Qualitätsbericht Brustzentrum Düren 2011 - St. Marien-Hospital

Qualitätsbericht
für das Jahr 2012

1 Vorwort 5
2 Einleitung 6
3 Entwicklung der Dürener Bevölkerung 6
4 Struktur des Brustzentrums Düren 7
4.1 Kooperationspartner Brustzentrum Düren, St. Marien-Hospital ...................................................... 7
4.2 Neue Partner des Brustzentrums St. Marien-Hospital ....................................................................... 8
5 Personalmanagement 9
5.1 Anzahl und Qualifikation der Mitarbeiter des Brustzentrums am St. Marien-Hospital Düren ....... 9
5.2 Konzept zur speziellen senologischen Weiterbildung .................................................................... 10
5.3 Fortbildungsveranstaltungen ............................................................................................................. 11
6 Patientinnenbetreuung 12
6.1 Ethische Grundsätze ........................................................................................................................... 12
6.2 Informationsveranstaltungen für Patientinnen, Angehörige und Interessierte ............................ 13
6.3 Psychosoziale und psychoonkologische Betreuung ...................................................................... 14
7 Qualitätsmanagement und Qualitätssicherung 14
7.1 Arbeitsgruppen und Qualitätszirkel ................................................................................................... 14
7.2 Neuanschaffungen und Projekte ....................................................................................................... 14
7.2.1 Investitionen 14
7.3 Kennzahlen über den Behandlungsprozess ..................................................................................... 15
7.3.1 Fallzahlentwicklung primäres Mammakarzinom 15
7.3.2 Patientinnenkollektiv ........................................................................................................................... 15
7.3.2.1 T-Stadien .............................................................................................................................................. 16
7.3.2.2 N-Stadien .............................................................................................................................................. 16
7.3.2.3 M-Stadien .............................................................................................................................................. 17
7.3.2.4 Altersverteilung aller Erkrankungsstadien ...................................................................................... 17
7.3.2.5 Radiologische Untersuchungen ........................................................................................................ 17
7.3.2.6 Szintigrafien ......................................................................................................................................... 18
7.3.2.7 Pathologie ............................................................................................................................................ 18
7.3.2.8 Histologische Sicherung .................................................................................................................... 19
7.3.2.9 Operative Therapie .............................................................................................................................. 19
7.3.2.9.1 Eingriffe pro Operateur – Weiterbildungseingriffe ...................................................................... 21
7.3.2.10 Adjuvante Therapie ......................................................................................................................... 22
7.3.2.10.1 Chemotherapie ................................................................................................................................ 22
7.3.2.10.2 Endokrine Therapie ......................................................................................................................... 22
7.3.2.10.3 Herceptintherapie ............................................................................................................................ 23
7.3.2.11 Strahlentherapie .............................................................................................................................. 23
7.4 Fallzahlen und Methodik der Auswertung ........................................................................................ 24
7.4.2 Wartezeiten der Patientinnen 25
7.4.2.1 Wartezeiten in der Brustsprechstunde 25
7.4.2.2 Wartezeiten auf einen Termin für die Mammasprechstunde 26
7.4.3 Zeit zwischen Diagnose und Operation bei Patientinnen mit primärem Mammakarzinom 26
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Erstellt: Prof. Crombach, Rimbach-Schurig
Stand: 08.05.2013
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7.4.4 Prätherapeutische Diagnosesicherung 26
7.4.5 Prätherapeutische Diagnose bei nicht tastbarer maligner Neoplasie 27
7.4.6 Prätherapeutische Diagnose bei tastbarer maligner Neoplasie 27
7.4.7 Entdeckte Malignome bei offenen Biopsien (ÄK 5) 27
7.4.8 Indikation zur Sentinel node - Biopsie (SNB) 27
7.4.9 Intraoperatives Präparatröntgen 28
7.4.10 Indikationsstellung zur BET bei invasivem Tumor 28
7.4.11 Primäre Axilladissektion beim DCIS 29
7.4.12 Axilladissektion oder SNB bei invasivem Tumor 29
7.4.13 Adäquate Axilladissektion wegen invasivem Karzinom mit positivem Nodalstatus 29
7.4.14 Vollständige Tumorresektion 30
7.4.15 Revisionseingriffe 30
7.4.16 Postoperative Wundinfekte 31
7.4.17 Bestimmung des Hormonrezeptorstatus 31
7.4.18 Bestimmung des Her-2/neu Status 31
7.4.19 Angabe zum Sicherheitsabstand bei BET 32
7.4.20 Angaben zum Sicherheitsabstand bei Mastektomie 32
7.4.21 Meldung an das Epidemiologische Krebsregister (EKR) 32
7.4.22 Radiatio 33
7.4.22.1 Adäquate Bestrahlung nach BET bei DCIS 33
7.4.22.2 Radiatio nach BET bei invasivem Karzinom 33
7.4.23 Adjuvante Chemotherapie (CHT) bei negativen Hormonrezeptoren (HR) 33
7.4.24 Adjuvante endokrine Therapie bei positiven Hormonrezeptoren 34
7.4.25 Adjuvante Chemotherapie bei nodalpositiven und hormonrezeptorpositven invasiven Tumoren
34
7.4.26 Chemotherapie-Zyklen ........................................................................................................................ 35
7.5 Bewertung der Qualitätsindikatoren auf Bundesebene .................................................................. 35
7.5.1 Ergebnisse der externen Qualitätssicherung durch das AQUA-Institut und Meldung an das
Epidemiologische Krebsregister. ...................................................................................................... 35
8 Tumorkonferenz 36
9 Wissenschaft und Evaluation 37
9.1 Studien .................................................................................................................................................. 37
10 Patientinnenbefragung 37
11 Audits .................................................................................................................................................... 39
11.1 Audit durch die Ärztekammer Westfalen-Lippe ............................................................................... 40
11.2 Interne Audits ....................................................................................................................................... 40
12 Managementbewertung und Ziele 2013 40
12.1 Qualitätsindikatoren und Leistungsmenge 40
12.2 Kooperationspartner 41
12.3 Weiterbildung von approbierten Ärzten 42
12.4 Externe und interne Qualitätszirkel 42
12.5 Selbsthilfegruppen 42
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Erstellt: Prof. Crombach, Rimbach-Schurig
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12.6 Ergebnisse aus externen Audits 42
12.7 Ziele des Vorstandes des Brustzentrums für 2013 .......................................................................... 43
13 Verzeichnisse ....................................................................................................................................... 44
13.1 Abkürzungsverzeichnis ...................................................................................................................... 44
13.2 Abbildungsverzeichnis ....................................................................................................................... 46
13.3 Tabellenverzeichnis............................................................................................................................. 47
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Erstellt: Prof. Crombach, Rimbach-Schurig
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Qualitätsbericht 2012
1 Vorwort
Die Brustkrebsfrüherkennung in Form des Mammografie-Screenings, die adäquate Diagnostik und die Stadien
gerechte Therapie des Brustkrebses haben in den vergangenen Jahren dazu beigetragen, die Sterblichkeit zu
verringern und die Lebensqualität der betroffenen Frauen zu verbessern.
Forscher aus Italien und der Schweiz werteten Daten der Weltgesundheitsorganisation WHO zu Krebstodesfällen
aus. Darunter sind auch Zahlen aus Deutschland. In Deutschland ging die Brustkrebs-Sterblichkeit um
7,5 Prozent zurück. Carlo La Vecchia von der Universität Mailand und Mitautor der Studie ist der Meinung,
dass der substanzielle Rückgang der Brustkrebsmortalität, der nicht nur im mittleren Alter beobachtet wurde,
sondern auch bei den jungen Frauen, vor allem auf die Fortschritte in der Behandlung und eher weniger
durch das Mammografie-Screening bedingt ist.
In Deutschland werden Frauen zwischen 50 und 69 Jahren in zweijährigem Abstand auf der Grundlage von
Angaben der Einwohnermelderegister zum Mammografie-Screening eingeladen. Mit der Einführung des
Mammografie-Screenings (Oktober 2005 bis Dezember 2007) ist die Zahl der diagnostizierten Neuerkrankungen
angestiegen. Je früher der Brustkrebs erkannt wird, desto besser ist die Lebenserwartung der Frau.
Das Team des Brustzentrums ist sich der verantwortungsvollen Herausforderung, gemeinsam mit den betroffenen
Frauen die adäquate Therapie zu finden, bewusst. Der Schwerpunkt der Tätigkeit des Brustzentrums
im Jahr 2012 lag darin, einen namhaften plastischen Chirurgen als Kooperationspartner zu finden, um die
psycho-soziale Lebenssituation der betroffenen Patientinnen insbesondere nach Mastektomie zu verbessern.
Der Wiederaufbau der Brust gehört zum festen Bestandteil der Behandlungsstrategie des Brustzentrums am
St. Marien-Hospital. Die Zusammenarbeit wurde zwischen dem Brustzentrum des St. Marien-Hospitals und
dem St. Antonius Krankenhaus in Eschweiler mittlerweile durch einen Kooperationsvertrag geregelt. Wir freuen
uns sehr, damit einen weiteren wichtigen Schritt für eine optimale Patientinnenbehandlung getan zu haben.
Um die Sentinel node-Markierung sicherzustellen, musste nach dem Wegfall der Nuklearmedizin am Krankenhaus
Düren ein neuer Ansprechpartner gesucht werden. Mit der Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin
der Universität Köln (Direktor Univ.-Prof. Dr. med. Alexander Drzezga) haben wir seit Anfang des Jahres 2012
einen anerkannten und zuverlässigen Kooperationspartner gefunden.
Der Vorstand des Brustzentrums ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht.
Düren, den 08.05.2013
Prof. Dr. med. Gerd Crombach Michael Hanke Monika Rimbach-Schurig
Ärztlicher Vorstand Kaufmännischer Vorstand Qualitätsmanagement
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Düren
ren
Städteregion
Aachen
Kreis Dü-
Stadt
Eschweiler,
Stadt
Qualitätsbericht 2012
2 Einleitung
Der vorliegende Qualitätsbericht beschreibt die Aktivitäten des Brustzentrums am St. Marien-Hospital im Jahr
2012. Im Ergebnisteil werden die Behandlungsdaten der Patientinnen aus 2010, 2011 und 2012 dargestellt.
Viele Patientinnen, die im Jahr 2012 operiert wurden, befinden sich noch in laufender Therapie (Frühjahr
2013); daher kann nur ein Teil der Daten aus 2012 (Stadien, operative Behandlung) ausgewertet und dargestellt
werden. Erstmalig berichten wir in diesem Qualitätsbericht über die Anzahl der Patientinnen, die gemeinsam
mit plastischen Chirurgen aus dem St. Antonius Krankenhaus in Eschweiler operiert wurden.
Die Nuklearmedizin im Krankenhaus Düren stand ab dem Frühjahr 2012 nicht mehr als Kooperationspartner
zur Verfügung. Wir stellen daher unseren neuen Kooperationspartner für die Nuklearmedizin vor.
3 Entwicklung der Dürener Bevölkerung
Die Einwohnerzahl in Nordrhein-Westfalen wird bis 2050 nicht ansteigen. Im Zeitraum vom 01.01.2011 bis
01.01.2030 verringert sich die Einwohnerzahl um 655 000 Personen. Eine intensivere Bevölkerungsabnahme
erfolgt im Zeitraum vom 01.01.2030 bis 01.01.2050. Hier verliert Nordrhein-Westfalen fast 1,5 Millionen Einwohner.
Der Grund für das Sinken der Einwohnerzahl in Nordrhein-Westfalen liegt in einer Abnahme der Geburtenzahl
und der Zunahme der Sterbefälle. Bereits im Ausgangsjahr 2011 liegt der negativ-Saldo bei
–51 000 Personen. 1
Die nachfolgende Tabelle zeigt auf, wie die Entwicklung der Bevölkerung im Kreis Düren und anliegender Regionen
verläuft.
