BRENNPUNKT ARZNEI - KVHH

BRENNPUNKT ARZNEI
Jhrg. 18, Nr. 2 – Juni 2013
Pharmakotherapie
Rationale und rationelle Pharmakotherapie in der Praxis
Neue Medikamente als Praxisbesonderheiten eingestuft
Kein Freibrief für beliebige Verordnung!
Das Sozialrecht ändert sich mit gewisser Regelmäßigkeit. Neuerdings gilt beispielsweise
die Therapie mit neuen und meist ziemlich teueren Medikamenten, denen
ein Zusatznutzen bescheinigt wurde, nach entsprechenden Preisverhandlungen mit
den Kassen als Praxisbesonderheit. Manch ein Pharmareferent flüstert den Ärzten
nun ein, dass diese Medikament beliebig und ohne Regressgefahr verordnet werden
könnten – was so pauschal aber nicht stimmt. Seite 7
Neues bei den „Blutverdünnern“
Cumarin oder ein
neues und teures Antikoagulanz?
Zu den neuen Medikamenten zählen einige Antikoagulanzien. Sie sind zwar teuer,
aber gegenüber den guten alten Cumarinen zumindest einfacher anzuwenden. In
den letzten Monaten wurde daher – auch in KVH aktuell – ziemlich heftig diskutiert,
ob sie unterm Strich für die Patienten mit nichtvalvulärem Vorhofflimmern wirklich
besser sind als die Cumarine. Nun kommen zwei neue Aspekte in die Diskussion:
Zum Einen hat das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen
(IQWiG) einer der neuen Substanzen einen beträchtlichen Zusatznutzen für einen
Teil der Patienten bescheinigt. Und eine große Studie zu den Cumarinen hat deren
Nachteile klar ausgeleuchtet. Was bedeutet das? Seite 4
ACE-Hemmer mit Sartan oder Aliskiren kombinieren?
Doppelt blockieren bringt nichts
ACE-Hemmer, Sartane und Aliskiren haben unterschiedliche Ansatzpunkte im
Renin-Angiotensin-System, und deshalb gab es die Vorstellung, dass man mit einem
kombinierten Einsatz besonders viel Gutes tun könnte – vor allem bei herzinsuffizienten
Patienten. Eine große Metaanalyse kommt nun zu dem ernüchternden
Ergebnis: Mit einer solchen Kombination erreicht man vor allem mehr Nebenwirkungen
– aber keine Vorteile für die Patienten. Seite 10
Wann und womit anfangen, wann Substanz wechseln?
Osteoporose-Therapie kompakt
Dass zur Osteoporose-Behandlung eine Basis-Therapie mit Vitamin D und ggf.
auch Kalzium gehört, ist klar – aber welches Bisphosphonat oder welches andere
Antiosteoporotikum sollte man verordnen und anhand welcher Parameter
wird die Therapie heutzutage eingeleitet, kontrolliert und justiert? Wann ist
eventuell ein Substanzwechsel sinnvoll? Kann das alles auf Kassenrezept verordnet
werden? Antworten auf solche Fragen gibt unser umfassender Beitrag
zur Behandlung der Osteoporose auf Seite 29
Herausgeber: Kassenärztliche Vereinigung Hessen

Seite 2 KVH • aktuell Nr. 2 / 2013
Editorial
Neu, teuer = unwirtschaftlich, oder
bewährt, preisgünstig = wirtschaftlich?
Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege,
neue Arzneimittel, neue Therapien sind in der Regel wesentlich teurer als ältere,
bewährte Vergleichstherapien. Sie werden oft als unwirtschaftlich angesehen, in
erster Linie wegen ihrer hohen Kosten. Unter Prasugreltherapie treten eindeutig
weniger Myokardinfarkte auf als unter Clopidogrel. Andererseits verursacht es
auch deutlich mehr schwerwiegende Blutungen als Clopidogrel. Benefit und
Schaden halten sich die Waage. Der Patient hat von der Therapie mit Prasugrel
keinen erkennbaren Nutzen. Prasugrel ist deutlich teurer als Clopidogrel. Hier ist
sicherlich festzustellen, dass die Verordnung von Prasugrel als unwirtschaftlich
angesehen werden kann.
Ticagrelor hat nach der frühen Nutzenbewertung durch das AMNOG bei 80
Prozent seiner zugelassenen Indikationen als Thrombozytenaggregationshemmer
einen beträchtlichen Zusatznutzen gegenüber Clopidogrel und Prasugrel. Damit
muss man bei den entsprechenden Indikationen darüber nachdenken, ob man
diese gegenüber Clopidogrel und Prasugrel bessere Therapie dem Patienten
überhaupt vorenthalten kann. Es ist wesentlich teurer als Clopidogrel. Die Einschätzung
„beträchtlicher Zusatznutzen“ führt zur Vereinbarung eines wirtschaftlichen
Preises des Arzneimittels mit den Krankenkassen. Damit ist ein derartiges
Arzneimittel in den positiv bewerteten Indikationen wirtschaftlich (beachten Sie
hierzu bitte auch unsere Beiträge auf Seite 4 und Seite 7).
Dabigatran und Rivaroxaban werden als therapeutischer Fortschritt bei der Schlaganfallprophylaxe
von Patienten mit nicht valvulärem Vorhoffflimmern angesehen.
Dies in erster Linie, weil sie, verglichen mit Cumarinen, weniger Blutungen als
Nebenwirkungen aufweisen. Da sie erheblich teurer als Cumarine sind, wird eine
wirtschaftliche Verordnung bei ihnen nur dann gesehen, wenn Probleme mit
der Cumarintherapie bestehen. Dem dritten derartigen neuen Antikoagulanz -
Apixaban - hat die frühe Nutzenbewertung einen beträchtlichen Zusatznutzen
gegenüber der Marcumartherapie bescheinigt. Damit ist der gegenüber den Cumarinen
noch wesentlich teurere zu vereinbarende Preis mit den Krankenkassen
wirtschaftlich und diese gegenüber der Cumarintherapie bessere Behandlung
kann auch diesen Patienten nicht vorenthalten werden. Damit muss aber auch
die Therapie mit Dabigatran und Rivaroxaban als wirtschaftlich anerkannt werden.
Hier gibt es viel zu diskutieren – tun wir dies! Dies aber unter dem Gesichtspunkt,
dass „neu, teuer und damit unwirtschaftlich“ bzw. „bewährt, preisgünstig und damit
wirtschaftlich“ nicht immer das richtige Maß für eine Therapieentscheidung ist.
Ihr Dr. med. Wolfgang LangHeinrich
Hinweis zu KVH – Brennpunkt Arznei
Die vorliegende Publikation „KVH – Brennpunkt Arznei“ ist ein Informationsangebot zur rationalen und rationellen Pharmakotherapie
in der Praxis. Sie wird herausgegeben und mit freundlicher Genehmigung zur Verfügung gestellt von der
Kassenärztlichen Vereinigung Hessen. Die enthaltenen Beiträge geben die Auffassung der Verfasser bzw. der Redaktion
wieder. Aufgrund der regionalen Unterschiede können nicht alle Inhalte auf die Gegebenheiten in Hamburg übertragen
werden. Für die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben kann keine Gewähr übernommen werden.

Nr. 2 / 2013
KVH • aktuell
Seite 3
Editorial 2
Cumarine und neue orale Antikoagulanzien: Zeit für einen Paradigmenwechsel? 4
Dr. med. Christian Albrecht
Niacin-Präparat weltweit vom Markt 6
Dr. med. Uwe Popert
„Praxisbesonderheiten“ nach Preisverhandlungen mit dem Spitzenverband der Krankenkassen
Kein Freibrief für sorglose Verordnung 7
Dr. med. Jürgen Bausch
ACE-Hemmer plus Sartan oder Aliskiren
Doppelte Blockade des Renin-Angiotensin-Systems bringt nichts 10
Dr. med. Klaus Ehrenthal
Hinterfragt: Statin für 83-jährige? 12
A. Telzerow, Dr. med. Uwe Popert
Was bewirken Rauchverbote? 15
Dr. med. Klaus Ehrenthal
Einstieg mit Metformin, ein halbes Jahr später Verzögerungsinsulin 17
Zur Frage aus Heft 1/2013: „Metformin reicht nicht mehr:
wie gehen sie nun vor?“
Leser fragt: Soll ich meinen Patienten nur noch Bewegung empfehlen? 18
Nutzen einer mediterranen Diät endlich in einer sauberen Studie belegt 20
Dr. med. Klaus Ehrenthal
Benzodiazepine und deren Analoga
Fluch oder Segen? 23
Sicherer verordnen 26
Dr. med. Günter Hopf
Hepatotoxizität von Arzneistoffen 26
Zolpidem: bei Frauen Dosis verringern 26
Metoclopramid: Dosierungsprobleme bei der Tropfenform 26
Tolperison: nur bei Spastizität nach Schlaganfall 27
Albumin, HES oder Kristalloide zur Volumensubstitution? 27
Cyproteronazetat: tödliche thromboembolische Ereignisse 27
Carbamazepin: genetische Varianten und schwere Hautreaktionen 28
„Pille danach“ 28
Zweckmäßige medikamentöse Therapie der Osteoporose 29
Leitlinie Multimedikation, Teil 2 39
Tischversion der Leitlinie Multimedikation, Teil 1 55
Inhaltsverzeichnis
Impressum
Verlag: XtraDoc Verlag Dr. med. Bernhard Wiedemann, Winzerstraße 9, 65207 Wiesbaden
Herausgeber und verantwortlich für die Inhalte: Kassenärztliche Vereinigung Hessen, Georg-Voigt-Straße 15,
60325 Frankfurt (www.kvhessen.de)
Redaktionsstab: Dr. med. Joachim Fessler (verantw.),
Dr. med. Christian Albrecht, Dr. med. Klaus Ehrenthal, Dr. med. Margareta Frank-Doss, Dr. med. Jan Geldmacher, Dr. med.
Harald Herholz, Klaus Hollmann, Dr. med. Günter Hopf, Dr. med. Wolfgang LangHeinrich, Dr. med. Alexander Liesenfeld,
Dr. med. Uwe Popert, Karl Matthias Roth, Dr. med. Michael Viapiano, Petra Bendrich, Dr. med. Jutta Witzke-Gross
Fax Redaktion: 069 / 79502 501
Wissenschaftlicher Beirat: Prof. Dr. med. Ferdinand Gerlach, Institut für Allgemeinmedizin der Universität Frankfurt;
Prof. Dr. med. Sebastian Harder, Institut für klinische Pharmakologie der Universität Frankfurt
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Wie alle anderen Wissenschaften sind Medizin und Pharmazie ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere, was
Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in dieser Broschüre eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autor und
Herausgeber große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angaben dem Wissensstand bei Fertigstellung der Broschüre entsprechen. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und
Applikationsformen kann vom Herausgeber jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers.

Seite 4 KVH • aktuell
Nr. 2 / 2013
Beiträge
der
Redaktion
Cumarine und neue orale Antikoagulanzien:
Zeit für einen Paradigmenwechsel?
Kommentar zu einer kanadischen Langzeitbeobachtung
von 125.000 Cumarinpatienten
Dr. med. Christian Albrecht
Im vergangenen Jahr gab es im Bereich der oralen Antikoagulation bei Vorhofflimmern
große Bewegung: Mit Dabigatran, Rivaroxaban und anderen neuen
Blutverdünnern wurden neue Therapieoptionen durch große Studien (Rocket-AF,
RELY, ...) in der Behandlung von Patienten mit Vorhofflimmern „salonfähig“.
Neben dem Komfort für die Patienten (und Ärzte) ohne die lästigen Quick/INR-
Kontrollen und ohne mühsames „Bridging“ einer Cumarinpause konnten die
neuen oralen Antikoagulanzien (nOAK) zumindest ihre gleichgute Wirksamkeit,
wenn nicht Überlegenheit in Bezug auf Schlaganfallschutz auf der einen und
Blutungsrisiko auf der anderen Seite demonstrieren.
Eine Langzeitbeobachtung von über 125.000 Warfarinpatienten [1,2] zeigt in diesem
Kontext eindrücklich auf, wo die Probleme einer Therapie mit den etablierten
oralen Antikoagulanzien wie Phenprocoumon oder Warfarin liegen könnten: Einerseits
scheint im „real life“ die Compliance der Einnahme doch wesentlich geringer
als angenommen, andererseits scheinen die Blutungskomplikationen vor allem in
den ersten 30 Tagen doch deutlich höher als bisher gedacht zu sein.
So lösten von diesen 125.195 Patienten knapp 9% kein zweites Rezept nach
der ersten Verschreibung von Warfarin mehr ein, beendeten 31,8% die Therapie
eigenmächtig innerhalb eines Jahres (43,2% in 2 Jahren, 61,3% in fünf Jahren).
Insbesondere jüngerere Männer mit niedrigem Schlaganfallrisiko/CHADS-score
neigten dazu, die Medikation zu beenden.
Auch diese große
Studie zeigt:
Cumarine sind
ganz sicher kein
Goldstandard
Diese alarmierenden Zahlen sind in Kanada generiert worden. Es scheint dem
Autor fraglich, ob auch in unseren Breiten wirklich nach zwei Jahren knapp die
Hälfte der Patienten die Cumarintherapie trotz Indikation und Aufklärung über
deren Notwendigkeit eigenmächtig beendet. Auch ist unklar, ob die Therapie
nur beendet wurde, weil die Patienten zu bequem waren, zu den notwendigen
Laborkontrollen zu kommen, oder wegen tatsächlicher oder befürchteter Blutungen:
Letzteres träfe ja auch auf die nOAK zu und wäre dann kein Argument,
diese vorzuziehen.
Hochinteressant ist auch die andere Analyse dieser Kohorte von 125.000 Patienten,
die auf das Blutungsrisiko mit den klassischen Antikoagulanzien hinweist:
Insbesondere im ersten Monat der Therapie lag in der „Einstellungsphase“ eine
deutliche Steigerung der Blutungsrate vor, auf ein Jahr extrapoliert waren in dieser
Zeit 11,8% der Patienten von einer Blutung betroffen. Über den gesamten Zeitraum
von fünf Jahren Beobachtungszeit kam es im Schnitt bei 3,8% der Patienten
zu Blutungen, was unterhalb der Blutungsraten in anderen OAK-Beobachtungsstudien
(dort sonst ca. 7% p.a.), aber deutlich über der Rate an Blutungen liegt,
die man unter Studienbedingungen beobachtet. Einschränkend muss angemerkt
werden, dass leider nichts über die Korrelation zwischen Blutungshäufigkeit und
den bei Blutung gemessenem INR-Wert gesagt wurde, weil dazu keine Daten akquiriert
wurden. Außerdem ist anzumerken, dass die Zahl schwerer intrakranieller
Blutungen unter 0,1% pro Jahr lag und es sich bei den festgestellten Blutungen
ganz überwiegend um gastrointestinale Blutungen handelte.
Die Daten zeigen vor allem eines eindrücklich: Die Behandlung mit Cumarinen ist
eine, die von Patient und Arzt höchste Genauigkeit und Beachtung erfordert.

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Wenn der Patient gut informiert und überwacht ist
und der Arzt über die „Risiken und Nebenwirkungen“
der Medikation genau im Bilde ist, lassen sich
mutmaßlich bessere Daten für die Einnahmetreue
der Patienten und die Blutungshäufigkeit erzielen.
Da aber auch unter Studienbedingungen in der
RELY Studie [3,4] über 30% der Patienten außerhalb
des therapeutischen Bereichs lagen, was jetzt durch
diese „real-life“-Daten erneut bestätigt wird, kann
zumindest bezweifelt werden, ob wir trotz aller Bemühungen
es schaffen, im Alltag mit unseren oral
zu antikoagulierenden Patienten eine bessere INR-
Einstellung, höhere Einnahmetreue und weniger
Komplikationen zu erreichen.
Gerade die alarmierende Zahl der Exzessblutungen in
den ersten vier Wochen einer Therapie könnte Anlass
zu einem Paradigmenwechsel geben: Bisher war zu
Lasten der GKV nach Ansicht der KVHessen ein nOAK
nur verordnungsfähig, wenn eine dokumentiert
schlechte Einstellbarkeit mit stark schwankenden
INR-Werten oder dokumentierten Komplikationen
unter einem Cumarin vorlag.
Nach der vorliegenden großen Kohortenstudie aus
Kanada stellen sich nunmehr folgende Fragen:
Ist der medizinische Benefit der neuen Antikoagulanzien
so groß, dass das Wirtschaftlichkeitsgebot
des SGB V eine Verordnung
erlaubt?
Ist der vom IQWIG genannte „beträchtliche
Zusatznutzen“ von Apixaban auf die anderen
nOAK übertragbar? Folgt der G-BA dieser
Einschätzung oder ist der Kostendruck zu stark? Denn nur dann wird ein
wirtschaftlicher Preis festgelegt, der den Verordner aus dem Wirtschaftlichkeitsdilemma
befreit.
Ist es aufgrund der erheblichen Blutungsrate in den ersten vier Wochen in
der vorliegenden kanadischen Studie gerechtfertigt, Patienten PRIMÄR
auf ein nOAK einzustellen – ohne vorherige Einstellung auf ein Cumarin?
Was sollen wir mit solchen Patienten machen, die primär von uns oder
Apixaban: Bei manchen Patienten
besser als alte Substanzen
Das IQWiG (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit
im Gesundheitswesen) hat den
Nutzen des neuen Antikoagulanz Apixaban
bei der Prophylaxe von Schlaganfällen und
systemischen Embolien bei erwachsenen Patienten
mit nichtvalvulärem Vorhofflimmern
und einem oder mehreren Risikofaktoren
wie Schlaganfall oder TIA in der Anamnese
untersucht. Ende März 2013 wurde das Ergebnis
dieser Untersuchung veröffentlicht:
Bei Patienten, für die ein Cumarin in Frage
kommt, gibt es einen beträchtlichen Zusatznutzen,
wenn die Patienten 65 Jahre oder
älter sind. Bei jüngeren Patienten sieht das
IQWiG im Gegensatz zum Hersteller keinen
zusätzlichen Nutzen. Bei Patienten, die nicht
für ein Cumarin geeignet sind, sondern auf
ASS zurückgreifen müssen, fand das IQWiG
durchgängig und unabhängig vom Alter
einen beträchtlichen Zusatznutzen.
Die Bewertung kann auf www.iqwig.de
eingesehen werden – dort in das Suchfeld
Apixaban eingeben und die Suche auslösen.
Über die Konsequenzen muss nun der
Gemeinsame Bundesausschuss entscheiden
(siehe hierzu auch Seite 7).
Schreiben Sie uns!
Ein konventionelles Cumarin oder doch lieber eines der neuen oralen Antikoagulanzien? Diese Frage
wird sicherlich noch öfter diskutiert. Wir möchten die Diskussion nicht völlig abgehoben von der
Praxis führen – daher unsere Bitte: Schreiben Sie uns doch, wie sie es halten. Beispielsweise in folgendem
Fall: Ein Patient kommt nach einem Krankenhausaufenthalt oder vom Kardiologen zurück
und ist auf eines der neuen Antikoagulanzien eingestellt. Wie gehen Sie damit um?
Zuschriften bitte an: Redaktion KVH aktuell, KV Hessen, Georg-Voigt-Straße 15, 60325 Frankfurt
oder Fax: 069 / 79502 501
e-Mail: info@kvhessen.de

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den Krankenhäusern auf nOAK eingestellt sind? Wegen des Wirtschaftlichkeitsgebotes
auf ein Cumarin umstellen? Was ist mit den erheblichen Gefahren
einer solchen Wechselphase (Hyperkoagulabilität)?
Ist damit zu rechnen, dass die Therapie mit nOAK analog zur Therapie mit
Ticagrelor als „Praxisbesonderheit“ akzeptiert wird?
Interessenkonflikte: keine
Literatur:
1 Gomes T. et al.: Canadian Medical Association Journal 2012. DOI:10.1503/cmaj.121218
2 ARCH INTERN MED/VOL 172 (NO. 21), NOV 26, 2012, S. 1687
3 Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J
Med. 2009;361(12):1139-51.
4 Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Newly Identified Events in the RE-LY Trial. N Engl J Med. 2010;363(19):1875-6.
Beiträge
der
Redaktion
Ergebnisse der HPS2-THRIVE-Studie mit vorzeitigen Folgen:
Niacin-Präparat weltweit vom Markt
Dr. med. Uwe Popert
Es ist normalerweise in evidenzbasierten Journalen nicht üblich, über Studien zu
berichten, bevor diese in wissenschaftlichen Zeitschriften veröffentlicht wurden. Hier
haben wir eine Ausnahme, weil wegen der enttäuschenden Ergebnisse bereits eine
weltweite Marktrücknahme des getesteten Medikamentes erfolgte.
Die HPS2-THRIVE-Studie [1], (Treatment of HDL to Reduce the Incidence of
Vascular Events) wurde als multizentrische, prospektive, randomisierte und placebokontrollierte
Studie zur Fragestellung durchgeführt, ob eine zusätzliche Gabe
von Niacin zu Statinen (plus ggf. Ezetimib) die kardiovaskulären Ereignisse senken
kann. Einschlusskriterien waren Alter zwischen 50 und 80 Jahren, vorangegangener
Herzinfarkt, TIA bzw. ischämischer zerebraler Insult, bestehende pAVK oder
Diabetes mit KHK.
Nach einer einmonatigen Run-in-Phase erhielten 25.671 männliche und weibliche
Hochrisiko-Patienten entweder Niacin 2 g plus Laropiprant 40 mg oder vergleichbare
Placebo-Tabletten für durchschnittlich 3,9 Jahre. In beiden Gruppen erfolgte
eine Basistherapie mit 40mg Simvastatin plus ggf. 10 mg Ezetimib, falls die Lipid-
Zielwerte (LDL

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Was bedeutet das für die Praxis?
Niacin ist seit etwa 50 Jahren als Lipidsenker auf dem Markt. Nach einigen kleineren
Studien mit Hinweisen auf kardiovaskuläre Schutzwirkung wurde es wegen
der häufigen Flush-Erscheinungen nur selten verwendet. Die Kombination mit
dem Prostaglandin-Synthesehemmer Laropiprant führte dann zu deutlich besserer
Verträglichkeit. Die HPS2-THRIVE ist mit Abstand die bisher größte Niacin-Studie
und die Ergebnisse wegen des qualitativ hochwertigen Aufbaues und der Laufzeit
von fast vier Jahren sehr verlässlich. Die etwas kleinere AIM-HIGH-Studie [2] wurde
kurz zuvor ebenfalls wegen fehlender Wirksamkeit abgebrochen. Der Vertrieb eines
Kombinationspräparates aus Nikotinsäure und Laropiprant wurde deswegen vom
Hersteller im Januar 2013 nach Bekanntwerden der aktuellen Studien-Ergebnisse
weltweit eingestellt.
Bedeutung
für
unsere
Praxis
In Leitlinien werden Niacin-Präparate zwar noch als Ausweichmöglichkeit bei unzureichender
Statinbehandlung empfohlen (SIGN, WHO, ESC, DGK). Bei Einbeziehung
der negativen HPS2-THRIVE-Ergebnisse ist wegen der großen Probandenzahl
der Studie auch in Metaanalysen nicht mehr mit relevanten Gesamtergebnissen zu
rechnen.
In Anbetracht des jetzt nachgewiesenen Nebenwirkungsprofils und des
fehlenden Wirksamkeitsnachweises kann eine Behandlung auch mit den
noch im Markt verbliebenen Nikotinsäure-Präparaten nicht empfohlen
werden.
Interessenkonflikte: keine
Literatur:
1 http://www.thrivestudy.org/ (besucht 14.03.2013)
2 AIM-HIGH Investigators, Boden WE, Probstfield JL, Anderson T, et al.:
Niacin in patients with low HDL cholesterol levels receiving intensive statin therapy.
N Engl J Med. 2011 Dec 15;365(24):2255-67.
„Praxisbesonderheiten“ nach Preisverhandlungen mit dem
Spitzenverband der Krankenkassen
Kommentar
Kein Freibrief für sorglose Verordnung
Dr. med. Jürgen Bausch
Einführung
Unser Sozialgesetzbuch V regelt in wesentlichen Teilen die medizinische Versorgung
aller Versicherten im GKV-System. Danach haben die Krankenkassen ihren Versicherten
Leistungen zur Verfügung zu stellen, die unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots
(§12 SGB V) erbracht wurden und nicht der Eigenverantwortung des
Versicherten zugeordnet werden. Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben
dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen
und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen (§ 2 Abs. 1 SGB V).
Ziel der gesetzlichen Vorgaben ist: Die Vertragsärzte zu veranlassen, die Patientenprobleme
nach dem Grundsatz des Paragraphen 12 SGB V zu lösen: „Ausreichend,
zweckmäßig, wirtschaftlich, das Maß des Notwendigen nicht überschreitend.“

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Das sind lauter unbestimmte Rechtsbegriffe, die breiten Interpretationsspielraum
eröffnen.
Die Einzelheiten aller Prüfverfahren – basierend auf den Vorgaben des § 106 SGB V
sind in den Prüfungsvereinbarungen geregelt. Diese werden auf Landesebene zwischen
den Landesverbänden der Krankenkassen und der jeweiligen KV verbindlich
für Vertragsärzte und Psychotherapeuten beschlossen.
Gemeinsame Prüfstelle
Die Durchführung obliegt den von Kassen und KVen unabhängigen gemeinsamen
Prüfeinrichtungen (Gemeinsame Prüfungsstelle, gemeinsamer Beschwerdeausschuss,
§ 106 Abs. 4 SGB V). Die Geschäftsführung ist durch eine Rechtsverordnung
des BMG geregelt.
Praxisbesonderheit
Inner- und außerärztlich beflügelt der Begriff „Praxisbesonderheit“ die Phantasie.
Mitunter so stark, dass man glaubt, sie sei in der Lage, Unwirtschaftlichkeit im
Verordnungsgeschehen auf wundersame Weise zu tilgen. Was nicht der Fall ist.
Immerhin: anerkannte Praxisbesonderheiten dürfen nicht regressiert werden.
Definition
„Praxisbesonderheiten sind objektive Gegebenheiten, welche für die Vergleichsgruppe
von der Art oder dem Umfang her atypisch sind und kausal einen höheren
Behandlungsaufwand und/oder erhöhte Verordnungskosten hervorrufen.“ „Die
geltend gemachten Praxisbesonderheiten sind zu begründen.“ und: „Der Vertragsarzt
hat die geltend gemachten Praxisbesonderheiten nachzuweisen.“ (Zitiert aus
der Prüfvereinbarung zwischen der KV-Thüringen und den Landesverbänden der
Krankenkassen und Ersatzkassen vom 3. März 2009).
Zudem ist eine Praxisbesonderheit ein Ergebnis der ständigen höchstrichterlichen
Rechtsprechung des BSG. Dahinter steht die Erkenntnis, dass ein Arzt nicht für
notwendige und zweckmäßige Handlungen zur Verantwortung gezogen werden
kann, die er zur Lösung von Patientenproblemen tun musste, um seinen Versorgungsauftrag
ausreichend und wirtschaftlich zu erfüllen.
Cave:
Bei welchen
Patienten ein
neues Medikament
laut IQWiG
tatsächlich besser
ist, wird nicht
automatisch mit
dem ICD-Code
abgebildet!
Daher empfiehlt
sich eine eigene
kurze Anmerkung
in der Patientenakte.
Denn
eine Prüfung
kann es trotz
Praxisbesonderheiten
geben!
Um den Ärzten und den Prüfgremien unnötigen Bürokratieaufwand zu ersparen,
hat man deswegen konkrete Praxisbesonderheiten definiert und in den Prüfvereinbarungen
festgeschrieben. Diese Kataloge sind in allen KV-Bereichen ähnlich, aber
nirgendwo identisch. Wie auch die Prüfvereinbarungen nicht genormt sind, sondern
das Ergebnis von Verhandlungen auf der jeweiligen Landesebene.
Was nicht konkret beschrieben und vereinbart ist – aus welchen Gründen auch
immer – kann dennoch von den Prüfgremien als Praxisbesonderheit anerkannt werden.
Der Arzt hat hier die Beweislast und eine Bringschuld. Er muss sich kümmern,
wenn er nicht schuldlos regressiert werden möchte.
Kennzeichnen von Praxisbesonderheiten
Für die Verordnung von Arzneimitteln, die im Rahmen der frühen Nutzenbewertung
auf Bundesebene als Praxisbesonderheit vereinbart wurden, gibt es beispielsweise
in Nordrhein Symbolziffern. Dies betrifft z.B. die Arzneimittel Brilique ® (90995), Esbriet
® (90994) und Zytiga ® (90993), die in den jeweils beschriebenen Indikationen
als Praxisbesonderheit gelten und mit neuen Symbolziffern auf dem Abrechnungsschein
gekennzeichnet werden können (Quelle: http://www.kvno.de/downloads/
kvno_aktuell/kvno_aktuell_12_12.pdf). Aber das ist nur ein Beispiel, die Regeln
sind nicht genormt. Und unterscheiden sich von Bundesland zu Bundesland.

