Herzinfarkt - Differentialdiagnose - echsi.de

Differentialdiagnose Myokardinfarkt/
Akuter Thoraxschmerz
Seminar: Allg. Pathologie
Thomas Große Steffen
WS 2007/08
Definition des Myokardinfarktes?
Meistens infolge einer KHK kommt
es, z.B. durch einen
thrombotischen Gefäßverschluss,
zu einer ischämischen
Myokardnekrose.
(Inzidenz: 330/100000)
03.12.2007 1
03.12.2007 2
Warum ist eine schnelle und Präzise
Diagnose unerlässlich?
Der Herzinfarkt ist einer der
Haupttodesursachen in den
Industrienationen, dabei sind
die ersten Minuten und Stunden, für die
Abwendung der Gefahr eines
Herzstillstandes (wie z.B. beim
Sekundenherztod, infolge kleiner Infarkte)
und für die erfolgreiche Rehabilitation,
von entscheidender Bedeutung!
Klinische Symptomatik des „akuten
Thorax“
• Leitsymptomatik
• retrosternaler, ausstrahlender zumeist
über 20 min. anhaltender,
„vernichtender“ -
BRUSTSCHMERZ (- der nicht auf
Glyzeroltrinitrat anspricht)!
Wichtig: Ineinandergreifen von
Laienhilfe/Ersthilfe und prof. medizinischer
Therapie! – 30% aller Tode infolge eines
Herzinfarktes schon vor Eintritt von Hilfe!
03.12.2007 3
03.12.2007 4
Klinische Begleitsymptomatik des
„akuten Thorax“
• Übelkeit, Erbrechen
• Rücken-, Bauchschmerzen
• Kaltschweissigkeit, Blässe
• Schwindel, Bewußtlosigkeit
• Tachykardie
• Angstzustände/Atemnot
• unruhige / ruhige Körperhaltung
Aber: 25%-30% der Infarkte
laufen ohne oder unter geringer
klinischer Symptomatik ab!!!
03.12.2007 5
Möglichkeiten der Differentialdiagnosen I.
kardiale
Ursachen
vaskuläre
Ursachen
pulmonale
Ursachen
Koronare Herzerkrankung (KHK)
Aortenstenose
Hypertrophische Kardiomyopathie
Perikarditis
Aortendissektion
Lungenembolie
Pleuritis u. Pneumonie
Lungenembolie
Tracheobronchitis
Pneumothorax
Tumoren
Mediastinale Lymphome
Mediastinitis
Mediastinalemphysem
03.12.2007 6
1

Möglichkeiten der Differentialdiagnosen II.
gastrointestinale
Ursachen
neuromuskuläre
Ursachen
funktionelle u.
psychatrische
Ursachen
Refluxösophagitis
Ösophagusspasmus
Hiatushernie
Ulkuskrankheit
Cholezystitis, Cholezystolithiasis
Pankreatitis
Dilatation der linksseitigen Kolonflexur
degenerative Veränderungen der HWS
Interkostalneuralgien, Herpes Zoster
Tietze-Syndrom
aberrierende Halsrippe
Hyperkinetisches Herzsyndrom
Extrasystolie
Mitralklappenprolapssyndrom
Angstneurose, Herzphobie
Depression
03.12.2007 7
Diagnosesicherung
• Hauptziel: Ausschluss einer Ischämiereaktion
im Herzen, da diese die grösste
Komplikationsgefahr birgt!
Vorgehen:
1. Anamnese (soweit möglich/ Risikofaktoren!)
2. Gezielte körperliche Untersuchung (Atmung,
Blutdruck, Bewußtsein)
3. Labor: -> Elektrolyte, Kreatinin, Troponin I + T
(nach 2h), CK/CKMB (nach 4-6h) evtl. D-
Dimere
4. EKG: Myokardinfarkt? Herzrhythmusstörung?
5. Röntgen-Thorax: p.v. Stauung?
Pneumothorax?
6. Echokardiographie: Pumpfunktion vom
LV/RV? Herzklappenfunktion?
