Praxisgebühr - KV Hamburg

Themen dieser Ausgabe
GKV-Modernisierungsgesetz - GMG
aktuelle Infos
Wie turbulent die ersten Wochen des Jahres waren, haben wir durch Ihre vielen
Fragen an unsere Hotline und die vielen, an uns gesandten emails hautnah erlebt. Oft
war es schwierig uns zu erreichen, und nicht immer konnten wir Ihnen sofort eine
Antwort geben. Auch die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der KVH mussten plötzlich
auftauchende Sachverhalte recherchieren und für Sie klären. Falsche Informationen
und Meldungen von Presse, Rundfunk und Fernsehen führten zudem auch noch zu
einer allgemeinen Verunsicherung aller Beteiligten. Täglich eintreffende Änderungen
von den Spitzenverbänden und der Bundesregierung machten die Aussagen von
Heute zu denen von Gestern.
Inzwischen gibt es wieder einige Punkte, die auf Bundesebene geklärt wurden und die
die Arbeit für Sie und uns ein klein wenig überschaubarer machen sollen.
Diese Informationen haben wir für Sie aufbereitet. Manches hat sich gegenüber
früheren Veröffentlichungen ge- bzw. verändert. In dieser Ausgabe der Informationen
für die Praxis haben wir die wichtigsten Regelungen auf Grundlage Ihrer Fragen aktuell
für Sie zusammengefasst.
Unsere Fachabteilungen helfen Ihnen bei Fragen wie immer gern weiter.
Dieter Bollmann
Hauptgeschäftsführer
Zusatzbeitrag
Praxisgebühr
Seite 2
Überweisungen
Seite 2
Vertretung
Seite 3
Keine Praxisgebühr
Seite 4
Notfallbehandlungen
Seite 5
Regelungen für
Psychologen
Seite 7
Ärztlicher u. zahnärztlcher
Bereich
Seite 7
Pflegeheime
Seite 9
Chronisch Kranke
Seite 10
Bundeseinheitliche
Pseudonummern
Seite 11
Sozialhilfeempfänger-
Seite11
Krankentransport
Seite 14
Redaktionsschluss
06.02.2004
Ausgabe 1 / 2004

ÜBERWEISUNGEN
Zusatzbeitrag (Praxisgebühr)
Stand: 6.Februar 2004
o Der Patient kommt mit einem Überweisungsschein in die Praxis. In diesem Fall
muss er keine Praxisgebühr entrichten.
o Mit EDV abrechnende Ärzte legen in ihrer Praxissoftware einen
Überweisungsschein an. Dies ist auch bei vorher eingelesener
Krankenversichertenkarte möglich. Die KVH weiß dann, dass keine Praxisgebühr
erhoben wurde.
Die Überweisung entbindet
von Zahlung der
Praxisgebühr
o Manuell abrechnende Ärzte rechnen auf dem Überweisungsschein ab und
reichen diesen wie bisher bei der KV ein.
o Eine Quittung ersetzt nur in den nachfolgend beschriebenen Fällen die
Überweisung:
• Der Patient legt eine Quittung über die im Ärztlichen Notfalldienst Hamburg
gezahlte Gebühr vor.
• Der Patient legt eine Quittung einer Notfallambulanz eines Krankenhauses vor.
• Der Patient legt eine Quittung eines Psychologischen Psychotherapeuten vor.
• Der Patient kommt im Rahmen einer Vertretung mit einer Quittung in die
Praxis (siehe Vertreterregelung).
Bitte denken Sie daran, die Quittung mit Ihrem Arztstempel zu entwerten.
o Eine Überweisung an einen anderen Arzt kann von jedem Arzt erfolgen:
• Zur Auftragsleistung
• Zur Konsiliaruntersuchung
• Zur Mitbehandlung
• Zur Weiterbehandlung
o Gemäß der Berufsordnung der Ärztekammer Hamburg § 7
„Behandlungsgrundsätze und Verhaltensregeln“ sollte der Arzt den begründeten
Wunsch des Patienten, einen weiteren Arzt hinzuzuziehen oder zu einem anderen
Arzt überwiesen zu werden, in der Regel nicht ablehnen.
Quittung ersetzt Überweisung
nur in Ausnahmefällen
Wer kann wann und wohin
überweisen?
