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Abbildung 42: Fehlerkategorien (Käppler et al 2008) • Wahrnehmungsfehler bezeichnen Mängel der Fähigkeit, Sicherheit aus sensorischen im Motorradhandel Informationen ein umfassendes und adäquates Abbild von Eigenschaften der physikalischen und sozialen Umwelt abzuleiten • Kognitionsfehler bezeichnen die Formulierung von Plänen, die auf korrekter Wahrnehmung relevanter Informationen beruhen, den Erfordernissen von Aufgabe und Situation aber nicht gerecht werden • Handlungsfehler bezeichnen die fehlerhafte Ausführung eines korrekten Handlungsplanes, beispielsweise die Verwechslung von Handlungsabfolgen oder das Abgleiten in ähnliche, aber gewohnte Routinen. Abbildung 43: Gewichtung der Fehler hinsichtlich Auftreten und Auslösen (Käppler et al 2008) Die Fehleridentifikation basiert in der Regel auf Indizien. Manchmal ist nicht klar, ob ein Fehler den Unfall tatsächlich ausgelöst hat. So erhöhen manche Versäumnisse lediglich Risiken oder Folgeschäden. Sowohl Auftreten als auch Auswirkungen von Fehlern und Ursachen und die Zusammenhänge zwischen beiden sind nach Senders & Moray (1991) probabilistisch. Wahrscheinlichkeiten beschreiben diese Zusammenhänge. Sie sind Grundlage der Risikobetrachtung. Zur Graduierung dieser Wahrscheinlichkeiten wurde eine gleich abständige fünfstufige Intervallskala nach Rohrmann (1978) entwickelt (Abbildung 43). Einzelheiten finden sich in Käppler (1993). Die Graduierungsunterschiede erzeugen Fehlerketten nach Senders & Moray (1991), wenn z.B. Unfall auslösende sogenannte Hauptfehler höher gewichtet werden als solche, die nur Folgen verschärfen. Analog zu Fehlern werden auch die identifizierten Fehlerursachen gewichtet und zu Ketten verarbeitet. Im Rahmen des Sicherheitsmanagements ermöglicht die Kenntnis der Fehler und Ursachen mit den Graduierungen und Wirkungsketten das Risikomanagement. Es wird als Form der Sicherheitskultur verstanden, das Risiken als Informationsdefizite über das Erreichen von Zielen auffasst und auf die Reduktion dieser Risiken abzielt. Es vollzieht sich in den Phasen: • Risikoidentifikation • Risikoanalyse und -simulation • Risikopolitik. In Phase 1 werden mit den mathematischen Modellen die Risiken von Fehlern und Fehlerursachen anhand von Wahrscheinlichkeiten und Schadenkosten identifiziert, siehe Chappelow (1996), Käppler (2004) sowie Käppler & Dalinger (2005) und Käppler (2006; 2007). Sicherheitsmanagement modelliert nicht nur Fehler, sondern auch die zu Grunde liegenden Ursachen und Randbedingungen im konkreten situativen Kontext und stellt Risikovorhersage und Prävention darauf ab. Es versteht Präventionsmaßnahmen als technische, personale oder organisatorische Barrieren, die trotz Fehlern das Entstehen von Unfällen verhindern oder deren Folgen mindern. Reason (1990) versinnbildlichte analog zum vorausgegangenen Bild latente Risiken als Schweizer Käse. Abbildung 44 zeigt eine löchrige Präventionssituation. Abbildung 44: Präventionsmaßnahmen als Barrieren (Käppler et al 2008) Sicherheitsmanagement verknüpft nun Einzelmaßnahmen so miteinander, dass zumindest eine Barriere in Abbildung 45 den Unfall verhindert, beispielsweise können ergonomische Maßnahmen Unfallfolgen von Bedienungsfehlern mindern. Abbildung 45: Wirksame Prävention (Käppler et al 2008) Mit diesem Modell folgt in Phase 2 die Untersuchung des vorliegenden Ursache-Wirkungs-Komplexes. Anhand der Ergebnisse werden Hypothesen über Präventionsmaßnahmen und das Ausbleiben von Unfällen als Folge ihrer Realisierung aufgestellt. What-If-Simulationen manipulieren Auftreten und Wirkung einzelner Ursachen und Fehler und simulieren unterschiedliche Präventionsszenarien. Veränderungen von Risiken und Kosten prognostizieren die Einsparpotentiale und Sicherheitsgewinne nach der Einführung von Präventionsmaßnahmen (Abbildung 46). Berufsgenossenschaft Handel und Warendistribution www.bghw.de Seite 26 / 32