Bevölkerung
im RG-
Bezirk
Köln
31. Dezember 2000 31. Dezember 2010 31. Dezember 2011 30. Juni 2012
davon
weiblich
davon
weiblich
davon
weiblich
insgesamt
insgesamt
insgesamt
insgesamt
davon
weiblich
268 564 135 236 267 712 134 212 267 104 133 802 267 446 133 622
91 801 46 239 92 820 46 085 92 486 45 883 92 673 45 914
550 966 279 194 565 714 281 685 566 816 281 509 564 580 280 980
55 090 28 490 55 505 28 669 55 425 28 581 55 418 28 576
1 http://www.it.nrw.de/statistik/analysen/stat_studien/2012/band_72/z089201251.pdf, Statistische Analysen und Studien
NRW, Band 72 S. 8
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Rhein-Erft
Kreis
Qualitätsbericht 2012
Bevölkerung
im RG-
Bezirk
Köln
31. Dezember 2000 31. Dezember 2010 31. Dezember 2011 30. Juni 2012
455 487 231 632 464 130 237 010 465 578 237 584 464 836 237 707
Tabelle 1:
Bevölkerungsentwicklung Kreis Düren, Düren Stadt, Städteregion Aachen und
Eschweiler Stadt von 2000, 2010-2012 2
Auf 100.000 weibliche Einwohner kommen ca. 135 Brustkrebsneuerkrankungen pro Jahr. Bei 134.049 (30.
Juni 2012) Einwohnern des Kreises Düren wären dies ca. 180 Brustkrebsneuerkrankungen [Landesgesundheitsbericht
2011, Informationen zur Entwicklung von Gesundheit und Krankheit in Nordrhein-Westfalen].
Das Robert-Koch-Institut (RKI) prognostizierte für das Jahr 2012 über 74.000 an Brustkrebs erkrankte Frauen
(RKI, 2012). Nach Angaben des RKI sterben gegenwärtig Frauen durch Fortschritte in der Therapie seltener
an Brustkrebs als noch vor 20 Jahren. Das mittlere Erkrankungsalter beträgt 65 Jahre 3 (s. auch Abbildung 4
zur Altersverteilung 2009 -2012). Im Kreis Düren steigt vermutlich die Anzahl der Frauen der Altersgruppe „65
bis 69“ an.
Jahr Weibliche Bevölkerung
Altersklasse 65-69
2012 6257
2013 6368
2014 6556
2015 6874
Quelle: Landesdatenbank, IT.NRW, Kreis Düren
4 Struktur des Brustzentrums Düren
4.1 Kooperationspartner Brustzentrum Düren, St. Marien-Hospital
Kooperationen Brustzentrum Düren, St. Marien-Hospital
Beratung bei familiärer
Belastung bei Brustkrebs
Hospiz
Nuklearmedizin
Kooperationspartner Universität zu Köln, Zentrum Familiärer Brustund
Eierstockkrebs, Frau Prof. Dr. med. Rita K. Schmutzler
Hospiz am St. Augustinus Krankenhaus, Caritas Trägergesellschaft
West
Markierung des Sentinel node (stationäre Patientinnen)
Bis 05.2012 Krankenhaus Düren, Dr. med. Ansgar Bachofner,
seit 02.2012 Nuklearmedizin Kooperationspartner Uniklink Köln, Klinik
und Poliklinik für Nuklearmedizin, Prof. Dr. med. Alexander Drzezga,
Leiter der Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin Köln
2 http://www.it.nrw.de/statistik/a/daten/amtlichebevoelkerungszahlen/rp3_juni12.html
3 Qualitätssicherungsbericht 2011, Disease-Management-Programme in Nordrhein, Brustkrebs, Diabetes mellitus Typ 1 /
Typ 2, Koronare Herzkrankheit, Asthma / COPD, Herausgeber Nordrheinische Gemeinsame Einrichtung Disease-
Management-Programme GbR, Autoren (ZI): Dr. Bernd Hagen, Dr. Lutz Altenhofen, Dr. Sabine Groos, Dipl. Psych. Jens
Kretschmann, Arne Weber , MPH, Düsseldorf, Dezember 2012, S. 23
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Qualitätsbericht 2012
Kooperationen Brustzentrum Düren, St. Marien-Hospital
Pathologie
Palliativmedizin
Knochenszintigrafien: Praxis Dr. med. Axel Storch, Düren
Institut und Praxisgemeinschaft für Pathologie, Prof. Dr. med. Klosterhalfen,
Düren
ISPZ des St. Augustinus Krankenhaus, Caritas Trägergesellschaft
West
Plastische Chirurgie St. Antonius Krankenhaus Eschweiler, Herr PD Dr. med. Bach
Praxis Frau Dr. med. Franke,
Psychoonkologie
Psychosoziale Onkologie der Deutschen Krebsgesellschaft und der
DAPO
Dres. Ursula Schleicher und Elisabeth Bosch, Praxis für Strahlentherapie
am Krankenhaus Düren
Strahlentherapie
Tabelle 2: Kooperationen des Brustzentrum Düren, St. Marien-Hospital
4.2 Neue Partner des Brustzentrums St. Marien-Hospital
4.2.1 Nuklearmedizin
Die Nuklearmedizin im Krankenhaus Düren ist seit Anfang des Jahres 2012 nicht mehr ärztlich besetzt. Vorangegangen
waren ggtl. Personalengpässe sowie auch vereinzelt Lieferschwierigkeiten des Tracers. Aufgrund
der Intransparenz im Krankenhaus Düren, das die Information des Ausfalls der nuklearmedizinischen
Leistungen und der eventuellen Nachbesetzung längere Zeit nicht ausreichend kommuniziert hat, wurde seitens
des St. MH ein neuer Kooperationspartner gesucht. Während das Krankenhaus Düren die SN-
Markierung seit 2012 in der Radiologisch-Nuklearmedizinischen Praxis Kreuzstr. durchführen läßt, wurde seitens
des St. MH ein Kooperationspartner in einem großen Klinikum gesucht.
Seit Frühjahr 2012 steht mit der Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin der Universität Köln (Direktor Univ.-
Prof. Dr. med. Alexander Drzezga) ein verlässlicher Kooperationspartner zur Verfügung für die Durchführung
der Sentinel-Lymphknoten-Markierung zur Verfügung. Die Sentinel node-Biopsie (SNB) ist eine sehr sensitive
Methode, die zu einer deutlichen Minderung der axillären Morbidität bei Patientinnen mit invasivem
Mammakarzinom beiträgt.
Die Patientinnen werden zu einem vereinbarten Termin am Tag vor dem operativen Eingriff an der Brust per
Taxi zur SN-Markierung nach Köln gefahren. Dem Nuklearmediziner werden die notwendigen klinischen Informationen
zur Verfügung gestellt. Die Befundung erfolgt umgehend, d.h. die Unterlagen (schriftlicher Befund,
Lymphszintigramm, Foto der Brust/ Axilla mit der auf der Haut sichtbaren Farbmarkierung) werden der
Patientin mitgegeben, sodass am nächsten Tag zur OP alle notwendigen Unterlagen für die SNB vorliegen.
4.2.2 Plastische Chirurgie
Das Ziel der operativen Behandlung des Mammakarzinoms ist in erster Linie die komplette Entfernung des
Tumors. Trotzdem spielen auch ästhetische Gesichtspunkte eine Rolle. In 70% der Fälle ist heute eine brusterhaltende
Therapie (BET) möglich, die meist zu einem für die Patientinnen zufriedenstellenden Ergebnis führen.
Allerdings ist bei 30% der betroffenen Frauen eine Mastektomie notwendig. Es steht außer Frage, dass
für jede Frau die Brustamputation einen Eingriff in die körperliche Unversehrtheit von ungeheurer Tragweite
bedeutet. Sie durchläuft ein seelisches Trauma von individuell starkem Ausmaß, welches oft erst nach Jahren
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Qualitätsbericht 2012
oder nie überwunden werden kann. Rekonstruktionsmöglichkeiten können mancher betroffenen Frau und
auch der Familie helfen, den Schock der Brustabnahme zu verarbeiten. Mit modernen Techniken der Plastischen
Chirurgie wurde das Spektrum der operativen Möglichkeiten zur Brustrekonstruktion in den letzten Jahren
beträchtlich erweitert. Besonders gute ästhetische Ergebnisse konnten durch die Einführung mikrochirurgischer
Methoden in die rekonstruktive Mammachirurgie erzielt werden. Die Hebedefektmorbidität bei der Eigengeweberekonstruktion
konnte durch Belassung der früher mitentfernten Muskelgruppen deutlich gesenkt
werden. Jedes Operationsverfahren wird mit der Patientin persönlich besprochen, denn für jedes Verfahren
gibt es eine individuelle Indikationsstellung, bei der verschiedene Faktoren zu berücksichtigen sind wie beispielsweise
die Haut- und Weichteilverhältnisse, vorausgegangene Operationen, eine eventuelle Nachbestrahlung
der Brust, der Genußmittelkonsum (z.B. Nikotinabusus) und auch die Begleitmorbidität der Patientinnen.
Ob eine sofortige Rekonstruktion der Brust während der Brustamputation möglich ist, wird durch onkologische
Kriterien und auch durch die Gesamtkonstitution der Patientin bestimmt.
Seit Anfang des Jahres 2012 besteht eine Zusammenarbeit mit der Plastischen Chirurgie des Krankenhauses
Eschweiler (Chefarzt PD Dr. A. Bach), die zum EUREGIO-Brustzentrum gehört. Die Kooperation beinhaltet
die autologe Brust-/Thoraxwandrekonstruktion mit körpereigenem Gewebe nach Mastektomie, komplexe heterologe
Brustrekonstruktionen, onkoplastische Eingriffe an der Brust mit besonderem Schwierigkeitsgrad
sowie die Beratung und den Austausch vor der Indikationsstellung zur Durchführung spezieller Eingriffe im
Rahmen der brusterhaltenden bzw. ablativen Chirurgie des Mammakarzinoms.
5 Personalmanagement
5.1 Anzahl und Qualifikation der Mitarbeiter des Brustzentrums am St. Marien-Hospital Düren
Bei der Angabe der Mitarbeiter beschränken wir uns auf diejenigen, die überwiegend mit Aufgaben des Brustzentrums
betraut sind.
Anzahl und Qualifikation der Mitarbeiter
Abteilung Name Qualifikation Anzahl
Radiologie St. Marien-Hospital
Dr. med. Erika Kim
Dr. med. Andrea Demarrez
Dr. med. Martin Kim-
Steinhoff
MTRA
Liane Lehne
Gertrud Romstedt
Nicole Vetter
Nicole Luxem
Katharina Thielen
Simone Feldkamp
Fachärztin für Diagnostische Radiologie
Fachkundenachweis für Mammografieuntersuchungen.
Fachärztin für Diagnostische Radiologie
Facharzt für Diagnostische Radiologie,
Zweitbefundung
MTRA Fachkraft für Mammadiagnostik
gem. EUREF Richtlinie Qualitätssicherung
in der Mammografie
1
1
1
6
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Qualitätsbericht 2012
Anzahl und Qualifikation der Mitarbeiter
Abteilung Name Qualifikation Anzahl
Gynäkologie /
Senologie
St. Marien-Hospital
Schmerztherapie
St. Marien-Hospital,
Medizinisches Versorgungszentrum
MVZ, Praxis für
Onkologie
Tabelle 3:
Prof. Dr. med. Gerd
Crombach
Leiter des Brustzentrums
Ltd. Oberarzt
U. Bergsch
Oberarzt
Oberarzt
T. Helmin
Sylvia Abschlag
Sibylle Wolff
Doris Kobecke
Valentina Zingalewa
Dr. med. Helmut Bremer
Facharzt
Dr. med. Martina
Eichstaedt
Facharzt für „Frauenheilkunde und Geburtshilfe“
mit den Schwerpunktbezeichnungen
„Gynäkologische Onkologie“ und
„Spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedizin“
sowie der fakultativen Weiterbildung
„Spezielle Operative Gynäkologie“.
Zusätzlich Anerkennung für DEGUM II
sowie MIC II
Facharzt für „Frauenheilkunde und Geburtshilfe“
sowie Schwerpunktbezeichnung
„Spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedizin“.
Zusätzlich Anerkennung für
DEGUM I
Facharzt für „Frauenheilkunde und Geburtshilfe“
sowie Schwerpunktbezeichnung
„Spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedizin“.
Zusätzlich Anerkennung für
DEGUM I
Gesundheits- und Krankenschwester,
Breast Care-Nurse, Fachberaterin für
Brusterkrankte
Gesundheits- und Krankenschwester,
Fachkrankenschwester für Onkologie
Dipl. Sozialarbeiterinnen mit Zusatzausbildung:
„Psychosoziale Onkologie“ der
Deutschen Krebsgesellschaft und der
dapo.
