom 01.10.2007 ähnliche, nicht ganz so weit
gehende Änderungen im Beipackzettel und der Fachinformation der anderen nicht
selektiven NSAIDs angeordnet hat.
Quellen: Rote-Hand-Brief, Dt.Apo.Ztg. 2007; 147: 4552
Off-Label-Use:
Lassen Sie es sich
von der Kasse
schriftlich geben
Off-Label-Use: Kasse muss sich festlegen
Neben dem Haftungsrisiko eines Off-Label-Uses besteht für den Arzt noch das
Kos tenrisiko eines so genannten „Sonstigen Schadens“, den die Kassen in Form
eines Regresses geltend machen können. Das Bundessozialgericht hat bereit 2006
festgestellt (Az.: B6 KA 53/05 B), dass das Recht einer Ausweitung des Leistungskataloges
der gesetzlichen Krankenkassen nur bei der Kasse selbst liege. Ein Arzt
oder Patient muss daher vor einer Anwendung die Auffassung einer Kasse zu einem
Off-Label-Use erfragen. Die Sachbearbeiter einer Kasse müssen erklären, warum
die Kasse z.B. die Kosten nicht übernimmt. Der oft gehörte bequeme Hinweis der
Kassensachbearbeiter an den Patienten „Fragen Sie doch Ihren Arzt“ ist nach Auffassung
des BSG nicht mehr möglich.
Quelle: Internist 2007; 48(11): 1260
Interessenkonflikte Dr. Hopf: keine

Nr. 2 / 2008
KVH • aktuell
Seite 23
Aus dem Krankenhaus in die Hausarztpraxis
Entlassmedikation verbesserungswürdig
Veit Eck, Krankenhausapotheker *
Zu umfangreich, zu teuer, zu schlecht abgestimmt – die Entlassmedikation
der Krankenhäuser steht bei vielen niedergelassenen Ärzten und
den Krankenkassen in der Kritik. Dabei gibt es gute Konzepte, um diese
Schnittstelle zwischen dem stationären und dem ambulanten Bereich zu
verbessern.
Wenn ein Patient aus dem Krankenhaus entlassen wird, muss ihm meist ein niedergelassener
Arzt sehr rasch ein Rezept ausstellen. Dabei kann die mangelnde Abstimmung
an der Schnittstelle zwischen der stationären und ambulanten Versorgung
unangenehme Folgen haben. Dazu zählen vor allem Compliance-Probleme beim
Patienten und mögliche unerwünschte Neben- und Wechselwirkungen infolge von
Arzneimittelumstellungen.
Besonders häufig an der Entlassmedikation aus dem Krankenhaus kritisieren niedergelassene
Ärzte einen Mangel an Informationen im Arztbrief. In manchen Fällen
fehlen darin Angaben zur Dosierung der verordneten Arzneistoffe. Rückfragen
des weiterbehandelnden Arztes können umständlich und langwierig sein, da der
Verordner nicht greifbar ist. Den Patienten droht ein Abriss in der Versorgung und
der Verlust der Arzneimittelwirkung.
Zudem werden in den Krankenhäusern oft zu viele Arzneimittel verordnet. Das
kann zu – mitunter schwer erkennbaren – Wechselwirkungen führen und Patienten
überfordern, besonders wenn ihnen kein häuslicher Pflegedienst mit Hilfe zur Seite
steht. In den Krankenhäusern stellt das Pflegepersonal die Medikamente und achtet
auf die korrekte Einnahme. Diese Bedingungen fehlen, sobald der Patient wieder zu
Hause ist. Wann er welches Arzneimittel einnehmen soll, ist ihm manchmal völlig
unklar.
In den Kliniken kommen häufig auch nicht verschreibungspflichtige Medikamente
zum Einsatz, die im ambulanten Bereich nicht mehr zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung
(GKV) verordnungsfähig sind. Über diese unerwarteten späteren
Kosten werden die Patienten in den Kliniken nur selten informiert.
Kritische
Analyse
In der ambulanten
Welt geht es
anders zu als im
Krankenhaus
Viele Originalia, kaum Generika
Auch werden Patienten in der Klinik oft auf teure Markenpräparate eingestellt, die
die Herstellerunternehmen zu einem symbolischen Preis an die Krankenhausapotheke
liefern. In den Kliniken liegt der Anteil von Generika viel niedriger als im ambulanten
Bereich, der von Me-Too-Präparaten dagegen weitaus höher. Bei Letzteren
handelt es sich um chemische Abwandlungen von bereits eingeführten Wirkstoffen
mit einer geringen therapeutischen Relevanz. In den Arztbriefen, die Patienten bei
der Entlassung aus dem Krankenhaus erhalten, werden oft Handelsnamen anstatt
der Wirkstoffe genannt. Doch die Weiterverordnung vieler Originalpräparate ist für
den niedergelassenen Arzt unwirtschaftlich, besonders wenn preisgünstige Generika
zur Verfügung stehen. Infolge einer teuren Entlassmedikation droht ihm sogar ein
erhöhtes Regressrisiko.
Kliniken in der Pflicht
Das Krankenhaus ist gefordert, Modelle für eine bessere Entlassmedikation zu entwickeln.
Von den Ergebnissen könnten alle Seiten profitieren: Der niedergelassene
Arzt durch eine wirtschaftlichere Arzneitherapie, das Krankenhaus durch eine
* Apotheke der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik, Großenbaumer Allee 250, 47249 Duisburg.
E-Mail: veit.eck@bgu-duisburg.de

Seite 24 KVH • aktuell
Nr. 2 / 2008
Uniklinik und
Niedergelassene
entwickelten
gemeinsames
Modell
Mit den
Niedergelassenen
gemeinsame
Strategie zur
Arzneitherapie
abstimmen
Optimierung seiner Ressourcen und der Patient durch eine sichere und unkomplizierte
Versorgung.
Doch gibt es bisher nur wenige Ansätze zur Entwicklung einer gemeinsamen
Schnittstelle stationär/ambulant. Als Bespiel kann das Modell Heicare dienen, das
2005 von der Uniklinik Heidelberg und niedergelassenen Ärzten entwickelt wurde.
Unter anderem wird bei der stationären Einweisung eines Patienten seine bisherige
hausärztliche Medikation elektronisch an das Krankenhaus übermittelt. So lässt sie
sich gegebenenfalls fortführen oder auf Alternativen umstellen, die in der Krankenhausapotheke
vorrätig sind. Bei Entlassung des Patienten erfolgt eine Rückübersetzung
auf die besonderen Verhältnisse unter ambulanten Bedingungen.
Eine weitere Kooperation besteht seit 2007 in Remscheid zwischen dem SANA-
Klinikum und niedergelassenen Ärzten vor Ort. Dabei wurde für die kardiovaskuläre
Therapie eine gemeinsame Arzneimittelliste entwickelt.
Als erster Schritt auf dem Weg zur Schnittstelle sollte jedes Krankenhaus bestrebt
sein, ein geeignetes Konzept für die Entlassmedikation zu entwickeln. Dazu zählen
eine strukturelle Überarbeitung der hauseigenen Arzneimittelliste und die Arztbriefschreibung
ausschließlich mit dem internationalen Freinamen. Im Mittelpunkt
aller Überlegungen steht immer die Optimierung der Arzneimitteltherapie und
des Einsatzes der Ressourcen. Bei der Entwicklung der Konzepte ist pharmaökonomisches
Wissen erforderlich. Dazu gehören Kenntnisse des Generika- und Festbetragsmarktes
in Deutschland.
Das Resultat dieser Überlegungen ist die Festlegung von Standards. Dabei lässt sich
für jede Indikation ein Arzneistoff als Leitsubstanz definieren. Als ergänzende, wichtige
Information dient die Angabe der »defined daily dose« (DDD) in Milligramm.
Sie entspricht der durchschnittlichen Tagesdosis eines erwachsenen Patienten in
einer bestimmten Indikation.
Mit diesen Angaben lassen sich Arzneitherapien mit einem ähnlichen therapeutischen
Nutzen wirtschaftlich vergleichen. Man kann die Kosten teurer Arzneimittel
als ein Mehrfaches der Kosten für die DDD einer Leitsubstanz darstellen. Weiterhin
sind mögliche Einsparpotenziale berechenbar, wenn eine Therapie konsequent mit
der Leitsubstanz bevorzugt wird.
Auf diese Weise lässt sich im Krankenhaus für jede Therapie eine Strategie erarbeiten,
damit sie hohen qualitativen Ansprüchen genügt und zugleich wirtschaftlich
ist. Bei welchen Indikationen sollte die Leitsubstanz bevorzugt werden? Für welche
kommen die anderen Arzneistoffe der Gruppe infrage? Entsprechend werden die
Arzneimittellisten des Krankenhauses überarbeitet.
Im nächsten Schritt könnte mit den niedergelassenen Ärzten vor Ort eine gemeinsame
Strategie zur Arzneitherapie abgestimmt werden. Die Verordner im stationären
und ambulanten Bereich schaffen eine gemeinsame Plattform, entweder als Vertrag
oder Arzneimittelliste – die Schnittstelle ist geschaffen.
Leicht gekürzter Nachdruck aus der Pharmazeutischen Zeitung Nr. 5 / 2008.
Wir bedanken uns bei Redaktion und Autor für die frreundliche Genehmigung.

Nr. 2 / 2008
KVH • aktuell
Seite 25
Den Industrie-Einfluss beschränken
Dr. med. Dieter Lehmkuhl
Den Einfluss der Gesundheitsindustrie auf Ärztinnen und Ärzte einzudämmen, ist
das Ziel einer Kommission des American Board of Internal Medicine und des Institute
of Medicine as Profession der New Yorker Columbia-Universität. Das Gremium hat
eine weitreichende Reformagenda erarbeitet, deren Veröffentlichung im Journal
of the American Medical Association (JAMA) im Januar 2006 [1] in Deutschland
allerdings bislang wenig beachtet wurde. Dabei ist eine breite innerärztliche wie
auch gesellschaftliche Diskussion dieser Thematik auch hierzulande überfällig.
Trotz aller bisherigen Anstrengungen würden die Grenzen zwischen Patientenwohl
und Profit regelmäßig überschritten, schreiben die Autoren im JAMA. Das
Verhalten der Ärzte sei dabei ein großer Teil des Problems. Das Ansehen des Berufsstands
und die Vertrauenswürdigkeit der Industrie stünden auf dem Spiel. Die
Annahme, es reiche aus, Interessenkonflikte offenzulegen, um die wissenschaftliche
Glaubwürdigkeit und das Patientenwohl zu wahren, sei ein Mythos. In Anbetracht
dessen, dass 90 Prozent des 21 Milliarden Dollar umfassenden Marketingbudgets
der US-Pharmaindustrie direkt auf Ärzte abzielen, sind nach Ansicht der Autoren
strenge Regeln erforderlich, die die gängige Praxis der Zuwendungen beenden. Die
Empfehlungen im Einzelnen:
Es ist verboten, Geschenke oder Essenseinladungen anzunehmen sowie sich
Reisekosten oder die Teilnahme an Tagungen oder Onlinefortbildungen finanzieren
zu lassen.
Ärzte sollen keine Medikamentenmuster annehmen. Ein Gutscheinsystem soll
die Versorgung bedürftiger Patienten sicherstellen.
Ärzte mit finanziellen Verbindungen zur Industrie sollen aus Kommissionen
ausgeschlossen werden, die über die Erstattungsfähigkeit von Medikamenten
oder den Kauf von Medizingeräten beraten oder entscheiden.
Die Unterstützung zertifizierter Weiter- und Fortbildung durch die Industrie ist
verboten. Firmen, die medizinische Fortbildung fördern wollen, sollten stattdessen
in einen zentralen Fonds einzahlen.
Beratungs- oder Vortragshonorare für Ärzte sollten ebenso wie die zu erbringenden
Leistungen vertraglich festgehalten werden. „Fördermittel“ für Wissenschaftler,
an die keine Bedingungen geknüpft sind, kommen Geschenken gleich
und sind deshalb zu unterlassen.
Industriegelder sollten statt an einzelne Wissenschaftler direkt an die Universitäten
fließen und allgemeinen Forschungszwecken dienen.
Mit der Umsetzung dieser Empfehlungen erhofft sich die Kommission eine Senkung
der Arzneimittelausgaben, eine rationalere Pharmakotherapie und eine stärkere
Orientierung an der ärztlichen Ethik. Einige renommierte medizinische Fakultäten
haben diese Empfehlungen bereits umgesetzt, darunter die der Universitäten von
Stanford, Pennsylvania und Yale. Seit Anfang des Jahres unterstützt eine Kampagne,
die vom Prescription Project organisiert und von der gemeinnützigen Pew-Stiftung
in Boston mit sechs Millionen Dollar unterstützt wird, die Umsetzung dieser Empfehlungen
(www.pewtrusts.com; www.prescriptionproject.org).
Kurze
Meldung
Die Korruption hat
viele Gesichter
Literatur:
1 Brennan TA et al.: Health Industry Practices: That Create Conflicts of Interest. JAMA 2006; 295:429-33.
Nachdruck aus Dtsch Arztebl 2007; 104(45): A-3091.
Wir bedanken uns bei Redaktion und Autor für die freundliche Genehmigung
Anmerkung der KVH-aktuell-Redaktion: In Deutschland kümmert sich das Netzwerk
„MEZIS – Initiative unbestechlicher Ärztinnen und Ärzte“ um ein sauberes
und klares Verhältnis der Ärzte zur Pharmaindustrie und wehrt sich gegen die
allfälligen Beeinflussungsversuche aus der Industrie. Kontakt: www.mezis.de.

Seite 26 KVH • aktuell
Nr. 2 / 2008
Beiträge
der
Redaktion
Die evidenzbasierte Medizin und das geozentrische Weltbild
Steht der Hausarzt
im Mittelpunkt der Welt?
Dr. med. Joachim Feßler
Der Streit, den die evidenzbasierte Medizin auslöst, und besonders die Diskussionen
im hausärztlichen Bereich erinnern mich immer wieder an ein Thema, das mich
schon zur Schulzeit fasziniert hat. Es geht um die Diskussion, ob das geozentrische
Weltbild oder das heliozentrische Weltbild das Richtige ist. Da die katholische Kirche
das geozentrische Weltbild übernahm, hat sie es auch heftig verteidigt. Zahlreiche
Prozesse, Haft, Verbannung und Todesurteile wurden durch diesen im Mittelalter
recht heftig geführten Disput ausgelöst.
Wie konnte es dazu kommen? Erinnern wir uns an die theoretischen Grundlagen:
Im geozentrischen Weltbild steht die kugelförmige Erde im Zentrum des Universums.
Alle weiteren Himmelskörper (Mond, Sonne, Planeten) umkreisen die Erde
in konzentrischen Sphären (durchsichtigen Hohlkugeln). Die äußerste Sphäre wird
von den Fixsternen besetzt (das geozentrische Weltbild darf nicht mit dem Konzept
der flachen Erde verwechselt werden!).
Das geozentrische Weltbild wurde im klassischen Altertum in Griechenland eingeführt
und setzte sich gegen frühe Meinungen, nicht die Erde, sondern die Sonne
stehe im Mittelpunkt des Kosmos (Heliozentrisches Weltbild), durch. Bis zum Ende
des Mittelalters war es in Europa allgemein verbreitet; daneben wurde es auch im
alten China gelehrt. Wichtigster und einflussreichster Verfechter war Ptolemäus,
weswegen wir auch vom Ptolemäischen Weltbild sprechen.
Jeder war ein Experte
und kannte aus
eigener Erfahrung
die „Beweise“
Das geozentrische Weltbild basiert auf der Ansicht, dass die Erde mit den Menschen
das Zentrum des Universums sei und dass die Schöpfung alle Himmelskörper auf
perfekte Kreisbahnen geschickt habe. Wichtigster Beweis für die Annahme des
geozentrischen Weltbildes war die Beobachtung der Schwerkraft: Alles Gewichtige,
schloss man daraus, strebt seinem natürlichen Ort zu, dem Mittelpunkt der ganzen
Welt. Von der Sonne und den Planeten nahm man dagegen an, sie bestünden aus
einem überirdischen fünften Element (lateinisch Quintessenz), dessen natürliche
Bewegung die perfekte Kreisbahn sei.
Die eminenzbasierte Erkenntnis
Jeder war Experte für dieses Weltbild, denn jeder konnte selbst beobachten, dass
sich die Sonne anscheinend um die Erde drehte. Diesen Beobachter nennen wir mal
Eminenz (im Sinne von Experte). Somit war es eine eminenzbasierte Meinung, die
sicherlich auf gewissenhafter Beobachtung beruhte. Sie wurde mit anderen Beobachtern
diskutiert, die alle auf Grund der ihnen zur Verfügung stehen Methoden
zu dem gleichen Resultat kamen. So wurde es Lehrmeinung der Eminenzen, später
auch Lehrmeinung der katholischen Kirche.
Erst die Arbeiten von Kopernikus und Keppler, die mit neueren Beobachtungen und
Messmethoden (z.B. elliptische Planetenbahnen) einzelnen Zweifeln am geozentrischen
Weltbild nachgingen (u.a. Fernrohre, neue Methoden der Mathematik, die Erkenntnisse
der Gravitationstheorie etc.) erwiesen das heliozentrische Weltbild als das Richtige.
An diesem jahrhundertealten und -langen Disput kann man gut erkennen, dass die
einzelne Wahrnehmung (eminenzbasiert) relativ ist und durchaus – obwohl in
sich schlüssig – nicht den wahren Sachverhalt wiedergeben muss.

