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Von der Extraktion zur Implantation – Hartgewebsmanagement in der modernen Implantologie
PD Dr. Dr. Daniel Rothamel
Universitätsklinikum Köln
Einleitung
Die implantologische Rehabilitation des stomatognathen Systems setzt ein suffizientes
Hartgewebslager voraus, um Implantatkörper ausreichender Dimensionierung primärstabil aufnehmen
zu können. Dem stehen Knochenverluste durch marginale Parodontitiden, langfristige
Minderbeanspruchung oder auch die natürlich stattfindende Atrophie des Kiefers nach Zahnextraktion
entgegen. Gerade in der ästhetischen Zone spielt der remodellationsbedingte Verlust des
Alveolarfortsatzes nach Zahnextraktion eine übergeordnete Rolle. In diesem Zusammenhang
erscheint es offensichtlich, dass bereits eine knochenschonende Extraktionstechnik einem Verlust der
Kiefersubstanz entgegengewirkt [2]. Jedoch sind auch bei schonender Vorgehensweise regelhaft
Resorptionen des Alveolarfortsatzes zu beobachten. Diese zeigen sich lokal sehr unterschiedlich [42],
sind auf der bukkalen Seite stärker ausgeprägt als auf der oralen [11] und von der Defektgröße und
Zusammensetzung des Knochens abhängig [3; 23; 45]. Teilweise kann zudem bei großen Defekten
das Blutkoagulum in der Alveole nicht ausreichend stabilisiert werden, so dass eine nur unvollständige
knöcherne Regeneration der Extraktionswunde stattfindet.
In den Anfängen der Implantologie richtete sich die Implantatposition vornehmlich nach der
gegebenen Kiefermorphologie. Dies unterstützte das Auftreten ästhetisch ungünstiger oder prothetisch
nicht versorgbarer Implantate. Die moderne Implantologie orientiert sich vornehmlich an der Prothetik
(„backward planning“ [22]), was jedoch einen erhöhten Planungsaufwand und ggf. augmentative
Maßnahmen mit sich bringt. Wie sich in verschiedenen Studien gezeigt hat, unterhält das
unterliegende Hartgewebe jedoch auch Einfluss auf die Weichgewebesituation und Ästhetik [47; 48;
46] . Die Arbeitsgruppe um Tarnow konnte beobachten, dass die Präsenz einer Interdentalpapille
zwischen einem natürlichen Zahn und einem Implantat vornehmlich mit dem Abstand des
Approximalkontaktes zum crestalen Knochenlimbus korreliert. So war bei einem Abstand von unter 5
mm in 100% der Fälle die Ausbildung einer Papille zu beobachten. Bei 6 mm Abstand reduzierte sich
dieser Wert auf ca. die Hälfte, bei 7 mm Abstand auf unter ein Drittel aller eingeschlossenen Fälle [47].
Um Knochenresorptionen a priori zu verhindern, müssen zudem Mindestabstände zwischen
Implantaten und Zähnen sowie zwischen zwei Implantaten eingehalten werden. Zwischen zwei
Implantaten gilt heute ein Mindestabstand von 2,5 bis 3 mm, in direkter Nachbarschaft zu Zähnen
kann dieser auf 1,5 mm reduziert werden [48].
Ist für eine Implantation kein ausreichendes Hartgewebebslager vorhanden, so stehen dem
erfahrenen Chirurgen verschiedenen Techniken zur Auswahl, um neuen Knochen sicher und
vorhersagbar zu regenerieren. Diese erstrecken sich von lokalen Dehnungstechniken über
verschiedene An- und Auflagerungsplastiken bis hin zur Distraktionsosteogenese [1]. Dabei ist zu
beachten, dass jede Technik mit einem individuellen chirurgischen Aufwand, aber auch eigenen
1

Risiken und Komplikationen behaftet ist [15]. Das botiss Portfolio (Abb. 1) basiert auf der Kombination
eines volumenstabilen bovinen und synthetischen Knochenersatzmaterialies mit einer nativen
Perikardmembran zur Augmentatabdeckung im Sinne der GBR und einem nativen Kollagenfleece zur
Auffüllung von Defekten. Durch verschiedene Kombinationsmöglichkeiten steht dem Behandler ein in
sich abgestimmtes, vollständiges Biomaterial-Portfolio für unterschiedliche Therapieansätze zur
Verfügung.
