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Sein Konzept gilt dem konkreten Handeln oder Entscheiden in der aktuellen Arbeitssituation auch aus rechtlicher Sicht. Rasmussen (1983) schlug eine Fehlertaxonomie vor,
die sich an Unterschieden zwischen erwartetem und aktuellem Verhalten orientiert. Allerdings ist Rasmussens Arbeit nicht für alltägliche Arbeitssysteme, sondern die
Untersuchung komplexer industrieller Abläufe geeignet. Reasons (1990) Fehlerklassifizierung unterscheidet Verhaltens- und Kontextebenen. Diese Kontextabhängigkeit wurde
in der Zwischenzeit vielfach untersucht und nach Hudson (2003) zur Basis modernen Sicherheitsmanagements. Es ist praktische Ausprägung vorherrschender
Sicherheit im Motorradhandel
Sicherheitskultur (INSAG 1991). Hudson (ebda) unterscheidet fünf Evolutionsstufen in Abbildung 36:
Abbildung 36: Evolutionsstufen der Sicherheitskultur (Käppler et al 2008)
• Negativ: Gründet in der aus heutiger Sicht pathologischen Vorstellung, dass vernünftige Menschen keine Fehler machen, frei nach Palmström: "...weil, so schließt er
messerscharf, nicht sein kann, was nicht sein darf" (Morgenstern 1910)
• Reaktiv: Erkennt Sicherheit als Problem und agiert nach dem Eintreten von Vorfällen
• Kalkulativ: Ist gekennzeichnet von hierarchischer Kommunikation und bürokratischer Verwaltung und Analyse großer Datenmengen. Typische Feststellung: "Da konnte
man also nichts machen."
• Proaktiv: Involviert die Arbeitsebene und implementiert Präventionsmaßnahmen aufgrund von Risiko- oder Gefährdungsanalysen, ohne dass Schäden aufgetreten sind
• Generativ: Versteht Sicherheit als unverzichtbaren Teil des Geschäfts z.B. neben Gewinnmaximierung und lebt von aktiver Teilnahme aller auf den Organisationsebenen
Strategie, Management und Arbeit in Abbildung 37 (INSAG 1991).
Abbildung 37: Sicherheitskultur und Organisation (Käppler et al 2008)
Modernes Sicherheitsmanagement ist proaktiv und befördert generative Sicherheitskultur, siehe Abbildung. Auf der Arbeitsebene wird fragend vorsichtig agiert, auf der
Managementebene fallen Entscheidungen in demokratischen Prozessen, neben Qualitätsmanagement und Überwachung unterstützen Anreize Reports eigener Fehler. Auf der
Strategieebene setzen Leitbilder Ziele, zu denen beispielsweise die Schonung von Ressourcen gehört.
Senders & Moray (ebda) stellten fest, dass ohne Fehlertheorie und Klassifizierung – wie in anderen Bereichen auch – die formale Analyse, Modellierung, Vorhersage und
Prävention nicht möglich seien. Ohne Klassifizierung könnten Natur und Ursprünge der Fehler nicht verstanden werden. Dieses Verstehen basiere auf eindeutiger und
umfassender Klassifikation der Phänomene, die untersucht werden und der Ziele, die verfolgt werden. Viele weitere, an psychologischen Mechanismen orientierte
Klassifikationen von Reason und anderen machen klar, dass die Klassifikationen so unterschiedlich sind wie die Systeme, denen sie gelten. Altman (1966), modifiziert und
zitiert nach Senders & Moray (1991) sowie Senders & Moray (ebda), stellen demzufolge eine Meta-Klassifizierung vor, die lediglich die Klassifizierung selbst einordnet. Sie
unterscheiden vier Ebenen der Komplexität des Verhaltens mit unterschiedlichen Fehlerarten und Modi für jede Ebene:
• Phänomenologisch (wie z.B. Unterlassung)
• Hypothetische interne Prozesse (wie z.B. Befangenheit, Überlastung)
• Neuro-psychologische Mechanismen (wie z.B. Aufmerksamkeit, Stress)
• Externe Prozesse (wie z.B. mangelhafte Ausrüstung).
Vorhersage und Prävention werden erschwert, weil zwischen Fehlern und ihren Ursachen kein kausaler, sondern ein probabilistischer Zusammenhang besteht. Senders &
Moray schlugen deshalb Kausalketten aus Fehlern dieser vier Ebenen vor, die mit gewissen Wahrscheinlichkeiten zu Unfällen führen. So führt in Abbildung 35 - verkürzt
betrachtet - überhöhte Geschwindigkeit zum Unfall, die genaue Analyse zeigt jedoch, dass es Abkommen von der Fahrbahn war.
Diese Betrachtungen zeigen, dass zwar Auftreten und Auswirkung von Fehlern vermindert, Fehler aber nicht eliminiert werden können. "Dies sei auch nicht unbedingt
wünschenswert, denn Fehler, die nicht mehr auftreten, werden auch nicht mehr erwartet. Wenn sie auftreten, sind wir schlecht auf den Umgang mit ihnen vorbereitet und
können kaum Folgen mindern oder ganz verhindern" (Bainbridge 1987). Sie hat dies elegant als Ironien der Automatisierung komplexer technischer Systeme beschrieben:
Schaltwarten von Kernkraftwerken, so ihr Beispiel, werden von kompetenten Experten überwacht. Bekannt ist, dass selbst hoch motivierte Operateure nicht unbegrenzt
aufmerksam sein können. Im seltenen Falle des Ausfalls automatischer Überwachungssysteme müssen aber schnellstmöglich sicherheitsrelevante Entscheidungen und
Handlungen erfolgen, die gar nicht oder lange nicht geübt werden konnten...
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