Nr. 2 / 2008
KVH • aktuell
Seite 27
Das geozentrische
Weltbild des
Ptolemäus hielt
sich unter anderem
deswegen so
hartnäckig, weil es
vielen Zeitgenossen
angesichts der eigenen
Erfahrungen plausibel
erschien. Die neuen
wissenschaftlichen
Erkenntnisse setzten
sich erst langsam durch
und stießen nicht nur
bei den Eminenzen
auf Widerwillen. Hier
zeigen sich gewisse
Parallelen zur heutigen
evidenzbasierten
Medizin.
Die Medizin hat heute ähnliche Probleme
Womit die Brücke zur evidenzbasierten Medizin geschlagen ist: Auch sie trifft auf
ein Weltbild, das durch Einzelbeobachtungen geprägt ist, die durch jahrelange
Erfahrung als Kontrollinstrument selten hinterfragt werden. Der Kern der evidenzbasierten
Medizin ist es jedoch, den Beobachter möglichst ohne Einfluss auf das
Geschehen zu machen. So werden die Untersucher und Patienten „verblindet“, die
zu untersuchenden Therapien zufällig auf die Gruppen verteilt (z.B. Verum versus
Placebo), also randomisiert. Darüber hinaus wird die Zahl der untersuchten Patienten
so groß gewählt, dass einzelne „Zufälle“ keinen Einfluss mehr auf das Gesamtergebnis
gewinnen können. Die Ergebnisse werden nun statistisch ausgewertet und
berechnet, man nimmt einen Effekt an, wenn die Unterschiede „signifikant“ sind.
Sie sind somit evidenzbasiert.
Diese Ergebnisse können nun von den Theorien und Lehrmeinungen, die durch
Beobachtung, Einschätzung und vielleicht Fehlinterpretation einzelner „Zufälle“
entstanden sind, abweichen, ihnen teils widersprechen. Dass hierdurch heftige
Diskussionen ausgelöst werden, liegt auf der Hand. Dies gilt besonders, wenn die
neuen „Beobachtungsinstrumente“ nicht anerkannt und gewürdigt werden.
Ein bisweilen schmerzlicher Weg für Hausärzte
Nichtsdestoweniger müssen auch wir Hausärzte, die wir durch jahrelange Erfahrung
geprägt sind, diesen schmerzlichen Weg gehen und anerkennen, dass gewisse
Ereignisse erst sichtbar werden, wenn Tausende von gleichen „Fällen“ beobachtet
werden, und dass die Ergebnisse nur glaubhaft sind, wenn „randomisiert und verblindet“
wurde und weitere statistische Spielregeln (unter anderem Powerberechnung,
intention to treat Auswertung etc.) eingehalten wurden.
Ein Weg, der genauso schmerzhaft sein kann, wie der Weg, den die Anhänger
des geozentrischen Weltbildes gehen mussten.
Jedoch gewinnen wir nun eine ganz neue Aufgabe: Die Erkenntnisse dieser
zahlreichen Studien sind nicht so ohne Weiteres auf unsere einzelnen, haus-
Beweis ersetzt
die Behauptung
ex cathedra
Eine neue Aufgabe
für Hausärzte

Seite 28 KVH • aktuell
Nr. 2 / 2008
Multimorbidität
bildet sich
in Studien selten ab
Unsere Patienten
sind oft
anders als die
Studienpopulationen
ärztlichen Patienten übertragbar. Unsere Patienten können sich erheblich von einer
Studienpopulation unterscheiden, d.h. sie finden sich im Studiendesign nur bedingt
wieder. Sie sind häufig multimorbide und haben eine Multimedikation, teils treten
Interaktionen durch die hohe Anzahl gleichzeitig eingenommener Arzneimittel
auf oder es bestehen schlicht Unverträglichkeiten oder Kontraindikationen. Die
Studienpopulation hingegen hat enge Einschluss- bzw. Ausschlusskriterien, häufig
ist maximal eine Begleitkrankheit zum Einschluss zulässig.
Zudem wird an der Studienpopulation meistens nur ein Wirkstoff gegen Placebo
gemessen, jedoch nicht konkurrierende Wirkstoffe gegeneinander. In vielen Studien
sind Frauen unterrepräsentiert, die Patienten häufig jünger als 70 Jahre, viele Studien
werden nicht an Mitgliedern der in Europa häufigen Bevölkerung kaukasischer
Abstammung durchgeführt. Unsere Problempatienten unterliegen im Allgemeinen
den Ausschlusskriterien einer Studienpopulation, werden also in einer Studie gar
nicht repräsentiert.
Oder – was gar nicht selten ist – sie nehmen ihre individuellen Patientenrechte
wahr und lehnen eine vorgeschlagene Therapie einfach ab, da ihnen die Vorteile
und die Nachteile zu nahe beieinander zu liegen scheinen.
Erfahrung und Evidenz sind Markenzeichen des guten Hausarztes
Doch zu allen diesen Problemen braucht der Patient einen fachkundigen Berater
und Vertrauten, der ihm hilft, dies alles auf seinen Fall anzuwenden und ihm seine
individuell geeignete Therapie vorzuschlagen. Insofern müssen wir Hausärzte die
evidenzbasierte Therapie als große Chance begreifen, unsere Patienten gut und
valide informieren zu können und unsere eminenzbasierten Erkenntnisse auf die
Bereiche zu beschränken, wo es keine oder nur unsicherer Evidenzlagen gibt.
So liegt hier ein Unterschied zu dem Beispiel mit den Weltbildern, bei denen es
ein objektiv Richtiges gibt. Die evidenzbasierte Medizin fordert die bestverfügbare
Evidenz, und um diese richtig anzuwenden eben doch auch die „Eminenz“. Und
diese Eminenz sollte ihr Tun immer kritisch hinterfragen, ihr Handeln begründbar
darlegen und bereit sein, neue Evidenzen zu prüfen und anzuerkennen, so dass sie
in das weitere ärztliche Handeln einfließen können.
Informationen zum geozentrischen Weltbild: http://de.wikipedia.org/wiki/Geozentrisches_Weltbild

Nr. 2 / 2008
KVH • aktuell
Seite 29
Hausärztliche Leitlinie
Hausärztliche Palliativversorgung Leitlinie
Palliativversorgung
Konsentierung Version 1.00
18. Juli 2007
Konsentierung Version 1.00
18. Juli 2007
Revision bis spätestens
Juli 2010
Revision bis spätestens
Juli 2010
Hausärztliche Leitlinie
Palliativversorgung
Hausärztliche Leitlinie
Venöse Thromboembolien
Version 1.07 vom 21.01.2008
Version 1.07 vom 21.01.2008
Anmerkung:
Die Leitlinie Behandlung Palliativversorgung der venösen umfasst Thromboembolien
insgesamt 97 Seiten.
Wir veröffentlichen angesichts des Umfangs nur die
wichtigsten Aspekte. Im letzten KVH aktuell war der erste
Teil der Konsentierung Stand
Leitlinie bis einschließlich Version 1.00 Husten abgedruckt. In
diesem Heft 18. 08. bringen Juli 2007 2006 wir die weiteren Themen einschließlich
gastrointestinaler Symptome, Wunden und Blutungen.
In Heft 3/2008 Revision folgt bis die spätestens
Leitlinie Schmerztherapie, deren
Inhalte auch für die palliative Schmerztherapie gelten.
Juli August 20102009
Die Seitenzahlen am unteren Rand der Seite korrespondieren
mit Version den Seitenzahlen 1.01 der Original-Leitlinie. Die
Seitenzahlen am oberen Rand entsprechen den Seitenzahlen
dieses KVH aktuell.
Version 1.07 vom 21.01.2008
Die ansonsten im Text erwähnten Anhänge und Literaturstellen
(Ziffern in Klammern), die hier nicht abgedruckt
sind, finden Sie in der vollständigen Leitlinie. Sie
ist im Internet unter www.pmvforschungsgruppe.de
verfügbar. Auf dieser Webseite bitte den Cursor in der
Menü-Leiste im oberen Teil der Seite auf Publikationen
positionieren und im aufklappenden Untermenü auf
Leitlinien klicken.
F. W. Bergert
M. Braun
F. W.
H.
Bergert
Clarius
K.
M.
Ehrenthal
Braun
H.
J.
Clarius
Feßler
K. Ehrenthal
J. Gross
K. Gundermann
J. Feßler
H.
J. Gross
Hesse
K. Gundermann
J. Hintze
U.
H.
Hüttner
Hesse
B.
J. Hintze
Kluthe
W. LangHeinrich
U. Hüttner
A. Liesenfeld
B. Kluthe
W. LangHeinrich
E. Luther
A. Liesenfeld
R. Pchalek
J.
E. Luther
Seffrin
R. Pchalek
T. Sitte
A.
J.
Sterzing
Seffrin
F. W. Bergert
G.
T.
Vetter
Sitte
M. Braun
H.-J.
A. Sterzing
Wolfring H. Clarius
U. Zimmermann
G. Vetter
K. Ehrenthal
In Kooperation
H.-J. Wolfring
mit J. Feßler
U. Zimmermann
J. Gärtner J. Gross
In Kooperation
C. Ostgathe
mit
K. Gundermann
J.
R.
Gärtner
Voltz H. Hesse
J. Hintze
C. Ostgathe
R. Voltz
U. Hüttner
F. W. Bergert
B. Kluthe
M. Braun
W. LangHeinrich
D. Conrad
A. Liesenfeld
K. Ehrenthal
E. Luther
N. Fenner
R. Pchalek
J. Feßler
J. Seffrin
J. Gross
T. Sitte
K. Gundermann
A. Sterzing
H. Hesse
G. Vetter
U. Hüttner
H.-J. Wolfring
B. Kluthe
U. Zimmermann
W. LangHeinrich
In Kooperation mit
A. Liesenfeld
J. Gärtner
E. Luther
C. Ostgathe
R. Pchalek
R. Voltz
J. Seffrin
A. Sterzing
H.-J. Wolfring
U. Zimmermann