Wer darf nicht überweisen:
• Der Zahnarzt
(Ausnahmen s. „Schnittstelle ärztlicher und zahnärztlicher
Versorgungsbereich“)
• Psychologische Psychotherapeuten
• Der Arzt im Ärztlichen Notfalldienst Hamburg ( s. Praxisgebühr und
Notfallbehandlung)
• Die Notfallambulanzen der Krankenhäuser
• Krankenhäuser im Zusammenhang mit der Erbringung ambulanter
Operationen.
Nicht jeder darf überweisen!
2

o Die bisher formlos ausgestellten Überweisungen vom Zahnarzt sind gemäß
Bundesmantelvertrag Ärzte nicht mehr zulässig. In solchen Fällen muss der Patient
die Praxisgebühr ein weiteres Mal bezahlen. (Ausnahmen siehe Seite 7)
o Überweisungen von Vertragsärzten aus anderen Bundesländern sind zulässig. Hier
wird kein weiteres Mal eine Praxisgebühr fällig.
Aufbewahrungsfristen von Überweisungsscheinen
Überweisungsscheine müssen Sie nach dem Bundesmantelvertrag vier Quartale
aufheben, damit Sie oder die KV, falls notwendig, darauf zurückgreifen können.
Rückerstattung der Praxisgebühr
Nachträgliche Überweisungen verpflichten nicht zur Erstattung der
Praxisgebühr. Die Erstattung ist aber nicht explizit verboten. Sollten Sie jedoch
die Praxisgebühr erstatten, legen Sie in Ihrer Praxissoftware für die Abrechnung
einen Überweisungsschein an oder rechnen bei manueller Abrechnung auf dem
Überweisungsschein ab.
Vertretung
Vertreter eines Arztes/einer Ärztin ist nur ein/e namentlich benannte/r Kollege/
Kollegin (Arzt/Ärztin). Auch in einer Praxisgemeinschaft ist bei Abwesenheit des
Partners die Behandlung durch den anderen Partner als Vertretung abzurechnen.
o Der Patient kommt zuerst zum Vertreter A:
Der Vertreter A erhebt die Praxisgebühr und legt einen Vertreterschein an. Der
Vertreterschein wird nicht mit einer Pseudonummer gekennzeichnet. Die KV weiß
dann, dass die Praxisgebühr erhoben wurde.
Der Patient erhält eine Quittung. Aufgrund der Quittung rechnet Arzt B (vertretener
Arzt) Originalschein mit der Pseudonummer 8033(9531) ab.
Rückerstattung der
Praxisgebühr möglich
Vertreterregelung-
Nur ein namentlich benannter
Vertreter ist ein
Vertreter
o Der Patient kommt zum Vertreter A, nachdem er bereits bei dem zu
vertretenden Arzt B war.
Der Patient legt seine Quittung von Arzt B vor. Der Arzt A entwertet die Quittung,
legt einen Vertreterschein an und kennzeichnet diesen mit der Pseudonummer
8033(9531). Die KV weiß dann, dass keine Praxisgebühr erhoben wurde.
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KEINE PRAXISGEBÜHR
Sonstige Kostenträger / BVG- (KOV-) Fälle / BG-Fälle
Zu den sonstigen Kostenträgern gehören:
• Sozialbehörde (Asylbewerber u.a., die weiterhin einen Behandlungsschein der
Behörde vorlegen)
• die Behörde für Inneres (Polizei, Feuerwehr),
• die Postbeamtenkrankenkasse (Mitgliedergruppe A),
• der Bundesgrenzschutz – Heilfürsorge BGS,
• der Zivildienst und
• die Bundeswehr.
Patienten, die Leistungsansprüche über diese „sonstigen Kostenträger“ haben,
müssen keine Praxisgebühr entrichten.
Praxisgebühr nur für
Mitglieder der
gesetzlichen
Krankenversicherung
BVG/KOV
o Personen mit einem Anspruch auf Heil- und Krankenbehandlung nach
dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) oder einem anderen Gesetz der
sozialen Entschädigung haben weder eine Praxisgebühr noch sonstige
Eigenbeteiligungen zu zahlen. Diese Patienten legen die Chipkarte einer
Krankenkasse mit dem Zusatz BVG mit der Statusergänzung 6 vor.
o Personen mit der Chipkarte einer Krankenkasse mit Zusatz BVG und der
Statusbezeichnung 1 oder 5 müssen die Praxisgebühr entrichten.