Socket Preservation
Unter dem Begriff Socket preservation werden heute verschiedene Techniken zusammengefasst,
welche eine Reduktion der regelhaft stattfindenden Resorption des Alveolarknochens nach
Zahnextraktion verfolgen. Die wohl einfachste Methode stellt die Applikation eines mehr oder weniger
stabilen Füllstoffes in die Extraktionswunde dar. Reine Kollagenschwämme können das Blutkoagulum
initial stabilisieren, werden in der Regel aber innerhalb kurzer Zeit vollständig biodegradiert. Ihre
Applikation führte dennoch zu einer verbesserten Knochenregeneration mit vermehrter
Mineralisierung der Alveole als unbehandelte Kontrollalveolen [12]. Die Einlage von
Knochenersatzmaterialien hingegen vermag die bukkale Lamelle langzeitstabil zu unterstützen [12; 2].
Sie birgt jedoch die Notwendigkeit einer Abdeckung, um das freiliegende Material gegen Infektionen
aus der Mundhöhle zu schützen. Eine plastische Deckung der Extraktionswunde ist mit einer
Präparation der bukkalen Schleimhaut vergesellschaftet und hat einen erheblichen Verlust der
keratinisierten Gingiva zur Folge. Aus diesem Grund haben sich freie Schleimhauttransplantate
etabliert, welche zumeist passgenau vom Gaumen entnommen als „Socket Seal“ auf der
Extraktionswunde fixiert werden [27]. Alternativen stellen gestielte Bindegewebstransplantate, oder
aber auch die Abdeckung mit Kollagenmembranen mit konsekutiver freier Granulation über der
freiliegenden Kollagenmatrix dar [20]. Wenngleich durch die verschiedenen Techniken eine
vollständige knöcherne Regeneration des Materials nicht immer zu erwarten ist, so führt sie doch
regelhaft zu einem deutlich verbesserten Weichgewebserhalt aufgrund der Platzhalterfunktion des
eingebrachten Augmentates [2]. Allerdings ist anzumerken, dass im Vergleich zur unbehandelten
Extraktionswundheilung in vielen Studien eine signifikant erhöhte Komplikationsrate durch die
Anwendung von Füllmaterialien beobachtet wurde [37] [33] .
Bone Spreading und Bone splitting
Bei nur geringen Diskrepanzen zwischen erforderlicher und vorhandener Kieferkammbreite stellt die
Aufdehnung des vorhandenen Kieferkamms mit Osteotomen und Meisseln aufsteigender
Dimensionierung eine einfache und sichere Methode dar [1; 31]. Durch unterdimensionierte
Aufbereitung und anschließende Verdrängung der präexistenten Spongiosa kann die Primärstabilität
der Implantate gerade im Oberkiefer erhöht und der vorhandene Knochen in oro-bukkaler Richtung
erweitert werden . Allerdings werden von vielen Patienten die hierfür oftmals erforderlichen
Hammerschläge gerade im Oberkiefer als außerordentlich unangenehm empfunden.
2

Da die deutlich stärker ausgebildete Kompakta im Unterkiefer einer alleinigen Osteotomietechnik oft
im Wege steht, hat sich hier – ebenso wie für größere Dehungsplastiken im Oberkiefer - das Anlegen
von crestalen Osteotomiespalten, ggf. in Verbindung mit vertikalen Entlastungsosteotomien auf der zu
verlagernden Seite, bewährt [17]. Die entstehenden Zwischenräume können entweder mit
Knochenersatzmaterial [4; 9], oder mit schnell resorbierbaren kollagenen Füllstoffen wie dem Jason®
Collagen Fleece aufgefüllt werden.