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AMNOG-Preisverhandlungen und die neuen Praxisbesonderheiten
Seit 2011 werden neue Arzneimittel in Deutschland nach ihrem Nutzen bewertet
und bezahlt. Das AMNOG sieht vor, dass nach der Nutzenbewertung der Hersteller
mit dem Spitzenverband der Krankenkassen einen Preis verhandeln muss, der als
„Erstattungsbetrag“ auf den Herstellerabgabepreis festgesetzt wird. Diese Vereinbarung
nach § 130 SGB V sieht vor, dass Verordnungen des Arzneimittels von der
Prüfstelle als Praxisbesonderheiten im Sinne von § 106 Abs. 5a anerkannt werden,
wenn der Arzt bei der Verordnung im Einzelfall die dafür vereinbarten Anforderungen
an die Verordnung eingehalten hat.
Kein Persilschein
Diese AMNOG-Bestimmung ist nur eine logische Fortsetzung in der Entwicklung
von anzuerkennenden Praxisbesonderheiten. Und kein Persilschein für sorglose
Dauerverordnungen.
Es macht Sinn, für solche Arzneimittel eine Praxisbesonderheit zu deklarieren,
welche nach einer frühen Nutzenbewertung vom GBA einen Zusatznutzen attestiert
bekommen haben und zu einem Preis auf dem Markt sind, der von den
Krankenkassen maßgeblich mitbestimmt wurde. Schwer vorstellbar, dass eine
solche Verordnung – unter Beachtung der G-BA-Entscheidung – nicht zugleich
auch wirtschaftlich ist.
Dass eine neue
Variante der
Praxisbesonderheit
eingeführt wurde,
heißt nicht, dass
nun mehr verordnet
werden kann oder
müsste.
Anreiz zur Mengendynamik?
Wenn ein neues Arzneimittel mit einem Zusatznutzen – im Vergleich zum Therapiestandard
– auf den Markt kommt und dies gemäß den Prozeduren des AMNOG
festgestellt und abschließend preisverhandelt wird, dann wird es auch verordnet.
Der Verordnungsumfang – indikationsgerechter Einsatz vorausgesetzt – ergibt sich
aus der Morbidität. Somit ist eine Mengendynamik durch eine „Praxisbesonderheit“
nicht das Problem. Sondern die Morbidität einerseits und die korrekte Indikationsstellung
andererseits. Im Herstellerdossier und in der Nutzenbewertung des GBA
werden Angaben zum erwarteten Verordnungsumfang des neuen Arzneimittels
gemacht und bei den Verhandlungen eingepreist.
Die Konsequenz im Prüfverfahren wird sein:
Überprüfung der Indikationsstellung!
Das Prinzip „Praxisbesonderheit“ ist also nicht neu im Verordnungskontrollsystem
für Vertragsärzte. Es ist deswegen keine unerwartete Mengendynamik zu erwarten,
nur weil im § 130 diese Bürokratieerleichterung für die Ärzte logisch aufgenommen
wurde.
Kommt es aber zu einer medizinisch nicht begründbaren Mengendynamik durch
Missbrauch dieser „AMNOG-Preisbesonderheit“, wird das System schnell nachreguliert
werden.
Pharmaaußendienste, die mit „Sorglos-Parolen“ versuchen, Ärzte aufs falsche Gleis
zu locken, sind schlecht beraten. Sie provozieren den Gesetzgeber zu verschärfenden
Regelungen.

Seite 10 KVH • aktuell
Nr. 2 / 2013
Für Sie
gelesen
ACE-Hemmer plus Sartan oder Aliskiren?
Doppelte Blockade des Renin-
Angiotensin-Systems bringt nichts
Dr. med. Klaus Ehrenthal
In einem systematischen Review mit Metaanalyse gingen die New Yorker Kardiologen
Makani Harikrishna et al. der Frage nach, ob die duale Blockade des Renin-
Angiotensin-Systems (RAS) für besondere Fälle von Herzinsuffizienz mit Hypertonie,
diabetischer Nephropathie und Proteinurie auch effektiv und sicher ist [1].
Hierbei sollten die Langzeitwirksamkeit und die unerwünschten Effekte (UAW)
einer dualen Blockade des Renin-Angiotensin-Systems im Vergleich zu einer Monotherapie
untersucht werden.
Vorgehensweise:
Es wurden aus dem Zeitraum von Januar 1990 bis zum August 2012 insgesamt
33 randomisierte kontrollierte Studien aus PubMed, Embase, und dem Cochrane-
Zentralregister mit insgesamt 68.405 Patienten (Durchschnittsalter 61 Jahre, 71%
männlich, Nachuntersuchungsdauer 52 Wochen) durchgesehen. Endpunkte waren
Mortalität aus verschiedener Ursache, kardiovaskuläre Mortalität und Krankenhausaufnahmen
wegen Herzinsuffizienz. Als UAW wurden Hyperkaliämie (Serumkalium
>5,5 mmol/l), Hypotension, Niereninsuffizienz (Serumkreatinin >2,0 mg/dl oder
Verdoppelung der Ausgangswerte) und Drop-out wegen unerwünscher Ereignisse
festgehalten.
In den Studien war in unterschiedlicher Kombination mit den ACE-Hemmern
Enalapril, Lisinopril, Ramipril, Temocapril, Benacepril, Captopril, mit den Sartanen
Losartan, Candesartan, Telmisartan, Irbesartan, Valsartan oder mit dem direkten
Renin-Blocker Aliskiren behandelt worden. Verglichen wurden Wirksamkeit und
Sicherheit der dualen Therapie mit den Ergebnissen bei Anwendung einer RAS-
Blockade durch Monotherapie.
Hierzu hatten wir erst kürzlich in KVH aktuell Pharmakotherapie eine Arbeit bei
kardiovaskulären Risikopatienten von Deghan et al. referiert, aus der der wesentlich
höhere Nutzen einer Änderung der Lebensführung bei den 31.546 Patienten der
Studie – speziell einer gesundheitsbewussten Ernährung – in der kardiovaskulären
Sekundärprävention gegenüber der Wirkung von ACE-Hemmern und Sartanen
deutlich wurde [2,3].
Ergebnisse:
Trotz des sehr sorgfältigen Vorgehens mit Durchsicht der 33 Studien dieser Metaanalyse
durch zwei unabhängige Autoren fand sich bei den Ergebnissen kein
signifikanter Benefit durch eine duale RAS-Blockade:
Die Mortalität aus verschiedener Ursache zeigte ein relatives Risiko (RR) von
0,97%, das 95%-Konfidenzinterval (KI) betrug 0,89-1,06.
Die kardiovaskuläre Mortalität zeigte ein RR von 0,96, das 95%-KI betrug
0,88-1,05.
Im Vergleich mit einer Monotherapie betrug das RR für Krankenhausaufnahmen
wegen Herzinsuffizienz 0,82 bei einem 95%-KI von 0,74-0,92.
Demgegenüber wurde bei der dualen RAS-Blockade im Vergleich zur Monotherapie
eine Zunahme von UAW gefunden:

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+ 55% bei Hypokaliämie (p < 0,001),
+ 66% bei Hypotension (p < 0,001),
+ 41% bei Niereninsuffizienz (p < 0,01) und
+ 27% bei Drop-out wegen UAW (p < 0,001).
Die Ergebnisse zur Wirksamkeit und Therapiesicherheit waren beim Vergleich einer
dualen RAS-Blockade mit einer Monotherapie konsistent in den Kohorten mit und
ohne Herzinsuffizienz mit Ausnahme der Mortalität aus verschiedenen Ursachen:
Diese war bei Patienten mit Herzinsuffizienz höher (p = 0,04 versus p =0,15) und
ebenso bei Patienten mit Niereninsuffizienz (p < 0,001 versus p = 0,79).
Höhere Kosten, mehr Nebenwirkungen, aber kein Vorteil
Wenn auch die duale Blockade des RAS-Systems Wirkungen auf einige Surrogat-
Endpunkte haben mag, gelang es nicht, durch diese intensive Pharmakotherapie
die Mortalität der kardiovaskulären Risikopatienten zu senken. Im Gegenzug wurde
durch eine duale RAS-Blockierung verglichen mit einer Monotherapie sogar ein
erheblich vermehrtes Risiko von unerwünschten Nebenwirkungen gefunden, wie
Hyperkaliämie, Hypotension und Niereninsuffizienz. In diesem Zusammenhang
sei auf die in einer weiteren Metaanalyse nachgewiesene zusätzliche besondere
Wirksamkeit einer gesundheitsbewussten Ernährungsverbesserung und der Verbesserung
der Lebensführung bei kardiovaskulären Risikofällen hingewiesen [2,3].
Bedeutung
für
unsere
Praxis
Die maximale Pharmakotherapie einer dualen Blockade des Renin-Angiotensin-Systems
bringt nach dieser großen Metaanalyse keinen Vorteil.
Stattdessen nimmt bei Anwendung einer solchen dualen Therapie (ACE-
Hemmer + Sartane oder + Aliskiren) das Nebenwirkungsrisiko deutlich zu
(vermehrte Hyperkaliämie, niedriger Blutdruck, Niereninsuffizienz, Drop-outs
wegen UAW).
Nach wie vor haben nichtmedikamentöse Maßnahmen, wie eine gesundheitsbewusste
Ernährung und die Änderung der Lebensführung, einen deutlich
besseren Effekt [2,3]. Den sollte man möglichst immer mit einer Monotherapie
kombinieren.
Interessenkonflikte: keine
Literatur:
1 Makani Harikrishna, Bangalore Sripal, Desouza Kavit A , et al.: Efficacy and safety of dual blockade of the
renin-angiotensin system: meta-analysis of randomized trials. BMJ 2013;346:1360, doi: 10.1136/bmj.1360
(publ. 28. Jan. 2013)
2 Ehrenthal K: Gesunde Ernährung bringt auf Dauer mehr als ACE-Hemmer und Sartane. KVH aktuell Pharmakotherapie
2013;18(1):4-6
3 Dehghan M, Mente A, Teo KK, et al.: Relationship Between Healthy Diet and Risk of Cardiovascular Disease
Among Patients on Drug Therapies for Secundary Prevention: A Prospective Cohort Study of 31 546
High-Risk Individuals From 40 Countries. Circulation 2012;126:2705-2712, doi: 10.1161/CIRCULA-
TIONAHA.112.103234

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Medikation
kritisch
durchleuchtet
Hinterfragt: Statin für 83-Jährige?
Eine 83-jährige sehr mobile und schlanke Patientin (8 km Gehstrecke mit Hunden
am Tag) kommt vom Kardiologen mit dem Zufallsbefund einer atypischen 75-prozentigen
Stenose der A. carotis interna.
Empfehlung des Kardiologen: Simvastatin 40 mg 0-0-1 zusätzlich.
Bisher hatte sie folgende Diagnosen:
beginnende hypertensive Herzerkrankung
intermittierendes VHF, z.Zt. Sinusrhythmus.
geringe Insuffizienz von Aorten-, Mitral-, Tricuspidalklappe
kein Anhalt für höhergradige stenosierende KHK
Z.n. Lungenembolie 09/2008
Herzinsuffizienz NYHA II
Kardiovaskuläres Risiko: Hyperlipoproteinämie, Hypertonus, Alter
COPD
Labor:
Gesamt-Cholesterin 213 mg/dl
LDL-Cholesterin 148 mg/dl
HDL-Cholesterin 59 mg/dl
INR 2 - 2,5
Restliches Routinelabor normal.
Bisherige Medikation:
Flecainid 100 mg 1/2-0-1/2
Verapamil 80 mg 1-0-1
Ramipril 5 mg 0-0-1
Digitoxin 0,07 5x Woche
Marcumar nach INR
und jetzt zusätzlich ein Statin?
Zur Parallelnutzung von Flecainid, Digitoxin und Verapamil: Dies wurde vom Kardiologen
wegen häufiger tachykarder Rhythmusstörungen nach mehreren frustranen
Versuchen einer Betablocker-Therapie eingeleitet. Darunter sind die tachykarden
Phasen wesentlich seltener als zuvor.
Frage: Einsetzen des Lipidsenkers bei o.g. Cholesterinwerten? Wie würden Sie
entscheiden? (Bisher gab es keine neurologischen Symptome.)
A. Telzerow
Antwort von Dr. med. Uwe Popert, Arzt für Allgemeinmedizin
Lieber Herr Kollege Telzerow,
Ich finde die Antwort auf Ihre Frage schwierig und spannend zugleich. Genau
genommen sind es ja viele Fragen (neben der schon angesprochenen Problematik
von drei AV-überleitungsverzögernden Medikamenten, die ich hier wunschgemäß
ausklammern will). Hier die grundsätzlichen Überlegungen für solche Fälle:
Grundsätzliche
Gedankengänge
in solchen Fällen:
Ausgangsfrage: Statin ja oder nein?
Trotz des „Cholesterin-Hypes“ gibt es weltweit keine verbindliche Definition
von „Hyperlipidämie“. Das Gesamtcholesterin von 213 mg/dl ist für diese
Altersgruppe in Deutschland eher ungewöhnlich niedrig und rechtfertigt

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m.E. nicht die Diagnose einer „Hyperlipidämie“. Leider wird in vielen Laborausdrucken
immer noch jeder Wert über 200 mg/dl als „erhöht“ oder „Risikobereich“
falsch dargestellt, obwohl für alle anderen Laborwerte immer der Schwankungsbereich
der Werte in der gesunden Bevölkerung als Referenzbereich angegeben wird.
Zur Analyse von Lipidwerten stellt selbst die (eher industrienahe) Lipidliga dazu fest:
„… Bei der Bewertung des koronaren Risikos ist man inzwischen weltweit
davon abgegangen, Cholesterinwerte isoliert zu betrachten. Wir sehen die
Cholesterinkonzentration und insbesondere die LDL-Cholesterinkonzentration
nicht als isolierten Risikofaktor, sondern im Rahmen des so genannten
globalen Risikos ...“ [1]
Ein erhöhtes globales Gefäß-Risiko wird auch durch Beschluss des Gemeinsamen
Bundesausschusses (G-BA) in der Anlage III zur Arzneimittelrichtlinie [2] bei einer
Statin-Verordnung für Kassenpatienten gefordert: „… bei hohem kardiovaskulärem
Risiko (über 20% Ereignisrate pro10 Jahre auf der Basis der zur
Verfügung stehenden Risikokalkulatoren) …“
Also brauche ich (zumindest bei Kassenpatienten) eine Antwort auf die Frage: Erlauben die
1) Ist das kardiovaskuläre Risiko >20% in 10 Jahren?
Arzneirichtlinien
Wenn ich einfach mal eine reine Primärprävention annehme und mit arriba hier prinzipiell
(www.arriba-herz.de ) rechne (weiblich, Alter 83, antihypertensiv behandelt, ein Statin?
RR syst geschätzt 150 mmHg, Cholesterin 213 mg/dl, HDL 59 mg/dl) erhalte
ich ein Risiko von 22,5% für Herzinfarkte / Schlaganfälle in 10 Jahren:
daraus folgt: Eine Statinverordnung ist legitim; eine absolute Risikoreduktion
von 5% (= NNT von 20) wäre okay für die Gesundheitsökonomen.
Es stellen sich aber noch weitere Fragen.
2) Verringert ihre körperliche Aktivität nicht das Risiko erheblich?
Ja sicher! Wenn man angesichts ihres Alters ihre tägliche ausgiebige Bewegung
als Sportäquivalent betrachtet, würde ihr Risiko damit nach arriba von 22,5% auf
15% in 10 Jahren verringert – allerdings ist der Einbezug von Lebensführung in den
üblichen Risikokalkulatoren und damit in dem G-BA-Beschluss nicht ausdrücklich
vorgesehen.
In einer aktuellen CTT-Metaanalyse [4] von 2012 wurde errechnet, dass die Statin-
Effekte auch bei Risiken unter 10%, ja sogar noch unter 5% signifikant nachweisbar
sind. (Dann verschlechtert sich allerdings die NNT entsprechend. Aber auch darüber
hat die Wissenschaft und der G-BA bisher noch nicht diskutiert.)
Angenommen, beide Effekte wären offiziell – bei Einrechnung des geringeren
Risikos würde die absolute Risikoreduktion von 5% auf 3%/10Jahre zusammenschrumpfen
– eine entsprechende NNT von 33 wäre für Gesundheitsökonomen
aber wohl auch noch akzeptabel.
aber:
3) Stimmt eine 20-prozentige Risikosenkung durch Statine überhaupt
Stimmt die
für 83-jährige Frauen ohne vorangegangenen Herzinfarkt/Schlaganfall?
überhaupt
Risikoberechnung
Zur Primärprävention (= keine vorangegangenen Herzinfarkte oder Schlaganfälle)
gibt es insbesondere 2 neue große Metaanalysen: eine CTT-Auswer-
in diesem Alter?
bei Frauen
tung individueller Patientendaten von 2012 [4] und eine Cochrane-Analyse
von 2013 [3].
Beide zeigen eine relative Risikoreduktion für kardiovaskuläre Ereignisse von
20 bis 25%.
Aber die eingeschlossenen Studien berücksichtigen fast keine Patienten über

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75 Jahre. Dann bleibt die erwähnte PROSPER-Studie [5] (mit Patienten von 70 bis
82 Jahren) mit einer relativen Risikoreduktion von 15% (Besonderheit: keine reine
Primärprävention, sondern 25% Anteil von Patienten mit vorangegangenen kardiovaskulären
Ereignissen).
Pi mal Daumen könnten die in arriba angesetzten 20% RRR noch stimmen, aber
hier treffen wir auf ein schwer einschätzbares Phänomen: das der konkurrierenden
Erkrankungen bzw. Todesursachen. Je multimorbider bzw. älter, desto größer ist
die Sterbewahrscheinlichkeit an einem ganzen Bündel von Ursachen. Wird die eine
vermindert, schlägt die andere zu. Insofern ist eine Minderung der üblichen Risikoreduktion
von Statinen wahrscheinlich bei sehr Alten und Multimorbiden bzw. bei
geringer Lebenserwartung.
Damit kommen wir zur nächsten Frage:
Hat die Patientin
4) Wie hoch ist die Lebenserwartung dieser Patientin?
in der noch
Die derzeitige Rest-Lebenserwartung einer durchschnittlichen 83-jährigen
zu erwartenden Deutschen ist etwa 8 bis 9 Jahre [6]. Aber ist sie eine durchschnittliche
Lebensspanne Frau? Sie hat Hypertonus, VHF, Herzinsuffizienz, Herzklappenfehler, Karotisstenose,
COPD (raucht sie etwa noch? – das haben wir dann oben nicht
von dem
Medikament berücksichtigt!) und damit sicher eine Reihe von erheblichen konkurrierenden
Sterbe-Risiken, die durch viel Bewegung und Marcumar nur teilweise
mehr
zu erwarten als neutralisiert werden können. Aber alles das ist natürlich jenseits jedes mir
Nebenwirkungen? bekannten Risikokalkulators. Wir sind auf den gesunden Menschenverstand
und Erfahrung angewiesen. In der Multimorbiditäts-Leitlinie [7] haben wir
darauf hingewiesen, dass in dieser Altersgruppe wahrscheinlich Lebensqualität
vor Lebensverlängerung geht; also Präventionsmedikation nachrangig
sein könnte.
Damit kommen wir – ganz im Sinne von arriba und SDM (shared decision making) –
zur entscheidenden Frage:
5) Was will die Patientin eigentlich?
Eigentlich die beste Frage. Warum ist uns die nicht gleich eingefallen?
Wahrscheinlich, weil die Patientin uns möglicherweise fragen würde:
„Was würden Sie denn in dieser Situation machen?“
Interessenkonflikte: keine
Dr.med. Uwe Popert, Arzt für Allgemeinmedizin
(Mitautor der Leitlinien „Multimedikation“ und „kardiovaskuläre Prävention“
von hausärztlicher Leitliniengruppe Hessen und DEGAM)
Literatur:
1 http://www.lipid-liga.de/cms/index.php?option=com_content&task=view&id=22&Itemid=51#index6 (besucht
am 7..4.2013)
2 http://www.g-ba.de/informationen/richtlinien/anlage/16/ (besucht am 7.4.2013)
3 Taylor F, Huffman MD, Macedo AF, Moore TH, Burke M, Davey Smith G, Ward K, Ebrahim S. Statins for the
primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;1:CD004816. doi:
10.1002/14651858.CD004816.pub5 .
4 Cholesterol Treatment Trialists‘ (CTT) Collaborators, Mihaylova B, Emberson J, Blackwell L, Keech A, Simes J,
Barnes EH, Voysey M, Gray A, Collins R, Baigent C. The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in
people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials. Lancet. 2012
Aug 11;380(9841):581-90. Epub 2012 May 17.
5 Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, Bollen EL, Buckley BM, Cobbe SM et al. Pravastatin in elderly individuals at
risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet 2002;360(9346):1623- 30.
6 http://www.gbe-bund.de/ (besucht am 7.4.2013)
7 http://www.pmvforschungsgruppe.de/pdf/03_publikationen/multimedikation_ll.pdf (besucht 7.4.2013)

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Was bewirken Rauchverbote?
Dr. med. Klaus Ehrenthal
Für Sie
gelesen
Nachdem in vielen Staaten Rauchverbote in öffentlichen Räumen gesetzlich verankert
wurden, sind Fragen nach deren Wirkung auf die Gesundheit der Bevölkerung
zu beantworten.
Dazu erschien kürzlich eine große Metaanalyse von Tan CE und Glanz SA,
die den erhofften Benefit dieser staatlichen Maßnahmen bestätigte [1]. Sie untersuchten
in insgesamt 45 Studien die Wirkung von insgesamt 37 weltweiten
Nichtraucherschutzgesetzen auf Krankenhausaufnahmen oder Todesfälle durch
kardiale, cerebrovaskuläre oder respiratorische Erkrankungen nach einer gesetzlich
erzwungenen rauchfreien Phase mit durchschnittlich 24-monatiger Nachuntersuchung.
Dabei fanden sie, dass die verordnete Rauchfreiheit am Arbeitsplatz
und in öffentlichen Räumen (auch in der Gastronomie) mit einer signifikanten
Reduktion von Krankenhausaufnahmen oder Todesfällen von vier untersuchten
Krankheiten einherging.
Die Zahl der Herzinfarkte nahm um 15% ab, die der Schlaganfälle um 16%, die
der Lungenerkrankungen um 24%. Die Wirkung war dosisabhängig. Die Reduktion
der Krankenhausaufnahmen war geringer, wenn nur am Arbeitsplatz nicht mehr
geraucht wurde, sie war am höchsten, wenn zusätzlich Restaurants und Bars von
dem Rauchverbot betroffen waren.
Koronare Ereignisse RR: 0,848; 95%-KI: 0,816-0,881,
andere Herzerkrankungen RR: 0,861; 95%-KI: 0,440-0,847,
zerebrovaskuläre Ereignisse RR: 0,840; 95%-KI: 0,753-0,936,
Atemwegserkrankungen RR: 0,760; 95%-KI; 0,682-0,846.
(RR: Relatives Risiko nach Rauchverbot, 95%-KI: 95%-Konfidenzinterval).
Auch die Autoren Hurt RD, Weston SA, Ebbert JO et al. berichteten in einer Studie
(Rochester Epidemiology Projects in Olmsted County, Minnesota) von einem deutlichen
Gesundheitsnutzen bei ihren Untersuchungen [2].
Sie konnten beim Vergleich der Zeit vor den gesetzlichen Rauchverboten und nach
18 Monaten mit Rauchverboten in Gaststätten einen starken Reduktionseffekt für
Herzinfarkte (33%, p