Gesundheits- und Krankenschwester,
zertifizierte Wundmanagerin
für Anästhesie und Intensivmedizin,
Spezielle Schmerztherapie und
Arzt für Palliativmedizin (seit 2010) sowie
Qualitätsbeauftragter für Palliativmedizin
im Kreis Düren (QPA)
Fachärztin Innere Medizin und Hämatologie
und Onkologie
Mitarbeiter/innen am Brustzentrum des St. Marien-Hospitals Düren
1
2
1
1
1
1
1
1
5.2 Konzept zur speziellen senologischen Weiterbildung
In den Jahren 2010 und 2011 hat Oberarzt (OA) U. Bergsch, nachdem er 2009 intensiv angeleitet wurde, bereits
ein Drittel der Primäreingriffe eigenständig durchgeführt. Aufgrund des Ausscheidens von Frau OÄ E.
Jelen wurde seit 2011 OA T. Helmin zunehmend im Brustzentrum tätig. Er ist für die senologische Sprechstunde
mitverantwortlich und hat 2011/ 2012 ca. 60% der Ultraschall-gesteuerten Stanzbiopsien beim primären
Mammakarzinom vorgenommen. Zunehmend wird er in die Durchführung operativer Eingriffe eingearbeitet.
Frau OÄ Dr. S. Mütze arbeitete sich 2012 ebenfalls in die senologische Sprechstunde ein. Gemeinsam
mit der Assistenzärztin Frau Dr. A. Rüland nahm sie in 2012 und wird in 2013 an den DEGUM-Kursen zur
Mammasonografie teilnehmen. Insgesamt vier Ärzte haben somit die komplette DEGUM-Ausbildung (Grund-,
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Qualitätsbericht 2012
Aufbau- und Abschlusskurs) in der Mamma-Sonografie absolviert. Die Kosten für die Teilnahme an den Sonografie-Kursen
werden vom Arbeitgeber übernommen.
5.3 Fortbildungsveranstaltungen
Die Förderung der persönlichen und fachlichen Kompetenz aller Mitarbeiter ist für das Brustzentrum selbstverständlich.
Jährlich werden spezifisch auf die Senologie bezogene Fortbildungen angeboten. Ein umfangreiches
Fortbildungsprogramm für alle Berufsgruppen wird jährlich erstellt.
Die Mitarbeiter des Brustzentrums haben in 2012 folgende fachspezifischen Fortbildungs- und Informationsveranstaltungen
besucht.
Datum Thema Referenten Zielgruppe
Fortlaufend
2012
Fortlaufend
Schmerzkonferenzen
Mega-Code Training - Reanimation
09.03.2012 Antihormonelle Therapie bei
Mamma Karzinom
12.03.2012 QS-Verfahren AQUA und Krebsregister,
aktueller Stand
17.03.2012 „Was gibt es neues in der Therapie
des malignen Melanoms des
Nierenzellkarzinoms und der
Bewertung von Studien für Klinik
und Praxis“
26.03.2012 Punktionen und Injektionen aus
hygienischer Sicht, Radiologie
28.03.2012 Mammakazinom, Ursachen, Einteilung
der Tumorarten, Diagnostik,
Staging, Therapiestrategien
21.04.2012 Behandlungsabläufe in der onkologischen
Praxis –von der Diagnosestellung
bis zur Abrechnung
25.04.2012 Parenterale Ernährung des ambulanten
Tumorpatienten
5 Termine
von März-Mai
2012
Perioperatives Schmerzmanagement
St. Marien-Hospital
05.05.2012 Optimierte Betreuung von Patienten
mit Neuroendokrinen Tumoren-
Wie erkenne ich eine
persönliche Überlastung und wie
schütze ich mich davor
08.05.2012 Gespräche mit Patienten in
schwierigen Lebenssituationen
Dr. med. Jegen, Anästhesie St. Elisabeth
Krankenhaus Jülich, Jülich
ctw-Akademie
Ralf Schmitz, Fachkrankenpfleger
für Intensiv- und Anästhesie, Mega-
Code Trainer, St. Augustinus Krankenhaus
Martina Eichstaedt, Fachärztin für
Innere Medizin, Hämatologie und
Internistische Onkologie
Monika Rimbach-Schurig, QM-ctw
PD Dr. med Marcel Reiser, Köln,
Prof. Dr. Dr. Cornelia Mauch, Köln,
Dr. med. Peter Bach, Velbert, Gabriele
Haarmann, Köln, Sigrun Wolfsturm,
Köln
Beatrix Niesen, Hygienefachkraft St.
MH
Dr. med. Dir Tummes, Amgen
GmbH
Gunnar Lange, Amgen GmbH
Renate Oberhag, Baxter Deutschland
Dr. med. Terhorst, Chefarzt Anästhesie,
St. Marien-Hospital
Ipsen Pharma GmbH
Pastor Lennarz, Doris Kobecke,
Dipl. Sozialarbeiterinnen, Psychoonkologin
Ärzte und Pflege
der ctw- Einrichtungen,
niedergelassene
Ärzte,
Physiotherapeuten,
Zahnärzte
Ärzte und Pflege
St. MH
Mitarbeiter MVZ
Onkologie
Chefärzte und
Oberärzte St. MH
Mitarbeiter MVZ
Onkologie
MA Radiologie
St. MH
Mitarbeiter MVZ
Onkologie
Mitarbeiter MVZ
Onkologie
Mitarbeiter MVZ
Onkologie
Alle MA Pflege
St. MH
Mitarbeiter MVZ
Onkologie
MA Pflege und
Ärzte St. MH und
MVZ Onkologie
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Qualitätsbericht 2012
Datum Thema Referenten Zielgruppe
04.06.2012
12.06.2012
Epidemiologisches Krebsregister
Datenerfassung und Auswertung
Epidemiologisches Krebsregister,
Herr Dr. Heidinger, Herr Dr. Krieg
15.06.2012 Febrile Neutropenie Martina Eichstaedt, Fachärztin für
Innere Medizin, Hämtologie und internistische
Onkologie
22.-
23.6.2012
„Neue Entwicklungen in der Onkologie“
Weiterbildung
Onko inform,
Ärzte der ctw-
Krankenhäuser
und IT
Mitarbeiter MVZ
Onkologie
Mitarbeiter MVZ
Onkologie
27.06.2012 Sportliche Aktivität und Krebs Pfizer Pharma GmbH Mitarbeiter MVZ
Onkologie
05.09.2012 15. Dürener Hospiztag, Der Tod
in der Kunst – Dem Sterben Gestalt
geben
08.09.2012 Was gibt es neues in der Therapie
des Karzinoms und psychoonkologische
Patientenbetreuung?
22.10.2012 Patientenrechtegesetz
Was kommt auf uns zu?
24.10.2012 Medizinisches Notfall- und
Stress-Management
Hospizbewegung Düren-Jülich e.V.
PD Dr. med. Reiser, Hämatoonkologe
in Köln, PD. Dr. med. Rüffer,
Hämato-Onkologe, Dr. med. Keyver-
Paik, Gynäkologie Uni Klinik Bonn
Monika Rimbach-Schurig, QM-ctw
Grenzerfahrung im med. Alltag,
Cornelius Spath
28.11.2012 Seminar Ärztvertrag und GOÄ Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung,
Köln
30.11. –
01.12.2012
Onkologie für medizinische
Fachangestellte- Refresherkurs
11.12.2012 Workshop Patientinnenbefragung,
Med. Soziologie Uni Köln
Nordrheinische Akademie für ärztliche
fort- und Weiterbildung
Med. Soziologie der Uni Köln, Prof.
Pfaff
Mitarbeiter MVZ
Onkologie
Breast-Care-
Nurse, Fachkrankenschwester
für
Onkologie, Arzthelferin
Senologische
Ambulanz,
Mitarbeiter MVZ
Onkologie
Chefärzte und
Oberärzte St. MH
Mitarbeiter MVZ
Onkologie
Mitarbeiter MVZ
Onkologie
Mitarbeiter MVZ
Onkologie
QM, Breast-Care-
Nurse, Fachkrankenschwester
für
Onkologie
26.01.2012 Fachtagung Demenz, Düren Referenten aus Medizin und Pflege
Marita Dohr, Dipl. Berufspädagogin,
Krankenschwester, Dr. med. Grümmer,
LVR Klinik Düren, Dr. med.
Perrar, Vorsitzender der Alzheimer-
Gesellschaft Kreis Düren, Stella
Braam, Journalistin, Friederike
Leuthe, Altenpflegerin und Dozentin
für energetisches Sprachtraining
Tabelle 4: Fortbildungsveranstaltungen 2012
Alle MA Pflege
St. MH
6 Patientinnenbetreuung
6.1 Ethische Grundsätze
Im Leitbild des Brustzentrums Düren ist unser Anspruch festgeschrieben, „...die Frau in die Lage zu versetzen,
dass sie gemeinsam mit ihrem behandelnden Arzt eine verantwortliche individuelle Entscheidung über
das weitere Vorgehen treffen kann.“
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Qualitätsbericht 2012
Das Brustzentrum Düren hat bei der von der Soziologie der Universität Köln organisierten Patientenbefragung
in den Bereichen Informationsvermittlung und -bereitstellung sowie Entscheidungsteilnahme an der Behandlung
durch die Patientin deutlich überdurchschnittliche Werte im Vergleich zu anderen Brustzentren in NRW
erzielt.
Die Tumorkonferenz spricht eine Therapieempfehlung aus, die der Patientin nach wissenschaftlicher Evidenz
bestmögliche Ergebnisse hinsichtlich Überleben, Rezidivfreiheit und Lebensqualität bietet. Etwa 90-95% der
Patientinnen, die im Brustzentrum Düren behandelt wurden, nehmen dieses Therapieangebot an, nur wenige
lehnen eine oder auch mehrere der empfohlenen Therapieoptionen ab.
Die Mitarbeiter des Brustzentrums respektieren diese Entscheidungen als Ausdruck ganz persönlicher Werte
und Einstellungen und der Selbstverantwortung der betroffenen Frau.
6.2 Informationsveranstaltungen für Patientinnen, Angehörige und Interessierte
Die Förderung und Erhaltung der Gesundheit ist dem Brustzentrum Düren ein besonderes Anliegen. Dazu
gehören die Information und die Sensibilisierung der Öffentlichkeit für das Thema Brustkrebs. Im Jahr 2012
wurden mehrere Veranstaltungen für betroffene Frauen und ihre Angehörigen angeboten.
Datum Thema Referenten Zielgruppe
07.03.2012 Brustaktionstag im Haus der Stadt
in Düren
Thema: "Möglichkeiten zur Früherkennung
und Vermeidung von
Krebs“
Vorträge:
Krebsvorsorge bei der Frau
Gibt es sinnvolle Maßnahmen zur
Minderung des Krebsrisikos (Lebensstil,
Ernährung, Sport)
31.10.2012 „Brustrekonstruktion nach Brustkrebs“
Standort St. Marien-
Hospital, MVZ, Praxis
für Onkologie
15.08.2012
17.10.2012
„Bedeutung der Hormonersatztherapie
in den Wechseljahren für das
Risiko einer Brustkrebserkrankung“
Kosmetiktipps für Krebspatienten
und für Frauen unter Chemotherapie
/ Bestrahlung
Prof. Dr. Gerd Crombach,
Chefarzt der Klinik
für Frauenheilkunde und.
Geburtshilfe, St. Marien-
Hospital in Düren
Prof. Dr. Hans-Josef
Beuth, Direktor des Institutes
zur Evaluierung
naturheilkundlicher Verfahren
in der Medizin
am Universitätsklinikum
Köln)
PD Dr. A. Bach, Chefarzt
für Plastische Chirurgie
am St. Antonius-
Krankenhaus Eschweiler
Prof. Dr. J. Neulen, (Direktor
der Klinik für Endokrinologie
und Reproduktionsmedizin
am Universitätsklinikum
Aachen
DKMS-Life
Frau Vitton-Hinz
Alle Mitbürger
Alle Mitbürger
Patientinnen
während und nach
Chemotherapie
Tabelle 5:
Angebote für Patientinnen, Angehörige und gesunde Frauen
Seite 13 von 47

Qualitätsbericht 2012
6.3 Psychosoziale und psychoonkologische Betreuung
Jede Patientin mit Mammakarzinom erhält während des stationären Aufenthalts das Angebot einer Beratung
zu sozialrechtlichen Fragen sowie einer psychoonkologischen Begleitung. Im St. Marien-Hospital stehen für
die stationäre Versorgung eine Dipl. Sozialarbeiterin (FH) mit Zusatzqualifikation der Deutschen Krebsgesellschaft
als Psychoonkologin (Frau Doris Kobecke) sowie eine Fachberaterin für Brustkrebserkrankte (Frau Sylvia
Abschlag) und eine Diplom-Psychologin (Frau Seliger) zur Verfügung. Im Medizinischen Versorgungszentrum
der St. Marien-Hospital gGmbH besteht in der Praxis für Onkologie auch die Möglichkeit zur ärztlichen
psychoonkologischen Behandlung. Die Psychoonkologin Frau Dr. med. Franke betreut die Frauen bereits
während des stationären Aufenthaltes und führt die Betreuung ambulant weiter.
