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Abbildung 42: Fehlerkategorien (Käppler et al 2008)
• Wahrnehmungsfehler bezeichnen Mängel der Fähigkeit,
Sicherheit
aus sensorischen
im Motorradhandel
Informationen ein umfassendes und adäquates Abbild von Eigenschaften der physikalischen
und sozialen Umwelt abzuleiten
• Kognitionsfehler bezeichnen die Formulierung von Plänen, die auf korrekter Wahrnehmung relevanter Informationen beruhen, den Erfordernissen von Aufgabe und
Situation aber nicht gerecht werden
• Handlungsfehler bezeichnen die fehlerhafte Ausführung eines korrekten Handlungsplanes, beispielsweise die Verwechslung von Handlungsabfolgen oder das
Abgleiten in ähnliche, aber gewohnte Routinen.
Abbildung 43: Gewichtung der Fehler hinsichtlich Auftreten und Auslösen (Käppler et al 2008)
Die Fehleridentifikation basiert in der Regel auf Indizien. Manchmal ist nicht klar, ob ein Fehler den Unfall tatsächlich ausgelöst hat. So erhöhen manche Versäumnisse lediglich
Risiken oder Folgeschäden. Sowohl Auftreten als auch Auswirkungen von Fehlern und Ursachen und die Zusammenhänge zwischen beiden sind nach Senders & Moray (1991)
probabilistisch. Wahrscheinlichkeiten beschreiben diese Zusammenhänge. Sie sind Grundlage der Risikobetrachtung. Zur Graduierung dieser Wahrscheinlichkeiten wurde
eine gleich abständige fünfstufige Intervallskala nach Rohrmann (1978) entwickelt (Abbildung 43). Einzelheiten finden sich in Käppler (1993).
Die Graduierungsunterschiede erzeugen Fehlerketten nach Senders & Moray (1991), wenn z.B. Unfall auslösende sogenannte Hauptfehler höher gewichtet werden als solche,
die nur Folgen verschärfen. Analog zu Fehlern werden auch die identifizierten Fehlerursachen gewichtet und zu Ketten verarbeitet.
Im Rahmen des Sicherheitsmanagements ermöglicht die Kenntnis der Fehler und Ursachen mit den Graduierungen und Wirkungsketten das Risikomanagement. Es wird als
Form der Sicherheitskultur verstanden, das Risiken als Informationsdefizite über das Erreichen von Zielen auffasst und auf die Reduktion dieser Risiken abzielt.
Es vollzieht sich in den Phasen:
• Risikoidentifikation
• Risikoanalyse und -simulation
• Risikopolitik.
In Phase 1 werden mit den mathematischen Modellen die Risiken von Fehlern und Fehlerursachen anhand von Wahrscheinlichkeiten und Schadenkosten identifiziert, siehe
Chappelow (1996), Käppler (2004) sowie Käppler & Dalinger (2005) und Käppler (2006; 2007).
Sicherheitsmanagement modelliert nicht nur Fehler, sondern auch die zu Grunde liegenden Ursachen und Randbedingungen im konkreten situativen Kontext und stellt
Risikovorhersage und Prävention darauf ab. Es versteht Präventionsmaßnahmen als technische, personale oder organisatorische Barrieren, die trotz Fehlern das Entstehen
von Unfällen verhindern oder deren Folgen mindern. Reason (1990) versinnbildlichte analog zum vorausgegangenen Bild latente Risiken als Schweizer Käse. Abbildung 44
zeigt eine löchrige Präventionssituation.
Abbildung 44: Präventionsmaßnahmen als Barrieren (Käppler et al 2008)
Sicherheitsmanagement verknüpft nun Einzelmaßnahmen so miteinander, dass zumindest eine Barriere in Abbildung 45 den Unfall verhindert, beispielsweise können
ergonomische Maßnahmen Unfallfolgen von Bedienungsfehlern mindern.
Abbildung 45: Wirksame Prävention (Käppler et al 2008)
Mit diesem Modell folgt in Phase 2 die Untersuchung des vorliegenden Ursache-Wirkungs-Komplexes. Anhand der Ergebnisse werden Hypothesen über
Präventionsmaßnahmen und das Ausbleiben von Unfällen als Folge ihrer Realisierung aufgestellt. What-If-Simulationen manipulieren Auftreten und Wirkung einzelner
Ursachen und Fehler und simulieren unterschiedliche Präventionsszenarien. Veränderungen von Risiken und Kosten prognostizieren die Einsparpotentiale und
Sicherheitsgewinne nach der Einführung von Präventionsmaßnahmen (Abbildung 46).
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