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Druck, um eine Verhaltensänderung der Raucher zu erreichen, als medizinischer
Fortschritt angesehen wird, versucht die Lobby der Tabakindustrie ihren Schaden
klein zu halten. Die entsprechenden Bemühungen sind vielfältig, und derzeit oftmals
von der Öffentlichkeit unbemerkt, um auf kommunalen Ebenen Ausnahmeregelungen
zu bewirken und auf der EU-Ebene in Brüssel, wo die geplante Verschärfung
der gesetzlichen Bestimmungen bekämpft wird [8].
In vielen Ländern außerhalb der EU (Russland, Afrika, Ostasien) wird allerdings
trotz aller Bemühungen der Ärzte und Gesundheitspolitiker weiterhin ungehemmt
von gesetzlichen Regelungen geraucht.
Bedeutung
für
unsere
Praxis
Was bedeutet das für die Praxis?
Die weltweiten Nichtraucherschutzgesetze zum Gesundheitsschutz sind mittlerweile
in zahlreichen Untersuchungen als wirksam nachgewiesen.
Das gilt für Betroffene aller Altersstufen: Kinder, Schwangere, Erwachsene
und Senioren.
Es sollte unbedingt verhindert werden, dass statt strenger und konsequenter
Bestimmungen zum Nichtraucherschutz sich wieder eine allgemeine zunehmende
Toleranz breit macht, die den Interessen der Tabakindustrie dient.
Besondere Aufmerksamkeit haben jugendliche Rauchanfänger verdient, hier
sollte durch verständnisvolle aber eindeutige Gefahrenaufklärung die Entstehung
eine Gewöhnung und Nikotinsucht nach Möglichkeit verhindert werden.
Keinesfalls sollten Nikotinkonsumenten jetzt verstärkt auf Ersatz (E-Zigaretten,
Shisha, mit Aromastoffen parfümierte Tabakprodukte u.s.w.) ausweichen.
Der Nichtraucherschutz durch gesetzliche Rauchverbote am Arbeitsplatz
und in öffentlichen Räumen sollte von uns Ärzten auch weiterhin mit
Bemühungen um Entwöhnung bei immer noch weit verbreiteter Nikotinabhängigkeit
zum Schutz vor den Gefahren des Tabakkonsums wahrgenommen
werden.
Interessenkonflikte: keine
Literatur:
1 Tan CE and Glantz SA: Association Between Smoke-Free Legislation and Hospitalizations for Cardiac, Cerebrovascular,
and Respiratory Diseases: A Meta-Analysis. Circulation 2012;126:2177-2183,
doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.121301
2 Hurt RD, Weston SA, Ebbert JO, et al.: Myocardial Infarction and Sudden Cardiac Death in Olmsted County,
Minnesota, Before and After Smoke-Free Workplace Laws.
Circulation. 2011;124:21, oder in: Arch Intern Med 2012;():1-7, doi: 10.1001/2013.jamaintemmed.46
3 Ehrenthal K: Rauchverbote wirken. KVH aktuell Pharmakotherapie 2012;17(3):12-13
4 Gefährlicher Jugendtrend: Sucht-Experte warnt vorm Shisha-Rauchen. STERN 13.03.2010, http//www.stern.de/
gesundheit/gefaehrlicher-jugendtrend-suchtexperte-warnt-vorm-shisha-rauchen-1550661.html
5 Van den Heuvel, M: E-Zigarette: Dunstige Debatte. DocCheck Nwes 01.06.2012,
http://news.doccheck.com/de/article/209378-e-zigarette-dunstige-debatte
6 E-Zigarette: Gefahr für Passivraucher. BfR; 11.05.2012,
http://doccheck.com/de/article/209170-e-zigarette-gefahr-fuer-passivraucher
7 Vardavas CI, Anagnostopoulos N, Kougias M, et al.: Acute pulmonary effects of using an e-cigarette: impact on
respiratory flow resistance, impedance and exhaled nitric oxide. Chest 2011 Dec 22,
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22194587
8 Cahn Z, Siegel M: Electronic cigarettes as a harm reduction strategy for tobacco control: A step forward or a
repeat of past mistakes? J Publ Health Policy 2011;32:16-31, doi:10.1057/jphp.2010.41;publ 9.Dec. 2010
9 C Pauly: Blauer Dunst. SPIEGEL 26.11.2012; 48:44-46

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KVH • aktuell
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Einstieg mit Metformin,
ein halbes Jahr später
Verzögerungsinsulin
Zur Frage aus Heft 1/2013: „Metformin reicht nicht mehr:
wie gehen sie nun vor?“
Briefe an die
Redaktion
Herr Kollege Popert kommt in seinem Dezember-Artikel zu einem nachvollziehbarem
Ergebnis: Als erster Partner zum Metformin zeigen gerade Gliptine leider eine
eher enttäuschende HbA1c-Wirksamkeit.
Nun ist es wohl gängige Praxis, dass mit unterjährigen Phase-III-Studien Nutzenbehauptungen
getroffen werden, die dann von Meinungsbildnern unkritisch
multipliziert werden.
Auch mir sind keine Langzeitdaten zu Gliptinen bekannt. Derzeit sind deren Preise
also in zweifacher Hinsicht zu hoch. Wir setzten sie derzeit (nach einer Phase der
Euphorie) selten ein.
Was bleibt uns also?
Der typische diabeteskranke Patient mit Diabetes Typ 2 in unserer Hausarztpraxis
ist berentet und übergewichtig. Er ist in der Regel im Vollbesitz des metabolischen
Syndroms.Sein Hauptproblem ist die Insulinresistenz. Vornehmster primärer Endpunktparameter
ist das symptomarme Überleben. HbA1c, Blutzucker und Gewicht
sind und bleiben Surrogatparameter.
Das effizienteste Mittel gegen Insulinresistenz, das wir kennen, ist körperliche Bewegung.
Unser typischer diabeteskranker Patient verlangt aber vorrangig erstmal
nach gängigeren Wirkstoffen.
Daher beginnen wir zügig mit Metformin und eskalieren nach rund sechs Monaten
mit Verzögerungsinsulin um 22 Uhr (BOT 1 ). Dazu Schulung. (Wir geben Metformin
bis zur GFR von 50 (NSAR-Verbot). Bei Gewichtabnahme infolge Insulinmangels
dagegen Beginn mit CT 2 oder ICT 3 (s.u.). Ggf. Fibrate zur Senkung der Triglyceride.
Alles darüber hinaus geht nur zusammen mit dem Patienten.
Hierzu gibt es seit letztem Jahr das Positionspapier von EASD 4 und ADA 5 zum
„Hyperglykämie-Management bei Typ-2-Diabetes: ein patientenzentrierter Ansatz“
Die Autoren betonen die Selbstverantwortung des geschulten Patienten und erteilen
der medikamentösen Übertherapie ohne Nutzenevidenz eine Absage.
Der Stellenwert regelmäßiger körperlicher Bewegung sei mit Hinblick auf die
begrenzte Wirksamkeit der verfügbaren Antidiabetika stärker zu betonen (wir
schulen Bewegung als „Medikament“ und kommunizieren die Konsequenzen der
„Nichteinnahme“ entsprechend.)
Das Papier beschreibt dabei drei Zielkorridore:
1. Ein HbA1c unter/bis 7% sei oft der beste Kompromis aus kardiovaskulärem
und mikrovaskulärem Risiko.
2. Strengere Ziele (6,5%) bei kurzer Diabetesdauer, fehlenden kardiovaskulären
Erkrankungen, fehlenden Begleiterkrankungen, hoher Motivation, stabiler
Einstellbarkeit. Hier sollte zeitnah ggf. eine ICT 3 angeboten werden.
3. Weniger strenge HbA1c-Ziele (7,5-8,5%) besonders bei fortgeschrittenen kardiovaskulären
Erkrankungen, labiler Einstellbarkeit, schweren Hypoglykämien
in der Vorgeschichte.
1: BOT = Basal unterstützte orale Therapie; 2: CT = Konventionelle Therapie
3: ICT = Intensivierte Konventionelle Therapie 4: EASD = European Association for the Study of Diabetes
5: ADA = American Diabetes Association

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Nr. 2 / 2013
Briefe an die
Redaktion
Wir geben eher kein Glimepirid wegen der Hypo-Gefahr. Ggf. BOT 1 zur
Dämfung der nächtlichen hepatischen Glukosefreisetzung. Sehr konsequente
Blutdruckeinstellung.
Dr.med. Stefan G. Grenz, M.san.
Facharzt für Innere Medizin / Gastroenterologie
Lieber Herr Kollege Grenz,
Ihre Vorgehensweise stimmt mit der gerade veröffentlichten Nationalen Versorgungsleitlinie
Diabetes überein (http://www.versorgungsleitlinien.de/themen/
diabetes2). Insbesondere die deutliche Einbindung von Sport/Bewegung gefällt
mir sehr gut.
Nach neueren Studienergebnissen (ACCORD-LIPID) sind allerdings die Fibrate nur
noch bei Statin-Unverträglichkeit und bei einem kardiovaskulären Risiko >20% in
10 Jahren empfehlenswert bzw. verordnungsfähig. Das um so mehr, als die Triglyceride
bei Hypergykämie wahrscheinlich sekundär erhöht sind und die Bedeutung
der Triglyzeride als unabhängiger Risikofaktor zunehmend umstritten ist.
Dr. med. Uwe Popert, Arzt für Allgemeinmedizin
Soll ich meinen Patienten
nur noch Bewegung empfehlen?
Ich bin ja ein eifriger Leser der KVH aktuell, aber wenn ich die letzten Hefte Revue
passieren lasse, habe ich den Eindruck, dass ich außer „kleiner Psychotherapie“ und
„Rezept-auf-Bewegung“ am besten nichts mehr verordnen sollte!
Ein Großteil unserer täglichen Patienten sind Schmerzpatienten und davon die
Masse Alte und Multimorbide (Herzinsuffizienz/Niereninsuffizienz etc.), häufig mit
ASS- oder Antikoagulanzientherapie. NSAR fallen in der Regel bei diesen Personen
aus (Heft 4/2012, Seite 36). Paracetamol wurde entweder schon genommen oder ist
ja in höheren Dosen selber in der Kritik (Leberschäden, Verschreibungspflicht etc.).
Tramadol nimmt wegen NW keiner ein, Tilidin-Tropfen machen abhängig. Retard-
Tabletten wirken bei muskuloskelettalen Schmerzen aufgrund Retardwirkung nicht
so gut, Metamizol (Seite 22) ist kritisch, Fentanylpflaster (S. 19) werden verdammt,
Flupirtin (S. 33) dito, Tolperison (Rote Hand Brief) fällt aus, Paracetamol comp. gibt
es nur noch in Kleinpackungen; ASS-Austausch durch Clopidogrel ist nicht zulässig
(S. 4 ff), d.h. man müsste ein PPI (wieder viele NW sowie ein weiteres Medikament,
welches dem Ziel von möglichen 5 Medikamenten zuwider läuft) zufügen.
Ja was mache ich armer Doktor nun??
Ich wäre ja mal für Artikel, die mir positive Entscheidungshilfen an die Hand geben,
dankbar. Bisher verstärken Sie nur von Heft zu Heft mein schlechtes Gewissen, lassen
mich ansonsten aber im Regen stehen. In diesem Sinne bin ich auf zukünftige
Pro-Artikel gespannt!
Mit besten Grüßen von einem treuen Leser
Dr. med. Andreas Rohrbeck, Arzt für Allgemeinmedizin, 63517 Rodenbach
Lieber Herr Kollege Rohrbeck,
Ihr Monitum ist bei uns angekommen. Denn in der Tat neigt man in der rationalen
und rationellen Pharmakotherapie, der wir uns verpflichtet fühlen, gerne dazu,
den Nutzen einer Medikation geringer zu erachten, als das unbestritten mögliche
Schadenspotential. Das hängt natürlich mit den unterschiedlichen Rollen zusammen,
die jeder an seinem Ort zu spielen hat.

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KVH • aktuell
Seite 19
Sie müssen – wie übrigens wir Autoren der Beiträge zu KVH aktuell auch – Tag
für Tag Patientenprobleme lösen. Mit all den Gedanken, die Sie veranlasst haben,
uns zu schreiben. Aber in unserer Autorenrolle sehen wir uns auch verpflichtet,
Ihnen und allen anderen KollegInnen immer wieder zu signalisieren: „Es liegt in
der Natur der Dinge, dass man nicht ein Übel beseitigen kann, ohne dass es nicht
an anderer Stelle wieder auftritt.“
Diese vor 500 Jahren von dem Florentiner Staatsmann Macchiavelli getroffene
politische Feststellung ist durchaus auf manche Probleme in der Pharmakotherapie
übertragbar. Denn an unerfreulichen Nebenwirkungen der Pharmakotherapie des
Schmerzes gibt es halt keinen Mangel, was man als Autor nicht verschweigen darf.
Und der Sie veranlasst hat, uns ein Leserbriefsignal zu geben. So als würden wir in
der eigenen Praxis der Parole huldigen: „am besten nichts verschreiben“.
Nein, so ist es nicht. Jeder von uns hat jeden Tag gerade in der Schmerztherapie
eine Gratwanderung zwischen potentiellem Nutzen und möglichem
Schaden vorzunehmen. Und es ist schon viel erreicht, wenn man sich
dessen bewusst ist.
Aber es gibt noch ein weiteres erstaunliches Phänomen zu berichten, welches
man durchweg feststellen kann, wann man sich gründlich in die Details von Arzneimittelstudien
vertieft. Da beobachtet man bei der Prüfung von Schmerzmitteln
aller Art inklusive der Opiate, dass ein Placeboeffekt von 40% durchaus üblich ist
und die Verumgruppe meist nur bescheidene 10-15 % besser abschneidet. Und
wenn man sich bei Hausbesuchen einmal die Mühe macht, nachzuschauen, was
an Arzneivorräten noch vorhanden ist, dann sind es überdurchschnittlich häufig
angebrochene Schmerzmittelpackungen, obwohl die Patienten nicht müde waren,
in der Praxis ihre Schmerzen als chronisch und glaubhaft zu beklagen.
Kein Arzt kommt jedoch ohne Schmerzmittel zur Lösung von bestimmten Patientenproblemen
aus. Und es gibt Fälle, wo selbst bei kritischem Einsatz ein Schaden
sich als unvermeidlich erweisen wird. Dennoch: das uralte „nil nocere“ treibt die
Redaktion an, an das Schadenspotential von Schmerzmitteln zu erinnern. Nicht aus
Gründen der Sparsamkeit, sondern aus Verantwortung für die Patienten.
Der verordnete Schmerzmittelkonsum steigt von Jahr zu Jahr, die Verordnung von
Opioidanalgetika hat in den letzten 10 Jahren um 60 Prozent zugenommen. Und
unter den nichtopioiden Analgetika haben die Metamizolverordnungen erneut einen
deutlichen Anstieg zu verzeichnen, obwohl das schwerwiegende Agranulozytoserisiko
weiter besteht (AVR 2012, S. 263). Nicht zu vergessen ist die Selbstmedikation
mit rezeptfreien Analgetika, die uns Ärzten recht häufig verschwiegen wird.
Nichtmedikamentöse Methoden zur Schmerzlinderung werden häufig vergessen.
Meist bleibt jedoch nichts anders übrig, als im Bewusstsein eines möglichen Schadenspotentials
zu verordnen, gegebenenfalls mit einem Protonenpumpenhemmer
als Schutz vor der häufigsten Komplkation. Intensiv das seelische Befinden der
chronischen Schmerzkranken in die Gesamtbehandlung mit einzubeziehen, ist ein
dringender Wunsch, der allzu oft wegen Zeitnot unerfüllt bleibt.
Dass einerseits Sucht und andererseits Therapieverweigerung zwei Seiten einer
Medaille sein können, hat bereits jeder Hausarzt gerade bei Schmerzpatienten
mehrfach erlebt.
Aus all diesen „simplen“ Gründen sehen wir uns außerstande, Ihnen ein „gutes
Gewissen“ bei der Verordnung von Schmerzmitteln machen zu können. Ein Restrisiko
bleibt immer. Ohne Kompromisse in der Abwägung von Nutzen und Schaden
geht es leider nicht. Schwere, ernste oder gar lebensbedrohliche unerwünschte
Wirkungen von Schmerzmitteln sind jedoch – falls Ihnen das, lieber Kollege Rohrbeck,
ein Trost ist – recht selten. Und ohne eine gute Analgesie sind viele Patientenprobleme
nicht lösbar.
Bleiben Sie uns gewogen, wir kochen auch nur mit Wasser!
Dr. med. Jürgen Bausch
Briefe an die
Redaktion
Natürlich sind
Schmerzmittel
unverzichtbar –
aber auch im
Praxisalltag darf man
die Risiken nicht aus
den Augen verlieren.

Seite 20 KVH • aktuell
Nr. 2 / 2013
Für Sie
gelesen
Nutzen einer mediterranen Diät endlich
in einer sauberen Studie belegt
Dr. med. Klaus Ehrenthal
Nachdem immer wieder in prospektiven Beobachtungsstudien vom Nutzen einer
sogenannten „mediterranen“ Ernährung für die Kardioprotektion berichtet wurde,
ist nun endlich mit der multizentrischen PREDIMED-Studie aus Spanien (in Barcelona
und Navarro) eine ausreichend große, sauber durchgeführte randomisierte
Interventionsstudie zur primären Prävention kardiovaskulärer Ereignisse erschienen,
um den Effekt dieser Ernährungsform zu untersuchen [1]. Zuvor lagen lediglich die
Ergebnisse der “Lyon Diet Heart Study“ aus 1999 für die kardiovaskuläre Sekundärprävention
vor, deren Ergebnisse wegen der kleinen Zahl von nur 423 Teilnehmern
nicht ausreichend überzeugen konnten [2, 3].
Die PREDIMED-Studie zeigte, dass die Wirkung der erprobten mediterranen Diät
einen deutlichen Vorteil für die kardiovaskuläre Prävention hatte, sodass sie nach
durchschnittlich 4,8 Jahren abgebrochen werden konnte. Schwere kardiovaskuläre
Ereignisse traten signifikant seltener auf.
Die auch „Mittelmeer-Diät“ genannte traditionelle mediterrane Ernährungsform, die
in den südeuropäischen Ländern häufig, wenn auch nicht überall und bei jedermann
gebräuchlich ist, wendet großzügig kalt gepresstes (=extra virgines) Olivenöl, Obst,
Gemüse und auch Nüsse sowie Cerealien bei gemäßigtem Konsum von Fisch und
Geflügel an. Dazu gehört in der Regel ein Glas Wein. Dagegen werden Milch, rotes
Fleisch und Süßigkeiten seltener verzehrt.
Vorgehensweise bei der PREDIMED-Studie:
Aus den 7.447 Studienteilnehmern (43% Männer, 55 bis 80 Jahre alt und 57%
Frauen, 60 bis 80 Jahre alt) wurden von den Autoren drei gleich große Gruppen korrekt
randomisiert gebildet, die nach initialer Gesundheitsuntersuchung einschließlich
der Dokumentation von Größe, Gewicht, Hüftumfang und Begleitkrankheiten und
deren Medikation im weiteren Verlauf regelmäßig engmaschig individuell und auch
in Gruppenberatungen betreut wurden. Sie wurden mit Hilfe spezieller Ernährungsempfehlungen
zu drei untersuchten Diätformen mit dreimonatigen individuellen
Ernährungsberatungen und Gruppenberatungen engmaschig beraten.
Gruppe 1: mediterrane Kost + kalt gepresstes Olivenöl,
Gruppe 2: mediterrane Kost + täglich 30g Nüsse,
Gruppe 3: fettarme Kost zum Vergleich.
Dabei wurden auch Verbrauchskontrollen des zur Verfügung gestellten kalt gepressten
Olivenöls (Gruppe 1) und der Nüsse (Gruppe 2) vorgenommen.
Die untersuchten drei Diätformen wurden wie folgt mit den Probanden besprochen:
Gruppe 1: Empfohlen wurde die freie Verwendung von bis zu 1 Liter Olivenöl
pro Woche, ansonsten keine Mengenbeschränkungen bei der Durchführung
der mediterranen Essgewohnheiten der Probanden mit frischem Obst 3x
täglich, Gemüse 2x täglich, Fisch 3x wöchentlich, Hülsenfrüchte 3x wöchentlich,
„Sofrito“ (eine Tomaten-Zwiebel-Knobloch-Kräuter-Sauce mit Olivenöl)
2x wöchentlich; außerdem weißes Fleisch statt rotem Fleisch. Wenn gewöhnt,
täglich ein Glas Wein zum Essen. 1 Liter Olivenöl (extra virgines) wurde den
Teilnehmern wöchentlich zur Verfügung gestellt, der Verbrauch wurde protokolliert.
Abgeraten wurde vom Genuss von Soda-Getränken, Gebäck, Süßigkeiten
und dem Genuss von Torten.