7. CT-Thorax: Lungenembolie?
Aortendissektion?
8. (Ggf. weitere bildgebende Verfahren wie;
Myokardperfusionsszinitgraphie, MRT, PET)
03.12.2007 8
Worauf ist bei der „nichtapparativen„
Diagnostik zu achten I.?
• Anamnese:
- akut aufgetretener Thoraxchmerz vs. chron.
Thoraxschmerz
- Abklärung von Risikofaktoren
- Frage nach kürzlich aufgetretenen Infekten
- Fahndung nach Thrombosezeichen
- Abklärung gastrointestinaler Affektionen
• Körperliche Untersuchung:
- für die Diagnose einer koronaren Herzerkrankung
von untergeordneter Bedeutung
Worauf ist bei der „nichtapparativen“
Diagnostik zu achten II.?
• Palpation:
- tastbares Schwirren parasternal -> valvuläre
Aortenstenose
- abgeschwächte Pulse in der Leistenregion
/Extremitäten -> Aortendissektion
- tastbarer Herzspitzenstoss -> linksventrikuläre
Dilatation
- Perikardtamponade=Halsvenestauung+Hypotension
• Auskultation:
- Auskultation der Karotiden u. der Leistenbeuge
(Stenosenproblematik)
- Herzauskultation mit Herzgeräuschdiagnose
03.12.2007 9
03.12.2007 10
Risikostratifizierung
Diagnose Myokardinfarkt
• Schmerzcharakter häufig irreführend!
• Erhöhte Mortalität belegt für:
EKG-Veränderungen:
- VT/VF/ Blockbilder
- ST-Veränderungen
- T-Negativierung u.a.
erhöhte Labormaker:
- Troponine
-CK/CKMB >5%
- Myoglobin u.a.
03.12.2007 11
03.12.2007 12
2

Diagnostik des Belastungs- EKG
Medikamentöse Primärtherapie
(Akutes Koronarsyndrom)
• Keine Kontraindikation gegen
Anitkoagulation (Reperfusionstherapie),
deshalb…
• Heparin 5000-10000 IE i.v.
• ASS (Aspisol) 500mg i.v.
• Ggf. Nitrospray / Betablocker
Weitere Diagnostik !!!
03.12.2007 13
03.12.2007 14
Kurzfassung Differentialdiagnose „Akuter
Myokardinfarkt“
Primärdiagnostik:
Sekundärdiagnostik:
Initialtherapie:
EKG (z.B. ST-Streckenelevation -> z.T. erst
nach 24h sichtbar) + Labor: Troponin T (nach
2h), CKMB (nach 4-8h/ Maximum 12-18h,
Normalisierung nach 2-3d),GOT, LDH
Koronarangiographie/Herzkatheter-
Untersuchung, Echo, PET, MRT,CT
Reperfusionstheraphie z.B. tPA + Heparin
DD:
Prognose:
Angina pectoris
akutes Abdomen (z.B. Pankreatitis vs.
Hinterwandinfarkt)
Lungenembolie
Aortendissektion
30% Letalität in den ersten 24h (Kammerflimmern)
-> entscheidend ist eine optimale Akut -und
Langzeitbehandlung!!!
03.12.2007 15
03.12.2007 16
Vielen Dank für Eure
Aufmerksamkeit...
Kurzfassung differentialdiagnostischer
Krankheitsbilder
• I. Angina pectoris:
-> stabile Angina pectoris
- wird durch körperliche u. psychische Belastungen ausgelöst
(häufig besteht auch eine gewisse Wetterabhängigkeit!)
- Beschwerden dauern nie länger als 30 min.
- Bessern sich zumeist nach sublingualer l Applikation von
Glyzeroltrinitrat innerhalb von 1-3 min.
- Schmerzen häufig diffus ausstrahlend im thorakalen Raum ->
beschriebene „Brustenge“
- häufig bilden sich die Beschwerden, infolge der Unterbrechung,
der körperlichen Anstrengung zurück
…und viel Erfolg beim ruhigen
differenzierten diagnostizieren!