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Nr. 2 / 2008
Inhaltsverzeichnis
03 Kontext und Kooperation
04 Verantwortlichkeit
05 Palliative Betreuung durch den Hausarzt
Relevanz und Ziele der Leitlinie , Definitionen
06 Hausärztliche Schlüsselfragen
08 Organisationsstrukturen
Ambulante Dienste
09 Hospiz, Palliativstation
10 Schnittstellen und Kooperation
11 Kommunikation
SPIKES-Modell
13 Palliative Therapie
Grundverständnis und Aufbau der Leitlinie
14 Schwäche
Ursachen , Hausärztliche Aspekte
16 Fatigue
Definition , Unterstützende Maßnahmen
17 Unruhe
19 Angst
20 Depression
21 Bewusstseinsstörungen
22 Hirndruck/Kopfschmerzen
23 Dyspnoe
26 Husten
27 Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust
28 Mundtrockenheit
29 Dysphagie
30 Gastrointestinale Symptome
Schluckauf , Übelkeit und Erbrechen
31 Übelkeit und Erbrechen: Therapie
32 Übelkeit und Erbrechen: Wirkstoffgruppen für
die Therapie
34 Aszites
35 Obstipation: Ursachen
36 Obstipation: Therapie
37 Gastrointestinale Obstruktion (Sub-/Ileus)
39 Flüssigkeitstherapie und künstliche Ernährung
40 Wunden und Blutungen
Exulzerierende Wunden
Infizierte Wunden mit Geruchsbelästigung
41 Akute Blutungen
42 Palliative Schmerztherapie
Schmerzdiagnose
43 Schmerzarten und -ursachen
44 Schmerzmessung , Schmerzanamnese
45 Ursachen unzureichender Schmerztherapie
46 Stufenschema der WHO
50 Opioid-Ängste
Dosisfindung bei Einleitung einer
Opioidtherapie
51 Transdermale Systeme
52 Parenterale Analgetikatherapie
Teilen und Auflösen von Medikamenten
53 Opioidwechsel
Invasive Maßnahmen
54 Behandlung der Durchbruchschmerzen
55 Opioidnebenwirkungen
56 Neuropathische Schmerzen, Koanalgetika
57 Unterstützende Maßnahmen
58 Portpflege
59 Hinweise zur Subkutaninfusion
60 Zusammenfassende Grundsätze
61 Beispiel für einen Medikamentenplan
62 Palliative Therapie in der Terminal-/Finalphase
Terminalphase , Finalphase = Sterbephase
63 Palliative Therapie in der Finalphase
Sterbebegleitung
64 Todesrasseln , Flüssigkeitsgabe , Terminale Agitation
65 Hilfestellungen
66 Spiritualität und Trauer
69 Rechtliches
Vorausschauende
Willenserklärung/Patientenverfügung
Vorsorgevollmacht
70 Ärztliche Sterbebegleitung
Passive Sterbehilfe
Indirekte Sterbehilfe
Aktive Sterbehilfe
71 Dokumentation in der Palliativmedizin
72 HOPE Basisbogen
74 Zusammenfassung
75 Literatur
82 Anhang: Information für Angehörige
84 Anhang
93 Anhang: Myoklonus
95 Informationen zur Leitliniengruppe Hessen
97 Disclaimer und Internetadressen
Anmerkung:
Die hier angegebenen Seitennummern beziehen sich auf die Seiten
der Leitlinie am unteren Rand der Seiten.
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Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust
Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust
Appetitlosigkeit und Schwäche sind Ausdruck des
Fortschreitens der Grunderkrankung und selten
behandelbar. Allerdings wird dieses Symptom häufig
sehr stark wahrgenommen und von den Patienten
und ihrem Umfeld beklagt.
Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust können erneut
Anlass sein, mit dem Patienten und Angehörigen
über die Prognose der Erkrankung zu sprechen.
Die Sorge des Patienten, Angehörigen und
Pflegenden, dass der Patient verhungern oder
verdursten könne, kann beispielsweise wie folgt
angesprochen werden: »Wir wissen, dass Sie
weiter Gewicht verlieren werden, auch wenn wir
Sie jetzt, obwohl Sie gar keinen Hunger haben,
künstlich ernähren würden«. Offen und ehrlich
sollten die Wünsche und Ängste hinter der Aussage
»Du musst doch etwas essen« besprochen
werden. Die Angehörigen können unterstützt werden,
andere Formen der Zuwendung und Fürsorge
zu entwickeln.
• Es ist wenig sinnvoll, appetitlose (Tumor-)
Patienten zum Essen zu drängen!
• Manchmal können Kortikoide appetitsteigernd
wirken.
• Künstliche Ernährung und Infusion von Flüssigkeit
sind in der terminalen Phase nicht sinnvoll.
Mundtrockenheit
Mundtrockenheit
Mundtrockenheit (Xerostomie) ist ein bei Palliativpatienten
sehr häufig auftretendes Symptom und
wird von den Betroffenen als starke Beeinträchtigung
ihrer Lebensqualität empfunden [92]. Meist
sind die Patienten gezwungen, ihre Ernährungsgewohnheiten
zu ändern. Sie müssen häufiger und
mehr Trinken und vermeiden feste, trockene Speisen.
Mundtrockenheit kann die Entwicklung einer
Stomatitis und orale Infektionen (z. B. Soor)
begünstigen.
Anamnese: Eine Dehydratation ist nur in einem
Teil der Fälle die Ursache der Mundtrockenheit.
Bei vielen Patienten tritt Mundtrockenheit unabhängig
vom Hydratationszustand auf [28, 93].
• Eine Vielzahl von Medikamenten (z. B. trizyklische
Antidepressiva, Antiemetika, Opioide,
Spasmolytika, Anticholinergika, Antihistaminika,
Neuroleptika, Diuretika u. a.) kann Mundtrockenheit
verursachen, daher sollte ihre Notwendigkeit
überprüft und die Gabe gegebenenfalls
reduziert oder beendet werden.
• Außer einer genauen (Medikamenten-)Anamnese
ist die Inspektion der Lippen und Mundhöhle
wichtig. Rötungen, Erosionen, Ulzera,
Aphthen, Foetor und Soorbeläge weisen auf
eine Infektion hin.
Die gewissenhafte Mundpflege ist der wichtigste
Bestandteil der Vorsorge und Behandlung der
Mundtrockenheit.
• Besonders wichtig ist es, sich über die Invasivität
und Intimität der Maßnahme bewusst zu
sein. Daher ist nicht nur die »gewissenhafte«,
sondern auch die »respektvolle« und »achtsame«
Durchführung der Mundpflege von
größter Bedeutung. Die Einbindung der Angehörigen
in diese Maßnahme kann helfen,
Distanz zum Schwerstkranken zu überwinden
und eine Form der intensiven Zuwendung
darstellen.
• Kreative Ideen (Mundpflege mit Flüssigkeiten,
die der Patient gerne getrunken hat z. B. gefrorene
Cola, Säfte) können für den Patienten
auch in dieser belasteten Situation Lebensqualität
bedeuten. Das Lutschen eingefrorener
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Mundtrockenheit, Dysphagie
Ananasstückchen kann zudem helfen, über das
darin enthaltene Enzym der Ananas, Borken
auf Zunge und Schleimhäuten zu lösen.
• Mit einem Wattestäbchen (Tee, Eiswasser,
nicht Glycerin, da subjektiv unangenehm) oder
mit einem angefeuchteten Baumwollhandschuh
können die Wangentaschen gut ausgewischt
werden. Dabei kann man auch die Verklebungen
durch Mundsoor gut lösen.
• Bei Soor: Antimykotika.
• Bei Ulzera/Erosion: D-Panthenollösung, Gel mit
Lokalanästhetika, Volon-A Haftsalbe.
Dysphagie
Die Häufigkeit von Schluckstörungen ist bei Palliativpatienten
mit neurologischen Erkrankungen wie
Schlaganfall, bestimmten Muskelerkrankungen,
amyotropher Lateralsklerose, Multipler Sklerose,
dem Parkinson-Syndrom und Demenz am höchsten.
Auch bei Tumorpatienten ist die Dysphagie
ein häufiges, belastendes Problem [87].
Schluckbeschwerden bei festen Speisen und erst
später auch bei weicher und schließlich flüssiger
Nahrung sind ein Hinweis für das Vorliegen einer
mechanischen Ursache der Schluckstörung (z. B.
Tumorobstruktion).
Neurogene Schluckstörungen beeinträchtigen
meist zuerst die Aufnahme von Flüssigkeiten und
später auch das Schlucken fester Speisen. Ein
schmerzhafter Schluckakt deutet auf eine entzündliche
Ursache der Schluckstörung hin (Stomatitis,
z. B. Soor) [135].
Das Ausmaß der über Anamnese und körperliche
Untersuchung hinausgehenden Diagnostik orientiert
sich vor allem an den Bedürfnissen der einzelnen
Patienten und der Prognose der Grunderkrankung.
Häufig können die Symptome der Patienten
schon durch Veränderungen der Körper- und Kopfhaltung,
sowie Anpassung der Nahrungskonsistenz
verbessert werden.
Die meisten Patienten können kalte Nahrung besser
schlucken als heiße und breiige besser als
flüssige Nahrung. Primäres Behandlungsziel ist es,
die orale Nahrungsaufnahme für die Lebensqualität
und Genuss im Alltag der Patienten zu
erhalten. Erst wenn diese Möglichkeiten ausgeschöpft
sind, oder die Patienten sich durch den
erschwerten Schluckakt zu belastet fühlen, kann je
nach Fortschritt der Erkrankung in Abstimmung mit
dem Patienten eine enterale Sondenernährung
indiziert sein. Bei weit fortgeschrittener Erkrankung
kann die Ernährung auch eingestellt werden.
Ein medikamentöser Behandlungsversuch mit
Glukokortikoiden (cave: Soor) ist im Fall einer
Tumorobstruktion oder -infiltration von Nervengewebe
indiziert.
• Dosierung: 2 x tgl. bis zu 8 mg Dexamethason
(p.o., s.c.) über max. fünf Tage; Absetzen,
wenn kein Erfolg, da sonst qualvoller Effekt mit
Appetitsteigerung [13] (BZ-Kontrollen durchführen!)
Invasive Behandlungsoptionen (z. B. Bougierung,
Lasertherapie oder Stentimplantationen)
können das Symptom der Schluckstörung verbessern,
gehen aber oft mit ausgeprägten Nebenwirkungen
und einer Reduktion des Allgemeinzustandes
der Patienten einher. Lebensqualität und
Lebenserwartung der Patienten werden so häufig
vermindert [97].
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Gastrointestinale Symptome
Schluckauf
Übelkeit und Erbrechen: Ursachen und
Diagnostik
Schluckauf
Schluckauf (Singultus) tritt bei Palliativpatienten
häufig auf und wird meist als belastend empfunden.
Eine ursächliche Behandlung ist nur in seltenen
Fällen möglich. Zur Therapie haben sich die
Gabe von folgenden Substanzen bewährt [13]:
• Baclofen: z. B. Lioresal 5-10 mg 8-stdl., p.o.
• Haloperidol 5-10 mg p.o. oder subkutan zur
Nacht
• Nifedipin: 10-20 mg 8-stdl.
Übelkeit und Erbrechen
Im Gegensatz zur palliativen Schmerztherapie liegen
für die Behandlung von Übelkeit und Erbrechen
bisher keine allgemein anerkannten Therapieempfehlungen
vor. Die beiden Symptome sollten
klar voneinander unterschieden werden, da
Erbrechen unabhängig von Übelkeit auftreten kann
und gesondert behandelt werden muss.
Ursachen
Übelkeit und Erbrechen bei Tumorpatienten können
gastrointestinale, metabolische, toxische, zentrale
oder psychosomatische Ursachen haben
(s. nachstehende Tabelle) [103].
Ursachen von Übelkeit und Erbrechen (mod. nach Mannix, 2004 [77])
gastrointestinal
CTZ oder
Brechzentrum
zerebral
psychisch
CTZ: Chemorezeptortriggerzone
Mukositis, Soor (Mund oder Speiseröhre), Gastritis, Ulzera, NSAR, Blut im
Magen, gastrale Stase (z. B. durch Opioide, gastrointestinale Obstruktion,
Aszites oder Anticholinergika)
Elektrolyte (häufig Hyperkalzämie), Urämie, Infektionen, Toxine, Medikamente:
Opioide, Antikonvulsiva, Glykoside, Antibiotika, NSAR, Zytostatika
Hirndruck (z. B. durch Raumforderungen oder Meningeosis), Innenohrschäden
(z. B. durch Metastasen in der Schädelbasis)
Angst, Schmerz, Aufregung, Depression, Konditionierung (v. a. nach
Chemotherapie)
Diagnostik
Vor der Behandlung sollte eine genaue Anamnese
und Untersuchung durchgeführt werden. Nicht
vergessen werden sollte dabei die Inspektion der
Mundhöhle und des Rachens (Soor oder Mukositis?)
und die Palpation und Perkussion des Abdomens,
um Zeichen für einen Subileus, Aszites,
Hepatomegalie und intraabdominelle Raumforderungen
zu erfassen.
In vielen Fällen ist aber auch eine gastrale Stase
Ursache von Erbrechen. Klassischerweise leiden
diese Patienten häufig nur kurz vor dem Erbrechen
an Übelkeit und erbrechen dann entweder unverdaute
Nahrungsreste (Magen-Darm-Hypomotilität)
oder große Mengen Sekret (gastrointestinale
Obstruktion s. u.).
30

Seite 34 KVH • aktuell
Nr. 2 / 2008
Gastrointestinale Symptome
Übelkeit und Erbrechen: Therapie
Therapieprinzipien
Es ist wichtig, mit den Patienten ein erreichbares
Therapieziel zu vereinbaren. Ihnen sollte vermittelt
werden, dass die Verminderung seiner Beschwerden
auf ein erträgliches Maß ein realistischer Therapieauftrag
ist [77]. Unverzichtbar: Gespräch mit
Patienten und Angehörigen über den Teufelskreis
des »Essen müssens« (s. Appetitlosigkeit und
Schwäche).
Nichtmedikamentöse Ansätze
Unterstützend sind die Vermeidung unangenehmer
Gerüche oder das Anrichten kleiner, appetitlicher
Speisen [65]. Die Wirksamkeit von Aromatherapie,
Massage, Akupunktur, Akupressur, Ingwer und die
Verwendung traditioneller chinesischer Kräutermischungen
lässt sich bisher nicht eindeutig belegen.
Diese Maßnahmen können vor allem bei Patienten,
die für alternative Therapieoptionen offen
sind, zu einer kurzfristigen Entspannung und damit
auch zu einer Symptomreduktion führen [40, 45,
130].
Medikamentöse Therapie
Unabhängig von der Klärung der Ursache sollte
unverzüglich eine medikamentöse, symptomatische
Therapie mit einem Antiemetikum begonnen
werden. Die angewendeten Substanzen unterscheiden
sich je nach Wirkort (Chemorezeptortriggerzone,
Brechzentrum, Gastrointestinaltrakt,
zerebraler Kortex) und Wirkprinzip. Mehrheitlich ist
die Wirkung der Antiemetika rezeptorvermittelt und
je nach Lokalisation des Rezeptors einsetzbar.
Opioidbedingte Übelkeit tritt bei etwa 20% der
Patienten auf und kann etwa 7-10 Tage anhalten
[103]. Aufgrund der starken Belastung für den
Patienten und der häufig damit verbundenen Ablehnung,
das Opioid weiter einzunehmen, ist bei
allen Patienten für diesen Zeitraum eine antiemetische
Behandlung indiziert. Zur Prophylaxe und/
oder Therapie von opioidbedingter Nausea und
Emesis wird häufig das niedrigpotente Neuroleptikum
Haloperidol (z. B. 3 x 0,3-0,5 mg p.o./s.c.)
[132], oder Metocopramid 3-5 x 10 mg p.o./s.c./i.v.)
eingesetzt [52].
Hinweise zur Therapie
• Antiemetika werden nach der zu Grunde liegenden
Ursache, ihrem Wirkort und nach einem
festen Zeitschema entsprechend der Wirkdauer
verordnet.
• Die gewählte Substanz sollte ggf. zusätzlich
bei Bedarf verabreicht werden. Dabei ist auf
eine ausreichende Dosierung im Bereich der
Tageshöchstdosis zu achten.
• Wird keine Linderung erreicht, sollte eine Kombinationsbehandlung
durchgeführt werden.
Hier sollte das zweite Antiemetikum einen anderen
Wirkort und Wirkmechanismus haben als
die Ausgangssubstanz [29]. Die meisten Patienten
benötigen zwei Antiemetika [13].
• Die Medikamente sollten nur oral verabreicht
werden, um Übelkeit vorzubeugen, oder wenn
diese nicht stark ausgeprägt ist. Insbesondere
bei Erbrechen sollten andere Applikationswege
(rektal/subkutan, i.v.) gewählt werden [77].
31

Nr. 2 / 2008
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Seite 35
Gastrointestinale Symptome
Übelkeit und Erbrechen: Wirkstoffgruppen für
die Therapie
Beipiele für Antiemetika (mod. nach Mannix, 2004 [77])
Antiemetikum Wirkdauer (h) Dosis (mg/d) Wirkort Indikation
Metoclopramid 4-6 50 G, C
Dimenhydrinat 8 150-450 B
Haloperidol 8-12 1,5-2,5 C
Gastrostase, medikamenteninduzierte
Übelkeit, nicht bei
Obstruktion
Obstruktion, medikamentös induzierte
und zentral bedingte Übelkeit
Obstruktion, medikamentös
induzierte und zentral bedingte
Übelkeit
Dexamethason 8-24 4-8 zentral bedingte Übelkeit
Ondansetron 8-12 4-8 C, G
Wirkorte: G = Gastrointestinal,
C = Chemorezeptorentriggerzone,
B = Brechzentrum
Obstruktion, medikamentös induzierte
und zentral bedingte Übelkeit.
Cave: NW Obstipation
Prokinetika (z. B. Metoclopramid) können die
Peristaltik verstärken, Reflux vermindern und die
Magendarmpassage beschleunigen [77] sowie
durch Reizung der CTZ hervorgerufene Übelkeit
vermindern [52].
Antihistaminika wirken an zentralen und vestibulocochleären
H 1 -Rezeptoren und führen häufig zu
Müdigkeit [77]. In Deutschland wird häufig Dimenhydrinat
(z. B. 150-300 mg/d p.o., i.v. oder rektal)
verwendet.
Neuroleptika (z. B. Haloperidol 3 x 5 Trpf. p.o.
oder 3 x 1 mg s.c.) wirken über die Hemmung von
Dopaminrezeptoren gegen Übelkeit und Erbrechen.
Eine Sonderstellung nimmt das Levomepromazin
ein. Durch Wirkung an unterschiedlichen
Rezeptoren (Histamin-, Acetylcholin-, Dopaminund
Serotoninrezeptoren) kann es als »Breitspektrumantiemetikum«
beim Versagen der anderen
Substanzklassen eingesetzt werden (z. B. ½ Amp.
s.c. oder 3-5 Trp. p.o. 1 x tgl.).
32