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Seite 21
Gruppe 2: Auch diese Gruppe wurde gleichermaßen regelmäßig geschult,
die oben beschriebene mediterrane Ernährung durchzuführen, allerdings
ohne die zusätzliche Bereitstellung von Olivenöl. Es wurden dieser Gruppe
zusätzlich 30 g Nüsse (15 g Walnüsse, 7,5 g Haselnüsse, 7,5g Mandeln) zum
täglichen Verzehr dieser Menge zur Verfügung gestellt, der Verbrauch wurde
protokolliert.
Abgeraten wurde wie bei Gruppe 1 vom Genuss von Soda-Getränken, Gebäck,
Süßigke#iten und von Torten.
Gruppe 3: Diese Gruppe diente der Kontrolle mit einer fettarmen Diät. Den
Teilnehmern wurden bei den regelmäßigen Ernährungsberatungen fettarme
Produkte 3x täglich, Kohlehydrate wie Brot, Kartoffeln, Pasta, Reis bis zu 3x
täglich, frisches Obst bis zu 3x täglich, Gemüse bis zu 2x wöchentlich, magerer
Fisch und Meeresfrüchte bis zu 3x wöchentlich empfohlen.
Abgeraten wurde vom Verzehr ölhaltiger Gemüse, üblicher Gebäckstücke,
Süßigkeiten und Torten, von Nüssen, rotem und verarbeitetem fetten Fleisch,
sichtbarem Fett in Fleisch und Suppen, fettem Fisch, von Meeresfrüchten in
öligen Konserven, von Fettüberzug auf der Nahrung und von mehr als 2x
wöchentlichem Verzehr von „Sofrito“.
Die bei den Teilnehmern vorhandenen Risikofaktoren (mehr als 80% hatten eine
arterielle Hypertonie, etwa 50% einen Typ-2-Diabetes, 70% eine Fettstoffwechselstörung)
wurden durchgehend medikamentös behandelt. Dabei nahm die Hälfte
einen ACE-Hemmer, jeder fünfte Diuretika, jeder vierte weitere Antihypertensiva,
jeder dritte orale Antidiabetika oder Insulin, 40% nahmen ein Statin ein.
Primärer Endpunkt der Studie war die Rate schwerer kardiovaskulärer Ereignisse
(Herzinfarkte, Schlaganfall oder kardiovaskuläre Todesfälle).
Diese Studie war nicht als Alternative zur medikamentösen Behandlung gedacht,
sondern als Ergänzungsmöglichkeit zu der jeweiligen medikamentösen Therapie.
Ergebnisse:
Der primäre Endpunkt war nach durchschnittlich 4,8 (2,8-5,8) Jahren bei 288
Teilnehmern aufgetreten. Die Rate der Ereignisse gliederte sich nach multivariabler
Kovarianzanalyse wie folgt:
Gruppe 1 (mediterrane Ernährung, reichlich extra virgines Olivenöl, 2543
Fälle): Hazard Ratio (HR): 0,70; 95%-Konfidenzintervall (KI): 0,53-0,91, p =
0,009.
Es kam zu 96 Ereignissen
Die Gesamtsterblichkeit sank jedoch nur wenig, das Ergebnis war nicht signifikant:
HR 0,81; 95%-KI: 0,63-1,05, p = 0,11
Gruppe 2 (mediterrane Ernährung mit zusätzlich 30 g Nüssen täglich, 2454
Fälle): HR: 0,70; 95%-KI: 0,53-0,94, p = 0,02
Es kam zu 83 Ereignissen
Die Gesamtsterblichkeit sank auch hier nur wenig, das Ergebnis war nicht
signifikant: HR: 0,95, 95%-KI:0,73-1,23, p = 0,68
Gruppe 3 (Kontrollgruppe mit fettarmer Ernährung, 2450 Fälle):
Es kam zu 109 Ereignissen
Durch Biomarker nach 1, 3 und 5 Jahren konnte in den mediterran ernährten Gruppen
1 und 2 eine durchgehend befriedigende Compliance zum Einhalten der Diät
durch die Teilnehmer nachgewiesen werden.
Insgesamt senkte die mediterrane Diät das kardiovaskuläre Risiko also signifikant
um etwa 30%. Das bedeutet, dass etwa 3 kardiovaskuläre Ereignisse pro 1000

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Patientenjahre vermieden werden konnten. Die nur geringe und nicht signifikante
Verbesserung der Gesamtsterblichkeit ist wegen der bei den Kontrollen aufgefallenen
teilweise schwachen Einhaltung der Ernährungsempfehlungen (weniger
Olivenölverbrauch als empfohlen, weniger Fischverzehr, weniger Gemüseverzehr
als empfohlen) sicherlich noch steigerungsfähig, wodurch der mögliche Vorteil einer
mediterranen Ernährung noch grösser ausfallen kann.
Die sogenannte „Mittelmeerdiät“ mit kalt gepresstem, also ungehärtetem extra
virginem Olivenöl entspricht in vielen Punkten der herzgesunden Ernährung, deren
Effekte von Deghan et al [4] auf dem Boden der jüngsten Empfehlungen des Department
of Nutrition der Harvard School of Public Health [5] in der kardiovaskulären
Sekundärprävention nachgewiesen wurden. Wir hatten darüber ausführlich
berichtet [6]. Die in der PREDIMED-Studie gewählte mediterrane Diät (Gruppe 1 +
2) dürfte im Vergleich zur fettarmen Diät (Gruppe 3) bei konsequenter Anwendung
gegenüber anderen Diätformen [5] noch wirksamer sein.
Bedeutung
für
unsere
Praxis
Geringeres kardiovaskuläres Risiko ohne Kalorienverzicht
Eine konsequente Umstellung auf mediterrane Kost bringt zusätzlich zu einer
medikamentösen Therapie einen Nutzen für kardiovaskuläre Risikofälle (z.B.
für Raucher, Hypertoniker, Typ-2-Diabetiker, Übergewichtige, Fälle mit familiärer
kardiovaskulärer Belastung).
Die mediterrane Ernährungsform ist schmackhaft, sättigend und steigert nicht
das Körpergewicht. In den Studien nahmen die Probanden sogar ab.
Sie zwingt nicht zu besonderem Kalorienverzicht.
Hausärzte haben mit dieser Empfehlung eine durchaus wirksame nichtmedikamentöse
Möglichkeit, ihre medikamentösen Maßnahmen zur Abwehr von
kardiovaskulärem Risiko zu unterstützen.
Wir hatten in KVH aktuell Pharmakotherapie zu der neuen Harvard-Diät
berichtet [6]. Hier dürfte die mediterrane Ernährungsform besonders vom
Nutzen in der kardiovaskulären Prävention sein, da sie in vielen Empfehlungen
sehr ähnlich ist. Dieser übertrifft nach den Ergebnissen von Estruch et al. [1]
jedenfalls den Nutzen einer fettreduzierten Ernährung.
Interessenkonflikte: keine
Literatur:
1 Estruch R, Ros E, Salas-Salvado J, t al. for the PREDIMED-Investigators: Primary Prevention of Cardiovascular
Disease with a Mediterranean Diet. (PREDIMED-Study) 2013; N Engl J Med vom 25.02.2013, doi:10.1056/
NEJMoa1200303
2 De Longeril M, Salem P, Martin JL, et al.: Mediterranean diet, traditional risk factors, and the rate of cardiovascular
complications after myocardial infarction: final report of the Lyon Diet Heart Study. Circulation
1999;99:779-785
3 Kris-Etherton P, Eckel RH, Howard BV, et al.: Lyon Diet Heart Study: Benefits of a Mediterranean Style, National
Colesterol Education Program / American Heart Association Step 1 Dietary. Circulation 2001;103:1823-1825,
doi: 10.1161/01Cir.103.13.1823
4 Deghan M, Mente A, Teo KK, et al.: Relationship Between Healthy Diet and Risk of Cardiovascular Disease
Among Patients on Drug Therapies for Secundary Prevention: A Prospective Cohort Study of 31 546 High-Risk
Individuals from 40 Countries. Circulation 2012;126:2705-2712,
doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.103234
5 Department of Nutrition. Harvard School of Public Health: The new healthy eating plate. / The healthy eating
pyramid. 2005. www.thenutritionsource.org
6 Ehrenthal K: Gesunde Ernährung bringt auf Dauer mehr als ACE-Hemmer und Sartane. KVH aktuell Pharmakotherapie
2013;(18)1:4-6

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Fluch oder Segen?
Benzodiazepine und deren Analoga
Der
Gastbeitrag
Im Jahr 1960 kam das erste Benzodiazepinpräparat mit dem Wirkstoff Chlordiazepoxid
auf den Arzneimittelmarkt, 1963 folgte Diazepam. Seit Anfang der
1990er Jahre sind zusätzlich die sogenannten Z-Substanzen (Zopiclon, Zolpidem,
Zaleplon), die wir im Folgenden als Analoga bezeichnen, verfügbar. Während die
übrigen Benzodiazepine sowie Zolpidem nur ab größeren Wirkstoffmengen der
Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV) unterliegen, unterstehen
Zubereitungen mit Flunitrazepam (z. B. Rohypnol ® ) seit dem 1. November 2011
ohne Ausnahme allen betäubungsmittelrechtlichen Vorschriften (25. BtMÄndV).
Wir erläutern die möglichen Problemfelder beim Einsatz in der Praxis und geben
praktische Tipps für die Verordnung.
Druck mit
freundlicher
Genehmigung
der KV Baden-
Württemberg
Aus: KVBW
Verordnungsforum
25; Februar 2013
Nebenwirkungen
Bei Dauergebrauch kann es zu
mnestischen Störungen, psychomotorischer
Behinderung und/oder
Affektverflachung kommen.
Paradoxe Wirkungen sind möglich.
In Kombination mit Alkohol können
erhebliche Verhaltensstörungen mit
Amnesie für die betreffende Zeit
ausgelöst werden.
Benzodiazepine können zu Missbrauch
und Abhängigkeit führen [1].
Wirkung
Indikationsgebiet
Benzodiazepine
anxiolytisch, sedierend Angsterkrankungen,Erregungszustände
hypnotisch
Schlafstörungen
muskelrelaxierend Muskelspasmen
antikonvulsiv
cerebrale Krampfanfälle
amnestisch
Prämedikation für operative Eingriffe
Benzodiazepin-Analoga (Z-Wirkstoffe)
hypnotisch
Schlafstörungen
Problemfelder beim Einsatz von Benzodiazepinen in der Praxis
Oftmals werden die Benzodiazepine auch bei unspezifischen Beschwerden wie chronischen
Schlafstörungen, Niedergeschlagenheit, Unausgeglichenheit, Lustlosigkeit,
bei Angst- und Stresssymptomen verschrieben, wodurch eine exakte Diagnostik und
eine gezielte indikationsgerechte Therapie verhindert werden. Denn die Einnahme
mildert zunächst den subjektiven Leidensdruck des Patienten. Die Symptomatik wird
gelindert, die zugrunde liegenden Probleme können chronifizieren. Es kann leicht
ein Dauerkonsum entstehen, der Folgen haben kann:
Einschränkung von Gedächtnis- und Merkfähigkeit,
Muskelschwäche und Koordinationsstörungen,
Gefühlsverflachung,
Zunahme von Angst und Depressionen durch Verlust der hypnotischen und
sedierenden Wirkung (Dauergebrauch),
Gefahr der Wirkstoffkumulation bei älteren Menschen (verzögerter Abbau).
Die daraus resultierenden Beeinträchtigungen können zu gefährlichen Sturzverletzungen
mit komplizierten Frakturen (Schenkelhalsbruch) führen oder das Bild
einer „Scheindemenz“ hervorrufen.
Nach § 2 Abs. 2 Berufsordnung sind Ärzte zu einer gewissenhaften Berufsausübung
verpflichtet. Darüber hinaus dürfen sie nach § 7 Abs. 8 Berufsordnung einer
missbräuchlichen Anwendung ihrer Verschreibung keinen Vorschub leisten. Maßgeblich
sind außerdem die Arzneimittelrichtlinien, die Fachinformationen und die
Richtlinien der Bundesärztekammer zur Durchführung der substitutionsgestützten
Behandlung Opiatabhängiger [1].

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Praktische Tipps zur Verordnung
Um die oben genannten potentiellen Auswirkungen einer Verordnung von Benzodiazepinen
zu minimieren, kann folgende Merkhilfe – die „4 K’s“ – den Einsatz
klarer und sicherer gestalten.
Klare Indikation
Die Verordnung von Benzodiazepinen bedarf sowohl bei Kassen- als auch bei
Privatpatienten einer kritisch geprüften Indikation mit klaren Therapiezielen sowie
einer regelmäßigen Überprüfung. Eine Verordnung nur auf Wunsch des Patienten
ist nicht möglich. Bei Befindlichkeitsstörungen und vielen somatischen Beschwerden
sind mögliche zugrunde liegende psychische Belastungen abzuklären.
Die Therapie mit Benzodiazepinen erfordert eine genaue Dokumentation, mit der
sich die therapeutische Entscheidung nachvollziehen lässt.
Korrekte Dosierung
Es ist auf eine korrekte und geringstmögliche Dosierung zu achten. Besondere
Vorsicht ist bei einer Dosissteigerung geboten. Besondere Gefahr droht bei der
Verordnung durch mehrere Ärzte.
Kurze Anwendung
Nach der Arzneimittelrichtlinie ist die Anwendungsdauer von Hypnotika grundsätzlich
auf vier Wochen begrenzt, wie schon in der Fachinformation hinterlegt. Von
dieser Regel darf nur in medizinisch begründeten, dokumentierten Einzelfällen abgewichen
werden. Eine langfristige Verordnung von Benzodiazepinen beispielsweise
bei schweren psychiatrischen Erkrankungen setzt eine engmaschige, regelmäßige
Überprüfung des therapeutischen Nutzens und der aufgetretenen Nebenwirkungen
voraus und sollte grundsätzlich nur nach Einholen einer zweiten Meinung eines
in der Suchtmedizin erfahrenen Arztes oder eines Psychiaters erfolgen. In diesem
Zusammenhang sollte Wiederholungsrezepten besondere Beachtung geschenkt
werden.
Patienten müssen in die Entscheidungen einbezogen werden sowie über die
Zweckmäßigkeit der Behandlung, über Wirkungen, Nebenwirkungen und Abhängigkeitspotentiale
genau aufgeklärt werden. Das Ziel, eine Langzeitverordnung zu
vermeiden, kann nur erreicht werden, wenn der Patient lernt, alternative Methoden
der Problembewältigung zu entwickeln.
Kein abruptes Absetzen bei hoher Dosierung und/oder längerem Gebrauch
Zu diesem Thema und zum Problem der Entwöhnung werden Sie in einem der
kommenden Hefte Details finden.
Hypnotika/Hypnogene und Sedativa
Nach Punkt 32 der Anlage III der Arzneimittel-Richtlinie [2]
sind Hypnotika/Hypnogene oder Sedativa (schlaferzwingende,
schlafanstoßende, schlaffördernde oder beruhigende Mittel) zur
Behandlung von Schlafstörungen, nicht verordnungsfähig,
ausgenommen zur Kurzzeittherapie bis zu vier Wochen,
ausgenommen für eine länger als vier Wochen dauernde
Behandlung in medizinisch begründeten Einzelfällen.
Eine längerfristige Anwendung von Hypnotika/Hypnogenen oder
Sedativa ist besonders zu begründen.
Unterschied zwischen
Benzodiazepinen
und Analoga
Als Schlaf- und Beruhigungsmittel
lösten die Benzodiazepine
die früher in diesem Indikationsspektrum
verwendeten Barbiturate
ab. Inzwischen werden
sie ihrerseits wiederum häufig
durch die Benzodiazepin-Analoga
mit Wirkstoffen wie Zolpidem,
Zopiclon und Zaleplon
ersetzt.
Auch für die Benzodia-

Nr. 2 / 2013
KVH • aktuell
Seite 25
zepin-Analoga zeichnet sich ab, dass sich die Annahme eines deutlich geringeren
Abhängigkeitsrisikos möglicherweise nicht aufrechterhalten lässt: Die WHO hat
Zolpidem bezüglich des Missbrauchs- und Abhängigkeitsrisikos bereits den Benzodiazepinen
gleichgestellt. Hier wiederholt sich, was bei neuen Arzneimitteln häufig
geschieht: Die Risiken und Nebenwirkungen sind noch nicht ausreichend bekannt
oder werden unterschätzt. [1]
Fazit
Benzodiazepine und deren Analoga sind ein Segen bei adäquater Indikationsstellung
und ein Fluch bei gewohnheitsmäßiger Dauertherapie.
Hinweis
Dieser Text wurde in Abstimmung mit den Landesverbänden der Krankenkassen
und dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) erstellt.
Literatur
1 Bundesärztekammer, AkdÄ (Hrsg). Medikamente – schädlicher Gebrauch und Abhängigkeit. Leitfaden für die
ärztliche Praxis. Deutscher Ärzte-Verlag, Köln 2007
2 Arzneimittel-Richtlinie Anlage III Stand 1.10.2011
Benzodiazepine im Sozialrecht
Die Verordnung von Benzodiazepinen (oder Z-Benzodiazepinen) und Schlafmitteln ist zu Lasten der
GKV eingeschränkt. Die Arzneimittel-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses der Ärzte
und Krankenkassen formulieren in der Anlage 3 folgendes:
Tranquillantien sind nicht verordnungsfähig,
ausgenommen zur Kurzzeittherapie bis zu 4 Wochen
ausgenommen für eine länger als 4 Wochen dauernde Behandlung in medizinisch begründeten
Einzelfällen.
Eine längerfristige Anwendung von Tranquillantien ist besonders zu begründen.
Die längerfristige Behandlung mit Benzodiazepinen beispielsweise als Schlafmittel oder Muskelrelaxanzien
stellt keine evidenzbasierte Medizin dar und ist wegen der Nebenwirkungen, in erster Linie
dem Abhängigkeitspotential, unbedingt zu vermeiden. Diese führt zu Einzelregressen.
Eine längerfristige Benzodiazepintherapie ist medizinisch zu begründen und zu dokumentieren.
Bei psychiatrischen Erkrankungen kann diese erforderlich sein. Nach der evidenzbasierten Leitlinie
„Angst- und Zwangsstörungen“ der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft haben die
Benzodiazepine bei Angst- und Panikstörungen einen dokumentierten Nutzen. Die Medikation sollte
nach Möglichkeit nicht länger als 8 bis 12 Wochen durchgeführt werden und erst nachdem andere
Arzneimitteltherapien versagt haben.
Es gibt aber Einzelfälle, bei denen eine Langzeittherapie gerechtfertigt ist.
In der Palliativmedizin kann ebenfalls eine Therapie über einen längeren Zeitraum erforderlich sein.
Die Wirkung von Benzodiazepinen bei Zwangsstörungen ist nicht belegt.
Hol

Seite 26 KVH • aktuell
Nr. 2 / 2013
Sicherer
verordnen
Dr. med.
Günter Hopf
Hepatotoxizität von Arzneistoffen
Immer wieder müssen neue Arzneistoffe wegen hepatotoxischen UAW aus dem
Handel genommen werden oder bei lange angewandten Arzneimitteln zeigt sich
nach genauerer Untersuchung doch noch ein hepatotoxisches Potenzial. Grobe
Einteilung einer Arzneistoff-induzierten Leberzellschädigung:
Hepatozelluläre Schädigung (z.B. Isoniazid, Paracetamol)
Cholestatische Schädigung (z.B. Co-Amoxiclav, Estrogene)
Mischformen (z.B. Azathioprin, Phenytoine).
Mindestens sechs unterschiedliche Mechanismen auf zellulärer Ebene bestimmen
die Art einer Schädigung. Sofern eine Schädigung idiosynkratisch ist, kann sie weder
vorhergesagt werden noch ist sie dosisabhängig. Sie treten auch so selten auf, dass
sie in klinischen Studien kaum entdeckt werden. Es mehren sich die Hinweise, dass
genetische Besonderheiten eines Patienten ursächlich für einen Leberschaden sein
können. Der interessante Übersichtsartikel zeigt, dass grundsätzlich auf mögliche
hepatotoxische UAW geachtet werden sollte.
Quelle: Dtsch.Apo. Ztg. 2012; 152: 5534 – 42
Zolpidem: bei Frauen Dosis verringern
Für Zolpidem (Bicalm ® , Stilnox ® , Generika), einem Benzodiazepin-Analogon zur
Therapie von Schlafstörungen, sollte nach einer Information der amerikanischen
Arzneimittelbehörde bei Frauen generell eine Dosis von 5 mg empfohlen werden.
Frauen bauen Zolpidem langsamer ab als Männer, so dass bei Frauen unter einer
10 mg-Gabe am Morgen noch wirksame Blutspiegel gemessen werden konnten.
Daraus könnte eine unterschwellige Beeinflussung z.B. beim Autofahren resultieren.
Bei Männern sollte abgewogen werden, ob eine höhere Dosis als 5 mg notwendig
ist. Cave: Nicht alle Handelspräparate in Deutschland bieten auch Tabletten in einer
Wirkstärke von 5 mg an !
Quellen: www.fda.gov./Safety/MedWatch, Pharm. Ztg. 2013; 158: 120
Metoclopramid: Dosierungsprobleme
bei der Tropfenform
Metoclopramid (Gastronerton ® , Paspertin ® , Generika) wird als zentraler Dopamin-
Antagonist zur Therapie bei Motilitätsstörungen und bei Übelkeit/Erbrechen eingesetzt.
In der Tropfenform kommt es bei unterschiedlichen Herstellern zu unterschiedlich
großen Tropfen, die bei gleicher Tropfenanzahl zu einer Unter- (bis ein
Viertel weniger) oder Überdosierung (bis ein Drittel mehr) führen können. Auch die
Position der Tropfflasche spielt eine Rolle: bei einem Randtropfer muss die Flasche
in einem Winkel von etwa 45 Grad gehalten, bei Zentraltropfer muss die Flasche
senkrecht gehalten werden, um die vorgesehen Tropfengröße zu gewährleisten
(Abweichungen beim falschen Halten um 22% möglich). Bei kurzfristiger Gabe
scheint das Problem wenig relevant, nicht jedoch bei chronischer Gabe bei lang
andauernden Motilitätsstörungen oder bei Kindern. UAW wie Sehstörungen oder
Muskelkrämpfe treten bei Kindern bereits ab 0,9 mg/kg KG auf, ab 3 mg/kg KG
kommt es zu motorischen Störungen. Bei Erwachsenen können Verwirrtheit und
Unruhe bis hin zum Parkinsonoid auftreten.
Quelle: Dtsch. Apo. Ztg. 2012; 152: 4822-4

Nr. 2 / 2013
KVH • aktuell
Seite 27
Tolperison: nur bei Spastizität nach
Schlaganfall
Die AkdÄ berichtet über eine Empfehlung der europäischen Arzneimittelagentur
EMA, Tolperison (Mydocalm ® , Generika) nur noch oral zur Therapie von Spastizität
nach Schlaganfall einzusetzen. In anderen Indikationen, z.B. Spastizität bei
MS oder Erkrankungen der Wirbelsäule, sei eine therapeutische Wirksamkeit des
Muskelrelaxans nicht ausreichend belegt. Darüber hinaus sei das Risiko von Hypersensitivitätsreaktionen
höher als vorher angenommen. Patienten müssen über die
entsprechenden Überempfindlichkeitsymptome aufgeklärt werden, da bei Auftreten
die Therapie mit Tolperison sofort unterbrochen werden muss. Die EMA empfiehlt
einen generellen Stopp der Injektionsform von Tolperison: diese Darreichungsform
ist bei uns jedoch nicht im Handel.
Quelle: AkdÄ Drug Safety Mail 1012-211
Sicherer
verordnen
Dr. med.
Günter Hopf
Albumin, HES oder Kristalloide zur
Volumensubstitution?
Zwei kommentierte Zusammenfassungen von Originalarbeiten lassen die Gabe
von Albumin oder HES (Hydroxyaethylstärke) in der Intensivmedizin fragwürdig
erscheinen.
Albumin zeigte keine Überlegenheit bei kritisch kranken Patienten: sowohl bei
Schock, nach ausgedehnten Verbrennungen oder klinisch bedeutsamen Hypoproteinämien
war das relative Mortalitätsrisiko unter Albumin-Infusionen erhöht. Da
zur Zeit noch Studien zum Einsatz von Humanalbumin durchgeführt werden, bleibt
offen, ob sich für bestimmte Populationen noch ein Vorteil herausstellen wird.
HES verursachte bei Patienten mit Sepsis in zwei Studien im Vergleich zu Kristalloiden
eine erhöhte Sterblichkeit und eine erhöhte Rate an akutem Nierenversagen,
in einer dritten Studie war die 90-Tage-Mortalität zwar gleich, die unerwünschten
Wirkungen von HES bis hin zum Nierenversagen jedoch erhöht. Die europäische
Zulassungsbehörde hat Ende 2012 angekündigt, das Nutzen-Risiko-Verhältnis von
HES-Lösungen zu überprüfen.
Grundsätzlich sollten derzeit sowohl Albumin als auch HES nur nach sorgfältigem
Abwägen eingesetzt werden.
Quellen: Dtsch.med.Wschr, 2013; 138: 14 und 66
Cyproteronazetat: tödliche
thromboembolische Ereignisse
Cyproteronazetat wird in Kombination mit Ethinylestradiol (Diane ® ) zur Therapie
ausgeprägter Formen von Akne verordnet, als „Nebenwirkung“ hat das Präparat
auch eine empfängnisverhütende Wirkung. In Frankreich soll das Arzneimittel aufgrund
zahlreicher aufgetretener Thromboembolien und nach einigen Todesfällen
innerhalb von 3 Monaten vom Markt genommen werden. Eine Erhöhung thromboembolischer
Ereignisse unter oralen Kontrazeptiva ist lange bekannt – insbesondere
Rauchen und Übergewicht erhöhen das Risiko. Derzeit wird von der europäischen
Überwachungsbehörde EMA überprüft, ob zur Therapie von Akne Diane ® unverzichtbar
ist. Ebenfalls geprüft wird die Sicherheit der Kontrazeptiva der dritten und
vierten Generation.
Quellen: www.aerzteblatt.de/nachrichten/53214, Pharm. Ztg. 2013; 158: 107

Seite 28 KVH • aktuell
Nr. 2 / 2013
Sicherer
verordnen
Dr. med.
Günter Hopf
Carbamazepin: genetische Varianten
und schwere Hautreaktionen
Schon seit Jahren ist bekannt, dass unerwünschte Wirkungen (UAW) bei bestimmten
genetischen Konstellationen vermehrt auftreten können. Schwere Hautreaktionen
wie das Stevens-Johnson Syndrom (SJS) oder die toxische epidermale Nekrolyse
(TEN) unter einer Therapie mit Carbamazepin (Tegretal ® , Generika) sind assoziiert
mit bestimmten Allelen von humanen Leukozytenantigenen (HLA). Bei Trägern
des HLA-A*3101 (Europa 2 bis 5%, Japan 10% der Bevölkerung) kann das Risiko
schwerer Hautreaktionen von 5% in der Allgemeinbevölkerung auf 26% steigern.
Die Erkenntnisse sind jedoch noch begrenzt, so dass eine Bestimmung des Trägerstatus
derzeit noch nicht generell empfohlen wird. Bei Trägern des HLA-B*1502
sollte jedoch eine Genotypisierung für Han-Chinesen und Personen thailändischer
Herkunft durchgeführt werden (bei Europäern kommt HLA-B*1502 nicht vor), da
eine Therapie mit Carbamazepin nicht begonnen werden sollte..
Quelle: Pharm. Ztg. 2013; 158: 106
„Pille danach“
Die deutsche Gesellschaft für Gynäkologische Endokrinologie und Fortpflanzungsmedizin
(DGGEF) hat zur Notfallkontrazeption eine gemeinsame Stellungnahme
mit dem Berufsverband der Frauenärzte verfasst. Darin werden die verschiedenen
Möglichkeiten einer Notfallkontrazeption neutral zusammengefasst.
Primär [1] wird die Gabe von 30 mg Ulipristal (ellaOne ® ) empfohlen, sekundär die
von 1,5 mg Levonorgestrel (PiDaNa ® ). Beide Arzneistoffe sind in den angegebenen
Dosen nicht implantationshemmend oder abortiv, wirken jedoch nicht zu 100%
(abhängig z.B. von der vergangenen Zeit und auch vom Körpergewicht). Sie erfordern
einen Schwangerschaftstest, wenn die Menstruation eine Woche nachdem
erwarteten Zeitpunkt noch nicht eingesetzt hat oder schwächer als üblich ausfällt.
Als eine zu 99% sichere Verhütung wird die Einlage eines zugelassenen Kupfer-
IUD (z.B. GyneFix ® ) empfohlen, die Spirale wirkt über eine Implantationshemmung.
Medizinisch zählen Spiralen zu den Verhütungsmethoden (im Gegensatz zu einem
Schwangerschaftsabbruch mit Mifepriston, Mifegyne ® ).
Quelle: www.seminarbuch-gyn-endo.de
1 Anmerkung: In einer pharmakritischen Zeitschrift wird noch 2010 angezweifelt
(und diese Zweifel gegen eine Beschwerde des Herstellers verteidigt), dass Ulipristal
primär angewandt werden sollte.
Quelle: Prescrire internat. 2010; 19: 53 ff und 265-6
Ulipristal: Wirklich besser als Levonorgestrel?
Auch das arznei-telegramm (at) hat sich mehrfach und ausführlich mit Ulipristal
auseinandergesetzt, zuletzt aufgrund der Anfrage eines Lesers in Jg. 44 (2013),
Heft Nr.2, Seite 21. Auch in diesem aktuellen Beitrag zum Thema bleibt das
Fazit kritisch. Sinngemäß schreibt das at: Während der ersten 72 Stunden
nach ungeschütztem Geschlechtsverkehr ist die Überlegenheit von Ulipristal
gegenüber Levonorgestrel nicht bewiesen. Ulipristal kommt allenfalls an Tag
4 und 5 nach ungeschütztem Geschlechtsverkehr in Betracht.