7 Qualitätsmanagement und Qualitätssicherung
7.1 Arbeitsgruppen und Qualitätszirkel
Dem Vorstand ist die Weiterentwicklung des Brustzentrums unter Beteiligung der Mitarbeiter ein wichtiges Anliegen.
Arbeitsgruppen und Qualitätszirkel gibt es zu verschiedenen Themen und Anlässen:
Arbeitsgruppen 2012 Themen Teilnehmer
QM Treffen
Brustzentrum
Treffen der leitenden Ärzte
(findet bei Bedarf im Anschluss
an die Tumorkonferenz
statt)
Qualitätszirkel
HADS-Bogen
Stationskonferenz
St. MH (wöchentlich am
Donnerstag um 08.00 Uhr))
Workshop des Instituts für
Med. Soziologie, Universität
zu Köln, 11.12.2012
Tabelle 6:
Handbuch
Schnittstellen
Patientinnenbefragung
Interne Audits
Fort- und Weiterbildung,
Dokumentation,
Studien,
Tumorkonferenz
Prozesse HADS-Bogen evaluieren
Aktuelle Fälle
Ergebnisse der Patientinnenbefragung,
Tendenzen und Neuerungen
2012
Arbeitsgruppen und Qualitätszirkel
Qualitätsmanagerinnen ctw, St. Marien-Hospital
Leitende Gynäkologen,
Ärzte, Kernleister
Sozialdienst
Psychoonkologin
Stationsleitungen
Onkologische Fachkrankenschwester
Breast-Care-Nurse
Ärzte, Pflege,
Sozialdienst / Psychoonkologin
Krankengymnastin, Seelsorge
Qualitätsmanagerin ctw, Fachberaterin
für Brustkrebserkrankte, onkologische
Gesundheits- und Krankenschwester
7.2 Neuanschaffungen und Projekte
7.2.1 Investitionen
Um die Untersuchungs-/Wartezeiten für die ambulanten und stationären Patientinnen zu verkürzen, wurde in
der gynäkologischen Ambulanz Anfang des Jahres 2012 ein dritter Untersuchungsraum mit einem Sonografie-
Gerät eingerichtet. Voraussetzung hierfür war die Anschaffung eines hochauflösenden high-end Ultraschallgerätes
(Voluson E 8 der Fa. GE) mit der Möglichkeit der 3D-Sonografie im Dezember 2011. Somit stehen jetzt
drei hochleistungsfähige Ultraschall-Geräte zur Verfügung, die sich zur Mammasonografie eignen (Voluson E
8, Voluson 730 Expert, HDI 5000).
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Qualitätsbericht 2012
7.3 Kennzahlen über den Behandlungsprozess
7.3.1 Fallzahlentwicklung primäres Mammakarzinom
Die Entwicklung der Fallzahlen von Frauen mit Mammakarzinom inkl. DCIS in den letzten Jahren wird aus
den folgenden Tabellen ersichtlich. Die dort dargestellten Zahlen beziehen sich allerdings nur auf die in dem
jeweiligen Jahr diagnostizierten Primärerkrankungen. So wurde 2012 bei 112 Patientinnen die Diagnose eines
primären Mammakarzinoms gestellt; davon wurden 98 Frauen primär operativ behandelt. Von den übrigen 14
Patientinnen erhielten:
4 eine neoadjuvante Chemotherapie mit konsekutiver Operation (1 x OP 2012 beim Kooperationspartner
Plastische Chirurgie wegen notwendiger Defektdeckung durch ein freies Transplantat (DIEP), 2 x OP
2013 im St. Marien-Hospital, 1 x unbekannter Therapieausgang),
4 eine Operation in einem anderen Krankenhaus (1 x auf Wunsch, 1 x wegen Adipositas permagna mit
200 kg Gewicht, 1 x wegen einer schwerwiegenden kardiologischen Begleiterkrankung, 1 x wohnortnäher),
4 eine rein palliative Behandlung wegen weit fortgeschrittener Primärerkrankung (davon 1 x mit simultanem
Magenkarzinom),
2 keine Therapie (von Patientinnen abgelehnt).
Zusätzlich wurden im Brustzentrum auch 14 Frauen mit Rezidiven/ Fernmetastasen behandelt, davon 11 operativ.
Die Gesamtzahl der behandelten Patientinnen lag bei n=126, d.h. um 30% höher als die der Primäroperationen
im St. Marien-Hospital.
Jahre
Brustzentrum Düren
St. Marien - Hospital
2012 112
2011 80
2010 93
2009 64
2008 68
2007 83
2006 62
2005 63
2004 75
2003 50
Tabelle 7: Fallzahlentwicklung primäres Mammakarzinom 2003 bis 2012
7.3.2 Patientinnenkollektiv
In den folgenden Diagrammen sieht man die Stadien- und Altersverteilung der Patientinnen mit primär operativ
behandeltem Mammakarzinom. Im Vergleich zu 2011 ist die Anzahl der DCIS-Fälle konstant (jeweils n = 5).
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Qualitätsbericht 2012
Dagegen hat die Zahl der T1-Karzinome deutlich zugenommen (n=56). Diese sog. „Frühfälle“ (n=61), deren
Diagnose das Ziel des Mammografie-Screenings ist, machen im St. MH 62% der primären Karzinome aus.
Der Anteil der Frauen mit axillären Lymphknoten-Metastasen (n=29) beträgt 30%. Hämatogene Metastasen
fanden sich in 2 Fällen (2%). Aus dem Mammografie-Screening wurden 22 Patientinnen (22%) zugewiesen
(2011 19%). Dementsprechend war die Altersgruppe 50-69 Jahre am häufigsten vertreten (62%) vor dem Kollektiv
der ≥ 70jährigen Frauen (24%).
7.3.2.1 T-Stadien
Abbildung 1: T-Stadien 2009 bis 2012
7.3.2.2 N-Stadien
Abbildung 2: N-Stadien 2009 bis 2012
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Qualitätsbericht 2012
7.3.2.3 M-Stadien
Abbildung 3: M-Stadien 2009-2012
7.3.2.4 Altersverteilung aller Erkrankungsstadien
Abbildung 4: Altersverteilung 2009 bis 2012
7.3.2.5 Radiologische Untersuchungen
Die nachfolgende Tabelle zeigt die senologischen Leistungen der Radiologie des St. Marien-Hospitals. Zweitbefundungen
des Mamma-MRT und Referenz-Kernspinmammografien werden bei Bedarf in der Klinik für Diagnostische
und Interventionelle Radiologie des Universitäts-Klinikums Aachen durchgeführt.
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Qualitätsbericht 2012
Mammografien 2010 2011 2012
Beidseitige Mammografien 179 190 202
Einseitige Mammografie 75 59 91
Vergrößerungsmammografien 23 25 53
Zusatzaufnahmen 9 34 13
Präparateradiografien 31 27 34
Zweitbefundung auswärtige Aufnahmen 68 38 65
Galaktografien 2 2 2
Mammografisch gesteuerte Vakuumbiopsie 17 11 15
Mammografisch gesteuerte Drahtmarkierung 13 16 17
Magnetresonanztomografien der Mamma 48 58 69
Tabelle 8: Kennzahlen Radiologie 2010-2012
7.3.2.6 Szintigrafien
Die Stelle der Nuklearmedizin im Krankenhaus Düren wurde im Februar 2011 mit Herrn Dr. med. Ansgar
Bachofner, Arzt für Nuklearmedizin, neu besetzt. Im Mai 2012 schied er wieder aus. Die Nuklearmedizin wird
seit Mai 2012 im Krankenhaus Düren nicht mehr vorgehalten.
Wegen der vorübergehenden Intransparenz der nuklearmedizinischen Leistungserbringung hat sich das St.
Marien-Hospital Anfang 2012 nach einem neuen Kooperationspartner umgesehen, um eine kompetente, kontinuierliche
stationäre Patientinnenversorgung unabhängig von Personalengpässen und früher ggtl. auftretenden
Lieferschwierigkeiten des Tracers sicherzustellen. Da bisher schon bei der inguinalen Sentinel-node (SN)-
Markierung des Vulvakarzinoms eine Kooperation mit der Nuklearmedizin des Universitäts-Klinikums Köln
bestand, werden dort nun auch die axillären SN-Markierungen vorgenommen. Die ambulanten Skelettszintigrafien
erfolgen weiterhin in der Nuklearmedizinischen Praxis Dr. med. Storch in Düren.
Szintigrafien
Gesamtzahl der Knochenszinitigraphien
der NUK
Sentinel Node – Markierungen
der Axilla
Gesamtzahl/ für das St. MH
Februar – Dezember 2012
NUK Praxis Dr. Storch, Düren 560
NUK Uniklinik Köln 253/72
Tabelle 9: Untersuchungen Nuklearmedizin 2011/2012
7.3.2.7 Pathologie
Das Institut für Pathologie am Krankenhaus Düren betreut das Brustzentrum bei klinisch-pathologischen und
immunhistochemischen Fragestellungen. Es ist Mitglied der überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft für
Histologie, Zytologie und Molekulare Diagnostik Düren-Trier. In Zusammenarbeit mit dem Institut in Trier wer-
Seite 18 von 47

Qualitätsbericht 2012
den alle notwendigen molekularpathologischen Untersuchungen durchgeführt (Bestimmung von UPA/ PAI-1,
FISH-Test zur Bestimmung des Her2-Status, Endopredict-Test).
Gesamtzahl Institut für
Pathologie in Düren
Histologie mit der Diagnose
Mammakarzinom
2010 2011 2012
2197 3347 3655
Zytologie 101 123 122
Schnellschnitte 124 118 225
Tabelle 10: Untersuchungen der Pathologie 2010 bis 2012
7.3.2.8 Histologische Sicherung
Im Brustzentrum wird die Diagnose Mammakarzinom immer präoperativ histologisch gesichert, meist durch
ultraschall-gesteuerte Stanzbiopsie, aber auch mittels mammografisch kontrollierter Vakuumbiopsien. Dagegen
sind offene Biopsien selten.
Bei nicht palpablen Tumoren werden regelmäßig mammografisch oder sonografisch gesteuerte Drahtmarkierungen
durchgeführt.
Seit 2010 werden 15-20% der Mammakarzinome im Rahmen des Mammografie-Screenings entdeckt. Die
histologische Abklärung erfolgt dann direkt durch das Screening-Zentrum. Die Patientinnen kommen nach der
diagnostischen Abklärung in das Brustzentrum Düren, wo die operative sowie adjuvante Therapie geplant und
durchgeführt wird. In der folgenden Tabelle sind sowohl die eigenen als auch die auswärtigen diagnostischen
Verfahren abgebildet. Die MRT-gesteuerten Drahtmarkierungen erfolgen in der Klinik für Diagnostische und
Interventionelle Radiologie des Universitäts-Klinikums Aachen.
Diagnostik zur histologischen
St. MH St. MH St. MH
Sicherung
2010 2011 2012
Stanzbiopsie/ Jetbiopsien 82 66 82
offene Biopsie 4 6 4
Röntgen-
Vakuumbiopsie
7 8 7
Vor der definitiven
Therapie histologisch
93/93 79/80 98/98
gesicherte Befunde
Radiologisch gesteuerte
Drahtmarkierung
* 6/67 14
Sonografisch gesteuerte
Drahtmarkierung
* 11/67 11
MRT-gesteuerte
Drahtmarkierung
* 0 4
Patientinnen aus
dem Screening
14 15 22
Tabelle 11: Präoperative Diagnosesicherung und Markierung 2010-2012
7.3.2.9 Operative Therapie
Im Jahr 2012 wurden im St. Marien-Hospital 12,5% der Frauen mit primärem Mammakarzinom (n=14) nicht
operativ behandelt. Drei der 14 Patientinnen wurden aber nach Abschluss der neoadjuvanten Chemotherapie
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Qualitätsbericht 2012
im Jahr 2012 auswärts (n=1) bzw. 2013 (n=2 im St.MH) operiert. Weitere 4 Frauen wurden primär extern operiert
(n=2 wegen Begleitmorbidität, n=2 auf Wunsch). Bei 4 Frauen bestand ein so fortgeschrittenes Tumorstadium,
dass nur noch eine palliative Therapie sinnvoll war. Zwei Patientinnen lehnten jede Therapie ab.