Defektrekonstruktion mit Eigenknochen
Autogener Knochen repräsentiert bis heute den Goldstandard, an dem sich alle anderen Materialien
messen lassen müssen [34]. Im Gegensatz zu den in der Regel nur osteokonduktiv wirksamen
Knochenersatzmaterialien xenogenen (tierischen) und alloplastischen (synthetischen) Ursprungs
enthält autogener Knochen als einziges osteogene Augmentatmaterial vitale Knochenzellen, welche
an der Empfängerstelle anwachsen und neuen Knochen bilden können [18; 34]. Eine Sonderrolle
spielen allogene (menschliche) Materialien, welche je nach Aufbereitungstechnik noch biologisch
aktive Wachstumsfaktoren enthalten. Diese sind in der Lage, eine osteogene Differenzierung von
ubiquitären Stammzellen induzieren und auf diesem Wege die Knochenregeneration zu unterstützen
[41]. Als Nachteil von Eigenknochentransplantaten ist die Entnahmemorbidität zu nennen, die je nach
Donorareal von zusätzlichen Schmerzen über eine Verminderung der Kieferöffnung bis hin zu
Sensibilitätsstörungen der Unterlippe bei Kinnblöcken und Gehproblemen bei
Beckenkammtransplantaten reicht [36; 16; 19; 43]. Allerdings ist anzumerken, dass diese vornehmlich
bei der Hebung solider Knochenblöcke zu beobachten sind – die für kleinere Volumina und die
Gewinnung von Knochenchips angebotenen Abschabesysteme lassen eine sehr komplikationsarme
Gewinnung von Eigenknochen aus der Peripherie zu. Auch durch Sammlung von Knochenspänen bei
der eigentlichen Implantatbohrung werden oftmals Volumina generiert, welche bei vielen Indikationen
für die Augmentation des Defektes ausreichen.
Ein Nachteil von reinen Eigenknochenaugmentationen stellt jedoch die zum Teil erhebliche Resorption
des Materials bei der knöchernen Regeneration dar [8; 13; 21; 28]. Gerade bei partikuliertem
Eigenknochen kann durch eine Mischung des Autografts mit volumenstabilen
Knochenersatzmaterialien xenogenen [44] (Cerabone®) und biphasisch-alloplastischen Ursprungs
(Maxresorb®) eine deutlich verbesserte Vorhersagbarkeit des finalen Regenerationsvolumens erzielt
werden. Alternativ sind Schicht- und Abdeckungstechniken mit nur sehr langsam resorbierenden
Knochenersatzmaterialien und Membranen auch von Blocktransplantaten beschrieben [50].
Gesteuerte Knochenregeneration
Vor mehr als 25 Jahren in der Parodontologie erstmals angewandt, basiert die gesteuerte
Geweberegeneration auf der Abschirmung eines parodontalen Defektareals mit einer
Barrieremembran. Auf diesem Wege werden unerwünschte Zellen aus dem Defekt ferngehalten und
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die Bildung neues parodontalen Ligamentes (Knochen, Desmodont und Zement) ermöglicht [38]. Das
gleiche Prinzip macht sich die moderne Implantologie zu Nutze, indem sie Knochendefekte mit
Knochenersatzmaterialien auffüllt und durch die Auflage von Membranen gegen das Einwachsen von
Bindegewebszellen schützt [55]. Da das Zielgewebe hier rein aus Knochen besteht, hat sich in der
Implantologie der Begriff der Gesteuerten Knochenregeneration etabliert.
Heute in der GBR angewandte Membranen lassen sich im Wesentlichen in die nicht resorbierbaren
Polytetraflourethylen- und Titanfolien und die resorbierbaren, natürlichen Kollagenmembranen
unterteilen. Synthetische Membranen aus Polylactiden und –glycoliden haben sich aus der
Begünstigung steriler Entzündungsreaktionen bei der hydrolytischen Membranbiodegradation [24]
nicht durchsetzen können. Während gerade titanverstärkte ePTFE-Membranen heute bei
ausgedehnten Kieferkammrekonstruktionen und der vertikalen Kieferkammaugmentation empfohlen
werden [10], haben sie bei kleineren Augmentationen und lateralen Auflagerungsplastiken zugunsten
der Kollagenmembranen zunehmend an Bedeutung verloren. Zudem ist die Anwendung der nicht
resorbierbaren, hydrophoben Barrieren mit der Notwendigkeit eines Zweiteingriffs zur
Membranentfernung und einer deutlich erhöhten Dehiszenz- und Verlustrate vergesellschaftet [54].