Nr. 2 / 2013
KVH • aktuell
Seite 29
Zweckmäßige medikamentöse
Therapie der Osteoporose
Fachgruppen, die viele Osteoporose-Patienten behandeln, riskieren Regressforderungen,
wenn sie unkritisch teure Antiosteoporotika verordnen. Der folgende
Artikel soll die zweckmäßige Auswahl eines geeigneten Arzneimittels und damit
eine wirtschaftliche Therapie unterstützen. Grundsätzlich ist eine frühzeitige Diagnosestellung
bei der Osteoporose wichtig, denn hier werden in der Regel keine
klinischen Beschwerden behandelt. Es wird vielmehr durch eine zweckmäßige
Arzneimitteltherapie versucht, klinische Endpunkte (zum Beispiel Wirbelbruch,
Femurfraktur) zu verhindern.
Basistherapie (Vitamin D plus Kalzium)
Ernährungsmedizinisch wird im Erwachsenenalter eine Gesamtaufnahme von 600
bis 1500 mg/d Kalzium (über Ernährung, Flüssigkeitskonsum und Supplementation)
empfohlen [48]. Neuesten Erkenntnissen zufolge ist eine kalziumreiche Diät nicht
mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko assoziiert [9, 10, 37, 39].
Wenn Kalzium supplementiert werden soll, dann erfolgt dies immer in Kombination
mit Vitamin D. Empfohlen wird eine Aufnahme von 800 bis 2.000 IE /d
Vitamin D [2, 4, 17, 29]. Auch für die Kombinationsbehandlung mit Kalzium und
Vitamin D gibt es bei Osteoporosepatienten keinen Hinweis auf eine erhöhte Mortalität
[35, 41].
Bei gravierenden Risikofaktoren und ohne Vorliegen osteoporotischer Brüche ist
bei normaler (T-Wert > -1) oder osteopenischer Knochendichte (T-Wert -1 bis -2,5)
eine Basistherapie mit Kalzium und Vitamin D zweckmäßig [17].
Spezifische medikamentöse Therapie
Die Indikation zur Behandlung einer primären Osteoporose mit einem spezifischen
Antiosteoporotikum zusätzlich zur Basistherapie (siehe oben) wird anhand des individuellen
Risikoprofils unter Berücksichtigung von Knochendichte (T-Wert), Alter
und Geschlecht gestellt (Tabelle 1). Bei einem 10-Jahres-Wirbelkörperfrakturrisiko
≥ 30 % liegt eine solche Indikation vor [17].
Der
Gastbeitrag
Druck mit
freundlicher
Genehmigung
der KV Baden-
Württemberg
Aus: KVBW
Verordnungsforum
25; Februar 2013
Cave,
Regressgefahr:
Niedrige
Vitamin-D-
Spiegel im
Serum rechtfertigen
kein
Kassenrezept
für Vitamin D!
Kassen-Verordnung von Kalzium und Vitamin D
Die Verordnungsfähigkeit verschreibungsfreier Kalzium- und Vitamin-D-Präparate ist verbindlich
in der Arzneimittel-Richtlinie Anlage I (OTC-Ausnahmeliste) geregelt. Kalziumverbindungen (mind.
300 mg Kalzium-Ion/Dosiereinheit) und Vitamin D (freie oder fixe Kombination) sind bei folgenden
Indikationen zulasten der GKV verordnungsfähig:
zur Behandlung der manifesten Osteoporose (Osteoporose mit Fraktur ohne adäquates
Trauma),
zeitgleich zur Glukokortikoid-Therapie bei Erkrankungen, die voraussichtlich einer mindestens
sechsmonatigen Therapie mit mindestens 7,5 mg/d Prednisolonäquivalent bedürfen,
bei Bisphosphonat-Behandlung gemäß Angabe in der jeweiligen Fachinformation bei zwingender
Notwendigkeit.
Eine primärprophylaktische Basistherapie kann auch dann medizinisch sinnvoll sein, wenn keine
Leistungspflicht der GKV besteht, zumal alle zulassungsrelevanten Osteoporosetherapiestudien auf
der Basis einer Kalzium-Vitamin-D-Basistherapie durchgeführt wurden.
Hochdosierte, verschreibungspflichtige Vitamin-D-Präparate haben in der Regel bei der Therapie
der Osteoporose keine Verwendung, sondern sind vorrangig für schwere Vitamin-D-Mangelernährungszustände
als Initialtherapie zugelassen.

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Tabelle 1: Schwellenwerttabelle der DVO-Leitlinien zur Indikationsstellung für eine spezifische medikamentöse Therapie der Osteoporose
Lebensalter
in Jahren
T-Wert (Nur anwendbar auf DXA-Werte. Die Wirksamkeit einer medikamentösen
Therapie ist bei T-Werten > -2,0 nicht belegt)
Frau Mann -2,0 bis -2,5 -2,5 bis -3,0 -3,0 bis -3,5 -3,5 bis -4,0 < -4,0
50 – 60 60 – 70 Nein Nein Nein Nein Ja
60 – 65 70 – 75 Nein Nein Nein Ja Ja
65 – 70 75 – 80 Nein Nein Ja Ja Ja
70 – 75 80 – 85 Nein Ja Ja Ja Ja
> 75 > 85 Ja Ja Ja Ja Ja
Zusätzliche Risikofaktoren (Glukokortikoid-Therapie, Immobilität, Kurzdarmsyndrom)
können eine Anhebung der Therapiegrenze bedingen und somit eine
„frühzeitigere“ Therapie begründen, als es allein aufgrund von Alter und T-Wert
erforderlich wäre. Bei einer oralen Glukokortikoid-Dauerbehandlung von ≥ 7,5 mg/d
Prednisolonäquivalent über voraussichtlich mehr als drei Monate ist altersunabhängig
bereits bei einem T-Wert ≤ -1,5 ein spezifisches Antiosteoporotikum indiziert.
Bei T-Werten ≤ -2,0 und osteoporotischen Frakturen ist von vornherein eine spezifische
medikamentöse Therapie indiziert.
Es stehen Substanzen zur Verfügung, die alle eine A-Klassifizierung in den gängigen
Leitlinien besitzen (= in randomisierten kontrollierten Studien nachgewiesene
präventive Wirkung zumindest auf Wirbelkörperfrakturen) [2, 17]. Sie sind in der
Tabelle 2 auf der gegenüberliegenden Seite aufgelistet.
Östrogene haben ebenfalls eine nachgewiesene frakturpräventive Wirkung [31,
51]. Nach heutigem Kenntnisstand erhöhen sie allerdings das Risiko für eine Reihe
von Erkrankungen (zum Beispiel Thromboembolie, Myokardinfarkt, Schlaganfall,
Mamma-/Uteruskarzinom, Alzheimer-Demenz) [30, 42], weshalb sie derzeit nicht
zur Osteoporosebehandlung eingesetzt werden, sofern nicht gravierende Östrogendefizit-bedingte
Beschwerdebilder im Rahmen der Postmenopause vorliegen.
Vom Wirkmechanismus wird unterschieden zwischen vorwiegend antiresorptiven
(Bisphosphonate, Denosumab, Raloxifen, Östrogene), anbaustimulierenden (Parathormon-Präparate)
und kombiniert wirkenden Arzneimitteln (Strontiumranelat).
Die Frage nach der Auswahl des patientenindividuell „idealen“ Antiosteoporotikums
wird immer wieder zu Recht gestellt. Hierzu muss zunächst festgehalten werden,
dass es direkte (Head-to-Head-)Vergleichsstudien zu Osteoporosetherapien mit
Frakturendpunkten nicht gibt.
Evidenzbasierte Therapie/Leitlinien
Eine zweckmäßige medizinische Therapie (und ebenso Diagnostik)
ist evidenzbasiert, nachhaltig und wirtschaftlich. Jedoch wird nicht
jede Patientenkonstellation von der DVO-Leitlinie erfasst (Patienten
unter 50 Jahren, Patienten mit juveniler Osteoporose). In diesen
Fällen ist ein begründetes, risikoadaptiertes Vorgehen zweckmäßig
und mit dem Leistungsträger abzustimmen.
Darüber hinaus ist zu beachten, dass leitlinienkonforme Therapien
nicht automatisch leistungsrechtliche Relevanz haben.
Näherungsweise werden deshalb
Wirkstärkenvergleiche anhand
von Metaanalysen angestrebt
[22, 38, 40], die jedoch
nicht immer zu konsistenten
Ergebnissen führen. Eventuelle
Wirkstärkenunterschiede als Ergebnis
von Metaanalysen sind
daher ohne konkurrierende
Vergleichsstudien nicht ausreichend
belastbar und damit

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Tabelle 2: Dosierungen, Darreichungsformen, zugelassene Indikationen und Jahrestherapiekosten von Osteoporose-Arzneimitteln
mit hohem Evidenzniveau
Wirkstoff Präparat Dosierung Darreichungsform
Alendronsäure
Risedronsäure
Ibandronsäure
Zoledronsäure
Raloxifen
PMO Mann GIO Jahrestherapiekosten
Alendronsäure-
Generika
Alendronsäure-
Generika
10 mg/Tag Tablette 240,41 € –
290,08 €
70 mg/Woche
Tablette 151,40 € –
203,97 €
Tevanate ® 10 mg/Tag Tablette 290,08 €
Tevanate ®
70 mg/Woche
Tablette 198,84 €
Fosamax ® 10 mg/Tag Tablette 290,08 €
Fosamax ®
70 mg/Woche
Risedronsäure-
Generika
Risedronsäure-
Generika
35 mg/
Woche
2 x 75 mg/
Monat
Tablette 290,37 €
Filmtablette 208,11 € –
328,12 €
Filmtablette 238,72 € –
323,16 €
Actonel ® 5 mg/Tag Filmtablette 1 1 331,52 €
Actonel ®
Actonel ®
Bonviva ® 150
mg Filmtabletten
Ibandronsäure-
Generika (Filmtabletten)
Ibandronsäure-
Generika Fertigspritzen)
Bonviva ® 3 mg
Injektionslösung
Aclasta ® 5 mg
Infusionslösung
Raloxifen HCl
Hexal
35 mg/
Woche
2 x 75 mg/
Monat
150 mg/
Monat
150 mg/
Monat
3 mg/
Quartal
3 mg/
Quartal
5 mg/Jahr
i.v.-Infusion
Filmtablette 328,12 €
Filmtablette 328,92 €
Filmtablette 239,20 € –
384,64 €
Filmtablette 328,92 €
i.v.-Injektion 423,48 € –
479,16 €
i.v.-Injektion 563,72 €
547,65 €
60 mg/Tag Filmtablette 504,18 €
Evista ® , Optruma ® 60 mg/Tag Filmtablette 618,75 €
Strontiumranelat Protelos ® 2 g/Tag p.o.-Suspension
Denosumab Prolia ® 60 mg/
Halbjahr
599,79 €
s.c.-Injektion 2 622,82 €
Parathormon (PTH 1-84) Preotact ® 100 μg/Tag s.c.-Injektion 7.674,38 €
Teriparatid (PTH 1-34) Forsteo ® 20 μg/Tag s.c.-Injektion 8.071,37 €
Datengrundlage: Lauer-Taxe (Stand: 01.12.2012), größte verfügbare Packung (für Einzelverordnungen), Originalhersteller (kein Reimporteur)
PMO: Zulassung für die Behandlung der postmenopausalen Osteoporose
Mann: Zulassung für die Behandlung der männlichen Osteoporose
GIO: Zulassung für die Behandlung der Glukokortikoid-induzierten Osteoporose bei Frauen und Männern (sofern nicht anders angegeben)
1 Zulassung nur bei Frauen
2 nur im Zusammenhang mit antiandrogener Therapie bei Patienten mit Prostatakarzinom

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nicht relevant für eine Priorisierung der Substanzverordnung, so dass die Auswahl
eines geeigneten Arzneimittels anhand der individuellen Patientenkonstellation
(Risikoprofil, Kontraindikationen, Begleiterkrankungen, Unverträglichkeiten) und
der Kosten getroffen werden muss [40].
Beginn einer spezifischen medikamentösen Osteoporosetherapie
Die Einleitung einer Antiosteoporosetherapie erfolgt stets mit einer Basistherapie
plus einem oralen Bisphosphonat [2]. Hierbei muss überprüft werden:
die Verträglichkeit der Substanz,
die Einhaltung einer strikt regelmäßigen Einnahme unter Beachtung des
Einnahmemodus (nüchtern, 30 bis 60 Minuten vor dem Frühstück mit einem
großen Glas Wasser in aufrechter Position),
die Vermeidung einer gleichzeitigen Einnahme von Kalziumpräparaten (cave:
Komplexbildung zwischen Kalzium und Bisphosphonat).
Für den Beginn einer gezielten Therapie mit Alendronsäure oder Risedronsäure (vergleiche
Leitsubstanzen gemäß der Arzneimittel-Vereinbarung Baden-Württemberg
2013, Seite 4) sprechen das breite zugelassene Indikationsspektrum, die orale Darreichungsform,
bekannte Langzeitwirkungen und wirtschaftliche Gründe (Kosten,
Verfügbarkeit generischer Präparate).
Zweckmäßiger Algorithmus zur Einleitung einer
medikamentösen Therapie der primären Osteoporose
Orales Bisphosphonat plus orale Kalzium-Vitamin-D-Basistherapie*
Unverträglichkeit, Malassimilation, fragliche Compliance
Bisphosphonat i.v. (statt oral) plus orale Basistherapie
Unverträglichkeit, Kreatinin-Clearance

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Off-Label-Use
Für eine mögliche Kostenübernahme durch die Krankenkasse müssen folgende drei Voraussetzungen
erfüllt sein:
Vorliegen einer schwerwiegenden Erkrankung,
keine Therapiealternativen,
begründete Aussicht auf Therapieerfolg.
Die Haftungsproblematik des Off-Label-Use bleibt von einer Kostenübernahme durch die GKV
unberührt.
Ein intravenöses Bisphosphonat ist gerechtfertigt bei
zeitlich eindeutig assoziierbaren gastrointestinalen Unverträglichkeitsreaktionen
unter oraler Bisphosphonat-Therapie,
Bettlägerigkeit,
Malassimilation (zum Beispiel M. Crohn, Colitis ulcerosa, Pankreasinsuffizienz),
eingeschränkter Compliance unter oraler Bisphosphonat-Therapie [46].
Vorhofflimmern ist keine Kontraindikation für Bisphosphonate, ebenso wenig wie
eine kürzliche Fraktur, eine endoprothetische oder erfolgte zahnärztliche Versorgung
[3, 15]. Zahnärztliche Eingriffe, die den Kieferknochen betreffen (Zahnextraktionen,
Wurzelspitzenresektionen, parodontalchirurgische Maßnahmen, Wurzelkanalbehandlungen),
sollten zuerst durchgeführt werden und abheilen, bevor wenige
Wochen später mit der Bisphosphonat-Therapie begonnen wird (eine Basistherapie
kann sofort initiiert werden). Geringfügige zahnärztliche Beschwerden, die nur eine
Behandlung der Zähne erfordern (Kariesbehandlung, Zahnreinigung), können jederzeit
durchgeführt werden, völlig unabhängig von jeder Osteoporosebehandlung.
Bei Bisphosphonat-Unverträglichkeit oder fragwürdiger Wirksamkeit (trotz guter
Compliance keine Abnahme der Frakturhäufigkeit in den ersten ein bis zwei Jahren
der Behandlung) können alternativ bei Frauen Denosumab, Strontiumranelat,
Raloxifen und Parathormon-Präparate sowie bei Männern Strontiumranelat und
Teriparatid eingesetzt werden (siehe „Substanzwechsel“). Denosumab und 1-84-Parathormon
können ebenfalls pharmakologisch sinnvoll sein, sind bei Männern mit
primärer Osteoporose jedoch nicht zugelassen (vergleiche obenstehenden Kasten
„Off-Label-Use“).
Antiosteoporotische Kombinationstherapien (z. B. Bisphosphonat plus Parathormon)
zusätzlich zur Basistherapie sind nicht zweckmäßig, da keine additiven Wirkungen
auf die Senkung des Frakturrisikos belegt sind [5, 19, 20].
Substanzwechsel
Die Konstanz der Knochendichte ist ein realistisches Ziel einer medikamentösen
Osteoporosetherapie (in den Zulassungsstudien werden in der Regel Knochendichtezunahmen
zwischen drei und acht Prozent in den ersten drei Jahren der Behandlung
beobachtet). Trotz konstanter oder sogar leicht abfallender Knochendichte
unter einem Bisphosphonat sinkt das Frakturrisiko über den üblichen dreijährigen
Therapiezeitraum [14, 23, 49].
Dennoch ist eine Fraktur trotz Therapie kein zwingender Grund für einen Substanzwechsel
bei einer neu initiierten oder erst ein bis zwei Jahre laufenden und
gut verträglichen medikamentösen Osteoporosebehandlung ohne relevante

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Abnahme der Knochendichte.
Nimmt die Knochendichte unter einer gut verträglichen Behandlung nach ein bis
zwei Jahren an der LWS oder im Gesamtfemurbereich signifikant um mehr als drei
Prozent des DXA-Absolutwerts in g/cm² pro Jahr ab (sogenannte progrediente Osteoporose)
[36, 43] oder treten mindestens zwei Frakturen ohne relevantes Trauma
auf, ist zunächst
1. die Zuverlässigkeit der Knochendichteverlaufsmessung (Gerätewechsel?
Lagerungsfehler?),
2. die Diagnose primäre Osteoporose und
3. auch die Compliance des Patienten zu prüfen.
Treten nach (nicht während) 18-monatiger konsequenter Behandlung mit einem
Bisphosphonat oder einem anderen Antiosteoporotikum einschließlich Basistherapie
mindestens zwei Osteoporose-assoziierte Knochenbrüche auf, kann nach Überprüfung
(und gegebenenfalls Beseitigung) eventueller Sturzrisiken (neurologisch
bedingte Stürze, Einnahme von Tranquillantien, Sehfehler) ein Substanzwechsel
zweckmäßig sein. Grundsätzlich erscheint der Wechsel auf ein Präparat mit anderem
Wirkmechanismus sinnvoll, also beispielsweise von Bisphosphonat zu Strontiumranelat
(vgl. Abschnitt „Spezifische medikamentöse Therapie“ auf Seite 29).
Eine Parathormon-Therapie kann insbesondere bei der Glukokortikoid-induzierten
Osteoporose erwogen werden, wenn trotz ein- bis zweijähriger Behandlung mit
einem antiresorptiven Präparat eine Progredienz der Osteoporose vorliegt [34].
Spezifische Aspekte der medikamentösen
Differentialtherapie der Osteoporose
Strontiumionen werden teilweise in das Kristallgitter der anorganischen Knochensubstanz
eingelagert und verursachen einen um fast 50 Prozent falsch hohen
Knochendichtezuwachs (der also nicht neuer Knochensubstanz entspricht), was
bei der osteodensitometrischen Einschätzung des Therapieerfolges zu berücksichtigen
ist. Bei Patienten, die schon einmal ein Arzneimittelexanthem hatten oder
eine Hautrötung unter Strontiumranelat bemerken, sollte dieses Arzneimittel nicht
verabreicht werden.
Strontiumranelat und Raloxifen sind bei bereits aufgetretenen Thromboembolien
kontraindiziert. Wegen der Erhöhung des Thromboembolie-Risikos sollten diese
Arzneimittel auch nicht bei adipösen oder Tumor-Patienten eingesetzt werden.
Allerdings kann Raloxifen bei Patientinnen mit gleichzeitigem östrogenrezeptorpositiven
Mammakarzinom günstig sein, kann aber andererseits Postmenopause-
Beschwerden auslösen oder verstärken.
Denosumab kann bei einer Kreatinin-Clearance ≤ 35 ml / min oder bei Bisphosphonat-Unverträglichkeit
verabreicht werden. Bei Patienten mit immunsuppressiver
Therapie oder bei Autoimmunerkrankungen sollte dieser Antikörper bis zum Vorliegen
entsprechender Studien nicht eingesetzt werden [16, 32].
Der Wechsel auf ein Parathormon-Präparat kann sinnvoll sein, wenn trotz ein- bis
zweijähriger konsequenter Pharmakotherapie einer primären Osteoporose mehrere
neue Knochen- oder Wirbelbrüche aufgetreten sind (siehe „Substanzwechsel“)
[27]. Bei manifester Glukokortikoidinduzierter Osteoporose mit mehreren Knochenbrüchen
kann auch der primäre Parathormon-Einsatz zweckmäßig sein, wobei
die Therapie immer nach maximal zwei Jahren beendet und kein zweites Mal
durchgeführt wird.

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Seite 35
Anschließende Therapien mit Bisphosphonaten nach einer Parathormon-Therapie
zeigen positive Wirkungen auf die Knochendichteverläufe, ohne dass jedoch eine
weitere Reduktion des Frakturrisikos belegt ist [6, 13].
Gegenüber Bisphosphonaten wurde keine stärkere frakturrisikosenkende Wirkung
des rund 35-mal teureren Teriparatids nachgewiesen [27]. Zu den leistungsrechtlichen
Aspekten einer Teriparatid-Verordnung gibt die Arzneimittel-Richtlinie
in Anlage IV konkrete Therapiehinweise [24]. Demnach ist Teriparatid zur Behandlung
der manifesten Osteoporose bei postmenopausalen Frauen nur Mittel
der zweiten Wahl. Die Verordnung bleibt folgenden Ausnahmefällen vorbehalten:
nur bei manifester Osteoporose mit mindestens zwei neuen Frakturen in den
letzten 18 Monaten (die beispielsweise nach initialer ein- bis zweijähriger
Bisphosphonat-Therapie auftreten)
und
bei keinem ausreichenden Ansprechen auf eine direkte und adäquate Vorbehandlung
über mindestens 1 Jahr (z. B. mit einem Bisphosphonat) oder
nach Absetzen des Bisphophonats oder anderer Antiosteoporotika aufgrund
von Unverträglichkeiten (ösophageale Ulcera, Erosionen, Strikturen oder entsprechende
schwere gastrointestinale Symptome) oder
bei Kontraindikationen oder Unverträglichkeiten gegenüber Raloxifen.
Bei malignen Grunderkrankungen, schwerer Niereninsuffizienz oder Kindern/
Jugendlichen sind Parathormon-Präparate kontraindiziert.
Wirkdauer der Antiosteoporotika
Bisphosphonate akkumulieren als potente Chelatbildner mit hoher Affinität zur
anorganischen Knochensubstanz und wirken daher häufig auch noch Jahre nach
Absetzen antiresorptiv auf den Knochenstoffwechsel [45]. Auch Strontiumranelat
bleibt nach Therapieende viele Monate im Knochen gespeichert [21].
Die Wirkung der Parathormon-Präparate, von Denosumab und von Raloxifen auf
die Knochendichte klingen hingegen innerhalb von wenigen Monaten ab, so dass
die in der Regel nach zwei- oder dreijähriger Therapie angestiegene Knochendichte
innerhalb eines Jahres wieder auf das Ausgangsniveau abfällt, wobei die Bedeutung
dieses Abfalls nach Therapieende für das Frakturrisiko unklar ist [6, 11, 32].
Behandlungsdauer, Behandlungspause
und Knochendichteverlaufskontrollen
Die übliche Behandlungsdauer mit einem spezifischen Antiosteoporotikum beträgt
in der Regel drei bis fünf Jahre (Parathormon-Präparate: maximal zwei Jahre); die
Basistherapie soll danach weitergeführt werden. Ob antiosteoporotische Therapien
über fünf Jahre hinaus noch den frakturpräventiven Nutzen weiter signifikant und
klinisch relevant erhöhen, ist nicht erwiesen [12, 48]. Zudem sind auch mögliche
Behandlungsrisiken verstärkt zu bedenken.
Die sehr seltenen Komplikationen wie Kiefernekrosen, atypische Femurschaftfrakturen
oder Ösophaguskarzinome scheinen mit Dauer und Dosis der Therapie
assoziiert zu sein [1, 18, 25, 28, 33, 47, 50, 52]. Allerdings können die Kiefernekrosen
bei entsprechender Risikokonstellation (Parodontitis, Prothesendruckstellen,
Immunsuppression) auch ohne Bisphosphonat-Therapie auftreten [7]. Bei den
atypischen Femurschaftfrakturen scheint es sich um ein sporadisches Ereignis ohne
gesicherten pathophysiologischen Bezug zu einer langjährigen Bisphosphonat-
Therapie zu handeln [8]. Langzeiterfahrungen über mehr als 20 Jahre wie bei