03.12.2007 17
-> instabile Angina pectoris
- Beschwerden treten häufig in Ruhe und überwiegend Nachts auf.
- verzögertes Ansprechen des Pat. auf Glyzeroltrinitrat
03.12.2007 18
3

• II. Akute Perikarditis
- Entzündung des Herzbeutels meist viraler Genese,
aber auch im Rahmen einer bakteriellen Infektion bzw.
rheumatisch bedingt.
- Auch als Folge von Kollagenerkrankungen, tumorösen
Prozessen, bzw. nach Trauma oder einer Urämie kann
sie auftreten.
- Eine Pericarditis epistenocardia kann infolge eines
Myokardinfarktes bzw. nach einem herzchirugischen Eingriff
auftreten (Dressler-Syndrom).
- gekennzeichnet durch einen präkordialen, retrosternalen Schmerz,
der v.a. infolge von Inspiration und Änderungen der Körperhaltung
auftritt.
- meist begleitet von Fieber, sowie auskultatorischem Perikardreiben
Diagnose: - EKG mit ST-Streckenelevationen aber mit S-Zacke+
T-Wellennegativierung
- Echonachweis eines Perikardergrusses
03.12.2007
- Laborbefunde sind weitestgehend unspezifisch
19
• III. Akute Myokarditis
- meist mit begleitender Perikarditis, wobei die wechselnden tachykarden
und bradykarden Herzrhythmusstörungen im Vordergrund stehen
• IV. Hypertrophische / Dilatative Kardiomyopathie /
Aortenklappenstenose
- Differentialdiagnostisch von Angina pectoris abzugrenzen, da ähnliche
Symptomenlage
• V. Akute Aortendessektion
- Intimaeinriß mit Einblutung in die Aortenwand und Ausbildung eines
intramuralen Hämatoms
- Typ-A-Dissektion, beginnt ca. 1cm oberhalb der Aortenklappenbasis
Typ-B-Dissektion, beginnt im Abgangsbereich der linken A. subclaviabetrifft
thorakale u. abdominale Aorta =Aorta ascendens nicht betroffen
- bei jungen Patienten meist infolge eines Marfan-Syndroms oder es liegt
eine zystische Medianekrose Erdheim-Gsell vor.
- ältere Patienten können auch infolge langjähriger arterieller Hypertonie
und Aortensklerose betroffen sein.
03.12.2007 20
• Beschwerden und Diagnose der Aortendissektion
- heftiger Thoraxschmerz
- Hypotension wie Hypertension können vorkommen
- abgeschwächte Pulse in der Leistenregion
- diagnostisch auffällig ist, dass es nicht wie beim Myokardinfarkt zum
Anstieg der Enzyme kommt.
- Röntgenaufnahme des Thorax kann bereits diagnoseweisend sein
- Transösophageales Echokardiogramm kann Intimaeinriss aufzeigen
- Auch Kontrastmittel CT kann zur Diagnosesicherung zum Einsatz
kommen
- Achte auf anderweitige Ischämiezeichen, z.B. in den unteren
Extremitäten bzw. im Abdomen.
• VI. Mitralklappenprolapssyndrom
- eine systolische Vorwölbung einer anlagenmäßig vergrößerten
Mitralklappe in den linken Vorhof
- 6-20% der Erwachsenen haben einen Mitralklappenprolaps, bei Frauen
doppelt so häufig wie bei Männern.
- Beschwerden, wie bei einem Angina pectoris - Anfall werden ausgelöst
- Atemnot, leichte Erschöpfbarkeit, sowie orthostatische Dysregulation
werden von den Pat. beklagt.
Diagnose:
- Auskultationsbefund = Auftreten eines
mesosystolischen Klicks
- wichtigste Diagnostik = transthorakale
Echokardiographie
- Ruhe-EKG = unspezifische ST-
Streckenveränderungen
03.12.2007 21
03.12.2007 22
• VII. Lungenembolie
- Verlegung der pulmonalen Strombahn durch thrombotisches
Material, zumeist aus den tiefen Beinvenen.