Informationen zur Statusergänzung finden Sie auch auf Seite 12
o Versicherte, die einen (rosafarbenen) Bundesbehandlungsschein vorlegen,
zahlen weder Praxisgebühr noch sonstige Zuzahlungen. Bei diesen Patienten
dürfen ausschließlich die anerkannten Schädigungsfolgen behandelt werden.
BG
o
Patienten, die wegen eines Arbeitsunfalles (BG-Fälle) in Ihre Praxis kommen,
müssen keine Praxisgebühr entrichten.
Befreiungsregelungen
In folgenden Fällen müssen Patienten keinen Zusatzbeitrag (Praxisgebühr) bezahlen:
• Bei Vorlage eines Überweisungsscheines,
unabhängig davon, ob dieser beim Hausarzt oder Facharzt ausgestellt wurde.
• Wenn Kinder und Jugendliche das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben.
Vollendet ein jugendlicher Patient während des Quartals sein 18. Lebensjahr,
ist für das gesamte Quartal keine Praxisgebühr zu entrichten, wenn der erste
Arztbesuch vor dem 18. Geburtstag erfolgt.
• Wenn Patienten eine Quittung aus dem Notfalldienst,
eine Quittung eines psychologischen Psychotherapeuten,
eine Quittung vom zu vertretenden Arzt oder vom Vertreter vorlegen.
(s. Vertreterregelung und Überweisungsregelung)
keine Praxisgebühr bei:
- Überweisung,
Quittung
- aus dem Notfalldienst
- vom Vertreter
- vom psych. Psychotherap.,
bei ausschließlicher Vorsorgeuntersuchung,
mit einer Befreiungsbescheinigung
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• Wenn ausschließlich präventive Leistungen, wie Gesundheitsheitsuntersuchung,
Krebsfrüherkennung, Mutterschaftsvorsorge, Impfungen etc. durchgeführt werden.
Bitte beachten Sie: Beratungen zu Impfleistungen und anderen Vorsorgeleistungen
sind im jeweiligen Honorar enthalten.
• Patienten sonstiger Kostenträger (s. Seite 4) sind von der Praxisgebühr befreit.
• Wenn Patienten eine Befreiungsbescheinigung ihrer Krankenkasse vorlegen, die
im Jahr 2004 ausgestellt wurde.
• Achtung: Bei der Verordnung von Arzneimitteln zur Empfängnisverhütung,
auch bei Wiederholungsverordnungen, muss die Praxisgebühr weiterhin
entrichtet werden. Soweit medizinisch vertretbar, verordnen Sie bitte für einen 6-
Monatsbedarf.
PRAXISGEBÜHR BEI NOTFALLBEHANDLUNGEN
Zum organisierten Notfalldienst gehören:
die Notfallpraxen Altona und Farmsen
der kinderärztliche Notfalldienst
der Bereitschaftsdienst in den Kreisen
der Taxi-Notfalldienst
Notfalldienst KV / Bereitschaftsdienst
Bei Behandlungen im organisierten Notfalldienst wird grundsätzlich die Praxisgebühr
fällig.
Der Notfalldienst hat
seine eigenen Regeln:
immer 10 Euro ...
und doch gibt es
Ausnahmen
o Ein Patient ruft den Taxinotdienst, zahlt die Praxisgebühr und bekommt eine
Quittung.
Am darauf folgenden Tag geht er zu seinem behandelnden Arzt. Durch Vorlegen
dieser Quittung wird die Praxisgebühr nicht erneut fällig. Der weiterbehandelnde
Arzt gibt die Pseudonummer 8033/9531 an und entwertet mit seinem Arztstempel
die Quittung.
o Ein Patient ruft den Taxinotdienst, nachdem er diesen bereits im selben Quartal in
Anspruch genommen hat. In diesem Fall muss der Patient die Praxisgebühr erneut
entrichtet.
o Ein Patient ruft den Taxinotdienst, nachdem er diesen bereits im selben Quartal in
Anspruch genommen hat. Es kommt derselbe Arzt, der den Patienten auch schon
beim letzten Mal behandelt hat. In diesem Fall muss der Patient kein weiteres Mal
die Praxisgebühr bezahlen.
o Trifft ein Arzt im Notfalldienst auf einen Patienten, der die Praxisgebühr schon in
seiner Arztpraxis entrichtet hat, muss der Patient hier die Praxisgebühr nicht noch
einmal zahlen. Der Arzt trägt in den „Notfallabrechnungsschein“ die Pseudonummer
8033(9531) ein.