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den Bisphosphonaten liegen naturgemäß für die neueren Antiosteoporotika noch
nicht vor, wobei Kiefernekrosen unter hochdosiertem Denosumab bisher nur bei
onkologischen Patienten beobachtet wurden [26].
Knochendichteverlaufskontrollen zur Therapieüberwachung erscheinen bei oraler
Antiosteoporotikatherapie alle ein bis zwei Jahre, bei intravenöser Therapie alle zwei
Jahre und während einer Therapiepause jährlich (erstmalig bereits 9 bis 12 Monate
nach Therapieende) sinnvoll.
Die Wiederaufnahme einer Osteoporosebehandlung sollte reevaluiert werden
bei einem neuerlichen signifikanten Knochendichteabfall von > 3 % des DXA-
Absolutwerts in g/cm² pro Jahr (LWS oder Gesamtfemurbereich),
bei mehr als zwei neuen Frakturen ohne gravierende Traumata oder
bei anderen neu oder wieder aufgetretenen Risikofaktoren (Glukokortikoid-
Dauertherapie, Organtransplantation mit Immunsuppression, Aromatasehemmer-
oder Antiandrogen-Therapie).
Bedeutung
für
unsere
Praxis
Fazit
Die Indikation für eine antiosteoporotische Therapie erfolgt nach dem Risikoprofil,
das die Kriterien T-Wert, Alter, Geschlecht und eine Reihe von möglichen
Risikofaktoren berücksichtigt (siehe DVO-Leitlinie).
Leitsubstanzen innerhalb der Bisphosphonate (Therapieoption der ersten
Wahl) sind Alendronsäure und Risedronsäure.
Da es zwischen den Osteoporotika mit Evidenzklasse A keine belegten Wirkunterschiede
hinsichtlich der Frakturrisikoreduktion gibt, erfolgt die Auswahl
anhand individueller Kontraindikationen, Begleiterkrankungen oder Unverträglichkeiten
sowie nach ökonomischen Gesichtspunkten.
Ein Substanzwechsel oder eine Wiederaufnahme der medikamentösen Behandlung
nach abgeschlossener Therapie mit einem First-Line-Antiosteoporotikum
kann bei neuerlichem Knochendichteabfall oder bei neu aufgetretenen
Risikofaktoren sinnvoll sein.
Bezüglich der Verordnungsfähigkeit der spezifischen Antiosteoporosemedikamente
zulasten der GKV sind Unterschiede in den zugelassenen Indikationen
sowie das allgemeine Wirtschaftlichkeitsgebot zu beachten.
Eine Basistherapie mit Vitamin D und gegebenenfalls mit zusätzlicher Kalzium-Supplementierung
soll in jedem Fall erfolgen. Bezüglich der Verordnungsfähigkeit
zulasten der GKV sind die Regelungen der Arzneimittel-Richtlinie
(OTC -Ausnahmeliste) zu beachten.
Autor: Dieser Artikel wurde verfasst in Kooperation mit Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Christian
Kasperk, Leiter der Sektion Osteologie der Abteilung Innere Medizin I und Klinische
Chemie der Medizinischen Universitätsklinik Heidelberg.
Hinweis: Dieser Text wurde in Abstimmung mit den Landesverbänden der Krankenkassen
und dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) erstellt.
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18.12.2008 / 22.01.2009, Anlage IV zum Abschnitt H der Arzneimittel-Richtlinie: Therapiehinweise gemäß
§ 92 Abs. 2 Satz 7 SGB V i. V. m. § 17 AM-RL zur wirtschaftlichen Verordnungsweise von Arzneimitteln, letzte
Änderung in Kraft getreten am 01.05.2012. http://www.g-ba.de/informationen/richtlinien/anlage/10/
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Nr. 2 / 2013
KVH • aktuell
Seite 39
Hausärztliche Leitlinie
Multimedikation
Empfehlungen zum Umgang mit Multimedikation
bei Erwachsenen und geriatrischen Patienten
Konsentierung Version 1.00
16.01.2013
Revision bis spätestens
Januar 2016
Version 1.00 vom 16.01.2013
Anmerkung:
Hausärztliche Leitlinie
Hausärztliche Leitlinie
Multimedikation
Multimedikation
Empfehlungen zum Umgang mit Multimedikation
Empfehlungen bei Erwachsenen zum und Umgang geriatrischen mit Multimedikation
Patienten
bei Erwachsenen und geriatrischen Patienten
Die Leitlinie Konsentierung Multimediaktion Version umfasst 1.00 insgesamt knapp
100 Seiten. Wir veröffentlichen angesichts des Umfangs
Konsentierung 16.01.2013 Version 1.00
nur die wichtigsten Aspekte, aufgeteilt auf mehrere Hefte.
In diesem 16.01.2013 Heft finden Sie den zweiten Teil.
Revision bis spätestens
Die gesamte Leitlinie einschließlich der im Text erwähnten
Anhänge Revision Januar und 2016 bis Literaturstellen spätestens (Ziffern in eckigen
Klammern), Januar die hier 2016 nicht abgedruckt sind, finden Sie im
Internet unter www.kvhessen.de/Leitlinie oder www.
pmvforschungsgruppe.de. Auf dieser Webseite bitte
den Cursor in der Menü-Leiste im oberen Teil der Seite
auf Publikationen Version 1.00 positionieren vom 16.01.2013 und im aufklappenden
Untermenü Version auf Leitlinien 1.00 vom klicken. 16.01.2013 Dann können Sie die
gesamte Leitlinie einsehen bzw. als PDF-Datei auf Ihren
Computer herunterladen. Eine weitere Bezugsquelle finden
Sie unter www.leitlinien.de. Dort oben auf „Leitlinie
finden“ klicken, dann links Anbieter auswählen, anschließend
führt unter L die „Leitliniengruppe Hessen“ zu den
hausärztlichen Leitlinien.
F. W. Bergert
M. Braun
K. Ehrenthal
J. Feßler
J. Gross
U. Hüttner
B. Kluthe
A. Liesenfeld
J. Seffrin
G. Vetter
M. Beyer (DEGAM)
C. Muth (DEGAM)
U. Popert (DEGAM)
S. Harder
(Klin. Pharmakol., Ffm)
H. Kirchner (PMV)
I. Schubert (PMV)
F. W. Bergert
F. W. M. Bergert Braun
K. Ehrenthal
M. Braun
K. Ehrenthal J. Feßler
J. J. Feßler Gross
U. J. Hüttner Gross
U. B. Hüttner Kluthe
A. Liesenfeld
B. Kluthe
A. Liesenfeld J. Seffrin
J. G. Seffrin Vetter
M. Beyer (DEGAM)
G. Vetter
M. C. Beyer Muth (DEGAM)
U. C. Popert Muth (DEGAM)
U. Popert (DEGAM)
S. Harder
(Klin. Pharmakol., S. Harder Ffm)
(Klin. H. Pharmakol., Kirchner (PMV) Ffm)
H. I. Schubert Kirchner (PMV)
I. Schubert (PMV)

Seite 40 KVH • aktuell
Nr. 2 / 2013
Medikationsprozess
Schritt 3: Abstimmung der
Therapieziele mit dem Patienten
Vor Erstellung eines Verordungsvorschlags (s.
nächster Schritt) sollten die Erwartungen und Vorstellungen
des Patienten zu seiner Therapie sowie
dessen Therapieziele (s. Abschnitt Priorisierung)
eruiert und im Medikationsplan berücksichtigt
werden. So ist aus der Adhärenzforschung bekannt,
dass die Therapietreue in hohem Maße
mit Einstellungen zu Gesundheit und Krankheit
assoziiert ist. Medikamentöse Therapietreue ist
Ausdruck der Einsicht in die Notwendigkeit einer
Therapie, die andererseits jedoch durch allgemeine
und spezielle Befürchtungen zur Wirksamkeit bzw.
Schädlichkeit von Medikamenten konterkariert
wird [68, 69]. Diese Einstellungen sind in der Regel
zwar nur schwer zu beeinflussen, deren Kenntnis
kann jedoch die Einschätzung erleichtern, ob eine
(zusätzliche) medikamentöse Verordnung zuverlässig
eingenommen wird. Hierbei sind folgende
Fragen und Überlegungen hilfreich:
Erwartet der Patient eine medikamentöse
Therapie? Der Behandler muss hierbei auch
seine eigenen »Erwartungserwartungen«
hinterfragen, d. h., seine – in der Regel nicht
überprüfte – Annahme, der Patient würde
eine Verordnung erwarten.
Welchen Stellenwert misst der Patient der Erkrankung
und der (medikamentösen) Behandlung
selbst bei?
Welches Krankheitskonzept verfolgt der
Patient? Hat er die Vorstellung, selbst einen
aktiven Beitrag zur Linderung/Heilung seiner
Krankheit/Beschwerden leisten zu können?
Welchen Stellenwert hat ein bestimmtes
Medikament für den Patienten, das der Arzt
aufgrund der Medikationsbewertung abzusetzen
plant?
Bestehen Vorbehalte/Ängste gegenüber bestimmten
Arzneimitteln oder Arzneimitteln
ganz allgemein?
Dieser Schritt im Medikationsprozess erlaubt auch
festzustellen, ob der Patient über seine Erkrankung
und die möglicherweise vorhandenen verschiedenen
Therapieoptionen ausreichend informiert ist.
Schritt 4: Verordnungsvorschlag
Im oben dargestellten Szenario des Medikationsprozesses
werden in Bezug auf den Verordnungsvorschlag
die folgenden Möglichkeiten unterschieden:
Entscheidung gegen eine medikamentöse
Verordnung
Sofern möglich, bevorzugen Sie nichtmedikamentöse
Strategien! Stellen Sie gemeinsam mit dem
Patienten sicher, dass er in der Lage ist, diese Empfehlungen
umzusetzen. Erhält der Patient bereits
mehrere Wirkstoffe, kann es zur Vermeidung von
arzneimittelbezogenen Problemen sinnvoll sein,
weniger drängende Indikationen vorerst nicht
medikamentös zu behandeln, vor allem, wenn
allgemeine Maßnahmen ausreichend erscheinen
(konservatives Verordnungsverhalten). Eine Entscheidung
gegen eine Medikation kann auch durch
einen gemeinsamen Priorisierungsprozess zur Begrenzung
der Anzahl verschiedener Arzneimittel
erfolgen (s. hierzu weiter unten).
Neue Verordnung
Eine neue Verordnung kann notwendig werden
durch das Auftreten einer neuen Erkrankung oder
eines neuen Symptoms, aus Gründen medikamentöser
Präventionsmaßnahmen (z. B. Impfung,
Verhinderung kardiovaskulärer Ereignisse) oder
zur Intensivierung der Therapie bei fehlendem
Ansprechen auf die bisherige (nichtmedikamentöse)
Therapie. Zur Verhinderung von unnötiger
Multimedikation ist zu prüfen, ob ggf. nichtmedikamentöse
Maßnahmen ausreichend sind, ob
neu aufgetretene Beschwerden evtl. auf eine vorhandene
Medikation zurückzuführen sind (cave:
Verordnungskaskade [117]). Des Weiteren sind
die Aspekte Evidenz, Interaktion, Kontraindikation,
Dosierung zu prüfen (s. MAI) und sicherzustellen,
dass es nicht zu einer Doppelverordnung (z. B.
durch Substanzwechsel oder durch Mitbehandler)
kommt.
Trotz Multimedikation kann es zu einer Unterversorgung,
d. h. unterlassener Therapie trotz
Indikation kommen. Die Wahrscheinlichkeit einer
Unterversorgung steigt mit der Anzahl der bereits
eingenommenen Medikamente [81]. So war in
einer Beobachtungsstudie bei geriatrischen Patienten
bei rund 30% eine nach Leitlinien empfohlene
Medikation ohne nachvollziehbare Gründe nicht
verordnet worden; bei Patienten mit 5 und mehr
Arzneimitteln stieg der Anteil auf 43%, bei denen
mit weniger als 5 Arzneimitteln lag er bei 13% [81].
Bei der Bewertung der vorhandenen Medika-

Nr. 2 / 2013
KVH • aktuell
Seite 41
tion und Beurteilung der Qualität der Versorgung
ist jedoch zu berücksichtigen, ob sich Arzt und Patient
in einem gemeinsamen Entscheidungsprozess
bewusst gegen eine entsprechende Verordnung
entschieden haben (z. B. vor dem Hintergrund der
Multimedikation, Verträglichkeit oder individuellen
Präferenz) oder ob die Notwendigkeit für eine Medikation
überhaupt nicht geprüft wurde. Letzteres
wäre als Unterversorgung zu werten. Die folgenden
Konstellationen sollen für mögliche Unterversorgung
sensibilisieren:
Situationen mit fehlender Medikation in absteigender Reihenfolge (mod. nach [81]):
Symptom / Diagnose / Situation
oftmals fehlende Medikation
trotz Evidenz für Wirksamkeit
Unterversorgung in %
Schmerzbehandlung mit Opiaten Laxans 61,5%
Myokardinfarkt Beta-Blocker 60%
Herzinsuffizienz ACE-Hemmer 47%
Vorhofflimmern orales Antikoagulanz 42%
Osteoporose Bisphosphonate 29%
Hypercholesterinämie* Statin 23%
Hypertonie Antihypertensiva 23%
Angina pectoris, Schlaganfall, TIA, PaVK Thrombozytenaggregationshemmer 21%
NSAID bei Risikopatienten PPI 21%
*bei kardiovaskulärem Risiko
Die sogenannten START-Kriterien (Screening Tool
to Alert Doctors to Right Treatment [48]) zeigen
für ältere Patienten typische Situationen, in denen
oftmals eine indizierte Verordnung unterbleibt. Hier
ist zu überprüfen, warum die Verordnung nicht
getätigt wurde (Therapiepräferenz, Interaktion u.
a.). Die Ursachen für die Unterversorgung sind unterschiedlich
und lassen sich in 4 Gruppen einteilen:
1. Eine indizierte Therapie wird nicht begonnen
(z. B. Phenprocoumon, Laxans, Statin, ACE-
Hemmer, Schmerzmittel, Osteoporosemittel).
2. Eine begonnene Therapie wird nicht fortgeführt
(z. B. Miconazol).
3. Es erfolgt keine oder eine fehlerhafte Therapieanpassung
(z. B. Antidiabetika, Antiasthmatika,
COPD-Mittel).
4. Therapieabbruch einer wirksamen Therapie
(z.B. Propranolol bei Tremor).
Aus den START-Kriterien hat die Leitliniengruppe
einige, die für den deutschen Versorgungskontext
als besonders relevant erachtet wurden, ausgewählt,
auch vor dem Hintergrund, dass eine große
Anzahl an Kriterien für den Einsatz im Praxisalltag
nicht als praktikabel angesehen wird.
Die folgenden Therapien sind für Patienten > 65
Lebensjahre mit folgenden Indikationen geeignet,
falls keine Kontraindikationen vorliegen (übersetzt
nach [48]).
Kardiovaskuläres System
Phenprocoumon (Warfarin) bei
Vorhofflimmern.
ACE-Hemmer bei chronischer
Herzinsuffizienz.
Bronchopulmonales System
Inhalative Glucocorticoide für mittelschweres
bis schweres Asthma (ggf. COPD), falls der
FEV1 < 50%.
Endokrines System
Metformin bei Typ II Diabetes.
ACE-Hemmer oder AT1 Blocker bei Diabetes
mit Nephropathie (Proteinurie oder Mikroalbuminurie
> 30 mg/24 h oder
eGFR < 50 mg/min).
Fortführung der Medikation
Dies erfolgt, wenn keine Gründe oder keine Alternativen
für eine neue Medikation oder eine Veränderung
des Therapieschemas vorliegen, wenn der
Patient es wünscht und eine Indikation gegeben ist.
In der Broschüre »Praxiswissen – Mehr Sicherheit
in der Arzneimitteltherapie« [74] wird auf folgende
Fehlermöglichkeiten beim Ausstellen eines Wiederholungsrezeptes
hingewiesen:
Ein bereits abgesetztes oder in der Do-

Seite 42 KVH • aktuell
Nr. 2 / 2013
sierung verändertes Medikament wird erneut
verordnet.
Es erfolgt eine Verordnung, obwohl das Medikament
nicht mehr indiziert ist.
Eine nur als kurzfristig intendierte Therapie (z.
B. Benzodiazepine) wird fortgesetzt.
Fehler können vermieden werden, wenn keine
blanco unterschriebenen Rezepte vorhanden sind
und das Unterzeichnen einer Verordnung in Ruhe
(und nicht nebenbei) erfolgt.
Änderung des vorhandenen Therapieregimes
Unter Änderungen versteht die Leitliniengruppe folgendes:
Verordnung eines alternativen Wirkstoffs,
Änderung der Dosierung oder Darreichungsform.
Dies kann notwendig werden aufgrund einer aufgetretenen
Unverträglichkeit der Therapie (UAW),
einer Verschlechterung der Erkrankung oder der
Symptome, bei Problemen mit dem Therapieregime
(Adhärenz) oder auch der Handhabung der
Medikation (Tropfen zählen, Tabletten teilen). Auch
aus Kostengründen (Budget/Zuzahlung) kann es zu
Umstellungen der Medikation kommen.
Beenden einer Medikation
Aus der Medikationsbewertung kann sich auch
ergeben, dass Verordnungen beendet werden
sollten, dies muss geschehen [9]:
wenn Gegenanzeigen oder unerwünschte Arzneimittelwirkungen
(Interaktionen) auftreten,
der Verordnungsanlass (Indikation) entfallen ist.
Außerdem soll das Absetzen eines Medikamentes
erwogen werden, wenn die Bewertung ergibt, dass
das Nutzen-Risiko-Verhältnis ungünstig (geworden)
ist, z. B. Nutzen in der erwarteten Lebenszeit
des Patienten, Auftreten von kognitiven
Beeinträchtigungen oder Gebrechlichkeit,
wenn eine bessere Alternative denkbar ist,
die Wirksamkeit fraglich (geworden) ist (ein
Auslassversuch kann indiziert sein),
der Patient andere Präferenzen äußert.
Eine indizierte Medikation kann auch durch einen
gemeinsamen Entscheidungsprozess von Arzt und
Patient z. B. im Sinne einer individuellen Präferenzsetzung
zur Begrenzung der Anzahl verschiedener
Arzneimittel abgesetzt bzw. nicht angesetzt
werden (s. w. u.).
Für die Beurteilung der Nutzen-Risiko-Relation
können die PRISCUS-Liste (s. w. u.) und die sogenannten
STOPP-Kriterien (Screening Tool of Older
Persons Potentially inappropriate Prescriptions)
[48, 49] herangezogen werden. Beide Kriterienlisten
sind sehr umfangreich. Für die routinemäßige
Nutzung in der eigenen Praxis sollte man sich, in
Abhängigkeit von den eigenen Verordnungsgewohnheiten,
eine Prioritätenliste mit etwa 15 bis
20 Positionen daraus auswählen. Einige STOPP-
Kriterien sind im Folgenden aufgelistet. Ein Übersetzung
der kompletten STOPP-Kriterien [48] findet
sich in KVH aktuell Nr. 4/2012 (ab S. 34). Bei der
Bewertung der Gesamtliste sind neue Erkenntnisse
seit der Publikation in 2008 zu berücksichtigen.
STOPP-Kriterien
Die folgenden Verordnungen können bei Patienten
ab 65 Jahren problematisch werden und sollten
kritisch überdacht werden:
Kardiovaskuläres System
Dauerbehandlung mit Digoxin in einer Dosis
über 125µg pro Tag (erhöhtes Toxizitätsrisiko).
Betablocker zusammen mit Verapamil (Risiko
symptomatischer kardialer Reizleitungsstörungen,
AV Block 3. Grades).
Diltiazem oder Verapamil bei Herzinsuffizienz
NYHA III oder IV (Hinweis der Leitliniengruppe:
Laut ESC-Leitlinie 2012 [145] sind diese
Substanzen bei systolischer Herzinsuffizienz
und kombinierter systolischer und diastolischer
Herzinsuffizienz kontraindiziert (NYHA
I-IV); bei einer diastolischen Herzinsuffizienz
ggf. aber angemessen).
Gehirn und Psyche
Trizyklische Antidepressiva bei Demenz (kognitive
Leistung kann sich weiter verschlechtern).
Trizyklische Antidepressiva bei gleichzeitigen
kardialen Reizleitungsstörungen (proarrhythmischer
Effekt) (Hinweis der Leitliniengruppe:
Trizyklika sind bei Herzinsuffizienz zu vermeiden
[145]).
Über einen Monat langwirksame Benzodiazepine
wie Chlordiazepoxid, Fluazepam, Nitrazepam,
Chlorazepat oder Benzodiazepine mit
langwirksamen Metaboliten wie z. B. Diazepam
(Gefahr einer prolongierten Sedierung,
von Verwirrtheit, Gleichgewichtsstörungen,
Stürze).
Respiratorisches System
Theophyllin als Monotherapie (es gibt sichere
und wirksame Alternativen; Risiko für UAW
aufgrund enger therapeutischer Breite).

Nr. 2 / 2013
KVH • aktuell
Seite 43
Bewegungsapparat
NSAR bei moderater bis schwerer Hypertonie
(> 160/100 mmHg) (Gefahr der Exazerbation).
NSAR bei gleichzeitiger Herzinsuffizienz (Herzfunktion
kann sich verschlechtern).
Coumarine und NSAR (gastrointestinales Blutungsrisiko!).
NSAR bei Patienten mit chronischem Nierenversagen
(GFR 20 bis 50 ml/min) (Gefahr der
Verschlechterung der Nierenfunktion).
Urogenitalsystem
Anticholinergika zur Inkontinenzbehandlung
an Demente verordnen (Verwirrtheit kann verstärkt
werden, es kann zu Agitiertheit kommen).
Alphablocker bei Männern mit häufiger Inkontinenz
(Gefahr einer höheren Miktionsfrequenz,
Verschlechterung der Inkontinenz).
Medikamente bei Sturzgefährdeten (Faustregel
für erhöhte Sturzgefahr: Ein Sturz in den zurückliegenden
drei Monaten).
Benzodiazepine (beeinträchtigen Aufmerksamkeit
und Gleichgewichtssinn).
Neuroleptika (können Gang-Dyspraxie und
Parkinsonismus verursachen).
Einen sehr radikalen Handlungsentwurf hat der
israelische Geriater Garfinkel [51, 52] vorgestellt:
Bei hochbetagten Patienten hatte er nach einer sehr
kritischen und ressourcenintensiven Bewertung der
Medikation (z. B. hinsichtlich Evidenz, Eignung für
die Altersgruppe, Nebenwirkungsrisiko bzw. -symptomatik,
und Dosierung) dieser multimedizierten
Patienten mehr als die Hälfte der Verordnungen
beendet bzw. zum Absetzen vorgeschlagen. Ohne
dass er schwere Zwischenfälle feststellte, musste er
nur zwei Prozent der Medikamente neu ansetzen.
Zugleich berichtete er über teilweise deutlich reduzierte
Beschwerden.
Bisher wurde dieser Ansatz jedoch nur in kleinen
Studien erprobt [51, 52], es wird nicht berichtet,
nach welcher Methode diese teilweise umfangreichen
Um- und Absetzungen realisiert und wie
schwere Zwischenfälle definiert wurden. Außerdem
ist davon auszugehen, dass die Rahmenbedingungen,
unter denen diese Medikationsbewertung
durchgeführt wurde, sich deutlich vom Arbeitsalltag
deutscher Hausarztpraxen unterscheiden.
Der von Garfinkel vorgestellte Ansatz kann in
dieser Form noch nicht generell für die Praxis empfohlen
werden. Es wurden geriatrische Patienten im
Grenzbereich zur Palliativmedizin untersucht. Hierbei
ist die generelle Therapieindikation nicht kurativ,
sondern die palliative Phase rückt schrittweise
in den Vordergrund. Dabei geht es überwiegend
um Symptomkontrolle. Dieser Aspekt verändert
die Beurteilung einer Medikation erheblich. Das
Vorgehen von Garfinkel verdeutlicht aber,
welche Gestaltungsmöglichkeiten bei Multimedikation
– insbesondere bei hochbetagten/
palliativen Patienten – möglicherweise bestehen
(zum Algorithmus s. Anhang).
Aus geriatrischer Sicht hat Zeeh [164] diesen
Vorschlag von Garfinkel aufgegriffen und für ein
Kliniksetting modifiziert. Eine »individualisierte
supervidierte Medikamentenoptimierung« sollte
seines Erachtens durchgeführt werden, wenn die
folgenden drei Fragen nicht alle mit »Ja« beantwortet
werden können:
1. Ist der Allgemeinzustand des Patienten gut?
2. Werden die Therapieziele durch die Polymedikation
erreicht?
3. Ist die Compliance gut?
Liegt der Grund für eine Verschlechterung des
Allgemeinzustandes im Auftreten unerwünschter
Arzneimittelwirkungen oder werden Punkt 2 und
3 mit Nein beantwortet, empfiehlt er zunächst die
Reduktion von Medikamenten mit hohem Nebenwirkungsrisiko
und/oder ungünstigem Nutzen-Risiko-Verhältnis.
Sein »Notfallkoffer Polypharmazie«
umfasst auch die in dieser Leitlinie vorgestellten
Instrumente (MAI, STOPP, START, PRISCUS, Brown
Bag, persönliche Arzneimittelliste etc.).
Unter http://www.sozialwerk-meiningen.de/sites/
default/files/polypharmazieliste12-2012.pdf findet
sich eine tabellarische Zusammenstellung von Wirkstoffen/Wirkstoffgruppen
und Kriterien, bei denen
Zeeh einen Auslassversuch oder ein Absetzen/Ausschleichen
erwägen würde.
Leider ist das Absetzen von Medikamenten in
Studien bisher wenig untersucht worden, so dass
man meist auf Erfahrungswissen und Plausibilität
angewiesen ist [70]. Wichtig ist es, systematisch
vorzugehen (s. hierzu [9]):
Identifikation des abzusetzenden Medikaments
/ der Medikamente.
Rangliste der abzusetzenden Medikamente
erstellen: Welches sollte als erstes abgesetzt
werden?
Nach Möglichkeit nur ein Präparat auf einmal
absetzen, beginnend mit dem Medikament
mit der wichtigsten »Absetz-Indikation«.