Die nativen Kollagenmembranen zeigen hier deutliche Vorteile: Sie weisen eine ausgezeichnete
Hydrophilie und Gewebeintegration auf, unterstützen auch bei Dehiszenzen eine sekundäre Heilung
über dem Augmentat und müssen nicht in einem weiteren Eingriff entfernt werden [54]. Wie sich in
vielen Studien gezeigt hat, unterscheiden sich im Handel erhältliche Membranen jedoch deutlich
hinsichtlich ihrer Biokompatibilität und Biodegradation [39; 40]. Gerade die chemisch quervernetzen
Kollagene scheinen Entzündungsreaktionen und Komplikationen zu begünstigen, so dass heute
zunehmend Abstand von Ihnen genommen wird [5]. Auf der anderen Seite werden native
Kollagenmatrizes oftmals zu schnell abgebaut, was durch doppelte Auflagetechniken („double-layertechnique“)
ausgeglichen werden soll [28; 32]. Eine Alternative stellen Membranen aus
Perikardmaterial dar, welche durch die kompaktere Struktur des Spendergewebes eine verlängerte
Barrierefunktion versprechen [40]. Porkine Perikardmembranen weisen trotz einer dünnen Struktur
auch nach Rehydrierung eine erhöhte Festigkeit auf (Abb. 2-5), was einerseits die Applikation
erleichtert, auf der anderen Seite aber durch die verringerte Dicke den spannungsfreien
Wundverschluss über Augmentaten verbessert.
Sinusbodenelevation
Im Jahr 1980 erstmals durch Boyne publiziert, bietet die Cranialisierung des Kieferhöhlenbodens
heute eine einfache und vorhersagbare Möglichkeit, im posterioren vertikal atrophierten Oberkiefer
Hartgewebe zu regenerieren [8]. Die Präparation der Kieferhöhlenschleimhaut erfolgt in der Regel
durch das Anlegen eines lateralen Fensters, alternativ kann sie über die eigentliche Implantatbohrung
erfolgen. In der Regel kommen dann Füllstoffe aus Eigenknochen und Knochenersatzmaterialien zum
Einsatz, wobei die Vor- und Nachteile der einzelnen Materialien oftmals kontrovers diskutiert werden.
Als Vorteil des Eigenknochens ist seine vollständige Umwandlung in vitalen Knochen innerhalb kurzer
Zeit zu nennen [53]. Seine Applikation ist jedoch oftmals ebenso wie bei reinem ß-Trikalziumphosphat
mit deutlichen Volumenverlusten innerhalb der knöchernen Regenerationsperiode verbunden [8]. Dem
4

stehen eine gute Volumenstabilität und ebenfalls nachgewiesene Regeneration xenogener und
neuerer biphasisch-synthetischer Keramiken entgegen [35; 30; 29] (Abb. 6, 7). Wie sich in der
Vergangenheit hat zeigen lassen, ist das Auftreten von Perforationen der Schneiderschen Membran in
diesem Zusammenhang nicht unbedingt mit der Notwendigkeit eines Therapieabbruchs
vergesellschaftet. Der Verschluss nicht stabilitätsbeeinträchtigender Defekte mit Kollagenmatrizes
und/oder Naht und Fibrinkleber stellen heute probate Mittel zum Perforationsverschluss dar, im Zuge
derer die Augmentation weiter fortgesetzt und ohne Beeinträchtigung der Implantatüberlebensrate rotz
Perforation beendet werden kann [6]. Die Abdeckung des Knochenersatzmaterials im Bereich des
lateralen Kieferhöhlenfenster durch Applikation einer Kollagenmembran war in verschiedenen Studien
mit einer leichten Verbesserung der Implantatüberlebensrate vergesellschaftet [51; 52]
.
Rekonstruktionen ausgedehnter Alveolarfortsatzdefekte
Bei der Therapie ausgedehnter vertikaler und horizontaler Atrophien ganzer Kieferabschnitte stößt die
Augmentation mit reinen Knochenersatzmaterialien und der Membrantechnik bislang an ihre Grenzen
[49; 7]. Gerade im ästhetischen Bereich kommen hier Blockaugmentationen zum Einsatz, welche
intraoral aus dem Kinn und der Retromolarregion [50], extraoral zumeist aus der Beckenschaufel
gewonnen werden. Dem Vorteil einer dreidimensionalen Schalentechnik mit innen eingefügter,
komprimierter Spongiosa liegt die schnelle Revaskularisation des Augmentates in Verbindung mit
einem ausreichenden Resorptionsschutz durch die aussen aufliegenden Kortikalissplinte zu Grunde.