In 71% der primär operativ behandelten Fälle (n=98) konnte eine brusterhaltende Therapie (n=70) vorgenommen
werden. In 69% aller Fälle und bei 73% der invasiven Karzinome wurde zum axillären Staging eine alleinige
SNB durchgeführt. Drei von 28 Mastektomien (11%) wurden hautsparend (Skin Sparing Mastektomie =
SSM) vorgenommen.
Von der Kooperation mit den plastischen Chirurgen profitierten sieben Patientinnen:
In drei Fällen erfolgte eine gemeinsame Primär-Operation im St. MH (2 x SSM mit Expander -Einlage
als Vorbereitung für eine spätere autologe Rekonstruktion durch einen DIEP; 1 x weiträumige Mastektomie
mit temporärer VAC-Anlage bei T4-Karzinom nach Chemotherapie und sekundärer Thoraxwandverschluß
durch einen thorakoepigastrischen Lappen)
Eine Patientin mit einem T4-Karzinom wurde nach neoadjuvanter Chemothera primär in der plastischen
Chirurgie operiert (radikale Mastektomie mit VAC-Anlage und sekundärer Thoraxwandrekonstruktion
durch einen DIEP)
Bei zwei Patientinnen mit primärem Mammakarzinom und großem Resttumor nach neoadjuvanter
Chemotherapie bzw. ungünstiger Tumorlokalisation wurde nach gemeinsamer Untersuchung das
Ausmaß der Op festgelegt; beide Eingriffe erfolgten primär durch die Gynäkologen
Eine Patientin mit einem inflammatorischen, partiell chemotherapieresistenten Rezidiv nach vorheriger
BET wurde primär in der plastischen Chirurgie operiert
Bis Mitte Mai 2013 wurden bereits vier weitere Eingriffe (n=3 Primärkarzinome, n=1 intramammäres Rezidiv)
gemeinsam mit den plastischen Chirurgen im St. MH durchgeführt (3 x SSM mit temporärer Expander-Einlage,
1 x tumoradaptierte Reduktionsplastik mit kontralateraler Angleichung). Dabei werden SSM
und Expander-/ Prothesen-Einlagen teilweise unter Assistenz der plastischen Chirurgen von den Gynäkologen
selbst durchgeführt („Learner-Eingriffe“).
Die nachfolgende Abbildung zeigt die Verteilung der verschiedenen operativen Primäreingriffe.
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Qualitätsbericht 2012
Abbildung 5: OP-Methoden 2009 bis 2012
7.3.2.9.1 Eingriffe pro Operateur – Weiterbildungseingriffe
Die Hauptoperateure sind Prof. Crombach und der leitende Oberarzt U. Bergsch. 8% der Eingriffe wurden assistiert.
St. Marien Hospital 2012
CA Prof. Crombach
OA Dr. OA OA Dr. Plast.
Bergsch Helmin Mütze Rüland Chirurg
Gesamt 54 36 4 2 2 3
Davon
Lehrassistenz
7 x Lehrassistenz 1 - - - 1
CA Prof. Crombach
St. Marien Hospital 2011
OA
Dr.
Bergsch
OA
Helmin
Gesamt 42 21 4
Davon
Lehrassistenz
CA Prof.
Crombach
4 1 -
OA Dr.
Bergsch
St. Marien - Hospital 2010
OÄ
Jelen
Helmin
Gesamt 48 26 6
Davon
Lehrassistenz
9
1 Lehrassis.
3 als Learner
6 als
Learner
Tabelle 12: ÄK-WL: Eingriffe pro Operateur 2010 bis 2012
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Qualitätsbericht 2012
7.3.2.10 Adjuvante Therapie
7.3.2.10.1 Chemotherapie
Die folgenden Abbildungen zeigen den Anteil der Patientinnen mit Chemotherapie, endokriner Therapie und
Antikörpertherapie mit Herceptin. Die Chemotherapie wurde 44 Patientinnen empfohlen, von denen jedoch 4
die Behandlung ablehnten. Bei 7 Patientinnen wurde eine neoadjuvante Chemotherapie durchgeführt.
Abbildung 6: Adjuvante Chemotherapie 2009, 2011 und 2012
7.3.2.10.2 Endokrine Therapie
Von 98 Frauen mit einem primär operierten Mammakarzinom waren 9 hormonrezeptornegativ, die folgerichtig
auch keine endokrine Therapie erhielten. Jeweils ca. ein Drittel der Frauen erhielt nur Tamoxifen, eine Upfront-Therapie
mit einem Aromatasehemmer oder eine sequentielle Therapie (Tamoxifen 2 J. Aromasin 3
J.)
Abbildung 7: Adjuvante Hormontherapie 2009, 2011 und 2012
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Qualitätsbericht 2012
7.3.2.10.3 Herceptintherapie
Unter den primär operierten Patientinnen waren 17 von 98 Her2neu-positiv. Es erhielten aber nur 15 der 17
Patientinnen eine adjuvante Therapie mit Herceptin. Zwei Frauen lehnten die zur Herceptin-Behandlung gehörige
adjuvante Chemotherapie ab. Dementsprechend erfolgte auch keine Antikörper-Therapie.
Abbildung 8: Adjuvante Herceptintherapie 2009, 2011 und 2012
7.3.2.11 Strahlentherapie
Da in einem Teil der Fälle keine ausreichenden Informationen der jeweiligen Strahlenklinik (insbesondere bei
auswärtigen Instituten) vorliegen, werden hier die in der Tumorkonferenz empfohlenen Strahlentherapien dargestellt,
sofern die Patientin die Radiatio nicht abgelehnt hat. Bei 69 von 70 Patientinnen mit brusterhaltender
Operation wurde eine Radiatio der Mamma ohne (n= 62) und mit Einbeziehung der Lymphabflusswege (n=7)
empfohlen. Die Patientin, bei der zunächst auf die eigentlich indizierte Radiatio verzichtet wurde, hat simultan
Leber- und Lungenmetastasen eines Coecumkarzinoms. Bei 15 von 28 Frauen nach Mastektomie erfolgte
eine Radiatio der Thoraxwand; in 13 der 15 Fälle wurde die Lymphabflussgebiete mitbestrahlt. Bei einer Patientin
nach Mastektomie erfolgt gleichzeitig zur Radiatio der Thoraxwand/ der Lymphabflusswege auch die Bestrahlung
einer ossären Metastase am Oberarm.
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Qualitätsbericht 2012
Abbildung 9: Strahlentherapie bei operierten Patientinnen 2009, 2011 und 2012
7.4 Fallzahlen und Methodik der Auswertung
Nachfolgend sind die Auswertungen zu den Fallzahlen und Qualitätsindikatoren aufgeführt, die u.a. im Anhang
des Anforderungskataloges für anerkannte Brustzentren in NRW benannt sind. Grundlage der Auswertung ist
das Kollektiv der Frauen mit primärem Mammakarzinom, die von 2010 bis 2012 im Brustzentrum operativ
behandelt wurden (2012 n=98). Zur Übersicht ist nachfolgend eine Tabelle mit den Bezugsdaten dargestellt.
7.4.1 Fallzahl primäres Mammakarzinom
Übersicht primäre Mammakarzinome
2012 St. MH
Patientinnen mit primärem
Mammakarzinom
112
davon invasiv 107
davon in situ 5
Operierte Patientinnen 98
davon invasiv 93
davon in situ 5
2011 St. MH
Patientinnen mit primärem
Mammakarzinom
80
davon invasiv 75
davon in situ 5
Operierte Patientinnen 67
davon invasiv 62
davon in situ 5
2010 St. MH
Patientinnen mit primärem
Mammakarzinom
93
davon invasiv 84
davon in situ 9
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Qualitätsbericht 2012
Übersicht primäre Mammakarzinome
Operierte Patientinnen 80
davon invasiv 71
Tabelle 13: Fallzahlen primäres Mammakarzinom Brustzentrum St. Marien-Hospital
(2010 bis 2012)
Die Auswertungen zu den Qualitätsindikatoren beziehen sich ausschließlich auf die selbst in einer Excel-
Tabelle dokumentierten Daten. Die üblicherweise für solche Auswertungen herangezogenen AQUA-Daten
waren – vermutlich wegen Kodierfehlern – bzgl. der Anzahl der aufgeführten Fälle in 2011 und auch von der
medizinischen Qualität her nicht immer plausibel. Zwischenzeitlich wurden die Dokumentationsfehler mit den
Kodierfachkräften besprochen. Der Abgleich der Daten bzw. die Plausibilitätskontrolle für 2012 steht noch aus.
7.4.2 Wartezeiten der Patientinnen
7.4.2.1 Wartezeiten in der Brustsprechstunde
Die folgende Tabelle zeigt den Anteil der Patientinnen, die 2012 weniger als 30 Minuten warten mussten. Die
Erhebung erfolgte in einem Zeitraum von 16 Wochen im St. Marien-Hospital. Die Patientinnen, die ohne Termin
in die senologische Sprechstunde kamen, sind hierbei nicht berücksichtigt.
St. MH
Anzahl %
Referenzwert
Anforderungskatalog
ÄK- WL
2012
Gesamt: 53/91
April 5/26
Mai 9/15
Juni 19/26
Juli 20/24
58
19
60
73
83
< 30 Minuten
2011
4/8 mit Termin
4/12 ohne Termin
50
30
< 60 Minuten
2010 21/29 72,4 < 60 Minuten
Tabelle 14: QI ÄK 1: Wartezeiten < 30 Minuten in der Brustsprechstunde 2010 – 2012
Im Jahr 2011 stand nur ein Ambulanzraum mit der Möglichkeit der qualitativ hochwertigen Mammasonografie
zur Verfügung. Ende 2011 wurde ein zweites high-end Ultraschallgerät (Voluson E8 der Fa. GE) angeschafft;
weiterhin wurde Anfang 2012 ein zusätzlicher Untersuchungsraum mit einem dritten Sonografiegerät in der
Ambulanz eingerichtet. Außerdem haben bis Ende 2012 fünf ärztliche Mitarbeiter die DEGUM-Ausbildung für
die Mammasonografie abgeschlossen, so dass die senologische Sprechstunde nun parallel in zwei Räumen
durchgeführt werden kann. Mit der Verbesserung der räumlichen Situation und die Qualifizierung von weiteren
ärztlichen Mitarbeitern wird die Wartezeit im St. Marien-Hospital im Laufe des Jahres 2013 deutlich vermindert
werden.
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Qualitätsbericht 2012
7.4.2.2 Wartezeiten auf einen Termin für die Mammasprechstunde
Im Jahr 2012 wurden keine Daten zur Wartezeit auf einen Termin in der senologischen Sprechstunde erfasst.
Jede Patientin mit einem gesicherten Karzinom (Screening) oder mit Verdacht auf ein Malignom erhält innerhalb
von 7 Tagen einen Termin, z.T. auch außerhalb der senologischen Sprechstunde in den Oberarzt- und
Chefarzt-Sprechstunden. Der Indikator wird als administrativ aufwändig und wenig aussagekräftig angesehen,
zumal die meisten Frauen wegen harmloser Beschwerden oder nur zu Kontrolluntersuchungen vorgestellt
werden. Es gibt keinen Referenzwert, und die Terminvereinbarung unterliegt u.a. dem Selbstbestimmungsrecht
der betroffenen Frauen.
Aus der nachfolgenden Tabelle wird ersichtlich, dass im St. Marien-Hospital 62% der Patientinnen innerhalb
eines Zeitraums von 7-21 Tagen nach der Primärdiagnose operativ behandelt werden. Damit wird die Vorgabe
des AQUA-Institutes deutlich übertroffen. Die relativ langen Intervalle zwischen Erstdiagnose und Operation
bei den aus dem Screening vorgestellten Patientinnen (im St. MH 22% aller Primärfälle des Jahres 2012) sind
durch die dortigen administrativen Vorgänge bedingt.