Seite 44 KVH • aktuell
Nr. 2 / 2013
Ausschleichen oder Reduzieren der Dosis.
Gute Planung und Kommunikation mit dem
Patienten, ggf. mitbehandelnden Ärzten und
Angehörigen.
Überwachung von positiven wie negativen
Effekten des Absetzens.
Tipps zum Vorgehen
Mehrere Medikamente gleichzeitig nur bei akuten
Ereignissen (z. B. Urtikaria) absetzen. Ansonsten
möglichst nicht mehrere Arzneimittel gleichzeitig
absetzen, um mögliche Reaktionen auf
das Absetzen bewerten zu können. Der Prozess
des Absetzens kann einige Tage, aber auch bis
zu mehreren Monaten dauern (Rebound-Effekte
kontrollieren).
Ausschleichen: Insbesondere nach längerfristiger
Verordnung von psychotropen Substanzen
(Benzodiazepine), Antihypertensiva (insbesondere
Betablocker), Kortikoide, Levodopa, Opioide ist die
Dosis schrittweise zu reduzieren, da hier bei plötzlichem
Absetzen teilweise schwere Symptomatiken
ausgelöst werden können [86]. Besteht Unklarheit,
ob die Medikation sofort beendet werden kann,
sollte die Dosis eher schrittweise reduziert werden.
Hinweis: In manchen Fällen kann das kontrollierte
Absetzen von Medikamenten zu bedenklichen negativen
Effekten führen [52, 70], derer sich der behandelnde
Arzt bewusst sein sollte. Hierzu zählen:
Entzugserscheinungen: Sie treten häufig
bei zentralnervös wirkenden Medikamenten
auf, wie z. B. Antidepressiva. Bei SSRI treten
die Symptome ca. 1 Woche nach dem Absetzen
auf, verlaufen relativ mild und verschwinden
nach ca. 10 Tagen wieder. Abruptes Absetzen
von Benzodiazepinen kann ernsthafte
Entzugssymptome mit Verwirrtheitszuständen,
Halluzinationen und Krämpfen auslösen.
Rebound-Phänomene: Typisch sind Rebound-Tachykardien
und Blutdruckanstiege
nach dem Absetzen von Betablockern, die
Hypersekretion von Magensäure nach einem
Therapie-Stopp von Protonenpumpenhemmern
oder Schlaflosigkeit nach dem Absetzen
von Hypnotika.
Wiederauftreten von Symptomen der
Ursprungserkrankung: Bei einigen Medikamenten
(z. B. Blutdruckmedikamente) kann
die Symptomatik der zugrundeliegenden
Erkrankung wieder stark zunehmen, wenn die
Medikamente plötzlich abgesetzt werden.
Absetzwirkungen: Ein Therapiestopp von
Levodopa kann zu Muskelsteifheit und Bewusstseinsstörungen
führen. Bei Patienten,
die Kortikoide als Dauertherapie erhalten,
kann durch eine plötzliche Beendigung der
Therapie eine Addison-Krise ausgelöst werden.
Eine Therapie zu beenden, ist auch für uns Ärzte
emotional nicht immer einfach, da wir evtl. Therapien
beenden, die wir selbst – oder ein Kollege –
vor einiger Zeit vielleicht noch für relevant angesehen
haben. Auch mag es Befürchtungen geben,
dass eine mögliche Verschlechterung des Gesundheitszustandes
des Patienten (es handelt sich ja
um multimorbide Patienten) mit dem abgesetzten
Präparat in Verbindung gebracht wird. Deshalb wird
eine engmaschige Kontrolle empfohlen. Auch ist
dem Patienten zu verdeutlichen, dass das Beenden
einer Therapie kein »Aufgeben« bedeutet, sondern
helfen soll, seine Lebensqualität zu verbessern.
Der Kommunikation mit den Patienten (und
ggf. ihren Angehörigen) kommt beim Prozess des
Absetzens deshalb eine hohe Bedeutung zu, da
die unerwünschten Wirkungen z. T. vorhersehbar
sind und gegen die Überzeugungen des Patienten
ein Absetzen bzw. ein Entzug kaum erfolgversprechend
ist. Im Gespräch mit dem Patienten ist
insbesondere zu klären bzw. zu verdeutlichen
von welchen Wirkungen des Medikaments
der Patient überzeugt ist,
welche Wirkungen (und ggf. Entlastung von
Störsymptomen) er von der Absetzung der
Medikation zu erwarten hat,
welche Symptome er im Absetzprozess zu
tolerieren bereit ist,
dass er jederzeit auf Tempo oder Abbruch
eines Absetzversuchs Einfluss nehmen kann,
und
dass das Absetzen medizinisch gewissenhaft
beobachtet wird.
Das Instrument Medication Appropriateness Index
(MAI, siehe KVH aktuell 1/2013) hilft mit seinen
Leitfragen zur Medikationsbewertung, unnötige
bzw. vermeidbare Medikation zu erkennen und
die Anwendungssicherheit zu unterstützen, wohingegen
die individuelle Priorisierung Arzneistoffe
zum Absetzen vorschlägt, die nach der Bewertung
mittels MAI als sinnvoll erachtet und vorerst beibehalten
wurden. Die Priorisierung erfolgt somit
erst nach MAI und nur bei besonderen Anlässen.
Mit anderen Worten: Nach einer Medikations-

Nr. 2 / 2013
KVH • aktuell
Seite 45
bewertung kann sich die Notwendigkeit ergeben,
die Zahl der Arzneimittel auch bei gegebener
Evidenz auf Wunsch des Patienten, weniger Arzneimittel
einzunehmen, einzuschränken. Sieht der
Arzt aufgrund der Vielzahl der einzunehmenden
Arzneimittel die Möglichkeit einer Gefährdung des
Patienten oder vermutet er, dass das Therapieregime
nicht adäquat umgesetzt werden kann, ist das
Gespräch mit dem Patienten über die Möglichkeit
des Absetzens zu suchen.
Es finden sich in der internationalen Literatur
Vorschläge zum Absetzen von Medikamenten
(z. B. Garfinkel-Algorithmus [51], Bain et al. [9]),
die noch hinsichtlich ihrer Umsetzbarkeit unter
deutschen Gegebenheiten (hier vor allem im
Rahmen der hausärztlichen Versorgung) evaluiert
werden müssen. Es wird dabei implizit davon
ausgegangen, dass sich bei einer kritischen Medikationsbewertung
eine Reduktion der Zahl der
Medikamente von selbst ergibt. Eine Priorisierung
bei gegebener Evidenz ist in diesen Algorithmen
nicht vorgesehen.
Besteht nach der Medikationsbewertung der
Wunsch des Patienten oder die Notwendigkeit die
Zahl der Arzneimittel noch weiter zu reduzieren,
schließt sich, um zu einer Verordnungsentscheidung
zu kommen, die Phase der individuellen
Priorisierung an.
Die Leitliniengruppe schlägt unter Bezug auf Steinman
und Hanlon [139] folgendes Vorgehen vor. In
einem ersten Schritt werden nach Durchführung
einer Medikationsbewertung mit Hilfe des erweiterten
MAI (s. o.) alle noch vorhandenen Arzneimittel
mit Indikation, ggf. beobachteten Problemen und
Überlegungen zu den Folgen eines Therapieverzichtes
gelistet. Dabei kann unterschieden werden,
ob die Verordnung primär zur Verbesserung der
Lebenserwartung (Mortalität), oder der Symptome
und des Krankheitsverlaufs (Morbidität) erfolgte,
wobei es auch Wirkstoffe wie ACE-Hemmer gibt,
die beides beeinflussen [139].
In Anlehnung an die Arbeiten von Tinetti und Fried
[44, 45] sollten die Patienten zu ihren bevorzugten
Therapiezielen befragt werden. Dabei sollten nicht
nur erwünschte Ergebnisse, wie z. B. der erwartete
Nutzen, sondern auch unerwünschte Effekte wie
z.B. Nebenwirkungen von Medikamenten, und
welche davon als intolerabel angesehen werden,
erfragt werden. Es sollte folglich im Gespräch mit
dem Patienten herausgefunden werden, wie sich
seine persönliche Prioritätensetzung hinsichtlich der
folgenden Aspekte darstellt:
Selbständige Lebensführung / Unabhängigkeit
(Funktionsverbesserung),
Überleben / Prognoseverbesserung,
Schmerzlinderung,
Symptomverbesserung (Übelkeit, Kurzatmigkeit,
Schwindel etc.).
Vor diesem Hintergrund kann eine individuelle Entscheidungsfindung
(Präferenzsetzung / Priorisierung)
der Medikation vorgenommen werden. Diese
ist sogar unvermeidlich, wenn beispielsweise nicht
alle Ziele gleichzeitig erreichbar sind (konfligierende
Outcomes). Hierbei werden für jedes Medikament
die folgenden Punkte festgehalten (s. hierzu
w. u. einige Fragen):
Was erwartet der Patient von der medikamentösen
Therapie? Was ist für den Patienten
zur Zeit das Wichtigste? Worin besteht für ihn
der konkrete Nutzen?
Für Herzkreislauf-Erkrankungen kann die Abschätzung
der Prognoseverbesserung z. B. mit
Hilfe des ARRIBA Rechners erfolgen.
Wie schätzt der Behandler die Notwendigkeit
der Medikation vor dem Hintergrund der
individuellen Therapieziele des Patienten ein?
Die Tabellen auf den beiden folgenden Seiten
bieten etliche Hilfestellungen beim individuellen
Aufspüren von Präferenzen.

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Nr. 2 / 2013
Hilfe zur Präferenzsetzung von symptom- und funktionsverbessernden Medikamenten
(nicht alle Symptome werden unmittelbar vom Patienten selber wahrgenommen,
z. B. psychosoziale Einschränkungen).
Frage
Welche Beschwerden haben Sie?
Welche Bedeutung haben die
Beschwerden für Sie? Können Sie
damit leben? Wie stark sind Sie
beeinträchtigt?
Welches ist Ihre stärkste Beschwerde?
Welche Beschwerden schränken Sie im
Alltag/Kontakt ein?«
Was trauen Sie sich nicht mehr zu?
Wobei fühlen Sie sich stark
eingeschränkt? Was möchten Sie
gern wieder können?
Haben Sie sich im vergangenen Monat
oft niedergeschlagen oder hoffnungslos
gefühlt? Hatten Sie im letzten Monat
häufig wenig Freude bei den Dingen,
die Sie tun?
Wobei benötigen Sie Fremdhilfe? »Fehlen
Ihnen Menschen, denen Sie vertrauen
und auf deren Hilfe Sie zählen können?«
Informationsgewinnung
z. B. Schmerzen, Schwindel, Müdigkeit, Abgeschlagenheit,
Ohrensausen, Vergesslichkeit, Inkontinenz,
Verstopfung, Appetitlosigkeit, Gangstörungen,
Sturzneigung, trockener Mund, trockene Haut/Juckreiz,
Kältegefühl, Schlafstörung
Hinweise auf Beeinträchtigung im täglichen Leben,
über Kompensationsmöglichkeiten, psychosoziale
Belastungen.
Hinweise auf vorrangige Belastungen und Therapieziele.
Eine Einschränkung von sozialen Kontakten sollte
rechtzeitig festgestellt werden.
Hilft, die Relevanz von Beschwerden einzuordnen
und die Kompetenz zu den Aktivitäten des täglichen
Lebens zu überprüfen, Stellenwert für unabhängige
Lebensführung.
Überprüft die psychosoziale Aktivität,gibt Hinweise
zur Abklärung einer Depression [5]
Überprüft die psychosoziale Kompetenz, aber auch die
Einbindung in ein soziales Netzwerk.
Hilfe zur Präferenzsetzung von prognosebessernden Medikamenten
Information
Das Medikament kann Ihr Leben
verlängern.
Dieses Medikament kann folgende
Komplikationen vermeiden…
Ggf. prüfen: Liegen für die Alters- oder
Zielgruppe zuverlässige Informationen
vor, ob das Medikament das Leben
verlängert oder Komplikationen
verhindert?
Frage an Patienten
Welche Bedeutung hat das für Sie? Glauben Sie,
dass dies auch für Sie zutrifft? Welche Nebenwirkung
sind Sie bereit, dafür zu akzeptieren? Welche Risiken
sind Sie bereit, zu akzeptieren?
Welche Bedeutung hat das für Sie? Welche
Nebenwirkung sind Sie bereit, dafür zu akzeptieren?
Welche Risiken sind Sie bereit, zu akzeptieren?
Wollen Sie das Medikament trotzdem versuchen,
auch wenn für Ihre Altersgruppe keine sichere
Aussage möglich ist?

Nr. 2 / 2013
KVH • aktuell
Seite 47
Es bietet sich an, für jedes Arzneimittel die folgende
Tabelle auszufüllen. Die Reihenfolge der Arzneimittel
stellt noch keine individuelle Bewertung dar.
Leitfrage für Patient: Welche Beschwerde steht
für Sie im Vordergrund (z. B. Luftnot, Schmerzen,
Beweglichkeit)? Was soll mit der Therapie erreicht
werden? Welche Nebenwirkung ist für Sie nicht
tolerabel?
Leitfrage für Arzt: Welche Medikation wird als
unentbehrlich angesehen?
Checkliste als Hilfestellung zur individuellen Präferenzsetzung
Medikament
Indikation/
Beschwerden
Evidenz:
Lebensverlängerung/
Morbidität/ Symptom-
/ Funktionsverbesserung
Arzt:
Einschätzung
der Relevanz
Patient
Einschätzung
der Relevanz
Kommentar/
Entscheidung
1 1 L
2 M
3 S
2 1
L: Lebensverlängerung, M: Morbidität beeinflussend, S: Symptomverbesserung; F: Funktionsverbesserung
Dieser Vorschlag der Leitliniengruppe muss noch erprobt werden.
Mit der gemeinsamen Erstellung der Liste gelangt
man zu einer Einschätzung der Relevanz
aus Patienten- und Arztsicht. Es kann durch das
intensive Gespräch mit dem Patienten auch der
Fall auftreten, dass eine im Vordergrund stehende
Beschwerde bislang nicht adäquat therapiert
wurde und eine Neuverordnung notwendig wird.
Andererseits steht für einen hochbetagten Patienten
meist die symptomlindernde Medikation
im Vordergrund.

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Schritt 5: Kommunikation
Der Prozess endet nicht mit einem Therapievorschlag.
Die Entscheidung muss mit dem Patienten
besprochen und abgestimmt werden. Jüngere
Untersuchungen zur medikationsbezogenen Arzt-
Patienten-Kommunikation haben gezeigt, dass
Ärzte in der Konsultation vorzugsweise auf den
Nutzen einer Therapie hinweisen, auf deren Risiken
und potentielle Nebenwirkungen jedoch nur selten
eingehen. Inbesondere erhalten Patienten oftmals
keine Informationen darüber, wie sie sich im Falle
des Auftretens von potentiellen Nebenwirkungen
verhalten sollen. Auch überzeugen sich Ärzte nur
selten davon, welche Informationen ihre Patienten
tatsächlich verstanden haben [121, 140]. Unter
der Maxime, dass ein gut informierter Patient eine
hilfreiche Sicherheitsbarriere gegen arzneimittelbezogene
Probleme darstellt [74], sollte das Gespräch
mit dem Patienten folgende Punkte umfassen:
Aktualisierung des Medikamentenplanes im
Praxis-PC,
dem Patienten einen Ausdruck des aktuellen
Medikationsplans aushändigen,
Erläuterung der aktuellen Therapie und ggf.
der vorgenommenen Änderungen,
dem Patienten mögliche arzneimittelbezogene
Probleme, die auftreten können, erläutern
[93],
Einnahmehinweise geben,
Verhaltenshinweise geben für den Fall, dass
Nebenwirkungen auftreten oder die Einnahme
vergessen wurde,
Verständnis und Umsetzungsmöglichkeit abfragen,
Termine für Kontrolluntersuchung vereinbaren.
Ebenso ist zu erfragen, ob die seitens des Arztes
vorgesehene Therapie vom Patienten akzeptiert
wird und ob ggf. Anwendungsprobleme zu erwarten
sind. Prüfen Sie bei diesem Gespräch, ob der
Patient zusätzliche Informationen für ein besseres
Verständnis seiner Erkrankung und zur Förderung
der Adhärenz und Eigenaktivität benötigt (Patientenleitlinien,
werbungsfreie Informationsschriften).
Ggf. ist eine Kontaktaufnahme zu mitbehandelnden
Spezialisten und/oder pflegenden Angehörigen
notwendig.
Dem Zusammenhang zwischen »Gesundheitsverständnis«
(health literacy) und gesundheitlicher
Lage sowie Mortalität wird erst seit einigen Jahren
mehr Aufmerksamkeit gewidmet [10, 141].
So sehen beispielsweise die WH0 und das US
Department of Health and Human Services darin
einen wichtigen Einflussfaktor auf die Gesundheit
[152, 163]. Eine aktuelle Studie zeigte, dass Patienten,
die die Informationen eines Beipackzettels
schlecht wiedergeben konnten, auch nach Adjustierung
auf eine Vielzahl von Variablen wie Alter,
Geschlecht, Schulabschluss, Gesundheitszustand
und Gesundheitsverhalten eine höhere Mortalität
aufwiesen im Vergleich zu denen, die sich besser an
die Informationen der Packungsbeilage erinnerten
[21]. Aus der Studie kann zwar nicht abgeleitet
werden, ob eine intensivere Beratung durch den
Arzt einen Einfluss auf die Fähigkeit der Patienten
hat, gesundheitsbezogene Informationen zu verarbeiten
und wiederzugeben, dennoch empfiehlt die
Leitliniengruppe, sich bei der Erläuterung der Medikation
Zeit zu nehmen und davon auszugehen,
dass der Patient nicht seinerseits aktiv nachfragt,
wenn er etwas nicht verstanden hat.
Aus Projekten zum Konzept der partizipativen
Entscheidungsfindung (shared decision making)
lässt sich ableiten, dass gut informierte, aufgeklärte
Patienten
realistischere Erwartungen in Bezug auf die
Therapieziele haben. Damit wächst die Zufriedenheit
mit den Behandlungsergebnissen.
sich aktiver an der eigenen Behandlung beteiligen
und eine höhere Therapietreue zeigen.
Zum Abschluss des Gesprächs muss eine Einigung
erzielt werden, ob und welche Arzneistoffe abgesetzt
werden. Die auf diese Weise neu festgelegte
Therapie muss anfangs engmaschig kontrolliert
werden.
Mögliche Hilfsmittel für die Patientenkommunikation
sind z. B.
arriba ® (http://arriba-hausarzt.de)
www.patientenleitlinien.de
www.gesundheitsinformation.de
www.aok.de/bundesweit/gesundheit/
aok-entscheidungshilfen-28557.php
Ein zentraler Stellenwert in der erfolgreichen Umsetzung
der Therapie kommt der Erstellung/Aktualisierung
eines übersichtlichen Medikationsplans
zu. Dieser sollte unterscheiden zwischen
Verordnungen des Hausarztes,
Verordnungen anderer Spezialisten (sind entsprechende
Briefe vorhanden?),
Selbstmedikation des Patienten.

Nr. 2 / 2013
KVH • aktuell
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Der Medikationsplan ist bei jeder Medikamentenänderung
zu aktualisieren und dem Patienten auszuhändigen.
Die gemeinsam mit dem Patienten
vorgenommene Medikationsbewertung bietet
die Möglichkeit, ihn (so weit möglich) anzuleiten,
den Medikationsplan jedem verordnenden Arzt
vorzulegen, Dosisänderungen sowie Präparate der
Selbstmedikation einzutragen (Beispiel für einen
Medikationsplan s. nächste Seite).
Folgende Mindestanforderungen sind an einen
Medikationsplan zu stellen: Alle eingenommenen
Medikamente sollten mit
Wirkstoff- und Handelsname,
Wirkstärke,
Darreichungsform und
genauer Dosierung
aufgeführt sein. Vermerkt werden sollten nicht nur
die dauerhaft vom Hausarzt oder vom Spezialisten
verordneten Präparate und die Selbstmedikation,
sondern auch Medikamente, die nur gelegentlich
(»bei Bedarf«) eingenommen werden sowie kurzzeitige
Verordnungen, wie bspw. Antibiotika.
Bei Bedarfsmedikamenten sollten mindestens
Angaben zur Einzeldosis sowie zur maximalen
Gesamttagesdosis und zur Indikation gemacht
werden (z. B. bei Kreuzschmerzen Ibuprofen
400 mg 2x1, bis max. 6x1 pro Tag).
Bei kurzzeitigen Verordnungen sollten das
Start- und das voraussichtliche Enddatum der
Einnahme vermerkt werden.
Zusätzlich sollte es möglich sein, im Medikationsplan
die Indikation sowie Hinweise wie z. B.
Allergien aufzuführen. In der Pflegedokumentation
sind bereits Indikation, Name des verordnenden
Arztes, Beginn und ggf. Ende der Medikation aufgenommen.
Besondere Einnahmevorschriften sollten in patientenverständlicher
Form notiert werden. Dazu zählen
z. B. tageszeitliche Ausnahmen von der vierstufigen
Gliederung (morgens – mittags –abends – zur
Nacht), wie etwa Kortikoide in frühen Morgenstunden
oder das Einnehmen mit viel Flüssigkeit, vor,
zu oder nach dem Essen etc.
Außer Namen und Geburtsdatum des Patienten
sollten auf dem Medikamentenplan auch die Kontaktdaten
des Hausarztes / der Hausärztin sowie das
Datum der Ausstellung deutlich lesbar aufgeführt
sein.
Weitere wichtige Informationen, die eine ggf.
erforderliche Mitbehandlung durch andere Ärzte
erleichtern, sind
Angaben über ggf. bestehende Arzneimittelunverträglichkeiten
oder Allergien,
eine optisch auffällige Kennzeichnung bei der
Einnahme von z. B. Phenprocoumon sowie
bei eingeschränkter Nierenfunktion unterhalb
von 50 ml/min (eGFR nach MDRD).
Auf der Übersicht für den Patienten sollten noch
folgende Hinweise aufgenommen werden:
Keinen Grapefruitsaft trinken (kann die Wirkung
der Arzneimittel ungünstig beeinflussen)!
Rücksprache bei Einnahme von Arzneimitteln
(auch pflanzliche wie z. B. Johanniskraut!) in
Selbstmedikation (Gefahr von Wechselwirkungen).
Eine Arbeitsgruppe im Rahmen des nationalen Aktionsplans
Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) hat
im Juni 2012 den Entwurf eines einheitlichen, elektronisch
unterstützten Medikationsplans veröffentlicht
[http://www.akdae.de/AMTS/Massnahmen/
docs/ Medikationsplan.pdf]. Der Plan ist geeignet,
alle wesentlichen Informationen zwischen den Beteiligten
im Medikationsprozess kontinuierlich weiterzugeben
(siehe Abb. auf der folgenden Seite).
Grundidee ist, dass der Patient ein Dokument in
die Hand bekommt, das jeweils seine komplette
Medikation enthält und für ihn klar lesbar alle relevanten
Informationen zur Einnahme etc. enthält.
Der Patient kann diesen Plan bei jedem weiteren
Kontakt mit einer Arztpraxis oder einer Apotheke
aktualisieren lassen, sofern er ihn vorlegt – es ist
ein ‚patient-held record’ ohne zentrale Datenspeicherung.
Die technische Grundlage – zu der die Softwareindustrie
allgemein die Zusage gegeben hat, sie
in ihren Software-Produkten zukünftig zu unterstützen
– besteht darin, dass die Klartextinformationen
auf diesem Plan durch den 2D-Barcode
(oben rechts) automatisch ausgelesen werden,
nach Möglichkeit in die jeweils eigene Software
(mit ihren Dokumentations- und Prüfmodulen)
übernommen und verarbeitet werden, und mit
den entsprechenden Anpassungen/Änderungen
wieder als Medikationsplan ausgedruckt werden
kann. Aus verschiedenen Gründen ist im Augeblick
nicht zu erwarten, dass die ‚elektronische Gesundheitskarte’
in der näheren Zukunft die gleiche oder
eine erweiterte Funktionalität enthalten wird.
Die in der hausärztlichen Pharmakotherapie

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Quelle: Spezifikation für einen patientenbezogenen Medikationsplan. Koordinierungsgruppe zur Umsetzung
und Fortschreibung des Aktionsplans zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit in
Deutschland. Bearbeitet von Dr. Farid Aly, Berlin; Dr. Gunter Hellmann, Erlangen; Dr. Horst Möller, Bonn
http://www.akdae.de/AMTS/Massnahmen/docs/Medikationsplan.pdf
Legende: zN zur Nacht
Der Plan ist individuell nach Einscannen veränderbar.
Betei-ligten – Ärzte, Apotheker und Patienten –
sollten daher darauf dringen, dass diese ‚low-tech’-
Lösung möglichst breit angewendet und von den
Software-Systemen unterstützt wird.
Schritt 6: Arzneimittelabgabe
Diese erfolgt in der Regel durch die Apotheke.
Patienten (und insbesonderen solchen mit Multimedikation)
sollte dazu geraten werden, eine
Hausapotheke zu wählen, die
bei der Arzneimittelabgabe gezielte Anwendungshinweise
gibt,
die Selbstmedikation kritisch hinterfragt und
begleitet [38],
die korrekte Handhabung (z. B. Asthmaspray,
Insulinpen, BZ-Messung) demonstriert,
auf arzneimittelbezogene Probleme achtet
[38, 55, 59],
Interaktionschecks durchführen und
ein elektronisches Medikationsprofil erstellen
kann.
Bei den Interaktionschecks sollte unbedingt die
Selbstmedikation berücksichtigt und in den Medikationsplan
eingetragen werden. Ebenso sollten
Probleme (z. B. Doppeleinnahme, Einnahme der
falschen Dosierung, die durch einen Präparatewechsel
aufgrund der Rabattverträge entstehen
können) antizipiert und der Patient entsprechend
instruiert werden. Ebenso sollten durch das Medikationsprofil
Doppelverordnungen durch verschiedene
Ärzte auffallen und deren Einnahme verhindert
werden.
Eine gute Kooperation zwischen behandelndem
Arzt und betreuender Apotheke vorausgesetzt,
besteht hier die Möglichkeit, dass bei Führen eines
Medikationsprofils durch die Apotheke die sichere
Arzneimittelanwendung durch gezielte Informationen
und Hilfestellung in der Handhabung der Medikamente
sowie durch Abgleich mit zusätzlicher
Medikation (Selbstbehandlung oder Verordnung
anderer Behandler) unterstützt wird. Ideal wäre,
wenn seitens der Apotheke das jeweils abgegebene
Präparat (wg. Rabattvertrag) in den Medikationsplan
des Patienten eingetragen würde.