Sicherheit im Motorradhandel Abbildung 45: Wirksame Prävention (Käppler et al 2008) Mit diesem Modell folgt in Phase 2 die Untersuchung des vorliegenden Ursache-Wirkungs-Komplexes. Anhand der Ergebnisse werden Hypothesen über Präventionsmaßnahmen und das Ausbleiben von Unfällen als Folge ihrer Realisierung aufgestellt. What-If-Simulationen manipulieren Auftreten und Wirkung einzelner Ursachen und Fehler und simulieren unterschiedliche Präventionsszenarien. Veränderungen von Risiken und Kosten prognostizieren die Einsparpotentiale und Sicherheitsgewinne nach der Einführung von Präventionsmaßnahmen (Abbildung 46). Abbildung 46: Risiko vor und nach der Einführung von Präventionsmaßnahmen (Käppler et al 2008) In Phase 3 schließlich werden endgültige Entscheidungen über die Realisierung risikopolitischer Maßnahmen in Form von Risikomeidung, -minderung, -teilung, - Reservebildung sowie Schadensverhütung und Kostenüberwälzung getroffen und durchgeführt. Zur Risikopolitik gehört die Qualitätssicherung als fortlaufende Überprüfung von Kosten und Nutzen der Maßnahmen. Die geschilderten Vorstellungen wurden zu einem Sicherheitsmanagementsystem (SMS) für Gefährdungen und Unfälle bei Arbeitstätigkeiten verknüpft und als Web - Anwendung ARIADNE realisiert (Abbildung 47). Weltweiter Zugriff über Internet-Browser ermöglicht folgende Vorteile: • Alle Daten & Informationen jederzeit weltweit verfügbar durch Zentralarchiv • Standards für den Umgang mit Unfällen und Gefährdungen durch Workflow • Reale und prognostizierte Risiken und Unfallfolgekosten durch Kostenmodelle • Verlässliche Gefährdungs- und Trendanalysen durch Risikomanagement • Gesicherte Maßnahmenentscheidungen durch Risikosimulation • Effektive Kontrolle der Maßnahmenwirksamkeit durch Qualitätsmanagement. Abbildung 47: Struktur der Web-Anwendung ARIADNE (Käppler et al 2008) Detaillierte Dokumentation Zunächst erfolgt die Sammlung von Unfall- und Gefährdungsdaten in der Datenbank oder offline per Notebook am Unfallort mit späterem Datenbankabgleich. Zusammen mit der Multi-User-Fähigkeit gewährleistet dies Flexibilität und Aktualität. In der Online-Datenbank werden aktuell bis zu 2000 Einzeldaten pro Unfall dokumentiert (siehe Beispiel in Abbildung 48). Die Erfassung der Einzelwerte erfolgt weitgehend anhand auszuwählender Schlüsselwerte, um eine strukturierte und vergleichbare Datenbasis zu schaffen, deren Inhalte mathematischen Analysen zugänglich sind. Dies ermöglicht umfassende Berichts- und Statistik-Tools, die ebenfalls online verfügbar sind. Abbildung 48: Instanz zur Umweltdatenerfassung (Käppler et al 2008) Unfallfolgen und Kosten Zur Dokumentation gehören auch Unfallfolgen und Kosten. Sie werden als tatsächliche, geschätzte oder pauschale Kosten infolge Personenschäden, Sachschäden und Untersuchungen in 30 Kostenstellen erfasst, siehe Abbildung 39. Fehler- und Ursachenanalyse Im Anschluss erfolgt die Fehler- und Ursachenanalyse, siehe Abbildung 49. Zunächst werden alle Fehler identifiziert, die Schäden oder Gefährdungen verursacht haben. Berufsgenossenschaft Handel und Warendistribution www.bghw.de Seite 27 / 32
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