7.4.3 Zeit zwischen Diagnose und Operation bei Patientinnen mit primärem Mammakarzinom
Fast zwei Drittel der Frauen mit einem primär operablen Mammakarzinom (n=94) hatten zwischen der histologischen
Erstdiagnose und der Operation einen Abstand von 7 bis 21 Tagen. Vier Patientinnen mit der Notwendigkeit
mit einer neoadjuvanten Chemotherapie wurden von dieser Auswertung ausgeschlossen.
St. MH
andere Krankenhäuser
AQUA
Referenzwert
Anzahl % % %
2012 58/ 94 61,7 - -
2011 39/56 69,6 64,5 >=42
Tabelle 15: QI: Zeitlicher Abstand von 7 – 21 Tagen zwischen Diagnose und OP
Die Zeit zwischen Erstdiagnose und Operation wird u.a. durch Faktoren bedingt, die durch das Brustzentrum
nur partiell beeinflusst werden können:
Bei den Patientinnen mit im Screening gestellter Erstdiagnose sind in der Regel schon 2-3 Wochen
vergangen, ehe sie im Brustzentrum vorstellig werden.
Frauen mit prognostisch ungünstigen Tumoren (z.B. T3-/ T4-Karzinome, Verdacht auf eine axilläre
Lymphknotenmetastasierung) müssen vor der Operation zunächst einem kompletten Staging unterzogen
werden.
7.4.4 Prätherapeutische Diagnosesicherung
Die nachfolgenden Tabellen zeigen, dass in nahezu allen Fällen die Diagnose präoperativ histologisch gesichert
wurde. Ausnahmen können einzelne Fälle mit DCIS oder stanz-/ vakuumbioptisch negative Karzinome
sein, bei denen der diagnostische Eingriff der offenen Biopsie zugleich der Primärtherapie entsprechen kann.
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Qualitätsbericht 2012
7.4.5 Prätherapeutische Diagnose bei nicht tastbarer maligner Neoplasie
St. MH
andere Krankenhäuser
AQUA
Referenzwert
Anzahl % % %
2012 47/47 100 - -
2011 11/11 100 92,5 >=70
2010 19/20 95,0 90,6 >=70
Tabelle 16:
QI: Prätherapeutische Diagnosesicherung bei nicht tastbarer maligner Neoplasie
7.4.6 Prätherapeutische Diagnose bei tastbarer maligner Neoplasie
andere Krankenhäuser
AQUA
Referenzwert
St. MH
Anzahl % %
2012 51/51 100 - -
2011 55/55 100 96,9 >=90
2010 45/55 81,8 95,8 >=90
Tabelle 17:
QI: Prätherapeutische Diagnosesicherung bei tastbarer maligner Neoplasie
7.4.7 Entdeckte Malignome bei offenen Biopsien (ÄK 5)
Indikationen zu einer offenen Biopsie können sich aus folgenden Gründen ergeben:
Anderweitig (z.B. durch Stanz- oder Vakuumbiopsie) nicht abklärbare Befunde
B3-Läsionen nach vorangegangener minimal- invasiver Diagnostik
Ablehnung einer stanz-/ vakuumbioptischen Abklärung durch die Patientin
Letztlich wäre es sinnvoll, zur Berechnung des QI nur die Fälle heranzuziehen, bei denen präoperativ ein
ernsthafter Verdacht auf einen malignen Tumor bestand. Dies ist ein im Brustzentrum Düren seltenes Ereignis,
da präoperativ fast sämtliche Herdbefunde minimal-invasiv per Stanzbiopsie oder Vakuumbiopsie abgeklärt
werden. Im Jahr 2010 wurden 4,5%, 2011 4,4% und 2012 4,1% aller primären Karzinome durch offene
Biospie gesichert.
7.4.8 Indikation zur Sentinel node - Biopsie (SNB)
Von 56 Patientinnen mit T1-Tumoren erhielten 48 eine axilläre SNB. Bei 40 von 41 nodal –negativen Frauen
mit T1-Karzinomen erfolgte eine alleinige SNB.
andere Krankenhäuser
AQUA
Referenzwert
St. MH
Anzahl % % %
2012 40/41 97,6 - -
2011 18/18 100 89,4 >=76,9
2010 22/22 100 - >=76
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Qualitätsbericht 2012
St. MH
andere Krankenhäuser
Referenzwert
AQUA
2009 25/28 88,8 - >=78 BQS
Tabelle 18:
QI: Sentinel-Lymphknoten-Biopsie bei pT1 N0- Tumoren
7.4.9 Intraoperatives Präparatröntgen
Bei allen Frauen mit präoperativer, mammografisch gesteuerter Drahtnadelmarkierung wurde eine intraoperative
Präparatradiografie durchgeführt.
andere Krankenhäuser
AQUA
Referenzwert
St. MH
Anzahl % % %
2012 16/16 100 - -
2011 13/13 100 97,9 >=95
2010 33/36 91,7 97,2 >=95
2009 9/9 100 96,4 >=95 BQS
Tabelle 19:
QI: Intraoperatives Präparatröntgen nach mammografischer Drahtmarkierung
7.4.10 Indikationsstellung zur BET bei invasivem Tumor
Im Jahr 2012 wurden 71,4% aller Frauen mit primärem Mammakarzinom (n=98) brusterhaltend operiert. Bei
den invasiven Karzinomen (n=93) betrug die BET-Rate 71%, beim DCIS 80% (n=5). Erwartungsgemäß war
der Anteil brusterhaltender Operationen bei T1-Tumoren höher als bei T2-Karzinomen (siehe nachfolgende
Tabelle).
andere Krankenhäuser
AQUA
Referenzwert
St. MH
Anzahl % % %
2012 70/98 71,4 -
T1 47/56 83,9
T2 19/32 59,4
2011 21/25 84 82 =71-70 DMP
Seite 28 von 47

Qualitätsbericht 2012
St. MH
T2 9/16 56,2
Tabelle 20:
andere Krankenhäuser
Referenzwert
AQUA
QI: Indikationsstellung zur BET bei T1- und T2-Karzinomen
7.4.11 Primäre Axilladissektion beim DCIS
In den Jahren 2010 bis 2012 wurde keine Axilladissektion durchgeführt. 2012 erfolgte lediglich in einem Fall
aufgrund der Größe des DCIS (> 4 cm) eine Mastektomie mit axillärer SNB. In vier weiteren DCIS-Fällen des
Jahres 2012 wurde eine BET ohne axilläres Staging vorgenommen.
In einem früheren Fall aus dem Jahr 2009 waren tatsächlich zwei Sentinel nodes metastatisch befallen, ohne
dass ein invasives Karzinom gefunden werden konnte (Stadium pTis pN1a).
andere Krankenhäuser
AQUA
Referenzwert
St. MH
Anzahl % % %
2012 0/5 0 - -
2011 0/4 0 1,6

Qualitätsbericht 2012
der Effekt des ausreichenden Staging gewährleistet, da in allen Fällen eine Lymphknotenmetastasierung bestand
und intraoperativ keine suspekten Lymphknoten mehr palpabel waren.
St. MH
andere Krankenhäuser
AQUA
Referenzwert
Anzahl % %
2012 23/27 85,2 - -
2011 10/10 100 91 Nicht definiert
2010 22/25 88 93,3 95%
Tabelle 23:
QI ÄK: Häufigkeit der adäquaten axillären Lymphonodektomie beim invasiven Karzinom
7.4.14 Vollständige Tumorresektion
Bei der operativen Primärversorgung wird stets eine vollständige Tumorentfernung angestrebt. Im Jahr 2012
gelang dies bei 98% der Patientinnen. In zwei Fällen wurde pathologischerseits eine R1-Resektion beschrieben;
bei beiden Patientinnen war eine Mastektomie vorgenommen worden (1 x radikal, 1 x hautsparend). Im
ersten Fall war eine palliative Mastektomie bei einem T4-Karzinom mit Partialremission unter Chemotherapie
vorgenommen worden; im zweiten Fall erfolgte eine hautsparende Mastektomie mit Einlage eines Skin Expander
bei einem überraschenderweise multizentrischen Karzinom.
St. MH
Anzahl %
Referenzwert
Anforderungskatalog
ÄK- WL
2012 96/98 98,0 Nicht definiert
2011 66/67 98,5

Qualitätsbericht 2012
Referenzwert
St. MH
Anforderungskatalog
ÄK- WL
Anzahl % %
2012 2/98 2

Qualitätsbericht 2012
Andere Krankenhäuser
AQUA
Referenzwert
St. MH
Anzahl % % %
2012 93/93 100 - -
2011 52/52 100 99,2 >=95
2010 60/60 100 98,9 >=95
2009 51/51 100 99 >95% BQS
Tabelle 28:
QI: Analyse des Her-2/neu-Status
7.4.19 Angabe zum Sicherheitsabstand bei BET
In allen Fällen mit brusterhaltender Operation wurde pathologischerseits der Abstand zwischen dem Tumor
und dem Resektionsrand gemessen und im Befund angegeben.
St. MH
Andere Krankenhäuser
Referenzwert
AQUA
Anzahl % % %
2012 70/70 100 - -
2011 35/35 100 98,6 >=95
2010 40/42 95,2 98,2
>=95
2009 39/39 100 98
>95% BQS
Tabelle 29: QI: Angabe zum Sicherheitsabstand bei BET
7.4.20 Angaben zum Sicherheitsabstand bei Mastektomie
Auch bei der Mastektomie wurde in allen Fällen der Abstand des Tumors zum Resektionsrand bestimmt.
Andere Krankenhäuser
AQUA
Referenzwert
St. MH
Anzahl % % %
2012 28/28 100 - -
2011 21/21 100 97,2 >=95
2010 24/24 100 97,5 >=95
2009 17/17 100 96,5 >95% BQS
Tabelle 30:
QI: Angabe zum Sicherheitsabstand bei Mastektomie
7.4.21 Meldung an das Epidemiologische Krebsregister (EKR)
Das Institut für Pathologie am Krankenhaus Düren (Leiter Professor Dr. med. Bernd Klosterhalfen) meldet seit
2006 die pathologischen Befunde aller Patientinnen mit primärem Mammakarzinom an das epidemiologische
Krebsregister.
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Qualitätsbericht 2012
Nach der vollständigen Umstellung des medizinischen Informationssystems von Cymed auf iMedOne im St.
Marien-Hospital wurde als nächstes Projekt die elektronische Meldung aus iMedOne an das Epidemiologische
Krebsregister (EpiCan) über eine Schnittstelle realisiert. Eine Unterweisung durch die Vertreter des Epidemiologischen
Krebsregisters, Herrn Dr. Heidinger und Herrn Dr. Krieg, fand im Frühjahr 2012 statt. Nach Testläufen
erfolgte im Laufe des weiteren Jahres 2012 die elektronische Erfassung und Weiterleitung der Daten an
das Epidemiologische Krebsregister. Insgesamt wurden die Daten von 94 der 98 (95,9%) Frauen mit operablem
Mammakarzinom weitergeleitet. Der Qualitätsindikator „Meldung an das Epidemiologische Krebsregister“
wurde mit >95% erfüllt (s. Tabelle 38 Qualitätsindikatoren).
7.4.22 Radiatio
7.4.22.1 Adäquate Bestrahlung nach BET bei DCIS
Alle Patientinnen mit einem brusterhaltend operierten DCIS wurden nachbestrahlt.
St. MH
Jahr Anzahl %
2012 4/4 100
2011 4/5 80
2009 3/4 75
Tabelle 31:
QI: Bestrahlung nach BET bei DCIS
7.4.22.2 Radiatio nach BET bei invasivem Karzinom
Bei 98% der brusterhaltend operierten Frauen mit einem invasiven Karzinom erfolgte eine Radiatio der Restbrust.
Die Patientin mit Verzicht auf eine Radiatio hatte ein vorbestehendes Zoecumkarzinom mit während der
Primärbehandlung des Mammakarzinoms diagnostizierten Leber- und Lungenmetastasen. Die Chemotherapie
des metastasierenden Zoekumkarzinoms wurde als vorrangig angesehen.
St. MH
Jahr Anzahl %
2012 65/66 98,5
2011 37/37 100
2009 34/35 97,1
Tabelle 32:
QI: Bestrahlung bei BET
7.4.23 Adjuvante Chemotherapie (CHT) bei negativen Hormonrezeptoren (HR)
Neun von 98 primären Mammakarzinomen hatten einen negativen Hormonrezeptorstatus (2 von 5 DCIS, 7
von 93 invasiven Karzinomen). Sechs von 7 Frauen mit negativen HR erhielten eine adjuvante CHT; eine Patientin
lehnte die im Tumorboard empfohlene CHT ab.