Seite 36 KVH • aktuell
Nr. 2 / 2008
Gastrointestinale Symptome
Übelkeit und Erbrechen: Wirkstoffgruppen für
die Therapie (Fortsetzung)
Steroide entfalten ihre antiemetische Wirkung
möglicherweise aufgrund einer Reduktion der
Durchlässigkeit der Blut-Hirn-Schranke und der
Reduktion inhibitorischer Substanzen am Hirnstamm
[77]. Sie können einen aufgrund von zerebralen
Raumforderungen erhöhten intrakraniellen
Druck ebenso vermindern wie gastrointestinale
Obstruktionen aufgrund abdomineller Tumoren.
Beides kann zu einer Verringerung von Übelkeit
und Erbrechen führen. Dexamethason, als das in
der Palliativmedizin am häufigsten verwendete
Steroid, wird in einer Dosierung von 4-12 mg/d (im
Falle von Hirndruck ggfls. bis 36 mg/d) oral,
intravenös oder subkutan eingesetzt [74]. Eine
einmalige (morgendliche) Gabe von Steroiden
reicht in der Regel aus [52]. Zur Prophylaxe eines
Magenulkus sollten gleichzeitig Protonenpumpeninhibitoren
(z. B. 1 x tgl. 40 mg PPl) verabreicht
werden [21].
Da Übelkeit auch über zentrale und periphere
muskarinerge Acetycholinrezeptoren vermittelt
wird, können vor allem in der Kombination mit
anderen Wirkstoffen Anticholinergika wie zum
Beispiel Scopolamin (z. B. 0,2 mg s.c. bei Bedarf)
eingesetzt werden [77].
Während die Wirksamkeit von 5-HT 3 Antagonisten
zur Prophylaxe von Chemotherapie induzierter
Übelkeit unstrittig ist, sollten sie in der
Palliativmedizin nur dann alleine oder in Kombination
mit anderen Wirkstoffen verwendet werden,
wenn die Kombination anderer, oben genannter
Wirkstoffe in ausreichenden Dosierungen nicht
erfolgreich ist [77]. Kontraindiziert sind 5-HT 3
Antagonisten (z. B. Ondansetron 4-8 mg/d) bei der
in der Palliativmedizin häufig mit Übelkeit und
Erbrechen einhergehenden Magen-Darm-Hypomotilität.
Die Wirkungen und Nebenwirkungen von Cannabinoiden,
insbesondere des Delta-9-Hydrocannabinol
(THC) wird zentralnervös und peripher über
eigene Rezeptoren vermittelt. Cannabinoide gelten
in der Palliativmedizin noch als »last-line« Medikamente
[112]. Bei Patienten mit therapieresistentem
Erbrechen kann ein Therapieversuch lohnend
sein (wird nicht durch die GKV erstattet): THC
(z. B. Dronabinol ® ) als ölige Tropfen (2,5 mg in 3
Trpf. oder Drgs. á 2,5 mg) (BtM). Man beginnt mit
einer Tagesdosis von 2,5 mg und steigert die
Tagesdosis langsam bis zur Wirksamkeit oder dem
Eintreten von Nebenwirkungen. Das Medikament
wird gemäß dem »Rezepte Formularium« (NRF) in
der Apotheke aus Harz hergestellt.
Eine sehr häufige Ursache von Erbrechen durch
gastrale Stase (oder eine sehr ausgeprägte Obstipation)
ist die Magen-Darm-Hypomotilität. Zur
Anregung der Peristaltik haben sich die einmalige
subkutane oder mehrfache orale Verabreichung
von Acetylcholinesteraseinhibitoren wie z. B.
Distigmin (Ubretid ® ) bewährt. Viele Patienten erleben
ein- bis zweimaliges Erbrechen am Tag als
wenig belastend, solange zwischen dem Erbrechen
die Übelkeit zufriedenstellend behandelt ist.
33

Nr. 2 / 2008
KVH • aktuell
Seite 37
Gastrointestinale Symptome
Aszites
Aszites
Aszites ist häufig ein Symptom der finalen
Krankheitsphase.
Die Therapieoptionen sind begrenzt: Die
Behandlung des Aszites ist in den meisten Fällen
symptomorientiert und richtet sich nach den
hervorgerufenen Beschwerden (Schmerz, Luftnot,
körperliche Beeinträchtigung, gestörte Magen-
Darm-Passage).
Die Diuretikatherapie scheint nur beim Vorliegen
einer portalen Hypertension effektiv zu sein, zur
Behandlung des malignen Aszites ist sie nur sehr
begrenzt erfolgreich [93]. Gegebenenfalls kann ein
zeitlich begrenzter Versuch mit Spironolacton
(100-400 mg/d) und/oder Furosemid (20-40 mg/d)
unternommen werden, jedoch führt dies meist
durch den intravasalen Flüssigkeits-/Elektrolytverlust
zu einer weiteren Schwächung des Patienten.
Aszitespunktionen (Parazentesen) haben meist
nur einen vorübergehenden Effekt und sollten nur
bei ausgeprägten Symptomen versucht werden.
Die Entfernung großer Aszitesvolumina (> 3 l)
kann den Allgemeinzustand des Patienten nachhaltig
reduzieren [83].
• Die prophylaktische Substitution von Albumin
wird sehr kontrovers diskutiert [125] und kann
nicht allgemein empfohlen werden [127].
• Die Anlage permanenter Aszitesdrainagen ist
zum Teil mit schweren Komplikationen (z. B.
Peritonitis) verbunden. Die Patienten fühlen
sich häufig von den Drainagen behindert und
nur selten können die Ableitungen oder andere
invasive Maßnahmen die Symptomlast der
Patienten dauerhaft verringern [127].
Die intraperitoneale Gabe von Interferon, Immunstimulanzien
sowie radioaktiven Isotopen kann
nicht empfohlen werden [127].
34

Seite 38 KVH • aktuell
Nr. 2 / 2008
Gastrointestinale Symptome
Obstipation: Ursachen
Obstipation
Obstipation ist eines der häufigsten Symptome bei
Palliativpatienten. Zwischen 40 und 50% der Patienten
und über 90% der mit Opioiden behandelten
Patienten klagen über Obstipation [87]. Häufig
liegen gleichzeitig mehrere Ursachen der Obstipation
vor (s. Tab.). Am häufigsten ist die opioidbedingte
Obstipation, aber auch Bettlägerigkeit
und die verminderte Flüssigkeitsaufnahme fördern
die Obstipation [128].
Ursachen für Obstipation (mod. nach Sykes, 2004 [128])
Mögliche Ursachen der Obstipation
tumorbedingt
reduzierter Allgemeinzustand
medikamentös
metabolisch
Vorerkrankungen
Beispiele
(Sub-)Ileus aufgrund gastrointestinaler Obstruktion
Immobilität oder Schwäche, verminderte Ballaststoffoder
Flüssigkeitsaufnahme, Verwirrtheit, Depression
Opioide, Medikamente mit anticholinergen Nebenwirkungen
(trizyklische Antidepressiva, Phenothiazine,
N-Butylscopolamin), 5-HT 3 Antagonisten,
Diuretika, aluminiumhaltige Antazida etc.
Hyperkalzämie, Hypokaliämie, Urämie
Hypothyreose, Diabetes mellitus, Hämorrhoiden,
Analfissuren
Abgesehen von der unregelmäßigen und seltenen
Darmentleerung können Patienten mit Obstipation
unter anderem unter Übelkeit und Erbrechen,
Inappetenz und Völlegefühl leiden.
Wichtig: Sorgfältige Erhebung der bisherigen
Stuhlgewohnheiten mit Frequenz der Darmentleerungen,
Konsistenz und Menge des Stuhls sowie
die Erfassung der bisherigen Laxanzien- und Medikamenteneinnahme.
Bei der körperlichen Untersuchung
ist nicht nur auf tastbare Verdickungen
im Kolonbereich zu achten, sondern auch auf die
Qualität der Darmgeräusche. Über Anamnese und
körperliche Untersuchung hinausgehende diagnostische
Maßnahmen sind selten erforderlich.
35

Nr. 2 / 2008
KVH • aktuell
Seite 39
Gastrointestinale Symptome
Obstipation: Therapie
Therapie
Die Erhöhung der Ballaststoffmenge der Ernährung,
vor allem aber eine vermehrte Flüssigkeitszufuhr
sowie (wenn möglich) körperliche Aktivität
gehören zwar zu den sonst unverzichtbaren Allgemeinmaßnahmen
bei Obstipation sind aber beim
Patienten mit weit fortgeschrittener Erkrankung
häufig nicht mehr durchführbar. Daher ist zur Behandlung
und Prophylaxe der Obstipation bei Palliativpatienten
eine medikamentöse Therapie mit
Laxanzien erforderlich (s. Tab.). Hier hat sich bei
Patienten, die noch in der Lage sind zu schlucken,
Macrogol bewährt. Die Patienten können je nach
Bedarf mehrere Beutel zu sich nehmen. Das
Polymer weicht verhärteten Stuhl auf und löst
intestinale Dehnungsreflexe aus. Es ist osmotisch
wirksam, ohne zu Elektrolytverschiebungen oder
Exsikkose zu führen. Weitere Laxantien sind in
nachstehender Tabelle aufgeführt.
Beispiele für in der Palliativmedizin verwendete Medikamente zur Behandlung einer Obstipation
Wirkstoff Applikation Wirkung Anmerkung
Macrogol oral osmotisch
selten Völlegefühl oder Blähungen, keine
Elektrolytverschiebung
Glycerol rektal Gleitmittel weicht den Stuhl auf
Laktulose oral osmotisch
Natrium
picosulfat
bindet Wasser, Volumen des Darminhaltes nimmt zu und
regt Peristaltik an. Blähungen
oral osmotisch Kombination mit Gleitmittel oft erforderlich
Bisacodyl oral, rektal stimulierend Kombination mit Gleitmittel oft erforderlich
Distigmin s.c./oral motilitätssteigernd
(modifiziert nach Klaschik, 2003 [67])
v. a. bei verminderter Peristaltik, kontraindiziert bei
mechanischem Ileus
Bei der Pflege beachten (s. auch [13]):
• Weiches Toilettenpapier, mit Wasser reinigen
• Zeitdruck vermeiden, Gewohnheiten beachten
• Zu reichliche Aufnahme von Ballaststoffen bei
geringer Flüssigkeitszufuhr verstärkt die Obstipation
durch Verhärtung des Stuhlgangs
• Möglichst Mobilisation auf den Toilettenstuhl
Bei verhärtetem Stuhl können rektale Maßnahmen
indiziert sein. Es kann mit Stimulanzien
begonnen, später können Gleitmittel eingesetzt
werden. In sehr seltenen Fällen kann eine manuelle
Ausräumung indiziert sein. Für diese sehr
belastende Maßnahme sollte mit dem Patienten
besprochen werden, ob er hierfür eine leichte
Sedierung wünscht.
Mögliches Stufenschema
• 1. Macrogol 1-3 Btl./d
• 2. Macrogol 1-3 Btl./d plus Natriumpicosulfat
1-2 x 10 (bis 20) Trpf./d (bei stark verminderter
Peristaltik zeitgleich Distigmin z. B. Ubretid ®
einmalig ½ (bis 1) Amp. s.c. oder 3 x tgl. 1 Tbl.
á 5 mg p.o. für maximal drei Tage)
• 3. zusätzlich rektale Maßnahmen (Klistier,
hoher Einlauf)
• 4. bei Verdacht auf Kotsteine einmalig 8 Btl.
Macrogol/1 l Wasser oder Tee über ½ Tag
36

Seite 40 KVH • aktuell
Nr. 2 / 2008
Gastrointestinale Symptome
Gastrointestinale Obstruktion (Sub-/Ileus)
Gastrointestinale Obstruktion (Ileus, Subileus)
Die häufigsten Symptome der gastrointestinalen
Obstruktion sind Übelkeit und Erbrechen, Schmerzen
(z. B. kolikartige, aber auch Dauerschmerzen)
und Obstipation. Übelkeit muss nicht dauerhaft
vorhanden sein, sondern tritt charakteristischerweise
nur kurz vor dem Erbrechen auf und bessert
sich zumeist nachher.
Selten sind operative Eingriffe indiziert [116], Komplikationen
sind häufig [46]. Eine Expertengruppe
der European Association of Palliative Care
(EAPC) hat darüber hinaus einige Kontraindikationen
für ein operatives Vorgehen zusammengefasst
(s. Tab).
Kontraindikationen für operatives Vorgehen [gemäß den Empfehlungen der EAPC]
Absolute Kontraindikationen
vorausgegangene Laparotomie mit inoperablem
Befund oder diffuser Metastasierung
Befall des proximalen Magens
intraabdominelle Tumoraussaat
radiologisch nachgewiesene ausgeprägte
Motilitätsstörung
palpable intraabdominelle Tumormassen
ausgeprägter Aszites (nach Punktion schnell
nachlaufend)
(nach Ripamonti, 2001 [116])
Relative Kontraindikationen
extraabdominelle Metastasierung mit schwer
kontrollierbaren Symptomen (z. B. Dyspnoe)
nicht-symptomatische ausgedehnte extraabdominelle
Metastasierung
schlechter Allgemeinzustand
schlechter Ernährungszustand
fortgeschrittenes Alter in Verbindung mit Kachexie
vorausgegangene Strahlentherapie des Abdomens
oder Beckens
Bei ausgeprägtem Erbrechen von Magen-Darminhalt
kann die vorübergehende Anlage einer
Magensonde einige Patienten entlasten. Die Anlage
der Magensonde kann ambulant durchgeführt
werden, allerdings empfinden viele Patienten das
Legen und das Leben mit der Magensonde als
sehr unangenehm. Darüber hinaus tolerieren
einige Patienten mehrmals tägliches Erbrechen,
wenn die Übelkeit in der Zwischenzeit gut kontrolliert
ist. Alternativ zur Anlage einer Magensonde
kann das Legen einer großlumigen perkutanen
endoskopischen Gastrostomie (PEG) eine dauerhafte
Ableitung des Magen-Darminhaltes ermöglichen
[116].
37

Nr. 2 / 2008
KVH • aktuell
Seite 41
Gastrointestinale Symptome
Gastrointestinale Obstruktion (Sub-/Ileus)
(Fortsetzung)
Wenn der Sub-/Ileus nicht ursächlich behandelt
werden kann, muss die symptomorientierte
Therapie gegebenenfalls auch über längere Zeit
(Wochen bis Monate) zu Hause durchführbar sein.
Daher werden Medikamente und Flüssigkeit vor
allem subkutan, unter Umständen aber auch intravenös
(Port) oder rektal verabreicht. Die Reduktion
von Übelkeit und Erbrechen kann schwierig sein.
Viele Patienten fühlen sich schon deutlich entlastet,
wenn das Erbrechen auf 1- bis 2-mal täglich
reduziert werden kann und die Übelkeit verschwindet.
Medikamentös lassen sich vor allem folgende
Ansätze verfolgen:
• Antiemetika (s. o.) und/oder
• Prokinetika (bei inkompletter Obstruktion).
Kommt es nach der Gabe von Prokinetika zu
einer Zunahme des Erbrechens und der kolikartigen
Schmerzen, kann dieses als Hinweis für
einen kompletten Verschluss gesehen werden
[116]. Alle prokinetisch wirksamen Substanzen
müssen abgesetzt werden.
• Hemmung der gastrointestinalen Sekretion
und Peristaltik (Butylscopolamin, z. B. 40 mg
bis 120 mg pro Tag s.c./i.v. oder Octreotid 3 x
50 µg bis 3 x 200 µg/d s.c.) [114].
• Es kann versucht werden, durch die Gabe von
Steroiden (z. B. Dexamethason, 8 mg morgens
s.c./p.o./i.v. oder bis zu 16 mg/d) die Symptome
eines Ileus zu reduzieren [46, 116]. Alternativ:
initial 20-60 mg und Reduktion in den nächsten
Tagen auf die Erhaltungsdosis von 4 mg/Tag
([42] zit nach [62]).
Wird ein partieller Verschluss vermutet (häufig mit
paradoxer Diarrhöe, Wechsel von Obstipation und
Durchfall) sind stimulierende Laxanzien und
hohe Einläufe nicht indiziert.
Patienten dürfen trotz des Vorliegens eines
Sub-/Ileus essen und trinken! Sie müssen sich
aber darüber im Klaren sein, dass alles, was Sie
essen, auch wieder erbrochen wird (falls es nicht
über eine Magensonde/PEG abläuft) und dass sich
andere Symptome (Übelkeit, Schmerzen etc.)
durch die Nahrungsaufnahme verschlechtern können.
Nicht wenige Patienten möchten dennoch hin
und wieder kleine Portionen essen, da Schmecken
bzw. Schlucken für sie einen großen Teil der
Lebensqualität ausmacht.
In einigen Fällen kann der Flüssigkeitsverlust
durch das Erbrechen symptomatisch werden
(Durst, Reduktion des Allgemeinzustandes, Eintrübung).
In diesen Fällen kann je nach Stand der
fortgeschrittenen Erkrankung die parenterale Flüssigkeitsgabe
(subkutan, i.v.) indiziert sein.
38