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o Patienten, die einen Arzt im Bereitschaftsdienst (während der sprechstundenfreien
Zeiten) der Kassenärztlichen Vereinigung aufsuchen, müssen die Praxisgebühr
genauso wie im Notfalldienst entrichten.
Notfallpraxis / Notfallambulanz
Bei der 1. Behandlung im Quartal wird grundsätzlich die Praxisgebühr fällig.
Nimmt ein Patient ausschließlich mehrmals eine Notfallpraxis der KV oder eine
Krankenhausambulanz in Anspruch, muss er hier für weitere Behandlungen im
selben Quartal kein weiteres Mal die Praxisgebühr entrichten.
Planbare Notfallbehandlung (Verbandwechsel, besondere Betreuung)
Benötigt ein Patient vorhersehbar eine nicht verschiebbare ambulante Versorgung
durch den organisierten Notfalldienst, wie z.B. einen Verbandwechsel, oder eine
kontinuierliche Versorgung mit Spritzen, Infusionen usw., kann der behandelnde Arzt
hierfür eine Überweisung ausstellen, welche der Patient bei Inanspruchnahme des
organisierten Notfalldienstes vorlegen kann.
Für eine solche geplante Behandlung im Notfalldienst entfällt dann die Zahlung der
Praxisgebühr. Der Überweisungsschein ist der Notfallabrechnung beizufügen.
· Bitte geben Sie auf dem Überweisungsschein „Notfall“ an.
· Bitte nehmen Sie mit der Notfallambulanz des Krankenhauses oder
Notfallpraxis Kontakt auf, um die Versorgung Ihrer Patienten abzusprechen.
Das ist neu:
planbarer Notfall
Notfalldienst und Todesfall
Wenn ein Arzt im Taxinotfalldienst
o zu einem sicher verstorbenen Patienten gerufen wird und dort nur noch die
ärztliche Todesfeststellung trifft, so wird in diesem Fall keine Praxisgebühr fällig.
Die Feststellung des Todes, wie auch das Aufsuchen des Verstorbenen ist eine
Privatleistung.
o zu einem Patienten gerufen wird, der fraglich verstorben ist, ist das Aufsuchen
des Patienten Kassenleistung. Der Besuch wird über die Kasse abgerechnet, die
Praxisgebühr muss gegebenenfalls von den Hinterbliebenen entrichtet werden.
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REGELUNGEN
FÜR PSYCHOLOGISCHE PSYCHOTHERAPEUTEN UND
KINDER- UND JUGENDLICHENPSYCHOTHERAPEUTEN
o Der Patient kommt im Quartal zuerst zum psychologischen Psychotherapeuten. Er
bezahlt 10 Euro Praxisgebühr und erhält eine Quittung.
o Ein Patient geht mit der ausgestellten Quittung zu einem Arzt zur Behandlung. Es
fällt keine Praxisgebühr an, denn psychologische Psychotherapeuten dürfen keine
Überweisungen zu anderen Ärzten ausstellen.
Der Arzt legt einen Abrechnungsschein an, trägt die Pseudonummer 8033 (9531) ein
und entwertet die Quittung durch Aufdruck seines Vertragsarztstempels.
Psychologische Psychotherapeuten
Praxisgebühr,
Quittung und
Überweisung
o Der Patient kommt mit einer Überweisung in die psychologische
Psychotherapeutenpraxis. Es fällt keine Praxisgebühr an.
Der psychologische Psychotherapeut legt einen Abrechnungsschein an und trägt
die Pseudonummer 8031 ein. Die KV weiß dann, dass dieser Patient mit einer Überweisung
in die Praxis gekommen ist.
SCHNITTSTELLE ÄRZTLICHER UND ZAHNÄRZTLICHER
VERSORGUNGSBEREICH
Wichtiges für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen mit
Doppelzulassung
Durch die häufig auftretende Überschneidung des kassenärztlichen und
kassenzahnärztlichen Bereichs innerhalb einer Behandlung kann es sein, dass ein
Patient zweimal die Praxisgebühr entrichten muss.
Grund hierfür ist die Tatsache, dass ein Zahnarzt entsprechend dem
Bundesmantelvertrag nicht überweisen darf. Aber auch die Tatsache, dass z.B. Mund-,
Kiefer- und Gesichtschirurgen (MKG-Chirurg) einmal als Vertragsarzt agieren und ein
anderes Mal als Zahnarzt.