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Qualitätsbericht 2012
St. MH
Jahr Anzahl %
2012 6/7 85,7
2011 4/4 100
2009 7/7 100
Tabelle 33:
QI: Adjuvante CHT bei HR-negativem Tumor
7.4.24 Adjuvante endokrine Therapie bei positiven Hormonrezeptoren
Die folgende Tabelle zeigt denAnteil der indizierten endokrinen Therapien bei den Patientinnen mit einem
hormonrezeptor-positiven (ER/PR >1%) und invasiven Mammakarzinom erhielten eine adjuvante endokrine
Therapie.
St. MH
Jahr Anzahl %
Referenzwert
Anforderungskatalog
ÄK WL
2012 86/86 100 -
2011 56/58 96,5 >=95%
2009 41/42 97,6 >95%
Tabelle 34:
QI: Adjuvante endokrine Therapie bei HR-positivem Tumor
7.4.25 Adjuvante Chemotherapie bei nodalpositiven und hormonrezeptorpositven invasiven Tumoren
95% der Patientinnen (< 70 Jahre) mit einem nodalpositiven, hormonrezeptor-positiven Karzinom erhielten
eine (neo-)adjuvante Chemotherapie.
St. MH
Jahr Anzahl %
2012
alle
22/28 78,6

Qualitätsbericht 2012
7.4.26 Chemotherapie-Zyklen
Jahr
2012
Indizierte
Chemotherapien
St. MH
Anzahl
289
Durchgeführte
Chemotherapien
285
2011
Indizierte
Chemotherapien
260
Durchgeführte
Chemotherapien
230
Tabelle 36: Anzahl der Chemotherapiezyklen 2011/2012
Im Jahr 2012 wurden bei 52 Patientinnen mit der Diagnose Mammakarzinom eine Chemotherapie durch das
Brustzentrum indiziert (n=7 neoadjuvant, n=44 adjuvant, n=1 palliativ). Trotz ärztlicher Empfehlung lehnten 4
Frauen (= 24 Therapiezyklen) in 2012 die adjuvante Chemotherapie ab. Das Selbstbestimmungsrecht der Patientinnen
wird sehr ernst genommen, so dass die Entscheidung nach eingehender Diskussion mit den betroffenen
Frauen akzeptiert wurde. Bei den verbleibenden 48 Patientinnen konnten lediglich 4 von 289 geplanten
Therapiezyklen aufgrund von Nebenwirkungen Grad III nicht appliziert werden.
7.5 Bewertung der Qualitätsindikatoren auf Bundesebene
Die Analyse aller Qualitätsindikatoren belegt die hohe medizinische Qualität der Patientenversorgung. Die
Werte der Qualitätsindikatoren liegen innerhalb der vorgegebenen Referenzbereiche.
7.5.1 Ergebnisse der externen Qualitätssicherung durch das AQUA-Institut und Meldung an das
Epidemiologische Krebsregister.
Das AQUA-Institut meldet in einem jährlichen Verfahren allen Krankenhäusern ihre Ergebnisse anhand von
Qualitätsindikatoren und ermöglicht damit einen Vergleich im Sinne eines Benchmarking. Folgende Tabelle
zeigt die Ergebnisse des Brustzentrums. Erhebungszeitraum ist das Jahr 2011, die Auswertungen für das Jahr
2012 werden erst im Sommer 2013 vorliegen. Die Daten an das Epidemiologische Krebsregister beziehen
sich auf das Jahr 2012. Die im vorderen Teil des Qualitätsberichtes aufgeführten Qualitätsindikatoren wurden
aus eigenen Aufzeichnungen ermittelt und sind somit wesentlich aktueller als die AQUA-Daten.
Qualitätsindikator 2011
Epidemiologisches
Krebsregister 2012
Praetherapeutische Diagnosesicherung
bei Patientinnen
mit tastbarer maligner Neoplasie
Praetherapeutische Diagnosesicherung
bei Patientinnen
bei nicht tastbarer maligner
Neoplasie
St. MH St. MH in %
Ergebnis aller
Krankenhäuser
bundesweit in %
Referenzbereich
Bundesweit in %
55/55 100 96,9 >=90
11/11 100 92,5 >=70
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Qualitätsbericht 2012
Qualitätsindikator 2011
Epidemiologisches
Krebsregister 2012
St. MH St. MH in %
Intraoperatives Präparatröntgen
13/13
100
Ergebnis aller
Krankenhäuser
bundesweit in %
Referenzbereich
Bundesweit in %
97,9 >=95
HER-2/neu Analyse 52/52 100 99,2 >=95
Hormonrezeptoranalyse 54/54 100 99,7 >=95
Angabe Sicherheitsabstand
bei BET
35/35 100 98,6 >=95
Angabe Sicherheitsabstand
bei Mastektomie
21/21 100 97,2 >=95
Primäre Axilladissektion bei
DCIS
0/4 0 1,6 76,9
Brusterhaltende Therapie bei
pT1 21/25 84 82 =95
Zeitlicher Abstand von 7 bis
21 Tagen zwischen Diagnose
39/56 69,6 64,5 >=42
und OP
Tabelle 37: AQUA – Qualitätsdaten 2011 und Meldung Epidemiologisches Krebsregister 2012
8 Tumorkonferenz
Das wichtigste Gremium im Brustzentrum für eine optimale und individuelle Patientinnenversorgung ist die
Tumorkonferenz. Die Tumorkonferenz ist unterteilt in eine präoperative und postoperative Konferenz, an der
die Operateure, Onkologen, Pathologen, Strahlentherapeuten, Radiologen und die Breast Care Nurses sowie
ggf. niedergelassene Ärzte und – je nach Thema – auch Mitarbeiter aus dem Pflegedienst teilnehmen.
Seit Oktober 2006 findet die Tumorkonferenz für das Brustzentrum Düren im Wechsel an den beiden OP-
Standorten in Düren statt. Die niedergelassenen Kollegen sind darüber informiert und ausdrücklich eingeladen,
zur Konferenz zu kommen und auch eigene Patientinnen vorzustellen.
Ferner wurde eine Fortbildungsreihe im Rahmen der Tumorkonferenz initialisiert, bei denen über Neuentwicklungen
der verschiedenen, im Brustzentrum vertretenen Fachrichtungen sowie über andere interessante und
neue Aspekte des jeweiligen Fachgebietes referiert wird.
In Einzelfällen werden auch Patientinnen persönlich in der Tumorkonferenz vorgestellt. Dies betraf 2012 eine
Patientin, die auch klinisch zur Festlegung des operativen Vorgehens untersucht wurden. Abweichungen von
Seite 36 von 47

Qualitätsbericht 2012
den Empfehlungen des Tumorboard sowie Fragestellungen von extern (z.B. durch niedergelassene Frauenärzte)
werden in der Konferenz besprochen.
Tumorkonferenzen 2012
Anzahl der stattgefundenen Tumorkonferenzen Gesamtzahl: 46
Teilnahmerate Gynäkologen der OP-Standorte: 100%
Onkologe: 76%
Radiologen: 41%
Pathologe: 65%
Teilnahme im St. Marien-Hospital MVZ Onkologie: Frau Dr. Eichstaedt, 30%
Koordinatorin
Externe Teilnehmer:
Ein niedergelassener Onkologe nimmt häufiger
an der Tumorkonferenz teil und stellt seine Patientinnen
vor
Anzahl der vorgestellten Patientinnen (Primärfälle,
Referenzwert: 95% ÄK WL)
St. Marien-Hospital: Breast Care Nurse: Sylvia Abschlag
Niedergelassener Onkologe: 21%
St. MH: präoperativ 117 und postoperativ 118 von 112
Frauen mit primärem Karzinom und von 14 Frauen mit
Rezidiv/ Progression
Insgesamt 137 Patientinnen des St. MH besprochen
Tabelle 38:
KH DN: 104 operierte von 126 Primärfällen
Teilnehmer Tumorkonferenz und Anzahl der besprochenen Patientinnen
9 Wissenschaft und Evaluation
9.1 Studien
Das Brustzentrum beteiligt sich im Rahmen des MVZ Onkologie (Leiterin: Frau M. Eichstaedt) an einigen ausgewählten
Studien. Insgesamt wurden 19 Patientinnen in klinische Studien eingebracht.
Studie
Anzahl Patientinnen
2012
Zofort (Zometa) 3
Avanti (Avastin) 2
Herceptin adjuvant
14
Tabelle 39: Studien im Brustzentrum St. Marien-Hospital 2012
10 Patientinnenbefragung
Das Institut für Medizinsoziologie, Versorgungsforschung und Rehabilitationswissenschaft an der Universität
zu Köln führt jedes Jahr in der Zeit vom 01.02. bis 31.07. eine Patientinnenbefragung in den Brustzentren
NRW durch. In den Jahren 2006 bis 2012 haben jeweils 49 bis 51 Brustzentren in NRW an der Befragung teilgenommen.
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Qualitätsbericht 2012
Teilnahme an der Befragung zur
Patientinnenzufriedenheit
2010
St. MH &
KH DN
2011
St. MH &
KH DN
2012
St. MH &
KH DN
2012
St. MH
Zustimmungen 82 54 67* 40
Ablehnungen 7 6 6* 2
Ausgefüllte Fragebögen 66 49 45** 28
Rücklaufquote 80,49% 90,74% 67,16%** 70%
Rücklaufquote von allen befragten
Brustzentren in NRW
86,87%
Zielwert >95%
71% 88% 98,8%
(vorliegende Einverständniserklärung
der Patientinnen bei med. Soziologie)
Tabelle 40: QI ÄK 6: Teilnahme an der Befragung zur Patientenzufriedenheit (2010 – 2012)
Um die Rücklaufrate der Fragebogen zu erhöhen, wurden die Chefärzte regelmäßig über den Anteil der Zustimmungen
und Ablehnungen informiert. Von ca. 50 Patientinnen, die in den Befragungszeitraum theoretisch
hätten eingeschleust werden können, gab es eine Rückmeldung von 42 Patientinnen. Es konnten jedoch nur
28 Patientinnen den Fragebogen vollständig auswertbar ausfüllen. Die Einverständniserklärung für die Befragung
in türkischer Sprache wurde aufgrund des Patientinnenklientels nicht benötigt. Der unzureichende Rücklauf
zeigt deutlich auf, dass ein Teil der Frauen den Fragebogen nicht beantworten wollte oder konnte. Auch
nach erneuter Aufforderung durch die Medizinische Soziologie konnte der Anteil der zu befragenden Frauen
nicht erhöht werden. Bei zwei OP-Standorten (St. Marien-Hospital und Krankenhaus Düren) geht das Auswertungsinstitut
(Institut für Medizinsoziologie, Versorgungsforschung und Rehabilitationswissenschaft) davon
aus, dass 85 Patientinnen eingeschleust werden können, d.h. es sollten ca. 42 Patientinnen pro OP-Standort
die Zustimmung zur Befragung geben.
Die folgende Grafik zeigt die Auswertung des Brustzentrums Düren im Vergleich zu allen anderen Brustzentren
in NRW in den verschiedenen Bereichen in 2012.
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Qualitätsbericht 2012
Vertrauen in das Behandlungsteam
4,32
4,32
Entlassung und weitere Behandlungsschritte
1,91
1,91
Entschuldigungstendenz
2,23
2,30
Image Brustzentrum (BZ)
3,79
3,83
Qualität Kundenbetreuung (BZ)
3,67
3,65
Unterstützung durch Pflegekräfte
3,50
3,60
Vertrauen zu Pflegekräften
3,55
3,68
Entscheidungsteilnahme des Patienten
2,84
2,75
Patientenaktivierung durch Ärzte
3,31
3,32
Unterstützung durch Ärzte
3,58
3,62
Vertrauen zu Ärzten
3,80
3,79
Psychosozialer Informationsbedarf
Informationsbereitstellung durch die Ärzte -
Zusatzinformation
Informationsbereitstellung durch die Ärzte -
Basisinformation
1,22
1,21
2,94
2,86
4,42
4,20
Empathische Informationsvermittlung
3,76
3,47
Organisationschaos
1,47
1,50
Kundenfreundliche Infrastruktur
3,54
3,50
Sauberkeit
3,50
3,56
Zimmerausstattung
3,67
3,65
Erreichbarkeit der Ärzte
3,71
3,65
Erreichbarkeit der Pflegekräfte
3,69
3,73
Aufnahmeabwicklung
3,74
3,62
Informationssuche im Internet
1,20
1,30
Unser BZ 12 Alle BZ 12
1,00 2,00 3,00 4,00 5,00
Abbildung 10: Auswertung der Patientenzufriedenheit im Brustzentrum Düren in verschiedenen Bereichen
(Vergleich zu allen Brustzentren in NRW)
Die Patientinnen waren in 2012, genauso wie in den Vorjahren, im Brustzentrum St. Marien-Hospital sehr zufrieden.