Seite 42 KVH • aktuell
Nr. 2 / 2008
Flüssigkeitstherapie und künstliche Ernährung
Maßnahmen, Indikation
Flüssigkeitstherapie und künstliche Ernährung
in der letzten Lebensphase
Die Richtlinien der Bundesärztekammer zur ärztlichen
Sterbebegleitung halten fest, dass bei Sterbenden
eine Basisbetreuung gewährleistet sein
muss. Hierzu gehören menschenwürdige Unterbringung,
Zuwendung, Körperpflege sowie das
Lindern von u. a. Schmerzen, Atemnot und Übelkeit.
Ausdrücklich wird festgehalten, dass zur
Basisbetreuung nicht immer Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr
gehören müssen, da sie für Sterbende
eine schwere Belastung darstellen können.
Wohingegen Hunger und Durst als subjektive
Empfindungen gestillt werden müssen [23].
Beide Empfindungen sind bei Patienten mit fortgeschrittenen
Erkrankungen eher selten und können
in der Regel mit einfachen Maßnahmen gelindert
werden [80] wie
• Schlucken kleiner Portionen der Lieblingsspeise
• kleine Mengen Flüssigkeit oder Eisstücke ggf.
von gefrorenen Säften
• Mundbefeuchtung durch Ananas (gefroren)
oder getränkte Wattestäbchen,
• Intensive Mund- und Lippenpflege. Zunge
feucht halten!
(s. auch Mundtrockenheit)
Dennoch wird im Gespräch des Hausarztes mit
dem Patienten und den Angehörigen Flüssigkeitsgabe/Ernährung
auch in der letzten Lebensphase
immer wieder Thema sein. Insbesondere die Familie
wird hierzu Fragen stellen: »Wird mein Angehöriger
verdursten, durch den Verzicht schneller
sterben, mehr leiden und wird wirklich alles
getan?« Diesen Ängsten muss durch offene Kommunikation,
durch Fachwissen und Sicherheit begegnet
werden (s. Anhang).
Eine Verbesserung klinischer Symptome durch die
Gabe von Flüssigkeit bzw. parenteraler Ernährung
ist in aller Regel nicht zu erwarten [93]. Auch bei
fortgeschrittener Demenz wird die Sondennahrung
nicht empfohlen [129]. Zudem scheint insbesondere
das Symptom Durst durch Flüssigkeitsgabe in
der Terminalphase nicht beeinflussbar zu sein [37].
Wichtig: Aufklärung von Patient und Angehörigen,
um die Angst vor dem Verdursten zu
nehmen. Darauf hinweisen, dass Mundtrockenheit
quälend ist (s. Anhang).
Indikation für Flüssigkeitssubstitution
In seltenen Indikationen kann der Einsatz von
Flüssigkeit indiziert sein. Bei Unruhe, Delir und
Muskelkrämpfen, die durch eine Dehydratation
bedingt sind, kann ein Therapieversuch mit 500 ml
- 1 l NaCl 0,9%/24 h s.c. unternommen werden.
Eine einmal begonnene Flüssigkeitstherapie kann
aber auch wieder beendet werden [12].
Eine PEG-Sonde ist in der Terminalphase nicht
sinnvoll, außer bei Ileus. Hier kann eine großlumige
PEG-Sonde zur Entlastung (zur Ableitung
der Sekrete) eingesetzt werden. Ansonsten ist
mutmaßlicher oder geäußerter Patientenwille maßgebend
in Abstimmung mit Angehörigen und Pflegepersonal
(s. Hinweise zur Subkutaninfusion).
39

Nr. 2 / 2008
KVH • aktuell
Seite 43
Wunden und Blutungen
Exulzerierende Wunden
Infizierte Wunden mit Geruchsbelästigung
Exulzerierende Wunden
Sie entstehen zum Beispiel bei exzessivem
Tumorwachstum. Häufig führt die Nekrose des
betroffenen Gewebes zu einer massiven Beeinträchtigung
des Selbstbildes und der Einschränkung
des sozialen Umfeldes der Patienten.
Schwere Komplikationen, wie z. B. chronische
oder akute Blutungen können auftreten [106].
Die Patienten müssen sich häufig mit einer drastischen
Veränderung ihres Selbstbildes auseinandersetzen
und äußerst unangenehmen Wundgeruch
erdulden. Darüber hinaus gehen ihre Mitmenschen
oft dem gewohnten Kontakt aus dem Weg,
oder die Patienten vermeiden das Zusammentreffen
mit Freunden oder Verwandten, so dass exulzerierende
Wunden häufig zu einer weitgehenden
Isolation der Patienten führen.
Bei der Behandlung dieser exulzerierenden Wunden
ist oftmals Kreativität erforderlich. Wenn eine
Wundheilung nicht mehr möglich ist, liegt neben
einer adäquaten Schmerztherapie die oberste
Priorität der Wundversorgung darin, Anblick und
Geruch der Wunde für die Patienten und ihre Mitmenschen
erträglicher zu gestalten. Ein kosmetisch
akzeptabler Verband ermöglicht es den Patienten
häufig, wieder in gewissem Maße am
Sozialleben teilzunehmen.
Mögliche Maßnahmen bei verschiedenen
Wundverhältnissen (nach [65]):
Sezernierende, feuchte, fistelnde Wunden
• stark resorbierendes Verbandmaterial
• nach Möglichkeit Sekret auffangen, nicht verteilen
(Hautmazeration vermeiden)
• Weiche Zinkpaste für Wundränder (Pasta zinci
mollis)
• Panthenolsalbe für umgebende Haut
• evtl. Schutz der Umgebung durch Hautschutzplatten
Nekrotische Wunden
• trockene Verbände
Infizierte Wunden mit Geruchsbelästigung
1. Reinigung der Wundfläche
• Spülen der Wunde mit NaCl 0,9%
• ggf. Baden oder Duschen
2. Behandlung der Infektion und der Geruchsbelästigung
• Lokales Spülen oder Besprühen der Wundfläche
mit Antibiotikalösung (z. B. Metronidazol)
ohne zeitliche Begrenzung
• ggf. systemische Therapie mit Metronidazol
ohne zeitliche Begrenzung (z. B. 2 x 0,4 g/d)
• Kohlepulver in saugfähige Kompressen füllen
(binden Geruch und Flüssigkeit), die mit Kohle
präparierte Kompresse auf die Wundgaze
legen. Ggf. Verschluss mit Kolostomiebeutel
• Alternativ oder bei hartnäckiger Geruchsbelästigung
zusätzlich 2%ige Chlorophyllösung lokal
oder p.o. (3 x 1-2 Drg.) oder auch Chlorophyll-
Salbe zur Geruchsreduzierung nach Säuberung
der Wunde messerrückendick auftragen
• ggf. zusätzliche Saugkompresse auflegen
• ggf. Kräuterduftkissen auf den Verband legen
• Verbesserung der Raumluft durch Duftlampe
(herbe, frische Düfte, keine süßen, schweren
Düfte), häufiges Lüften oder Einsatz von
Geruchsbindern (z. B. Kaffepulver, Zitronenscheiben
auslegen)
40

Seite 44 KVH • aktuell
Nr. 2 / 2008
Wunden und Blutungen
Infizierte Wunden mit Geruchsbelästigung
(Fortsetzung)
Akute Blutungen
3. Abdecken der Wunde
• Auflegen wirkstofffreier Wundgaze (z. B.
Oleotüll, um ein Verkleben der Wunde mit
dem Verbandmaterial zu vermeiden.
• Wundränder mit weicher Zinkpaste bestreichen.
• Haushaltsfrischhaltefolie über die Saugkompresse
spannen und die Enden der Frischhaltefolie
auf die Zinkpaste platzieren (Abdichtung).
• Über Frischhaltefolie kleine Einmalunterlagen
mit Netzpflaster fixieren.
Blutende Wunden
• Ablösen des Verbandes durch Auflegen von
NaCl 0,9% oder in Salbeitee getränkten Kompressen.
Auch schwarzer Tee, Eichenrinde
(Tannin, z. B. Tannolact), Gerbstoffe sind
blutstillend. Abreißen angetrockneter Verbände
kann Wunden aufreißen. Keine Verwendung
von Wasserstoffperoxid!
• Komprimieren der blutenden Wunde (wenn
möglich).
• 1 Ampulle Adrenalin 1:1000 auf 10-20 ml
isotone Kochsalzlösung verdünnen. Unmittelbar
auf blutende Stelle träufeln und/oder mit einer
mit der Lösung befeuchteten Kompresse
komprimieren bzw. tamponieren.
• Bei gefäßnahen Wunden und drohender Gefäßruptur
Notfallmedikation (Sedativa etc. s. u.)
und Kurzarztbrief/Patientenverfügung im Patientenzimmer
deponieren.
Akute Blutungen
Bei drohenden akuten Blutungen, die zur Erstickung
führen, sollte der Patient am Bett immer
Flunitrazepam und Morphin in ausreichender
Dosierung bereit gestellt bekommen (Anwendung
durch Patienten selbst oder durch seine Angehörigen
möglich).
Hinweis: Der Leitliniengruppe sind keine Studien
bekannt, die die Überlegenheit der Fertigprodukte
gegenüber der adäquaten konventionellen Wundversorgung
belegen. Das Vorgehen sollte mit den
Pflegediensten, Wundmanagern und pflegenden
Angehörigen abgesprochen werden. Der Einsatz
von Fertigprodukten sollte Einzelfällen vorbehalten
bleiben.
Emotionen der Angehörigen und Pflegenden
Angehörige und Pflegende sehen sich häufig mit
eigenen Gefühlen wie Ekel und Abscheu beim Anblick
und Riechen der Wunden konfrontiert. So
geraten sie in den Konflikt, dem Patienten beistehen
zu wollen (oder zu müssen), aber den
intensiven Wunsch zu erleben, dieser Situation
entgehen zu wollen. Wichtig im Umgang mit Patienten,
die unter exulzerierenden Wunden leiden,
ist es, eigene negative (»unerwünschte«) Gefühle
(z. B. Ekel, Angst, Hilflosigkeit usw.) wahrzunehmen,
sie zu akzeptieren und sich darüber auszutauschen
[5].
Bei chronischen Blutungen: Versuch, die Blutungsneigung
durch die Gabe von Tranexamsäure (z. B.
Cyklocapron 2-3 x 500 mg) zu verringern.
41

Nr. 2 / 2008
KVH • aktuell
Seite 45
Palliative Therapie in der Terminal-/Finalphase
Terminalphase
Finalphase = Sterbephase
Terminalphase
Wochen bis Monate
Final- oder Sterbephase
Möglicher Eintritt des Todes
innerhalb von Tagen
Definition der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin
• Wenn eine progrediente Erkrankung deutlich die Aktivität des
Betroffenen beeinträchtigt, wird von Terminalphase gesprochen. Mit
einem raschen Wechsel der Symptome ist zu rechnen, eine engmaschige
Betreuung und vermehrte Unterstützung der jetzt noch
stärker geforderten Angehörigen ist nötig. Meist zieht sich die
Terminalphase über Wochen bis Monate hin, bevor sie in die Sterbephase
mündet.
• Die Sterbephase umfasst die letzten Stunden (selten Tage) des
Lebens. Ziel der Betreuung ist es jetzt, einen friedlichen Übergang zu
ermöglichen und die Angehörigen zu stützen.
Hausärztliche Betreuung in der Finalphase
• Ein Ziel der palliativmedizinischen Behandlung
ist es, die physische, psychische und soziale
Situation der Patienten so zu erhalten, dass ein
Sterben zu Hause möglich ist. Sterben zu
diagnostizieren ist schwer.
Mögliche klinische Zeichen
• Erschwertes Schlucken,
• Störung der Atmung (Cheyne-Stokes-Atmung,
»Röcheln«, Todesrasseln),
• Arrhythmien,
• Blutdruckabfall bis zur Pulslosigkeit,
• Anurie,
• Atonie von Blase und Darm,
• Erlöschen des Muskeltonus und der
Nervenreflexe,
• Bewusstseinsstörung,
• zunehmende »Facies hippocratica«: fahlgraue
Haut, kalter Schweiß auf der Stirn, spitze und
blasse kühle Nase, zurückfallendes Kinn.
62

Seite 46 KVH • aktuell
Nr. 2 / 2008
Palliative Therapie in der Finalphase
Sterbebegleitung
Die Finalphase ist eine dynamische Situation, in
der neue Symptome auftreten und bestehende
Symptome verstärkt oder vermindert sein können.
Dies macht häufig eine Anpassung der Medikation
notwendig. Alle nicht benötigten Medikamente
sollten abgesetzt und neu auftretende, belastende
Symptome behandelt werden (s. Tab.):
Arzneimittel Fortführen/Dosisanpassung Absetzen evtl. hinzufügen
Opioide
Nicht-Opioide
Antiemetika
Laxanzien
Kortikoide
Antidepressiva
Benzodiazepine
Neuroleptika
anderes Dauermedikament
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Die subkutane oder intravenöse Gabe gilt dann als
Applikationsart der Wahl, wenn die orale Aufnahme
nicht möglich ist. Intramuskuläre Gabe ist möglichst
zu vermeiden (Reduktion der Muskelmasse
bei Kachexie, Infektionsgefahr, Blutungen).
Schmerzen können in der Finalphase zu-, aber
nicht selten auch abnehmen, somit ist die Dosierung
an die jeweilige Situation anzupassen. Eine
starke Zunahme der Müdigkeit (bis hin zur Somnolenz)
kann nicht selten dadurch bedingt sein,
dass die Vortherapie nicht angepasst wurde.
Die wichtigsten subkutan applizierbaren Medikamente
sind in der folgenden Tabelle (s. u.) mit
möglichen Indikationen zusammengefasst.
Subkutane Medikation (mod. nach Bausewein, 2005 [14])
Medikament Einzeldosis Indikationen Bemerkungen
Morphin 1 2,5-10 mg Schmerzen, Luftnot
Scopolamin 0,2-0,4 mg Schmerzen, Rasseln alternativ: Butylscopolamin
Midazolam 2,5-10 mg Angst, terminale Agitiertheit,
Epileptische Anfälle
s.c. Gabe möglich, aber nicht zugelassen;
alternativ: Diazepam Trpf. bzw. Supp.
Metoclopramid 10 mg Übelkeit, Erbrechen s.c. Gabe möglich, aber nicht zugelassen
Haloperidol 0,5-10 mg Unruhe, Delirium, Übelkeit s.c. Gabe möglich, aber nicht zugelassen
1
bei Patienten, die bereits längerfristig mit hohen Opioiddosen
behandelt wurden, gegebenenfalls deutlich mehr
(s. o. »Bedarfsmedikation«).
63