Mund- Kiefer- u.
Gesichtschirurgie -
das gemischte Doppel
Praxisgebühr – wann und wie oft zu zahlen ?
Grundsätzlich gilt, dass ein Patient, der in einem Quartal sowohl ärztliche wie
auch zahnärztliche Behandlung in Anspruch nimmt, die Praxisgebühr in jedem
Versorgungsbereich bezahlen muss.
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Wird aber ein MKG-Chirurg mit Doppelzulassung als Zahnarzt in einem Quartal für
seinen Patienten als MKG-Chirurg und als Zahnarzt tätig, erhebt er die Praxisgebühr
nur einmal. Der vertragsärztliche Abrechnungsschein wird dann mit der Pseudo-Nr.
8033 gekennzeichnet.
Wie kompliziert diese Situation in der Praxis nun aussieht, möchten wir Ihnen an
nachfolgenden Beispielen zeigen.
• Der (MKG-Chirurg) ist vertragsärztlich und zahnärztlich zugelassen. Er erhält aus
dem vertragsärztlichen Bereich eine Überweisung.
1. Der MKG-Chirurg stellt fest, dass die Behandlung in den Rahmen seiner
vertragsärztlichen Tätigkeit fällt. Dann erfolgt die Abrechnung auf dem
Überweisungsschein. Eine Praxisgebühr ist vom Patienten nicht zu zahlen.
2. Stellt der MKG-Chirurg fest, dass die Behandlung zahnärztlich zu erfolgen hat,
muss er - gegebenenfalls nach dem Eingriff – die Praxisgebühr erheben und
seine Leistungen über die KZV abrechnen.
Ein weiterer Vertragsarzt wird hinzugezogen
Bei der unter 1) aufgeführten Fallkonstellation kann der MKG-Chirurg gegebenenfalls
weitere Vertragsärzte, wie z.B. Anästhesisten, Radiologen, Pathologen usw. per
Überweisung hinzuziehen. Da der Patient insgesamt im vertragsärztlichen Bereich
behandelt wird, muss er keine weitere Praxisgebühr zahlen.
Eine Behandlung – aber beide Versorgungsbereiche
Bei der Fallkonstellation 2), Behandlung im zahnärztlichen Bereich, ist eine formlose
Überweisung z.B. auf einem Rezept eingeschränkt doch wieder möglich an
Vertragsärzte, die ausschließlich im Auftrag tätig sein dürfen (Radiologen, Pathologen,
Laborärzte).
An andere Vertragsärzte, auch an Anästhesisten, darf in diesem Fall nicht überwiesen
werden. Der Anästhesist muss in einem solchen Fall die Praxisgebühr erheben, sofern
ihm keine Überweisung aus dem vertragsärztlichen Bereich vorliegt.
Die Überweisung eines vorher behandelnden Arztes aus dem vertragsärztlichen
Versorgungsbereich kann dem Patienten jedoch das erneute Zahlen der 10 Euro
Praxisgebühr ersparen.
Überweisung Versorgungsbereichsübergreifend?
Ein Zahnarzt darf, wie oben beschrieben, formlos an Vertragsärzte überweisen,
die ausschließlich im Auftrag tätig sein dürfen. Das sind Radiologen, Pathologen,
Laborärzte.
Zahnärztliche Überweisungen an andere Vertragsärzte wie MKG-Chirurgen oder
Anästhesisten sind grundsätzlich unzulässig (Ausnahmen siehe oben)
Wird ein Patient z.B. von einem Zahnarzt an einen MKG-Chirurgen überwiesen,
entscheidet allein die Tatsache, in welchem Versorgungsbereich die Behandlung
abgerechnet wird, über das Fälligwerden der Praxisgebühr.
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Das heißt:
> Behandlung im zahnärztlichen Bereich - keine 10 Euro Praxisgebühr,
> Behandlung im vertragsärztlichen Bereich – erneute Zahlung der 10 Euro
Praxisgebühr
oder Überweisung aus dem vertragsärztlichen Bereich.
PFLEGEHEIME
• Auch vom Pflegeheimpatienten muss die Praxisgebühr entrichtet werden.
• Klären Sie mit dem Pflegeheim einen praktikablen Weg im Umgang mit der
Praxisgebühr. Die KVH hat leider keine rechtliche Möglichkeit auf die Pflegeheime
einzuwirken.