Nr. 2 / 2013
KVH • aktuell
Seite 51
Zurzeit bestehen verschiedene Aktivitäten, für
ausgewählte Zielgruppen (z. B. 5 und mehr Arzneimittel
im Dauergebrauch, Heimbewohner,
Insulinpatienten) ein Medikationsmanagement in
Kooperation von Ärzten und Apothekern durchzuführen
(s. ATHINA – Arzneimitteltherapiesicherheit
in Apotheken, ein Projekt der Apothekerkammer
Nordrhein; PharmCHF Studie der ABDA – www.
pharm-chf.de; WestGEM-Studie: Entwicklung und
modellhafte Erprobung eines Konzepts zur integrierten
Zusammenarbeit von niedergelassenen
Ärzten (behandelnder Primärarzt), Apothekern
sowie Pflege- und Wohnberatern).
Schritt 7: Arzneimittelanwendung
Der Medikationsprozess schließt auch Hilfestellungen
für eine sichere und verordnungsgemäße
Arzneimittelanwendung mit ein. Im Folgenden
sind in Anlehnung an v. Renteln-Kruse [157] einige
Aspekte zusammengetragen. Eine sichere Arzneimittelanwendung
kann durch verschiedene Berufsgruppen/Einrichtungen
(Arzt, MFA, Apotheke,
Pflege) unterstützt werden.
Wiederholtes Erfragen und Identifikation
der individuellen Probleme eines Patienten.
Dies dient dem Erkennen von Behinderungen
(Feinmotorik, Sehbehinderung) bei der
Anwendung oder von Verständnisproblemen
(Sprache, Hören).
Vorteile durch vereinfachte Therapie
nutzen: Zahl der Medikamente senken (z. B.
durch Kombinationspräparate, Prioritätensetzung)
Dosierung vereinfachen, Einnahmehilfen
anbieten (Dosetten).
Informationen mündlich und schriftlich
weitergeben, z. B. Verordnungsplan, Patienteninformationen
mitgeben.
»Verstärker« nutzen: Einbeziehen von Angehörigen,
Schulungen, Hinweis auf Gesundheitsportvereine.
Ggf. direktes Einbeziehen von an der
Versorgung Beteiligter/Angehöriger: Hierdurch
soll sichergestellt werden, dass nicht
nur der Patient die für die Therapie wichtigen
Informationen erhalten hat.
Bei Prüfen des Behandlungserfolges (Monitoring):
Werte erläutern, Feedback zur Therapie
geben, nach Therapieproblemen fragen.
Möglichkeiten für sinnvolle Selbstkontrollen
ansprechen (z. B. Gewichtskontrolle, Blutzucker-Messungen),
Anwendung von Inhalern,
Pens zeigen lassen.
Auch zur Stärkung der Adhärenz sind unterstützende
Maßnahmen möglich:
Maßnahmen zur Arzneimitteleinnahme/
Durchführung von Übungen individualisieren,
z. B. spezielle Erinnerungstricks.
Gewohnheiten (Ritualisierung) bilden, z. B.
Tabletten immer vor dem Nachtisch oder dem
Zubettgehen einnehmen (sofern keine anderen
Vorgaben).
Wiederholungseffekte nutzen, ggf. häufiger
einbestellen nach Neubeginn der Therapie.
Patienten sollten bei jedem Besuch darauf
hingewiesen werden, wie wichtig die Therapie
ist (z. B. Blutdhochdruckbehandlung).
Verständnis für Chronozität der Erkrankung
herstellen: Erläuterung der Notwendigkeit
einer Dauerbehandlung trotz Zielerreichung.
Über Risikofaktoren aufklären (Risikokommunikation):
z. B. mittels arriba ® , Antirauchermaßnahmen.
Erläuterung von Nebenwirkungen, die
erfahrungsgemäß oftmals zu Non-Adhärenz
führen (z. B. Potenzstörung, Gewichtszunahme):
Hier sollten die Aussagen in der
Packungsbeilage auf den Patienten bezogen
erläutert und Hinweise zum Verhalten gegeben
werden.
Antizipieren, dass Patient evtl. die Therapie
eigenständig verändert: Hinweise
geben, welche Medikamente nicht eigenständig
abgesetzt, pausiert oder in der Dosierung
verändert werden sollten.
Nachfragen nach Eigenaktivität der Patienten
(als Ausdruck von Mitwirkung an
Therapie) wie alternative, antroposophische
Heilverfahren, Heilpraktiker u. a. Erläutern,
dass die Kenntnis darüber für den behandelnden
Arzt notwendig sei, da evtl. Arzneimittel
abgesetzt oder andere zusätzlich genommen
werden
Schritt 8: Monitoring (Assessment)
Änderungen in der Medikation sind hinsichtlich
ihrer Wirkungen (therapeutische Effekte, Nebenwirkungen,
Notwendigkeit) zu beobachten. Hierzu
ist ein Kontrolltermin, ggf. auch zur Überwachung
klinischer Parameter, mit dem Patienten zu vereinbaren.
Jedes Monitoring ist somit eine Bestandsaufnahme
und mündet damit in einen neuen Behandlungskreislauf
(s. Abb. zum Medikati-

Seite 52 KVH • aktuell
Nr. 2 / 2013
onsprozess). So stellt das Monitoring eine gute
Gelegenheit dar, nach unspezifischen Symptomen
zu fragen, da diese Folgen einer Therapieänderung
sein könnten, wie z. B.:
Trockener Mund
Abgeschlagenheit, Müdigkeit, Schläfrigkeit
oder reduzierter Wachsamkeit
Schlafstörung
Schwäche
Bewegungsstörungen, Tremor, Stürze
Obstipation, Diarrhoe oder Inkontinenz, Appetitlosigkeit,
Übelkeit
Hautausschläge, Juckreiz
Depression oder mangelndes Interesse an den
üblichen Aktivitäten
Verwirrtheit (zeitweise oder dauerhaft)
Halluzinationen
Angst und Aufregung
Nachlassen des sexuellen Interesses
Schwindel
Ohrgeräusche
Ebenso sollte beim Monitoring nach Problemen
in der Umsetzung der Therapie gefragt und die
Adhärenz überprüft werden (s. Abschnitt Adhärenz
im Medikationsprozess Schritt 1). Empfehlenswert
ist es, sich die Anwendung von Asthmainhalern
oder Insulinpens, das Vorhandensein des Medikationsplanes
oder Diabetespasses sowie ggf. Blutzucker-
oder RR-Aufzeichnungen zeigen zu lassen.
Zum Monitoring gehören auch Routinekontrollen.
Medikamente, die regelmäßige Laborkontrollen
oder auch eine EKG-Kontrolle erfordern, sind in
nachfolgender Tabelle (Schmiemann G, Biesewig-
Siebenmorgen J, Egidi G [126]) aufgeführt. Die
Liste ist das Ergebnis mehrerer Diskussionen in
Qualitätszirkeln und Fortbildungsveranstaltungen.
Grundlage ist neben der klinischen Erfahrung der
Teilnehmer eine selektive Literatursuche. Trotz
gewissenhafter Prüfung ist die Auswahl der Kontrollen
letztlich subjektiv und stellt keine verbindliche
Empfehlung dar.
Für spezielle Wirkstoffe (z. B. Immunsuppressiva,
Antiepileptika) sollte man die Fachinformation
konsultieren, da hier sehr komplexe und nach
Indikation auch unterschiedliche Laborkontrollen
empfohlen sind.
Die in der unten beginnenden Tabelle vorgeschlagenen
Routinekontrollen stellen das Ergebnis aus
Diskussionen in Qualitätszirkeln und Fortbildungsveranstaltungen
dar [126]).
Vorschlag für sinnvolle Routinekontrollen bei häufig eingesetzten Wirkstoffen [126]
Wirkstoff(gruppe)
ACE-Hemmer/Sartane (z. B: Ramipril/Candesartan)
Thiazid- Diuretika (Hygroton ® )
Schleifendiuretikum
(z. B. Furosemid, Torasemid)
ß-Blocker
Amiodaron (Cordarex ® , Generika)
Spirolonacton (Aldactone ® , Generika
Digoxin/Digitoxin
Allopurinol
Systemische Kortikoide
(Prednisolon/Decortin H ® )
Statine
(z. B: Simvastatin/ Pravastatin)
Metformin
Kontrollen
Vor/bei Therapiebeginn und bei Niereninsuffizienz nach 1 Woche
Kreatinin (eGFR*), Kalium, dann 1x im Jahr Krea und Kalium [63]
Vor/bei Therapiebeginn und 1x im Jahr Kreatinin (eGFR), Kalium
(Cave: Kreatinin >1,8 mg/dl ist Kontraindikation), Natrium
Vor/bei Therapiebeginn und 1x im Jahr Krea (eGFR), Kalium, Natrium
abhängig von der Dosierung mindestens 1x jährlich
Evtl. EKG vor Therapie
Vor/bei Therapiebeginn Spirometrie/Rö-Thorax, TSH, fT3, fT4, Spirometrie
alle 6 Monate oder bei Dyspnoe, 1x jährlich TSH + augenärztliche
Kontrolle [73, 134] + EKG (s. Hinweis)*
Kreatinin, Kalium alle 6 Monate
EKG, Kreatinin, Kalium 1x im Jahr, keine Routine-Spiegelbestimmung
bei klinisch stabilen Patienten [134]
Vor/bei Therapiebeginn und 1x im Jahr Kreatinin (eGFR), GOT/GPT,
Harnsäure
Ab 7,5 mg/Tag: BZ 1x pro Quartal; ab einer Therapiedauer
> 3 Monate an Osteodensitometrie denken
CK und GOT/GPT 1x nach Therapiebeginn (Grenzwerte beachten!),
CK danach nur bei Beschwerden
Vor/bei Therapiebeginn und 1x im Jahr BB, Kreatinin (eGFR), HbA1c
1x/Quartal. Bei Makrozytose: Folsäure, Vit. B

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Seite 53
Wirkstoff(gruppe)
Dabigatran (Pradaxa ® )
Phenprocoumon (Marcumar ® )
Niedermolekulare Heparine
Enoxaparin (Clexane ® )
Azathioprin
Methotrexat (Lantarel ® )
Lithium (Quilonum ® )
Kontrollen
Vor/bei Therapiebeginn und 1x im Quartal BB, 1x im Jahr Kreatinin
(eGFR) [6]
1 x im Quartal kleines BB, gGT und GPT
INR auch bei sehr stabilen Werten mind. alle 3 Monate [56]
Vor/bei Therapiebeginn und 2 Wochen lang 2 x in der Woche kleines
Blutbild, wenn das Risiko für HIT > 1% [56]
Vor/bei Therapiebeginn und dann wöchentlich für 1-3 Monate BB,
Kreatinin, yGT, GPT, danach alle 1-3 Monate. Cave: Kombination mit
Allopurinol
Vor/bei Therapiebeginn Diff-BB, GPT, GOT, gGT, AP, Bilirubin, Kreatinin-Clearance
(Reduktion bei GFR 1x /Quartal TSH + BB [134]. BB im
Verlauf eher nicht geeignet, um Agranulozytoserisiko zu erkennen
(Patienten über Hinweise auf Agranulozytose – Infekte, insbesondere
Halsschmerzen – informieren)
Vor/bei Therapiebeginn und 1x im Quartal kleines BB, gGT, GPT (laut
Fachinformation zu Beginn häufiger)
Vor/bei Therapiebeginn 1x im Quartal BB, AP, PT, Kreatinin (laut Fachinformation:
zu Beginn häufiger und auch Urin-Status). Nach Fieber/
ZNS-Symptomen und Exanthemen fragen.
SSRI (Citalopram/Cipramil ® ) Natrium-Kontrolle, EKG (Kontrolle QTc-Zeit) [159]
Antiepileptika
Carbamazepin
Kreatinin, Na 1x pro Jahr; Spiegel-Kontrollen nur in Einstellungsphase
und bei häufigen Krampfanfällen. Dann morgendlicher Talspiegel vor
Tabletteneinnahme.
Vor/bei Therapiebeginn und 1x im Quartal kleines BB, Harnstoff, Na,
yGT, GPT (laut Fachinformation zunächst wöchentlich)
Hinweis zu Amiodoron aus Fachinformation: Infolge der Lungentoxizität besteht das Risiko, schwere entzündliche Lungenerkrankungen
(Hypersensitivitätspneumonitis, alveoläre oder interstitielle Pneumonien, Fibrosen, Pleuritis, Bronchiolitis obliterans mit Pneumonie/BOOP)
zu entwickeln. Nichtproduktiver Husten und Atemnot sind häufig erste Anzeichen der vorgenannten Lungenveränderungen. Des Weiteren
können Gewichtsverlust, Fieber, Schwächegefühl auftreten. Daher sollte vor Behandlungsbeginn eine Rö-Thorax sowie ein Lungenfunktionstest
durchgeführt werden. Im weiteren Behandlungsverlauf sollen diese Untersuchungen in Abständen von 3 bis 6 Monaten wiederholt
werden. Ebenso sollten diese Untersuchungen bei Auftreten von Atembeschwerden (Symptom möglicher lungentoxischer Wirkung) durchgeführt
werden. Bei Patienten mit schweren Lungenerkrankungen ist die Lungenfunktion ggf. häufer zu kontrollieren, da diese Patienten bei
Auftreten lungentoxischer Wirkungen eine schlechte Prognose haben.
Weitere Hinweise
Kreatinin i.S.: bei Fieber, Flüssigkeitsverlust oder anderweitigem Verdacht auf Exsikkose häufiger kontrollieren, nach Rekompensation evtl.
Dosisanpassungen überprüfen; eGFR = estimated GFR
*Vorgehen bei Lithiumspiegel: Blutabnahme12 Stunden nach der letzten Tabletteneinnahme.

Seite 54 KVH • aktuell
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Unterstützende Rahmenbedingungen
Ein Medikationsreview kann durch folgende Rahmenbedingungen
unterstützt werden:
Medikationsreview als Bestandteil der Gesundheitsuntersuchung
bei Älteren,
durch einen Medikamentenplan, der von allen
Ärzten und Apothekern geführt wird.
Sinnvoll wäre auch ein Hausarztmodell, in
dem dem Hausarzt alle Informationen – also
auch Medikamentenverordnungen – übermittelt
werden, so dass der Medikamentenplan
fortlaufend aktualisiert und die Medikation bei
Gefahr von Interaktionen verändert werden
kann (z. B. elektronischer Interaktionscheck).
Ein Medikationscheck sollte in eine gesetzliche
Struktur eingebettet werden, ähnlich
einem DMP oder einer Gesundheitsuntersuchung.
Er sollte bei Patienten mit Multimedikation
einmal pro Jahr durchgeführt werden.
Die Medikationsbewertung ist ein zeitintensiver
Prozess, der auch entsprechende Qualifikationen
voraussetzt. Geeignete Kooperationen mit Apothekern
und Pflegekräften für ein gemeinsames
Medikationsmanagement sind zu erproben, ebenso
Aufgabenteilungen innerhalb der Arztpraxis. Auch
ist eine Finanzierung hinsichtlich zusätzlicher Untersuchungen
(Blutabnahmen, EKG, Lungenfunktion)
vorzusehen.
Einteilung der Evidenzstärke (level of evidence,
Übersetzung in Anlehnung an ÄZQ [108])
In den Leitlinien wie auch generell in KV aktuell werden immer wieder die Evidenzgrade und -typen
erwähnt. Die folgende Aufstellung zeigt die Bedeutung der Abkürzungen.
Grad und Evidenztyp
Ia Evidenz aufgrund von Metaanalysen randomisierter
kontrollierter Studien
Ib Evidenz aufgrund von mindestens einer randomisierten
kontrollierten Studie
IIa Evidenz aufgrund mindestens einer gut angelegten,
kontrollierten Studie ohne Randomisierung
IIb Evidenz aufgrund einer gut angelegten, quasi
experimentellen Studie
III Evidenz aufgrund einer gut angelegten nichtexperimentellen
deskriptiven Studie
(z. B. Vergleichsstudien, Korrelationsstudien
und Fall-Kontroll-Studien)
IV Evidenz aufgrund von Berichten oder Meinungen
von Expertenkreisen, Konsensuskonferenzen
und/oder klinischer Erfahrung anerkannter
Autoritäten
Stufen der Empfehlung
A Beruhend auf den Graden Ia und Ib des
Evidenztyps, d. h. die Empfehlung stützt sich
auf Veröffentlichungen guter Qualität, die
mindestens eine randomisierte kontrollierte
Studie enthalten.
B Beruhend auf den Graden IIa, IIb und III des
Evidenztyps; d. h. die Empfehlung stützt sich
auf gut angelegte, nicht randomisierte, klinische
Studien.
C Beruhend auf Evidenzgrad IV, d. h. die Empfehlung
leitet sich ab aus Berichten oder
Meinungen von Expertenkreisen, Konsensuskonferenzen
und/oder klinischer Erfahrung
anerkannter Autoritäten. Die Stufe C weist
auf das Fehlen direkt anwendbarer klinischer
Studien guter Qualität hin.

Tischversion
Multimedikation
• Medikationsbewertung: Zentraler Bestandteil im
Prozess der Verordnungsentscheidung ist die kritische
Prüfung und Bewertung der vorhandenen
Medikation. Hilfreich hierfür sind Leitfragen, die die
Verordnungsentscheidung lenken. Die Leitliniengruppe
empfiehlt, die Fragen des Medication
Appropriateness Index (MAI) – hier auch als
Instrument zu Medikationserfassung als Voraussetzung
zur Bewertung der Angemessenheit für
gezielte Intervention bezeichnet – heranzuziehen.
Diese reichen von der Frage nach der Indikation,
dem Erkennen von Kontraindikation über Interaktion,
Dosierung, Angemessenheit bis zur Wirtschaftlichkeit
der Therapie.
• Abstimmung mit dem Patienten: Vor der Entwicklung
eines Verordnungsvorschlags steht die Abstimmung
mit dem Patienten über seine Bedürfnisse
und Vorstellungen zur Arzneitherapie.
• Verordnungsvorschlag: Dies umfasst sowohl die
Entscheidung, keine neue Arzneimittelverordnung
auszustellen bis hin zum Beenden einer Therapie
aufgrund der Medikationsbewertung mittels des
MAI. Das Beenden einer Therapie kann darüber
hinaus durch die gemeinsame Entscheidung von
Arzt und Patient erfolgen, indizierte Verordnungen
z. B. aus Gründen der Lebensqualität und Problemen
in der Therapiehandhabung abzusetzen. Die
Leitlinie gibt hier auch Hinweise auf die Prüfung
möglicher Unterversorgung, die trotz Multimedikation
bestehen kann.
• Kommunikation: Für den Erfolg der Behandlung
und zur Reduktion arzneimittelbezogener Therapieprobleme
ist sicherzustellen, dass der Patient gut
über die Therapie informiert ist und einen aktuellen
Medikationsplan mit Hinweisen zur Einnahme besitzt.
Die Leitlinie weist auf Mindestanforderungen
für den Medikationsplan hin und empfiehlt den Plan
des Aktionsbündnis Arzneimitteltherapiesicherheit –
AMTS.
• Arzneimittelabgabe: Diese erfolgt in der Regel
durch die Apotheke. Patienten mit Multimedikation
sollte dazu geraten werden, eine Hausapotheke zu
wählen, die Interaktionschecks durchführen und ein
elektronisches Medikationsprofil erstellen kann.
Hierbei sollte auch die Selbstmedikation hinsichtlich
möglicher Interaktionen geprüft und in den Plan
eingetragen werden.
• Arzneimittelanwendung: Eine sichere Arzneimittelanwendung
kann durch verschiedene Berufsgruppen/Einrichtungen
(Arzt, Medizinische Fachangestellte,
Apotheke, Pflege) sowie schriftliche
Informationen unterstützt werden.
• Monitoring: Jedes Monitoring (Prüfung der Behandlungsergebnisse,
Erfassung unerwünschter
Wirkungen – UAW) stellt eine erneute Bestandsaufnahme
(s. o.) dar. Für ausgewählte kritische
Arzneimittelgruppen gibt die Leitlinie Empfehlungen
zur Häufigkeit von Kontrollen.
Allgemeine Hinweise zur Reduktion unerwünschter
Multimedikation
• Leitfragen des MAI als Hilfestellung zur Medikationsbewertung
heranziehen.
• Keine Therapie ohne Medikamenten-Anamnese
durchführen (nach früheren Unverträglichkeiten,
Selbstmedikation und Mitbehandler-Medikation
fragen, Medikationsplan prüfen).
• Patienten in die Entscheidung einer Verordnung mit
einbeziehen (nicht primär von einem Verordnungswunsch
ausgehen, jedoch auch nicht jeden Verordnungswunsch
erfüllen).
• Klären, ob eine Pharmakotherapie überhaupt erforderlich
und erfolgversprechend ist.
• Bei der Verordnungsentscheidung den Langzeitnutzen
der Therapie berücksichtigen.
• Absetzen der Pharmakotherapie, wenn sie nicht
mehr nötig ist, keine gewohnheitsmäßigen Dauertherapien
durchführen.
• Bei neuen Patienten, nach Krankenhausaufenthalt
oder bei zusätzlichen Arztkontakten immer Medikamentenplan
neu prüfen und besprechen.
• Auf unerwünschte Wirkungen achten (Patienten
Verhaltenshinweise für das Auftreten möglicher
Nebenwirkungen geben, überprüfen, ob neue
Symptome evtl. UAWs darstellen).
Die Leitlinienautoren weisen auf notwendige Rahmenbedingungen
– elektronische und finanzielle Unterstützung
– zur Durchführung eines umfassenden Arzneimittelreviews
hin.
Hinweis
Die Leitlinie wurde von der Hausärztlichen Leitliniengruppe
Hessen gemeinsam mit der DEGAM erstellt.
Korrespondenzadresse
PMV forschungsgruppe
Fax: 0221-478-6766
Email: pmv@uk-koeln.de
http:\\www.pmvforschungsgruppe.de
Ausführliche Leitlinie im Internet
www.pmvforschungsgruppe.de
> publikationen > leitlinien
www.leitlinien.de/mdb/downloads/lghessen/
multimedikation-lang.pdf
Hausärztliche Leitlinie
»Multimedikation«
Tischversion 1.0 März 2013

XtraDoc Verlag Dr. Wiedemann, Winzerstraße 9, 65207 Wiesbaden
PVSt Deutsche Post AG, Entgelt bezahlt, 68689
PH863453V
Hausärztliche Leitlinie
Multimedikation
Tischversion
Multimorbidität
Multimorbidität geht in der Regel mit Multimedikation
einher. Diese ist z. B. durch Interaktionen oder Fehlanwendungen
mit Risiken verbunden und stellt an den
Hausarzt als Koordinator der Medikation, aber auch an
den Patienten erhöhte Anforderungen. Voraussetzung
für eine sichere Arzneitherapie und Grundlage jedes
Medikationsmanagements stellt ein aktueller Medikamentenplan
dar.
Die Leitliniengruppe unterscheidet eine aufgrund der
Erkrankungen des Patienten notwendige Multimedikation
von unerwünschter Multimedikation. Letzteres hat
vielfältige Ursachen wie unkoordinierte Therapie verschiedener
Behandlungen, Selbstmedikation, Weiterführen
von Akutbehandlungen, nichterkannte Verordnungskaskaden
u. a. m. Hier finden sich Ansatzpunkte
für eine Reduktion der Zahl der Arzneimittel.
Die Empfehlungen der Leitlinie beruhen auf einer Literaturrecherche
zu Studien zum Medikamentenreview.
Diese wurden nicht im Setting einer Hausarztpraxis in
Deutschland durchgeführt und weisen auch hinsichtlich
des Nutzens durchaus widersprüchliche Ergebnisse
auf. Dennoch empfiehlt die Leitliniengruppe ein
Medikamentenreview, da hierdurch nachweislich Therapieprobleme
aufgedeckt, die Arzneimittelsicherheit
und Lebensqualität erhöht werden können.
Die Leitlinienautoren sehen auch in Patienten mit psychosozialer
Belastung eine Zielgruppe für die Risikoprävention.
Medikationsprozess
Um die Sicherheit und Qualität der Arzneitherapie zu
optimieren und zu gewährleisten, muss der gesamte
Verordnungsprozess betrachtet werden. In der vorliegenden
Leitlinie wird dieser Prozess in die folgenden
Schritte eingeteilt, die zyklisch durchlaufen werden:
• Bestandsaufnahme: An erster Stelle steht die
Anamnese über die Beschwerden und Anliegen
des Patienten sowie seine aktuelle Medikation.
Unspezifische Beschwerden sind vor dem Hintergrund
möglicher Nebenwirkungen der vorhandenen
Medikation zu bewerten. Grundlage der Bewertung
ist bei bekannten Patienten neben den Selbstangaben
des Patienten zu seiner Medikation, der Medikationsplan.
Bei Patienten mit Therapieproblemen
und Multimedikation sollte einmal jährlich eine Erfassung
der gesamten Medikation inkl. der Selbstmedikation
erfolgen. Zur Bestandsaufnahme zählt
auch die Ermittlung der Adhärenz des Patienten mit
der Medikation und die Erhebung von Anwendungsproblemen.