Nr. 2 / 2008
KVH • aktuell
Seite 47
Palliative Therapie in der Finalphase
Todesrasseln
Flüssigkeitsgabe
Terminale Agitation
Todesrasseln
Ein häufiges Symptom (60-90%) in der Sterbephase
ist das »tracheale Rasseln« (auch »Todesrasseln«
oder »death rattle«). Aufgrund zunehmender
Schwäche sammelt sich Sekret in den
großen Luftwegen und im Glottisbereich und führt
zu einer lautstarken Atmung [1].
Während die Patienten dieses wahrscheinlich nicht
wahrnehmen und keine Luftnot empfinden, kann
das Geräusch für Angehörige, aber auch für Pflegende/Ärzte
belastend sein.
Die wichtigste Maßnahme ist die Aufklärung der
Angehörigen und/oder des Pflegepersonals
über das Symptom. Es ist nicht sinnvoll, den
Schleim abzusaugen. Dies ist für den Patienten
belastender als das Symptom selbst, insbesondere
vor dem Hintergrund, dass es meist schon nach
kurzer Zeit zum Wiederauftreten der Symptomatik
kommt. Bei langanhaltendem Todesrasseln kann
versuchsweise eine 30°Kopf-tief-Lagerung oder
Seitenlagerung vorgenommen werden. Ggf. kann
ein Scopolaminpflaster (Praxistipp: Scopolamin-
Augentropfen oral: 3 x 3 Tropfen s.l. auf die Mundschleimhaut
bzw. 3 x 0,5 mg/d) verabreicht werden.
Flüssigkeitsgabe
Häufig tauchen in der Finalphase Fragen nach
parenteraler Flüssigkeitsgabe auf. Die Bundesärztekammer
hat hierzu in ihren Richtlinien zur
ärztlichen Sterbebegleitung im Jahre 2004 festgehalten,
dass zur Basisbetreuung nicht immer
Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr gehören, da sie
für Sterbende eine schwere Belastung darstellen
können. Jedoch müssen Hunger und Durst als
subjektive Empfindungen gestillt werden [23].
Durst ist häufig nicht vom Hydratationszustand des
Patienten abhängig [41]. Zumeist kann das Durstgefühl
durch eine gute Mundpflege deutlich gelindert
werden. Selten ist eine parenterale Flüssigkeitsgabe
sinnvoll (s. Abschnitt Mundtrockenheit).
Dies mit den Familienangehörigen offen und
ehrlich zu besprechen ist wichtig, da sie häufig
Ängste haben, ihr Angehöriger würde verdursten.
Agitation/delirante Symptome in der Terminalphase
Hierunter versteht man gesteigerte motorische Unruhe
und mentale Beeinträchtigung in der Sterbephase
(1 Tag bis wenige Minuten vor dem Tod).
Besonders belastend für Angehörige, aber auch
für das betreuende Team ist die terminale Agitation,
die häufig in der Finalphase auftritt. Ursachen
können u. a. sein:
• Angst, Alleinsein, unerledigte Angelegenheiten
• Körperliche Symptome wie Schmerzen, Luftnot,
Mundtrockenheit oder Harnverhalt
• Opioide, Kortikosteroide, Sedativa, Entzugssymptomatik
• ZNS-Veränderungen
Neben allgemeinen Maßnahmen wie das Schaffen
einer vertrauten Umgebung (z. B. bekannte Musik,
Nachtlicht) und der ursächlichen Behandlung von
Symptomen, bedarf es auch hier der Offenheit
gegenüber den Angehörigen und der Erklärung,
dass Unruhe nicht immer Ausdruck von Leid sein
muss.
64

Seite 48 KVH • aktuell
Nr. 2 / 2008
Palliative Therapie in der Finalphase
Hilfestellungen
Den Angehörigen sollte vermittelt werden, wie sie
durch eine Aufrechterhaltung eines gewissen
Maßes an Normalität (Einnahme der Mahlzeiten im
Zimmer, Ansehen der gewohnten Fernsehsendungen),
Vertrauen und in einem bestimmten
Maße auch einen Tag-Nacht-Rhythmus vermitteln
können. Zu wissen, dass der Sterbende merkt,
wenn er nicht allein ist, dass er es genießt, Lippen
und Mund befeuchtet und die Kissen gerichtet zu
bekommen, dass er Hautberührungen wahrnimmt,
kann die Hilflosigkeit der Angehörigen vermindern.
Das Wissen, dass sie den Patienten allein durch
ihre körperliche Anwesenheit und kleinste Tätigkeiten
und Gesten unterstützen können, lässt die
Situation für viele Menschen erträglicher werden.
In den letzten Lebensstunden sind die Patienten
häufig nicht mehr in der Lage, die Augen zu öffnen
oder verbal zu kommunizieren. Diese von außen
wahrgenommene Reduktion des Wachheitsgrades
sollte nicht mit Begriffen wie »bewusstlos« oder
»nicht ansprechbar« beschrieben werden. Der
Sterbende kann angesprochen werden. Es ist
davon auszugehen, dass er hört und versteht,
dass er Berührung wahrnimmt und sich mit
seiner Umwelt beschäftigt [73, 90]. Das bedeutet
auch, dass man sich im Umgang mit den Sterbenden
und bei Gesprächen in seiner Gegenwart
vergegenwärtigt, dass der Patient anwesend ist
und ein Recht hat, an Entscheidungen und Beratungen
teilzuhaben. Es kann aber auch in einzelnen
Situationen gerechtfertigt sein, einige Angelegenheiten
außerhalb des Patientenzimmers mit
Angehörigen zu besprechen.
Initialer Wunsch fast aller Patienten ist es, zuhause
zu sterben. Trotzdem ändern Patienten und Angehörige
ihre Meinung mit fortschreitender Krankheitsphase
aus Angst und Unsicherheit. Hier sind
Unterstützung durch ein multidisziplinäres Team
(Palliativpflegekräfte, Hausärzte, Sozialstation,
Seelsorger) mit beruflicher Kompetenz sowie persönliche
Zuwendung und Mitgefühl und ständige
Erreichbarkeit anzubieten, um eine kurzfristige
stationäre Aufnahme des Sterbenden zu vermeiden.
Einige Vorbereitungen können zu verhindern helfen,
dass es noch in der Finalphase zu einer überstürzten
Einweisung des Patienten ins Krankenhaus
kommt (mod. nach Albrecht, 2004 [2]):
• Informationsmappe am Patientenbett: Medikamentenverordnung,
letzte Arztbriefe, Patientenverfügung,
Vollmacht, kurze schriftliche Hinweise
des Hausarztes, falls der ärztliche Notdienst
hinzugezogen wird.
• Ausreichende Bevorratung der Medikamente
(einschließlich Bedarfsmedikation).
• Anleitung der Angehörigen in die Technik der
subkutanen Injektion.
• Falls regional vorhanden Einbindung von
spezialisierter Palliativpflege und eines ambulanten
Hospizdienstes.
• Klare Anweisung mit Telefonnummern, wer im
Falle von Problemen angerufen werden kann.
Durch eine angemessene medizinische Behandlung
und Pflege verläuft die Sterbephase auch bei
Patienten mit fortschreitenden inkurablen Erkrankungen
meistens ruhig und friedlich [110].
65

Nr. 2 / 2008
KVH • aktuell
Seite 49
Spiritualität und Trauer
Spiritualität ist ein vieldeutiger Begriff, der sich
einer klaren Definition entzieht. In einer Annäherung
umfasst er den Wunsch nach Sinn, Transzendenz,
danach, dass es außer dem physikalischen
Sein noch etwas Anderes gibt, das auch
nach dem individuellen Lebensende noch eine
überdauernde Verbindung zum Zurückgelassenen
schafft. Er drückt die Sehnsucht des Menschen
nach Ganzheit und Erfüllung, nach Befreiung und
Heilung aus. Christliche oder von anderen Religionen
geprägte Spiritualität kann eine mögliche von
zahlreichen individuell geprägten Ausdrucksformen
sein [18, 123].
Spirituelles Leid kann sich in physischem Leid
bemerkbar machen und dieses verstärken, so
dass spirituelle Begleitung auch in der ambulanten
Betreuung von großer Bedeutung ist und für Wohlbefinden
sorgen kann [18, 81, 120]. Der Hausarzt
sollte somit spirituelle Bedürfnisse des Patienten
und seiner Angehörigen beachten. Wichtig ist es,
Hinweise, die der Patient oder auch der Angehörige
geben, aufzugreifen. Zeichen, die der Patient
über sich und seine Spiritualität gibt, können sich
beispielsweise in der Zimmergestaltung finden;
aufschlussreich können Bücher, Bilder, Musik oder
Symbole sein und so als Anknüpfungspunkt für ein
entsprechendes Gespräch dienen.
Wichtig ist es, frühzeitig zu klären, inwieweit
Patient und Familie professionellen seelsorgerischen
Beistand wünschen. Aufgabe der Seelsorge
ist es – neben dem gemeinsamen Gebet und der
Spende der christlichen Sakramente – dem Patienten
in seiner Spiritualität zu begegnen und ihn in
seiner ganz persönlichen Lebenssituation und
seelischen Verfassung zu begleiten. Dies geschieht
nicht nur im Gespräch, sondern Begegnung
bedeutet, empathisch mit allen Sinnen existentielle
Situationen wahrzunehmen, darauf angemessen
zu reagieren und »einfach da zu sein«
[123, 126].
Häufigste Themengebiete, die in einer schwedischen
Studie [99] von Patienten in der seelsorgerischen
Begleitung am Lebensende benannt wurden,
waren: Sinnfragen, Tod und Sterben,
Schmerz und Krankheit, zurückbleibende Angehörige.
Es wurden häufiger Fragen, die von generell
existentieller Bedeutung sind, angesprochen
als solche, die explizit religiöser Art sind. Die
seelsorgerische Begleitung kann unterstützen bei
Lebensbilanzierung, Aufdecken und Bewältigung
belastender Schuldgefühle und Gewissensbisse,
Versöhnung mit sich selbst und anderen, der Entdeckung
eigener spiritueller Ressourcen; um eine
»Missionierung« geht es nicht [34]. Seelsorgerische
Begleitung in der Palliativmedizin beschränkt
sich natürlich nicht auf den Patienten,
sondern bezieht die Angehörigen mit ein, die
belastet sein können z. B. durch Trauer, Überforderung
in der Pflege oder Wesensveränderung
des Patienten.
66

Seite 50 KVH • aktuell
Nr. 2 / 2008
Spiritualität und Trauer
Der Trauerprozess beginnt schon vor dem Tod des
Patienten. Menschen trauern um den Angehörigen,
den sie verlieren, wobei dieser Verlust bei
zunehmender Wesensveränderung wie z. B. bei
dementen Patienten oder Patienten mit Beteiligung
des Gehirns schon zu Lebzeiten stattfindet. Wut,
Ärger, Unverständnis, Sprachlosigkeit können
weitere geäußerte Emotionen und Reaktionen
sein, denen in der Begleitung Platz gegeben
werden sollte [88]. Nach dem Tod ist es wichtig,
den Angehörigen des Verstorbenen Angebote zu
unterbreiten, die den Trauerprozess individuell
unterstützen können. Für viele ist es hilfreich, dass
sie bei – oft auch medizinischen – Fragen, die sich
nach dem Tod ergeben, Möglichkeiten haben mit
den in der Betreuung Beteiligten, wie dem Hausarzt,
Kontakt aufzunehmen. Ein Teil der trauernden
Angehörigen braucht mehr Unterstützung.
Hier können Hinweise auf Trauerangebote (offener
Trauertreff, Trauergruppen oder Einzelbegleitung)
hilfreich sein. Informationen zu entsprechenden
Angeboten sind über die regionalen Hospizgruppen
zu erhalten.
Jede Religion hat ihre eigene Einstellung zu
Krankheit, Sterben und Tod und ggfs. damit
verbundene eigene Rituale. Eine kurze Zusammenstellung
sowie Psalme und Verse/Glaubenssätze
geben S. Roller und C. Scheytt im Leitfaden
Palliativmedizin [9]. Im Folgenden werden für einige
Religionsgemeinschaften ausgewählte Aspekte
zitiert.
Römisch-Katholisch
• Krankensalbung als Stärkung in der Krankheit
ist das spezielle Sakrament für Kranke.
• Liegt ein Kranker im Sterben, sollte ein Priester
oder Krankenhausseelsorger gerufen werden.
• Das Sakrament ist für Sterbende die »Wegzehrung«
in Form einer Krankenkommunion.
• Als Symbol der Auferstehung kann eine Kerze
im Zimmer angezündet werden.
Evangelisch
• Angebot von Krankenabendmahl am Bett.
• Krankensegnung und Krankensalbung in
besonderen Gottesdiensten für Kranke.
• Lesen von Bibeltexten, Kirchenlieder, Gebete.
• Liegt ein Patient im Sterben, ist auf Wunsch der
Pfarrer oder Klinikseelsorger zu benachrichtigen.
Orthodox
• Orthodoxe Patienten wünschen evtl. eine Bibel,
ein Kruzifix oder Gebetbuch. Ikonen werden
von vielen als trostreich empfunden.
• Krankensalbung soll der Gesundung an Leib
und Seele dienen.
• Liegt ein Patient im Sterben, sollte der örtliche
orthodoxe Priester gerufen werden.
• Für den Umgang mit dem Leichnam gelten
keine besonderen Vorschriften.
67

Nr. 2 / 2008
KVH • aktuell
Seite 51
Spiritualität und Trauer
Judentum
• Einem jüdischen Sterbenden kann jeder Christ
auf dem Boden alttestamentarischer Glaubensinhalte
(z. B. Psalmen) beistehen. Kreuze,
Mariengebete oder die Erwähnung Christus
sind unangemessen.
• Beim Krankenbesuch soll sich der Besuch auf
eine Ebene mit dem Kranken geben, d. h. hinsetzen,
denn »die Gnade und Herrlichkeit
Gottes« schwebt über dem Kranken.
• Speisegebote spielen eine große Rolle.
• Dem Sterbenden darf sein Zustand nicht verheimlicht
werden, damit er sich auf den Tod
vorbereiten kann.
• Das Sterbegebet wird von Angehörigen oder
dem Sterbenden beim Herannahen des Todes
gesprochen.
• Der Sterbende soll nicht berührt oder bewegt
werden, um das Lebenslicht nicht frühzeitig
auszulöschen.
• Handlungen nach dem Tod werden von Angehörigen
oder anderen Juden ausgeführt.
Islam
• Leiden und Krankheit gelten als Folge des
nichterfüllten Willen Gottes. Sein Wille ist es,
die Krankheit als Bewährung aus seiner Hand
anzunehmen. Die rituelle Waschung ist gerade
bei Krankheit wichtig.
• Liegt ein Muslim im Sterben, sind unbedingt
Angehörige oder ein islamischer Seelsorger zu
rufen.
• Der Sterbende soll auf die rechte Seite gelegt
werden, das Gesicht nach Mekka gerichtet. Ist
dies nicht möglich, soll er auf den Rücken, die
Füße nach Mekka zeigend, gelegt werden. Der
Oberkörper soll erhöht liegen, damit das Gesicht
nach Mekka zeigt.
• Bei nahem Tod hebt der Sterbende den Finger
und er oder ein Verwandter spricht zum Himmel
zeigend das Glaubensbekenntnis. Ist kein Moslem
in der Nähe, kann auch ein Christ die Hand
des Sterbenden halten, jedoch ohne das Glaubensbekenntnis
zu sprechen.
• Die Handlungen nach dem Tod werden von
Angehörigen oder anderen Muslimen ausgeführt.
Atheisten
Roller und Scheytt unterscheiden verschiedene
Formen des Atheismus. Insgesamt gilt bei Atheisten
zu beachten:
• Die Erfahrung des Sterbens und die Konfrontation
mit dem Tod ist die Bewährungsprobe
des Atheisten. Konsequenter Atheismus stellt
dabei weit höhere Anforderungen als jede
Religion.
• Religiöse Rituale sind nur in Ausnahmefällen
angebracht, z. B. bei einer Öffnung zur Transzendenz
zum Lebensende hin.
• Wenn Angehörige zum Vollzug religiöser Rituale
drängen, ist größte Zurückhaltung angebracht
(Selbstbestimmung des Sterbenden).
• An die Stelle des Rituals tritt menschliche Solidarität.
• In der Trauerfeier werden der Tote und sein
real gelebtes Leben gewürdigt.
68