Wir haben die Pflegeheime dennoch auf ihre Verantwortung für die Heimbewohner
hingewiesen. Diese Verantwortung ergibt sich aus § 11 des Heimgesetzes. Dort heißt
es in Absatz 1 unter anderem: „Ein Heim darf nur betrieben werden, wenn der Träger
und die Leitung ... 3. eine angemessene Qualität der Betreuung ... sowie ärztlichen
und gesundheitliche Betreuung sichern.“
• Wenn Sie in ein Pflegeheim zur Feststellung des Todes gerufen werden und
der Tod bei Anforderung bereits eingetreten ist, fallen keine zu Lasten der GKV
abrechenbaren Leistungen an. Die Praxisgebühr ist somit nicht zu entrichten.
Belegärztliche Leistungen
Wird ein Patient in einem Krankenhaus ausschließlich belegärztlich behandelt, wird
keine Praxisgebühr fällig. Hier zahlt der Patient die gesetzliche Zuzahlung für die
Behandlung in dem Krankenhaus.
Wird der Patient auch ambulant in der Praxis des Belegarztes behandelt, muss er die
Praxisgebühr von 10 Euro bezahlen.
Leistungen, die nicht in direktem Patientenkontakt erbracht werden
Werden in einem Quartal ausschließlich Leistungen erbracht,, die nicht in
direktem Zusammenhang mit einem Patientenkontakt stehen, wie z.B. EBM
Nummer 74, 75 oder 7120, wird keine Praxisgebühr fällig.. Die KVH erkennt an den
Abrechnungsnummern, dass in diesen Fällen keine Praxisgebühr eingenommen
wurde.
Auslandsabkommen
Patienten, die im Rahmen des Auslandsabkommen behandelt werden, müssen
ebenfalls 10 Euro Praxisgebühr bezahlen.
Muss dieser Patient überwiesen werden, ist die Notwendigkeit formlos auf einem
Rezept zu bescheinigen.
Der Patient wendet sich an die aushelfende Krankenkasse, die einen weiteren
Abrechnungsschein ausstellt.
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Aufgrund der Neuregelung „Praxisgebühr“ ist es dann Aufgabe der Krankenkasse,
den Behandlungsschein mit einem Befreiungsvermerk auszustellen, damit der
Patient die Praxisgebühr nicht erneut bezahlen muss.
Wenn ein solcher Vermerk vorliegt, muss der Patient keine Praxisgebühr bezahlen.
Der Arzt kennzeichnet den Abrechnungsschein mit der Pseudonummer 8032
(9530). Die KV weiß dann, dass eine Befreiung von der Zuzahlung vorgelegen hat.
Neugeborenen ohne Chipkarten
Solange für den Neugeborenen keine eigene Krankenversicherungskarte vorliegt,
sind nach dem Bundesmantelvertrag ausschließlich Vorsorgeuntersuchungen über
die Krankenversicherungskarte eines Elternteils abzurechnen. Eine Kennzeichnung
ist daher nicht erforderlich, da die KV aufgrund der abgerechneten Leistung
erkennt, dass keine Praxisgebühr zu erheben ist.
Chronikerregelung
Am 22. Januar 2004 hat der Gemeinsame Bundesausschuss die Richtlinie zur
Definition schwerwiegender chronischer Krankheiten beschlossen.
Danach gilt als schwerwiegend chronisch krank, wer wenigstens 1 Jahr lang,
mindestens einmal pro Quartal wegen der gleichen Erkrankung ärztlich behandelt
wird. Außerdem muss eines der folgenden Merkmale erfüllt sein:
• Es liegt eine Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe 2 oder 3 nach dem zweiten
Kapitel SGB XI vor.
• Es liegt ein Grad der Behinderung (GdB) von mind. 60 % nach § 30 BVG oder eine
Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mind. 60 % nach § 65 Abs. 2 SGB VII
vor, wobei der GdB bzw. die MdE zumindest auch durch die Krankheit nach Satz 1
begründet sein muss.
• Es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche oder
psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Versorgung mit
Heil- und Hilfsmitteln) erforderlich, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine
lebensbedrohliche Verschlimmerung der Erkrankung, eine Verminderung der
Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität
durch die aufgrund der Krankheit verursachte Gesundheitsstörung zu erwarten
ist.
Richtlinen für chronisch
K ranke beschlossen
Die Richtlinie des
Bundesausschusses
finden Sie als Anlage.