Zusätzlich kann durch eine weit vestibulär angelegte Schnittführung das Auftreten von Dehiszenzen
minimiert und die ausgedehnte Weichgewebsdeckung erleichtert werden. Alternativ sind Abdeckungen
massiver Blöcke mit xenogenen Knochenersatzmaterialien und Membranen beschrieben, im Zuge
derer die Resorption autogener intraoraler Blöcke bis auf 7% reduziert werden konnte [50]. Dies birgt
jedoch das Risiko von Dehiszenzen aufgrund des deutlich erhöhten Augmentatvolumens.
Zuletzt können auch durch Anwendung der Kallusdistraktion ganze Kieferabschnitte, aber auch
kleinere Defekte mit hoher Knochenqualität rekonstruiert werden [49; 7]. Hierbei wird ein zumeist
lingual gestieltes Segment osteotomiert und nach Ausbildung eines basalen Kallus vom Lagergewebe
distanziert, was eine Ausweitung des osteogenetischen Kallus in diesem Bereich zur Folge hat [25].
Nach Erreichen des gewünschten Distraktionshöhe kann nach einer Konsolidierungsphase von
mehreren Monaten der Distraktor entfernt und der osteodistrahierte Kieferkamm mitsamt dem
histogenetisch neu regenerierten Weichgewebe optimal für eine Implantationinsertion genutzt werden
[14; 26].
Zusammenfassung
Steht für eine prothetisch orientierte Implantation nicht genug Knochen zur Verfügung, kann heute
durch verschiedene Techniken Knochen an der gewünschten Stelle regeneriert werden. Neben lokalen
Dehnungstechniken stehen heute volumenstabile Knochenersatzmaterialien wie Cerabone® und
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Maxresorb® zur Verfügung, deren Applikation alleine oder in Verbindung mit Eigenknochen
hervorragende Ergebnisse gezeigt hat. In Verbindung mit einer nativen Perikardmembran wie der
Jason® Membrane können auch ausgedehnte laterale Defekte vorhersagbar durch Anwendung der
GBR-Technik regeneriert werden. Die ausgedehnte vertikale Augmentation des Kieferkamms und
dreidimensionale Defektrekonstuktion ganzer Kieferabschnitte bleibt bislang der
Distraktionsosteogenese und der autogenen Knochenblockaugmentation vorbehalten.
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Abbildungen
Abb. 1: botiss Produkt Portfolio, bestehend aus Eigenknochen, bovinem (Cerabone®) und synthetischem (Maxresorb
Knochenersatzmaterial in Verbindung mit einer nativen Kollagenmembran (Jason® Membrane) und einem Kollagenflee
(Jason® Fleece)
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Abb. 2: Der ampullenförmig atrophierte Kiefer zeigt nach
prothetisch determinierter Implantatbohrung eine nur sehr
dünne vestibuläre Lamelle
Abb. 3: Nach Implantatinsertion folgt die Applikation ei
Jason Perikardmembran unter die linguale Schleimhaut
Abb. 4: Aufbringen des Augmentates (50:50
Cerabone®/Eigenknochen) auf die atrophierten Bereiche
vestibulär und lingual unter die Membran
Abb. 5: Nach Rehydrierung mit NaCl wird die Memb
flexibel und legt sich aufgrund der hohen Hydroph
lagestabil über das Augmentat
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Abb. 6: Die Trepanbohrung 6 Monate nach
Sinusbodenelevation mit Cerabone® zeigt ein
vollständig knöchern regeneriertes Augmentat
(Vergrößerung 40x, Toluidinblau-Färbung)
Abb 7.: Die Cerabone® Partikel sind zirkulär in neu
gebildetes Hartgewebe eingebettet und werden
über Hartgewebsbrücken miteinander vernetzt
(Detailvergrößerung aus Abb. 5, Vergr. 200x)
Abb. 8: Priv.-Doz. Dr. Dr. Daniel Rothamel
12