Seite 52 KVH • aktuell
Nr. 2 / 2008
Rechtliches
Vorausschauende Willenserklärung/
Patientenverfügung
Vorsorgevollmacht
Die Leitliniengruppe schließt sich in der ethischen
Orientierung den von der Bundesärztekammer verabschiedeten
Grundsätzen zur ärztlichen Sterbebegleitung
an [23]: Ärztliche Aufgabe ist es
»unter Beachtung des Selbstbestimmungsrechts
des Patienten« Leben zu erhalten. In der Palliativmedizin
kann es jedoch zu Situationen kommen, in
denen eine Abwägung für oder gegen lebensverlängernde
Maßnahmen getroffen werden muss.
Da möglicherweise in dieser Situation der Patient
seinen Willen nicht mehr äußern kann, wird
empfohlen, dass Ärzte Patienten auf diese Situation
und die Möglichkeit einer Patientenverfügung
hinweisen. Ist der Patient nicht mehr in der Lage,
seinen Willen zu äußern, ist der Arzt verpflichtet,
sich zu informieren, ob der Patient Dritte ausdrücklich
bevollmächtigt hat, über die weitere Behandlung
zu entscheiden (»Vorsorgevollmacht«)
oder ob eine schriftliche Willenserklärung existiert.
An diese Willenserklärung ist der Arzt gebunden,
sofern sie sich auf die konkrete Behandlungssituation
beziehen (Putz/Roller in Bausewein [107],
s. BÄK [23]).
Patientenverfügung
Schriftliche oder mündliche Willenserklärung eines
entscheidungsfähigen Patienten
• über medizinische Maßnahmen,
• benennt Vertrauensperson,
• entbindet Arzt von der Schweigepflicht.
Der geäußerte Wille gilt, wenn nicht erkennbar ist,
dass der Patient jetzt anders entscheiden würde.
In der Anlage ist ein Beispiel für eine Patientenverfügung
und eine Vorsorgevollmacht abgedruckt
[www.justiz.bayern.de, erhältlich auch über Buchhandel,
Beck-Verlag; 3,90 Euro]. Synonyme für die
vorausschauende Willenserklärung sind: Patientenverfügung,
Patiententestament, Patientenbrief,
Vorausverfügung.
Hinweise zur Patientenverfügung (zit. nach [107])
• Solange der Patient noch zu einer (auch schwachen)
Willensäußerung in der Lage ist, muss er
selbst befragt werden (auch wenn er unter Betreuung
steht oder einen Bevollmächtigten hat).
• Eine Patientenverfügung sollte mit einer Vorsorgevollmacht
oder Betreuungsverfügung
kombiniert werden.
• Der Patient setzt sich bei einer Beschäftigung
mit der Patientenverfügung mit seiner Erkrankung
und dem Sterben auseinander.
• Das Gespräch über eine Patientenverfügung
gibt dem Hausarzt die Möglichkeit, die Vorstellungen
und Wünsche des Patienten kennenzulernen
und ihn zu beraten.
• Es empfiehlt sich eine jährliche Bestätigung
durch Unterschrift (sie gilt jedoch formal zeitlich
unbegrenzt).
Betreuungsverfügung
Mit dieser Verfügung wird eine Person vorgeschlagen,
die für den Fall, dass ein Betreuer als
gesetzlicher Vertreter notwendig wird, bestellt werden
soll; es kann auch angegeben werden, wer auf
keinen Fall als Betreuer eingesetzt werden soll.
Vorsorgevollmacht
Eine oder mehrere Personen werden bevollmächtigt,
den Vollmachtgeber in allen in der Vollmacht
verfügten Bereichen rechtsverbindlich zu
vertreten. Der Bevollmächtige kann Entscheidungen
mit bindender Wirkung treffen. Ein Bevollmächtigter
wird im Gegensatz zu einem Betreuer nicht
vormundschaftlich bestellt. Bei schwerwiegenden
therapeutischen Interventionen (Behandlungsabbruch)
kann die Mitwirkung des Vormundschaftsgerichtes
erforderlich werden. Bankvollmachten
müssen bei den Kreditinstituten eingerichtet werden.
69

Nr. 2 / 2008
KVH • aktuell
Seite 53
Rechtliches
Ärztliche Sterbebegleitung
Passive Sterbehilfe
Indirekte Sterbehilfe
Aktive Sterbehilfe
Palliative Versorgung bedeutet, den Patienten im
Sterben zu begleiten. Liegt der Patient im Sterben,
sollte der Sterbeprozess nicht durch medizinische
Therapie verlängert werden.
In der öffentlichen Diskussion wird im Kontext der
Palliativmedizin der Begriff der Sterbehilfe unterschiedlich
ausgelegt. Im ärztlichen Standesrecht
werden folgende Begriffe unterschieden (zit. nach
[107]).
Ärztliche Sterbebegleitung
Ganzheitliche Betreuung des Sterbenden [69],
Hilfe zum Sterben in Form von Beistand, Trost,
humaner Umgebung, einfühlsamer Betreuung,
Seelsorge und palliativmedizinischer Behandlung
[107].
Passive Sterbehilfe
Behandlungsverzicht bei Sterbenden; Beendigung
von Maßnahmen, die das Sterben verlängern [69].
Wenn kein Patientenwille erkennbar ist, darf nur
unter bestimmten Umständen auf (unzumutbare)
lebensverlängernde Maßnahmen verzichtet werden.
Der Arzt hat so zu handeln, wie es dem
mutmaßlichen Willen des Patienten in der konkreten
Situation entspricht. Dieser Wille muss aus
der Gesamtsituation abgeleitet werden.
Indirekte Sterbehilfe
Hierunter versteht man die unbeabsichtigte Nebenwirkung
einer sinnvollen therapeutischen Maßnahme,
die den Eintritt des Todes beschleunigt [69].
Eine Therapie mit dem Risiko der Lebensverkürzung
ist straffrei, falls sie der adäquaten Symptomkontrolle
des Sterbenden dient [107].
Aktive Sterbehilfe
Hiermit bezeichnet man das absichtliche und
aktive (in der Regel ärztliche) Handeln zur Beschleunigung
des Todeseintrittes auf ausdrücklichen
Wunsch des Patienten [69]. Sie ist rechtswidrig
(§216 StGB) und ein Tatbestand der Tötung.
Beihilfe des Arztes zum Suizid bedeutet bewusstes
Helfen (z. B. Bereitstellen von Medikamenten),
ohne die »letzte Handlung« auszuführen. Beihilfe
zum Suizid durch einen Arzt ist standesrechtlich
verboten.
Versorgung eines Patienten mit der notwendigen
Menge eines Schmerzmittels zur Schmerztherapie
ist keine Beihilfe zum Suizid, auch wenn der
Patient die Schmerzmittel zum Suizid verwendet
[107].
Grenzen des Selbstbestimmungsrechtes
»Das Selbstbestimmungsrecht des Patienten beinhaltet
nicht, dass er die Rechtsmacht hat, vom
Arzt oder von einem Dritten die Durchführung einer
Behandlung mit dem Ziel der Lebensbeendigung
zu verlangen. Der Wille des Patienten kann den
Arzt nicht legitimieren, die Tötung des Patienten
durchzuführen, sondern er kann lediglich zum
Abbruch oder zur Unterlassung einer Behandlung
auf dem Boden der gesetzlichen Richtlinien zur
passiven Sterbehilfe führen, sofern die Voraussetzungen
dafür erfüllt sind. Bei bewusstlosen oder
sonst entscheidungsunfähigen Patienten sind die
dem in der konkreten Situation ermittelten mutmaßlichen
Willen des Kranken entsprechenden
Behandlungsmaßnahmen durchzuführen« [69].
70

Seite 54 KVH • aktuell
Nr. 2 / 2008
Dokumentation in der Palliativmedizin
Die Dokumentation der Behandlung und Begleitung
schwerkranker und sterbender Patienten
ist auch in der hausärztlichen Begleitung aus medizinischer,
juristischer sowie ethischer Sicht erforderlich
und muss den spezifischen Anforderungen
der Palliativmedizin gerecht werden. Dies bedeutet
den Fokus weniger auf die üblicherweise dokumentierten
Informationen (u. a. Atemfrequenz, RR,
Puls, Temperatur) als auf palliativmedizinische
Zielparameter zu legen.
Hier kann neben der Freitextdokumentation, die
eine Einbindung auch anderer im Netzwerk beteiligter
Berufsgruppen ermöglicht, eine standardisierte
Erfassung zur Anwendung kommen.
Darüber hinaus gibt es gesetzliche Richtlinien und
Vorgaben für die Dokumentation. Eine vereinheitlichte
Dokumentation in der palliativmedizinischen
Betreuung hat folgende Ziele:
• fortlaufende Qualitätssicherung,
• Verbesserung des Austausches von patientenbezogenen
Informationen beim Wechsel von
einer Versorgungsstruktur zur anderen (Verlegung
von Patienten von der Palliativstation in
den häuslichen Bereich mit ambulanter Palliativpflege
oder in ein stationäres Hospiz).
In Deutschland wurde von einer multidisziplinären
Arbeitsgruppe eine Basisdokumentation (Hospiz
und Palliativ-Evaluation – HOPE) entwickelt [33,
96, 110] und in unterschiedlichen Bereichen erprobt
[76]. HOPE wird seit dem Jahr 2006 von der
Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP)
als Standarddokumentation für Palliativpatienten
empfohlen. Der Bogen soll aus der Sicht des
Betreuerteams (Arzt, Pflegepersonal, und falls
vorhanden Physiotherapeut oder/und Sozialarbeiter)
bei Betreuungsbeginn, im Verlauf und bei
Entlassung als Fremderfassung verwendet werden.
Zusätzlich können neben dem Basisbogen fakultative
Module benutzt werden:
• die Selbsterfassung von Schmerzen, Symptomen
und Allgemeinbefinden im MIDOS [109],
• die Dokumentation von ethischen Entscheidungen,
• die Einschätzung der Prognose,
• der psychoonkologische Basisdokumentationsbogen
PoBado,
• der Palliative Care Outcome Scale (POS) in
den Versionen für die Selbst- und Fremderfassung,
• die Dokumentation der Bundesarbeitsgemeinschaft
Hospiz für Ehrenamtliche Mitarbeiter,
• die Trauerbegleitung,
• die Erfassung der Selbstständigkeit bzw. des
Hilfe- und Pflegebedarfs (Barthel-Index),
• die Befragung von Angehörigen und Mitarbeitern
nach Betreuungsende,
• ein Bogen zur Dokumentation des Aufwandes
(für stationäre Einrichtungen),
• ein persönlicher Bogen zur Dokumentation
wichtiger Adressen für die Betreuung,
• die kontinuierliche Symptomerfassung
(Wochenbogen),
• ein Therapieplan zur Erfassung der therapeutischen
Maßnahmen.
Ein Handbuch, der aktuelle Basisbogen und die
Module können auf der Homepage der DGP
[www.dgpalliativmedizin.de unter dem Bereich
Arbeitsgruppen] heruntergeladen werden.
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Nr. 2 / 2008
KVH • aktuell
Seite 55
Dokumentation in der Palliativmedizin
HOPE Basisbogen
[www.dgpalliativmedizin.de]
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Seite 56 KVH • aktuell
Nr. 2 / 2008
Dokumentation in der Palliativmedizin
HOPE Basisbogen (Fortsetzung)
[www.dgpalliativmedizin.de]
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Nr. 2 / 2008
KVH • aktuell
Seite 57
Zusammenfassung
Überblick über die zentralen Themen der
Leitlinie
Palliative Versorgung richtet sich an Patienten, die
an einer fortschreitenden Erkrankung mit begrenzter
Lebenserwartung leiden. Ziel ist der Erhalt oder
die Verbesserung der Lebensqualität in der verbleibenden
Lebenszeit. Nicht kurative Maßnahmen,
sondern die Symptomkontrolle und die
psychosoziale und spirituelle Begleitung stehen
im Vordergrund. Der Umgang mit schwerkranken
und sterbenden Patienten ist eine menschliche
und fachliche Herausforderung. Dabei erleben
viele Ärzte gerade das »Aushalten müssen« der
Grenzen des ärztlichen Handelns als belastend.
Dieses sollte unter keinen Umständen dazu führen,
invasive und belastende diagnostische oder
therapeutische Maßnamen durchzuführen, wenn
diese nicht die Lebenssituation und Symptomlast
des Patienten verbessern. Es soll nicht um die
Abwägung gehen zu behandeln oder nicht zu behandeln,
sondern um die Klärung, welche Behandlung
für den Patienten angemessen ist. Ziel sollte
auch sein, die Mehrzahl der Patienten zu Hause
durch die gewohnten Versorgungsstrukturen
(Hausarzt, ambulante Pflege) palliativmedizinisch
zu betreuen. Sollten Probleme persistieren, sind
spezialisierte ambulante oder stationäre (Mit-)Behandlung
der Patienten durch eine Einrichtung mit
besonderer palliativmedizinischer Erfahrung sinnvoll.
Wichtige Bereiche der Symptomkontrolle sind:
• Neurologische/psychiatrische Symptome
wie Schwäche, Fatigue, Unruhe, Angst und
Depression. Neben medikamentösen Maßnahmen
kommt den stützenden und beruhigenden
Gesprächen, dem Schaffen vertrauter Umgebung
besondere Bedeutung zu.
• Respiratorische Symptome wie Husten und
Dyspnoe. Bei letzterer sind die wichtigsten
Stoffgruppen Opioide und Benzodiazepine. In
der Regel besteht in der Palliativmedizin keine
Indikation für eine Sauerstoffgabe.
• Gastrointestinale Symptome (Appetitlosigkeit,
Mundtrockenheit, Dysphagie, Schluckauf, Übelkeit/Erbrechen,
Aszites, Obstipation und Ileus).
Auch für diese Symptomen stehen medikamentöse
und nichtmedikamentöse Maßnahmen zur
Verfügung.
Die Leitlinie geht auf die wichtige Frage der Flüssigkeitstherapie
und künstlichen Ernährung
ein. Hier besteht bei Angehörigen und Pflegepersonal
ein großer Aufklärungsbedarf über Hunger
und Durst in der letzten Lebensphase. Hilfestellungen
bietet die Leitlinie zur Behandlung von
Wunden und Blutungen; ein weiteres zentrales
Thema stellt die Schmerztherapie dar. Neben der
Bedarfsmedikation werden hier Hinweise zur
Behandlung des Durchbruchschmerzes und der
Opioidnebenwirkungen gegeben.
Die Palliativmedizin unterscheidet zwischen einer
Terminalphase, die sich über Wochen bis Monate
erstrecken kann und durch eine zunehmende Beeinträchtigung
des Patienten (z. B. Symptomwechsel)
gekennzeichnet ist, und der Final- oder
Sterbephase (möglicher Eintritt des Todes innerhalb
von Stunden/Tagen). Um in der Finalphase
Einweisungen ins Krankenhaus zu vermeiden,
sollte für evtl. hinzugezogene Notärzte eine Informationsmappe
beim Patienten vorhanden sein
u. a. mit Hinweisen zur Medikation, Arztbrief,
Patientenverfügung, Vollmacht, Telefonnummern.
Wichtig ist die Aufklärung der Angehörigen: Das
Absaugen des Sekrets (beim Todesrasseln) ist
nicht sinnvoll und belastet nur den Patienten, eine
künstliche Ernährung ist in dieser Situation nicht
erforderlich und die terminale Unruhe muss nicht
Ausdruck von Leid sein. Die Angehörigen sollten
ermutigt werden, bei dem Sterbenden zu bleiben.
74