So wird es gemacht:
Der Patient muss sich an seine Kasse wenden, um als Chroniker im Sinne der
Regelung anerkannt zu werden. Die Kasse fragt dann gegebenenfalls bei dem
behandelnden Arzt mit dem Vordruck „ Bescheinigung zur Feststellung des Erreichens
der Belastungsgrenze“ (Muster 55). Dies ist nach Nr. 71 EBM abrechnungsfähig.
Blankobescheinigungen können Sie nicht ausstellen.
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DIE BUNDESEINHEITLICHEN PSEUDONUMMERN
zum Handling der Praxisgebühr
8030 Kennzeichnung für Originalschein (wird von der Kassenärztlichen
Vereinigung automatisch eingesetzt)
Die bundeseinheitlichen
Pseudonummern
für Ihre Abrechnung
mit der KV
8031 Kennzeichnung für Überweisungsschein (wird von der Kassenärztlichen
Vereinigung automatisch eingesetzt).
Psychologische Psychotherapeuten setzen diese Nummer in den
Originalschein, wenn eine Überweisung vorliegt.
8032 Keine Erhebung der Praxisgebühr, da die Befreiung von Zuzahlungen
nachgewiesen wurde
8033 Keine Erhebung der Praxisgebühr, da eine Quittung über die bereits
gezahlte Praxisgebühr vorgelegt und entwertet wurde.
8040 Keine Erhebung der Praxisgebühr,
- da Kassenwechsel des Patienten im laufenden Quartal
- da Widerruf der Kostenerstattung gemäß § 13 SGB V durch den Patienten
im
laufenden Quartal (Nachweis der Krankenkassen hat vorgelegen),
- da Vertretung in der Schwangerenvorsorge.
8044 Patient hat nach schriftlicher Zahlungsaufforderung bisher die
Praxisgebühr nicht geleistet, gesetzte Frist ist abgelaufen.
8045 Patient hat nach schriftlicher Zahlungsaufforderung bisher die
Praxisgebühr nicht geleistet, gesetzte Frist ist nicht abgelaufen.
8046 Portokosten für eine schriftliche Zahlungsaufforderung und Übermittlung
der Quittung.
SOZIALHILFEEMPFÄNGER - STATUSERGÄNZUNGEN
Sozialhilfeempfänger, die seit dem 01.01.2004 bei einer gesetzlichen Krankenkasse
versichert sind, erhalten von der gewählten Kasse eine Krankenversichertenkarte
(KVK), auf der zusätzlich zum Versichertenstatus (1, 3 oder 5) die Statusergänzung 4
(Sozialhilfeempfänger, § 264 SGB V) angegeben wird.*
Sofern es bei EDV abrechnenden Praxen noch nicht möglich ist, wegen des
Wertes 4 für die Statusergänzung die Karte einzulesen, muss der Patient im
Ersatzverfahren aufgenommen werden. Gleiches gilt bei der Vorlage einer schriftlichen
Mitgliedsbestätigung der Kasse.
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In einem solchen Fall gehen Sie wie folgt vor:
Kennzeichnung in der Praxissoftware
Geben Sie bitte hinter der ersten erfassten Gebührenordnungsnummer als freien
Begründungstext „SHT“ ein.
Kennzeichnung der Formulare
Tragen Sie bitte auf jedem ausgedruckten Formular und auch auf Rezepten die
fehlende Statusergänzung 4 an der entsprechenden Stelle manuell ein.
Probleme mit dem Einlesen
der Krankenversicherungskarte?
So lösen Sie diese.
Manueller Eintrag der Statusergänzung 4
Das verbirgt sich hinter den Ziffern der Statusergänzung
mögliche Feldinhalte:
1 = West
4 = Sozialhilfeempfänger, § 264 SGB V
6 = BVG
7 = SVA Kennzeichnung für zwischenstaatliches Krankenversicherungsrecht:
a) Personen zeitweise im Inland
b) Personen mit Wohnsitz im Inland, Abrechnung nach Aufwand
c) deutsch-niederländischer Grenzgänger
8 = SVA Kennzeichnung für zwischenstaatliches Krankenversicherungsrecht:
a) Personen mit Wohnsitz im Inland, Abrechnung pauschal
9 = Ost
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Technische Probleme mit KV-Karten der NOVITAS Vereinigte BKK
Wie uns die Novitas Krankenversicherung mitgeteilt hat, ist es in letzter Zeit in
einigen Fällen zu Problemen beim Einlesen der NOVITAS Krankenversicherungskarte
gekommen. Durch eine sofortige Recherche und Kontaktaufnahme mit der KBV sowie
einigen Softwarehäusern ist die Ursache nun geklärt. Der Grund für die Abweisung
liegt darin, dass die Daten der NOVITAS, aufgrund der besonderen Erfordernisse im
letzten Jahr, zum Teil manuell eingepflegt wurden und durch die neuen Updates nicht
in allen Fällen überschrieben werden. Dieser doppelte Eintrag löst nun in einigen
Fällen eine Abweisung der Krankenversicherungskarte aus. Die geschilderten Probleme
treten nicht regional begrenzt, sondern in Abhängigkeit der benutzen Software auf.