- Mögl. der Ausbildung eines Cor pulmonale
- tiefer Thoraxschmerz bei Dyspnoe und Tachypnoe ->
zyanotischer Patient
- bei akutem Cor pulmonale findet man gestaute Halsvenen und
eine evtl. Trikuspidalklappeninsuffizienz
Diagnosesicherung:
g - EKG = Sinustachykardie bis zum Rechtschenkelblock,
sowie T-Wellen-Negativierung
- BGA = arterielle Hypoxie mit einem pO2-Wert
unter 60 Torr
- Röntgenaufnahme zu 90% o.B.
- Lungenventilations-Perfusionsszintigramm =
Perfusionsabfall bei erhaltener Ventilation
- Echokardiographie zumeist o.B.
- Beinvenensonographie bei V.a. rezidivierende
Embolien
03.12.2007 23
• VIII. Weitere Differentialdiagnosen des
Myokardinfarktes
- Spontanpneumothorax
- meist mit plötzlich auftretendem heftigem Schmerzereignis verbunden
durch konventionelle Röntgenaufnahme sofort zu diagnostizieren.
(Cave: Spannungspneumothorax!)
- Pleuritis
- meist mit Fieber einhergehend, Schmerzen stark atemabhängig, gg,
pneumonische Verschattungen = Pleuraerguss in der
Röntgenaufnahme
- Mediastinalemphysem
- entsteht infolge der Ruptur von Lungenalveolen, recht selten, wenn im
Kindes-und Jugendalter, durch konvtl. Röntgendiagnostik abzusichern.
- Tracheitis
- Infekt des tracheobronchialen Systems mit Fieber…
03.12.2007 24
4

- Tietze-Syndrom
- Schwellung am kostochondralen, chondrosternalen
Übergang = häufig 2+3 Sternokostalgelenk
- Herpes Zoster
- noch vor Auftritt der typischen Hauterscheinungen kann es zu
retrosternalen Schmerzen kommen
- Refluxösophagitis und Hiatushernie
- Eine Verschlußstörung des Ösophagussphinkters führt zur Regurgitation
von Magensaft und –inhalt.
- Gastroskopie bzw. pH-Metrie
- Diffuser Ösopohagusspasmus
- neuromuskuläre Störung überwiegend älterer Menschen mit
retrosternalen Schmerzen, wobei sie ebenso gut auf Glyzeroltrinitrat
reagieren, wie bei einer AP
- Ösophagusruptur
- Dyspnoe, Zyanose, Tachykardie, Mediastinalemphysem, Kreptitation in
Thorax -> Pat. ist kritisch krank! Diagnosesicherung durch Gastrografin-
Breischluck!
03.12.2007 25
- Cholezystitis und Cholelithiasis
- Thorax –und epigastrische Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Fieber ->
Diagnose wird sonographisch gesichert.
- Ulkuskrankheiten
- bei Zunahme von Aspirintherapie -> Ulcus ventriculi/duodeni ->
D-Sicherung durch Gastroskopie
- Akute Pankreatitis
- DD von Hinterwandmyokardinfarkt, Aortenaneurysma und Pankreatitis !!
- CT, ERCP, sowie Labor mit Leukozytose, Serumamylase und –lipase
- Linke Kolonflexur-Dilatation
- bei Menschen mit Ärophagie bzw. Kolon irritable -> Röntgenaufnahme
- psychovegetative und funktionelle Beschwerden
- es existieren zwar retrosternale Schmerzen, man kann diesen jedoch
kein organisches Korrelat zuordnen.
03.12.2007 26
Quellenangabe:
• Differentialdiagnose Innere Medizin,
Classen/Diehl/ Koch/Kochsiek/Pongratz/Scriba,
Urban+Schwarzenberg-Verlag, Seite 507ff,
Kapitel 41
• Wikipedia
• www.Medizinstudent.de
Vielen Dank für Eure
Aufmerksamkeit...
03.12.2007 27
…und viel Spaß beim
Reanimationstraining!
03.12.2007 28
5