Seite 58 KVH • aktuell
Nr. 2 / 2008
Anhang: Information für Angehörige
Sterbebegleitung durch Angehörige: Häufig gestellte Fragen
Wie sollen die Raumbedingungen/Rahmenbedingungen
sein?
Sprechen Sie möglichst in normaler Lautstärke,
zumindest solange der Patient nicht darüber klagt;
spielen Sie beruhigende Musik.
Soll der Raum eher hell ausgeleuchtet oder
abgedunkelt gehalten werden?
Der Wunsch des Patienten nach »mehr Licht«
kann ein Ausdruck für Angst sein. Sorgen Sie für
blendfreies Licht.
Dürfen die Fenster oder Türen geöffnet sein?
Vor kalter Zugluft gilt es den Patienten zu schützen!
Das Öffnen von Fenstern oder Türen oder der
Einsatz eines Ventilators wird von Patienten häufig
als angenehm empfunden.
Was hilft bei Unruhe des Patienten?
Versuchen Sie herauszufinden, ob evtl. Schmerzen
bestehen bzw. ob eine ausreichende
Schmerzlinderung vorgenommen wurde; ggf. großzügige
Zusatzmedikation! Halten Sie die Hand des
Sterbenden und/oder sprechen Sie beruhigend auf
ihn ein.
Kann der Patient verdursten?
Fragen Sie den Patienten, ob er Durst hat. Falls ja,
bieten Sie ihm Flüssigkeit an. Häufig ist aber nur
der Mund trocken. Hier ist vorrangig eine entsprechende
Mundpflege angezeigt, z. B. mit Wattetupfer
Butter auf die Mundschleimhaut auftragen,
Eisstückchen lutschen lassen, z. B. gefrorene
Säfte, Fruchtstücke wie Ananas. Mit einem Wattestäbchen
(Tee, Eiswasser, nicht Glycerin, da
subjektiv unangenehm) oder mit einem angefeuchteten
Baumwollhandschuh die Wangentaschen
auswischen, Lippen eincremen.
Verhungert der Patient?
Für einen Sterbenden ist die Nahrungsaufnahme
unbedeutend, er leidet nicht unter Hungergefühl!
Was tun, wenn der Patient nicht mehr die Medikamente
schluckt?
Diese Situation sollte man mit dem Hausarzt
besprechen. Meist kann auf die orale Multimedikation
verzichtet werden.
Beim Diabetiker: Wie häufig soll der Blutdruck
oder Blutzucker gemessen und wie die blutzuckersenkende
Medikation angepasst werden?
Es macht keinen Sinn, bei Sterbenden eine häufige
Blutdruck- oder Blutzuckermessung durchzuführen
mit dem Ziel, Blutdruck und Blutzucker
optimal einzustellen. Die antihypertensive Medikation
oder Insulingabe können häufig reduziert
oder sogar abgesetzt werden.
Woher kommt das Röcheln, was muss getan
werden?
Es sammelt sich bei zunehmender Schwäche des
Patienten Schleim am Kehlkopf oder in den oberen
Atemwegen. Ein Absaugen erscheint meist nicht
sinnvoll und ist für den Patienten belastender als
das Symptom selbst, insbesondere auch vor dem
Hintergrund, dass die Symptome schon nach kurzer
Zeit wieder zurückkehren. In der Regel leidet
der Patient nicht unter Atemnot und es bedarf weder
einer Absaugung noch eines Aktionismus
durch Medikamentengabe oder Lagerungsversuche.
Allerdings darf offensichtlicher Schleim im
Mund mit Watteträgern vorsichtig entfernt werden.
Wie umfassend muss die Pflege/das Windelwechseln/Umbetten
eines Sterbenden sein?
Leitgedanke sollte sein, dem Patienten Leid zu
ersparen. Deswegen sollte man die Körperpflege
nicht erzwingen und auf ein angemessenes Maß
beschränken.
Kann der Patient das Umfeld noch verstehen?
Es muss davon ausgegangen werden, dass auch
ein anscheinend teilnahmsloser Patient Ereignisse
und Gespräche, insbesondere wenn sie sich an
den Patienten richten, noch versteht, dass er Berührungen
wahrnimmt und sich mit seiner Umwelt
beschäftigt.
Der sterbende Patient will nicht alleingelassen
werden!
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KVH • aktuell
Seite 3
Tischversion Alter, Teil 1 von 2
Wichtigste Risikofaktoren für UAWs im Alter
• Eingeschränkte Nierenfunktion
• Gebrechlichkeit: Physiologische Kompensationsmöglichkeiten
sind erschöpft
• Niedriges Körpergewicht
• Multimorbidität und Multimedikation. Multimedikation
erhöht Interaktionsgefahr!
Häufige Medikamenteninduzierte Krankheitsbilder
• Anticholinerges Syndrom wie Mundtrockenheit,
Mydriasis, Obstipation, Harnverhaltung, Tachykardie,
Unruhe, Verwirrtheit, Delirium, Krampfanfälle
durch anticholinerg wirkende Medikamente z. B.
Amitriptyllin, Doxepin, Haloperidol. Promethazin,
Diphenhydramin, Biperiden
• Verwirrtheitszustände, z. B. durch Morphin, Antidepressiva,
Neuroleptika, Antiparkinsonmittel,
Theophyllin
• Orthostatische Dysregulation, Blutdruckabfall,
Schwindel und Synkopen durch Digitalisglykoside,
Antihypertensiva, Diuretika
• Erhöhte Sturzgefahr: z. B. durch langwirkende
Benzodiazepine (Sedierung/Standunsicherheit),
Neuroleptika, Antidpressiva (Parkinson-Syxndrom)
Insulin, Sulfonylharnstoffe (Hypoglykämie),
Antihypertensiva, Nitrate (Hypotonie),
Miotika (Störung des Sehvermögens)
Verlaufskontrollen
Besonders bei Therapieumstellung während und nach
Krankenhausbehandlung, aber auch bei Mitbehandlung
durch Spezialisten sind Verlaufskontrollen nach 4
bis 5 (der im Alter meist verlängerten) Halbwertszeiten
(HWZ) und nachfolgend weitmaschiger unerlässlich.
Falls erforderlich, sind Blutspiegelbestimmungen erst
nach Erreichen des steady-state nach 5 HWZ durchzuführen.
Zur Förderung von Compliance (Adhärenz) helfen
• Ausführliche, patientengerechte Aufklärung (ggf.
auch einer Bezugsperson) über die Notwendigkeit
und den beabsichtigten Effekt des Pharmakons.
• Einfache, verständliche Medikamenten-Einnahmepläne
mit altersgerechten Einnahmezeiten.
• Hilfsmittel (z. B. Dosett) für das Bereitstellen der
Tages- oder Wochenmedikation, Einnahmepläne.
• Einmaldosierungen (statt mehrmals täglich)
• Patientengerechte Darreichungsform / Verpackung.
Fazit
Die Häufigkeit unerwünschter Arzneimittelwirkungen
im Alter korrespondiert mit der Zahl gleichzeitig verordneter
Medikamente. Bei jeder Polypharmakotherapie
erfolgt eine Orientierung an der Wirkung der einzelnen
Stoffe, die stets langsam und mit niedriger Dosis aufdosiert
und ausreichend lange nachbeobachtet werden
sollten: »Start low and go slow«
• Pharmakotherapie auf das Notwendige beschränken,
• Teilbarkeit der Tabletten beachten (wichtig bei Rabattverträgen,
ggf. »aut idem« und/oder Dosierungsangaben
auf das Rezept),
• Verordnungsabstände und zeitgerechter Medikamentenverbrauch
sollten stets überwacht werden,
• Therapieänderungen sollten langsam erfolgen.
Zusammenfassende Grundsätze
• In der Regel nicht Symptome, sondern führende
Grundleiden therapieren.
• Normales Altern und Neuerkrankungen im Alter
müssen unterschieden und dem Patienten vermittelt
werden.
• Ein Symptom ist oftmals eine Nebenwirkung der
Pharmakotherapie.
• Klären, ob eine Pharmakotherapie überhaupt erforderlich
und erfolgversprechend ist.
• Keine Therapie ohne Medikamenten-Anamnese
(nach früheren Unverträglichkeiten, Selbstmedikation
und Mitbehandler-Medikationen fragen).
• Bei Akutbehandlungen, z. B. mit Antibiotika, NSAR,
Diuretika, Theophyllin usw., potentielle Interaktionen
mit Dauertherapie berücksichtigen.
• Medikamente im Alter immer nach Wirkung individuell
und niedrig dosieren, keine schematische
Therapie anwenden.
• Absetzen der Pharmakotherapie, wenn sie nicht
mehr nötig ist, keine gewohnheitsmäßigen Dauertherapien
durchführen.
• Compliance (Adhärenz) des Patienten, seine geistigen
und körperlichen Möglichkeiten sowie seine
Lebensumstände überprüfen. Einfache Einnahmepläne
erstellen, wenn möglich Einmalgaben, möglichst
keine Tablettenteilung und nicht zu viele
unterschiedliche Einnahmezeitpunkte (einfaches
Therapieregime).
Korrespondenzadresse
Ausführliche Leitlinie im Internet
Hausärztliche Leitlinie
PMV forschungsgruppe
Fax: 0221-478-6766
Email: pmv@uk-koeln.de
http:\\www.pmvforschungsgruppe.de
www.pmvforschungsgruppe.de
> publikationen > leitlinien
www.leitlinien.de/leitlinienanbieter/deutsch/pdf/
hessenalter
»Alter - Pharmakotherapie im
Alter «
Tischversion 1.0 April 2008

info.doc Verlag GbR, Pfingstbornstr. 38, 65207 Wiesbaden
PVSt Deutsche Post AG, Entgelt bezahlt, 68689
Tischversion Fettstoffwechselstörung -
Dyslipidämie
Tischversion Alter, Teil 1 von 2
Epidemiologische Studien zeigen einen Zusammenhang
zwischen dem Auftreten von Herz-Kreislauferkrankungen
und hohen Serumcholesterinwerten. Diese bzw. die Höhe
der Im Alter HDL- gilt und für LDL-Werte eine Pharmakotherapie: stellen jedoch nur WENIGER einen von IST
mehreren MEHR! Sofern Risikofaktoren möglich, dar. sollten Deshalb nicht empfiehlt mehr als sich drei für
den Arzneistoffe Hausarzt bei verordnet Vorliegen werden. einer Dyslipidämie Dies ist die eine Einteilung Idealin
oder eine Zielvorstellung, Risikogruppe anhand die nicht von immer systematischen erreichbar Algorythmen
wird. oder Scores (NCEP, PROCAM). Somit erfolgt eine
sein
Abschätzung des Risikos für kardiovaskuläre Ereignisse
(10-Jahresrisiko) Im Laufe des und Lebens darauf verändern die Festlegung sich die der entscheidenden
pharmakologischen mit dem Patienten. Parameter Für die Risikoeinstufung
interindividuell
Behandlungsstrategie
orientiert sehr unterschiedlich. sich die Leitliniengruppe Die Dosierungen Hessen an der der folgenden Arzneimittel
sind der im NCEP Alter (National anzupassen Cholesterol oder (meist) Education zu
Einteilung
Program reduzieren: des National Heart, Lung, and Blood Institute,
http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/index.htm):
1. Die Resorption von Medikamenten verschlechtert
sich im Alter für viele Stoffe.
1. Hohes Risiko (10-Jahresrisiko über 20%): a) Bestehende
koronare 2. Elektrolytverschiebungen Herzkrankheit (KHK), b) KHK-Äquivalente, (z. B. Laxantienabusus, c)
Diabetes Fehlernährung, mellitus, d) 2 Exsikkose) oder mehr Risikofaktoren**:
können die Wirksamkeit
2. Mäßig wasserlöslicher hohes Risiko Medikamente (10-Jahresrisiko behindern. 10-20%): 2 Risikofaktoren*
3. Veränderungen bei errechnetem der Risiko**. Verteilungsräume:
3. Moderates Risiko (10-Jahresrisiko < 10%): 2 Risikoaktoren*
bei errechnetem Risiko**.
a) Reduktion des Gesamtkörperwassers von 42%
auf 33% des Körpergewichts (KG) sowie der Extrazellularflüssigkeit,
d. h. niedrigeres Verteilungsvolu-
4. Niedriges Risiko: 0-1 Risikofaktor*
*Risikofaktoren: Zigaretten rauchen, Hypertonie, niedriges
men hydrophiler Arzneimittel wie ACE-Hemmer,
HDL-Cholesterin unter 40mg/dl, familiäre Belastung mit
vorzeitiger
Digoxin,
KHK,
Lorazepam,
Alter (Männer
Metronidazol,
über 45 Jahre,
L-Thyroxin.
Frauen über
Es
55 Jahre); droht u. **errechnetes U. Kumulation Risiko: verstärkt Bsp. durch: mit PROCAM Score
(s. Rückseite) • sinkendes oder Durstgefühl elektronischem im NCEP-Risikokalkulator
Alter trotz Flüssigkeitsmangel
Diabetiker (sog. »Altersexsikkose«)
ohne KHK oder KHK-Äquivalente
Anmerkung:
und • ohne Abnahme zusätzliche der Nierenleistung
Risikofaktoren profitieren bei einem
LDL20%) vermindert. und Anstreben Nach eines der Formel LDL von von 100 Cockcroft mg/dl.
die GFR um
• Medikamentöse und Gault kann Therapie die bei Nierenclearance Patienten der Gruppe (C kreat 2 ) in
und ml/min 3 nach ausreichend individueller genau Entscheidung errechnet unter werden: Berücksichtigung
der Lipidwerte (140 und - Alter) nach x Gewicht Erprobung (kg) lebensstiländernder
Maßnahmen. 72 x Serumkreatinin (mg/dl)
Männer: C kreat =
• Für Patienten der Risikogruppe (140 - Alter) 4 x (0-1 Gewicht Risikofaktor) (kg) sind
lebensstilmodifizierende
Frauen: C kreat =
85 x Maßnahmen Serumkreatinin im Allgemeinen
(mg/dl)
ausreichend.
Renal ausgeschiedene Wirkstoffe müssen im Alter
Je nach niedriger Risikogruppe dosiert wird werden, ein LDL z. von B. 100 Ampicillin, mg/dL (Gruppe Benzylpenicillin,
mg/dL (Gruppe Captopril, 2+3) Cefotaxim, bzw. 160 mg/dL Cefuroxim, (Gruppe Digoxin, 4)
1), 130
angestrebt. Metronidazol, Tetracyclin, Theophyllin, Triamteren.
Arzneimittelauswahl: 5. Leberdurchblutung Es (40%) sollten und Wirkstoffe Lebergröße eingesetzt nehmen
für ab, die Endpunktstudien die metabolische mit günstiger Kapazität NNT und ist NNH ver-
werden,
vorliegen schlechtert. (Simvastatin, Die Pravastatin). Initial- und Für Erhaltungsdosen Simvastatin (20 vornehmlich
40 mg) und hepatisch Pravastatin eliminierter (40 mg) ist Stoffe eine Senkung müssen sowohl ange-
mg
und
der messen Gesamtmortalität reduziert als oder auch ggf der erhöht kardiovaskulären werden (z. B. Mortalität
Drugs). belegt. Bei Dosisreduktion Multimorbidität und z. B. Multimedikation bei Antiarrhythmika, sollte die
Pro-
Indikation Sartane, für ß-Blocker, eine medikamentöse Ca-blocker, lipidsenkende Statine, Neuroleptika,
Antidepressiva, streng gestellt werden. Antiepileptika, NSAR, Benzo-
Therapie
besonders
Merke: diazepin, Antidiabetika, PPI, Makrolid-Antibiotika.
• Bei medikamentöser Therapie: CK kontrollieren!
6. Interaktion und Enzyminduktion, z. B. Verdrängung
aus
(Rhabdomyolyse möglich!)
• Keine Kombinationstherapie
Eiweißbindung
CSE-Hemmer
(Phenprocoumon/NSAR).
+ Fibrate/
Makrolide/Azol-Antimykotika.
Körpereigene (z. B. endogene Steroide, Östrogene),
• Wechselwirkungen körperfremde Stoffe auch (Nahrungsmittel, anderen Medikamenten z. B. Grapefruit,
Johanniskraut) und Medikamente können das
möglich!
• Bei Enzymsystem Makrolidtherapie der CSE-Hemmer P-450-Zytochrome pausieren! bei der Verstoffwechselung
vor chirurgischen hemmen Eingriffen oder und induzieren bei akut auftre-
und den
• Statine
tenden Medikamenten-Wirkspiegel schweren Erkrankungen dadurch vorübergehend verändern. absetzen!
Auf Compliance achten, auf abendliche Einnahme
des CSE-Hemmers hinweisen.
7. Veränderung der Pharmakodynamik: Empfindlichkeitssteigerung
oder paradoxe Wirkung im Alter
• Evidenzbasierte Patienteninformationen sind unter
für zentral wirksame Stoffe (Barbiturate, Benzodiazepine,
Chlorpromazin) erfordern eine Dosisreduk-
www.gesundheitsinformation.de abrufbar.
tion um bis zu 50%.