Aus diesem Grunde hat uns die Novitas Krankenversicherung gebeten, die folgende
Information zur Ursache der Einleseprobleme und eine Handlungsempfehlung an Sie
weiterzuleiten.
Die NOVITAS Vereinigte BKK ist durch das letzte Update der KBV nun
in allen Kostenträgerstammdateien aufgenommen worden. Von einigen Arztpraxen
wurden wir darauf aufmerksam gemacht, dass es in den Fällen, in denen die
NOVITAS Vereinigte BKK aufgrund von Einleseproblemen im letzten Jahr manuell
in den Datenstammsatz der Kassenärzte eingepflegt wurde, nun nach dem Update
vereinzelt zu Abweisungsproblemen gekommen ist. Dieses Problem kann in der
Regel behoben werden, in dem der manuelle Eintrag gelöscht wird. Sollten
wider Erwarten weiterhin Schwierigkeiten auftreten, empfehlen wir Ihnen,
sich mit den Softwareherstellern in Verbindung zu setzen.
Soweit der Novatis - Info- Text
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KRANKENTRANSPORTE UND KRANKENFAHRTEN
Die wichtigsten Änderungen der Krankentransport-Richtlinien sind:
Krankentransport ist die Beförderungen mit einem Krankentransportwagen (KTW),
wenn der Patient einer fachlichen Betreuung oder der besonderen Einrichtungen
eines KTW bedarf.
Krankenfahrt ist die Beförderung mit einem Taxi, Mietwagen oder auch
Behindertenfahrzeug im Zusammenhang mit ambulanter Behandlung.
neu geregelt
Krankentransport und Krankenfahrt zur ambulanten Behandlung müssen von der
Krankenkasse vor dem Transport genehmigt werden. Bei eiligen Fahrten sollte der
Patient telefonisch bei seiner Krankenkasse nachfragen.
Krankenfahrten (Taxi/Fahrzeuge für Rollstuhlfahrer) können außerdem nur unter
bestimmten Voraussetzungen verordnet werden:
• Der Patient leidet an einer Grunderkrankung, die eine bestimmte Therapie erfordert,
die häufig und über einen längeren Zeitraum erfolgen muss. Die Behandlung
oder der zu dieser Behandlung führende Krankheitsverlauf beeinträchtigen den
Patienten in einer Weise, dass eine Beförderung zur Vermeidung von Schaden an
Leib und Leben unerlässlich ist.
Diese Bedingung ist erfüllt bei Dialysebehandlung und bei onkologischer Strahlen-
oder Chemotherapie. Diese Liste ist nicht abschließend.
Die Krankenkassen können aufgrund ärztlicher Verordnung Fahrten zur ambulanten
Behandlung auch in vergleichbaren Fällen genehmigen.
• Bei Patienten, die in ihrer Mobilität erheblich eingeschränkt sind.
Eine solche Einschränkung liegt bei Patienten mit Schwerbehindertenausweis mit
der Kennzeichnung aG (außergewöhnliche Gehbehinderung), Bl (blind) oder H
(hilflos), oder durch den Nachweis der Pflegestufe 2 oder 3 vor. Bei Patienten ohne
die genannten Nachweise, aber vergleichbarer Beeinträchtigung der Mobilität,
wenn eine ambulante Behandlung über einen längeren Zeitraum erfolgen muss.
Die Details entnehmen Sie bitte der beigefügten Richtlinie über die Verordnung von
Krankenfahrten, Krankentransportleistungen und Rettungsfahrten in der Fassung
vom 22. Januar 2004.
Wichtig Der Arzt bestätigt mit der Verordnung die medizinische Notwendigkeit! Die
Kasse prüft dann den Anspruch.
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