Im Jahr 2011 gab es einen Kritikpunkt bei der Informationsbereitstellung über andere Medien, wie z.B.
DVDs. Anfang 2012 wurden daher neue Broschüren und DVDs von der Deutschen Krebshilfe bestellt und die
Frauen erhielten damit weitere wichtige Informationen. Wie die Auswertung zeigt, konnte das Brustzentrum
damit die Zufriedenheit steigern.
11 Audits
Die St. Marien-Hospital GmbH als sektorenübergreifender Versorger hat sich im Mai 2011 zusätzlich zur Zertifizierung
durch die Ärztekammer Westfalen-Lippe einer Zentrumszertifizierung nach der DIN EN ISO
Seite 39 von 47

Qualitätsbericht 2012
9001:2008 erfolgreich unterzogen. Hierbei wird das MVZ Onkologie (onkologische Praxis am St. Marien-
Hospital) mit einbezogen. Das Förderaudit im Jahr 2012 und 2013 ergab keine Abweichungen.
11.1 Audit durch die Ärztekammer Westfalen-Lippe
Das Überwachungsaudit am OP-Standort St. Marien-Hospital hat 2012 hat als einzige Abweichung die nicht
erreichte Leistungsvorgabe von 100 Primär-Operationen und eine vermeintlich fehlende ärztliche Fortbildungsplanung
ausgewiesen. Den Auditoren der Ärztekammer reichte die Planung und die Teilnahme von
Qualifizierungsmaßnahmen der Ärzte, die im Qualitätsbericht ausgewiesen sind, nicht aus. Eine detaillierte
Fortbildungsplanung für jeden Arzt wurde fristgerecht nachgereicht. Der Auditbericht liegt dem Vorstand des
Brustzentrums Düren vor.
11.2 Interne Audits
Die Prozesse des Brustzentrums Düren werden intern von den Qualitätsmanagementbeauftragten auditiert.
Es findet jährlich eine abgestimmte Auditplanung statt. Die Auditberichte liegen den Führungskräften vor. Verbesserungspotentiale
wurden aufgegriffen, bewertet und umgesetzt. Die Dokumentation erfolgt in einem Maßnahmenplan.
Die wichtigsten Aspekte aus den Audits wurden als Ziele formuliert und fließen in die Managementbewertung
ein.
12 Managementbewertung und Ziele 2013
Die Managementbewertung umfasst die Ziele und Maßnahmen aus 2012 sowie die Ergebnisse aus Audits
und der Patientinnenbefragung. In der nachfolgenden Zusammenfassung sind die wesentlichen Aspekte dargelegt.
12.1 Qualitätsindikatoren und Leistungsmenge
Die Qualitätsindikatoren sowie die Patientinnenbefragung zeigen eine hohe fachliche Qualität der Patientinnenversorgung
auf. Die geforderte Leistungsvorgabe für kooperative Brustzentren von 100 Primäroperationen
wurde 2012 im St. Marien-Hospital mit 98 Fällen knapp verfehlt. Es wurden jedoch primäre 112 Mammacarzinome
diagnostiziert, von denen 14 nicht operativ behandelt werden konnten.
Im Krankenhausplan des Landes NRW (Entwurf Januar 2013) wird darauf hingewiesen, dass die vorgegebene
Mindestmenge an operierten Neuerkrankungen eine Leistungsvorgabe darstellt. Somit ist die Leistungsmenge
kein Qualitätsindikator.
Um die Wartezeiten in der Brustsprechstunde zu verkürzen und den Zielwert von

Qualitätsbericht 2012
System noch fehlerbehaftet. Der Datenexport aus iMedOne wird als Zip-Datei erstellt, kann aber nicht immer
in EpiCan eingelesen werden. Das hat zur Folge, dass die Daten erneut gezippt werden oder sogar das Datenformat
geändert werden muss von den IT-Mitarbeitern. Das Epidemiologische Krebsregister hat Anfang
2013 mitgeteilt, dass die Ursache für die fehlerhafte Übermittlung im Übermittlungsprogramm EpiCan zu suchen
ist und erst mit der neuen Version behoben sein wird. 94 von 98 Patientinnen mit einem primären
Mammakarzinom wurden 2012 an das Epidemiologische Krebsregister zur Auswertung gemeldet.
12.2 Kooperationspartner
Ursprünglich hatte das St. Marien-Hospital die SN-Markierung in der nuklearmedizinischen Praxis Dr. Storch
durchführen lassen. Auf Drängen der Zertifizierungskommission der ÄK Westfalen-Lippe sollte die Markierung
beim Kernleister Nuklearmedizin im KH Düren erfolgen. Mit der Neueinstellung eines Facharztes für Nuklearmedizin
(Dr. Bachofner) nach längerer Vakanz bestand am KH Düren vorübergehend wieder die Option, die
präoperativ stationär zu erbringende SN-Markierung dort durchzuführen. Mit dem Weggang von Dr. Bachofner
entfiel diese Möglichkeit. Zur Herstellung einer Unabhängigkeit von Einzelpersonen und damit einer Konstanz
sowie einer qualitätsgesicherten Durchführung der Leistung an allen Werktagen wurde im Februar 2013 eine
Kooperation mit dem Institut für Nuklearmedizin der Universität Köln (Direktor Prof. Drzega) begonnen. Dort
erfolgten bislang auch schon die inguinalen SN-Markierungen beim Vulvakarzinom.
Etwa zwei Drittel aller Patientinnen mit Mammakarzinom können brusterhaltend operiert werden. In 30% der
Fälle wird aus unterschiedlichen Gründen (z.B. Größe des Primärtumors, Multizentrizität, ausgedehntes DCIS)
eine Mastektomie erforderlich. Je nach Befund kommen dabei verschiedene Formen der Mastektomie zum
Einsatz. Die Mastektomie hat Auswirkungen auf das Lebensgefühl der Frau. Darum ist die Rekonstruktion der
Mamma ein äußerst wichtiger psychologischer Aspekt für die betroffene Patientin und die Familie bei der Bewältigung
der Erkrankung. Die Rekonstruktion sollte von erfahrenen plastischen Chirurgen oder entsprechend
ausgebildeten Gynäkologen durchgeführt werden. Aus diesem Grund wurde u.a. im Februar 2012 seitens des
St. Marien-Hospitals ein Kooperationsvertrag mit der Plastischen Chirurgie des St. Antonius-Krankenhaus in
Eschweiler, Euregio-Brustzentrum, geschlossen. Der Chefarzt der Abteilung für Plastische Chirurgie, Herr PD
Dr. med. Alexander Bach, hat zuvor langjährige Erfahrungen am Universitätsklinikum Erlangen gesammelt.
Sein Spezialgebiet ist die Brustrekonstruktion mittels mikrochirurgisch angeschlossener, freier Gewebelappen
(u.a. DIEP, S-GAP). Ziel ist es, den Patientinnen nach Mastektomie eine Rekonstruktion der Mamma durch
einen erfahrenen plastischen Chirurgen anzubieten und ihnen damit bei der Bewältigung der psychologischen
Krise zu helfen.
Die Zusammenarbeit mit der Plastischen Chirurgie verläuft konstruktiv. Grundsätzlich werden Frauen mit der
klinischen Notwendigkeit einer Mastektomie und Interesse an einer primären oder sekundären Brustrekonstruktion
dort konsiliarisch vorgestellt. In Einzelfällen mit absehbar schwieriger Defektdeckung vor BET oder
Mastektomie (2012 n=2) untersuchen die Plastischen Chirurgen die Patientinnen konsiliarisch auch am Tag
vor der Operation im St. MH. Nach der Operation in Eschweiler erfolgt die weitere adjuvante Behandlung wieder
im St. MH. Im Jahr 2012 wurden bislang 12 Patientinnen z.T. gemeinsam im St. MH in Düren, teilweise
aber auch nach Zuweisung in Eschweiler operiert. Bei 5 Primäroperationen und 1 Rezidiveingriff waren die
plastischen Chirurgen im St. MH operativ tätig. In 5 der 6 gemeinsam operierten Fälle erfolgte eine hautspa-
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Qualitätsbericht 2012
rende Mastektomie mit Einlage eines Skinexpanders; bei diesen Patientinnen ist später in der Plastischen Chirurgie
eine autologe oder alloplastische Brustrekonstruktion vorgesehen. Eine weitere Patientin mit einem primär
fortgeschrittenen Mammakarzinom (T4N3MX) wurde nach der neoadjuvanten Chemotherapie wegen der
aufwändigen Defektdeckung primär in der Plastischen Chirurgie operiert. Ebenso wurden 2 der 14 Frauen mit
lokal fortgeschrittenem Rezidiv dort operativ behandelt. Bei mindestens 3 Patientinnen mit primärem
Mammakarzinom aus den Jahren 2010 und 2011 erfolgte 2012 in Eschweiler eine autologe Brustrekonstruktion.
12.3 Weiterbildung von approbierten Ärzten
Besonders wichtig ist im St. Marien-Hospital Düren die Weiterbildung von approbierten Ärzten. Herr Prof. Dr.
med. Crombach hat die vollen Weiterbildungsermächtigungen für „Frauenheilkunde und Geburtshilfe“ (5 Jahre)
und für den Schwerpunkt „Spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedizin“ (3 Jahre). Frau Eichstaedt (Fachärztin
für Innere Medizin, Schwerpunkt Hämatologie und Onkologie, Leiterin des MVZ Onkologie) hat seit
2012 die Weiterbildungsermächtigung „Medikamentöse Tumortherapie“ (12 Monate).
12.4 Externe und interne Qualitätszirkel
Die Teilnahme an externen Qualitätszirkeln zur Patientinnenbefragung, die durch die Med. Soziologie an der
Universität zu Köln initiiert werden, erfolgte 2012 durch die Qualitätsmanagerin ctw, die Breast-Care Nurse
und durch eine Fachkrankenschwester für Onkologie.
Ein hausinterner Qualitätszirkel „Diagnostik des Psychoonkologische Betreuungsbedarfs“ wurde unter Leitung
von Frau Doris Kobecke einberufen mit Teilnahme von Mitarbeiterinnen des Pflegedienstes, der Breast Care
Nurse und der Psychoonkologin. Ziel ist sicherzustellen, dass der HADS-Bogen zeitgereicht verteilt wird und
dass eine einheitliche Auswertung im Brustzentrum stattfindet. Weiterhin sollen die betreuungsbedürftigen
Patientinnen zeitnah der Psychoonkologin vorgestellt werden.
12.5 Selbsthilfegruppen
Die Selbsthilfegruppen am St. Marien-Hospital und Krankenhaus Düren haben sich aufgelöst. Den Frauen
steht allerdings eine weitere Selbsthilfegruppe - „Frauenselbsthilfe nach Krebs“ - im Kreis Düren zur Verfügung.
Auf Wunsch der Patientinnen vermittelt die Sozialdienstmitarbeiterin gerne den Kontakt dorthin.
12.6 Ergebnisse aus externen Audits
Für die Leitenden Ärzte der St. Marien-Hospital gGmbH ist es selbstverständlich, die Brustkrebspatientinnen
sektorenübergreifend zu versorgen. Mit Erhalt des Zertifikates im Juni 2011 und dem Förderaudit in 2012 und
2013 wurde wiederholt bestätigt, dass ein Qualitätsmanagementsystem sektorenübergreifend eingeführt ist
und angewendet wird. Das Förderaudit nach der DIN EN ISO erfolgte durch den Fachauditor der proCum Cert
(Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe) im April 2012 und April 2013. Es gab keine Auffälligkeiten. Es
wurde vom Fachauditor besonders die Weiterentwicklung des OP-Standortes St. Marien-Hospital mit der engen
Zusammenarbeit mit der Plastischen Chirurgie Eschweiler (Leiter PD Dr. med. Bach) gewürdigt. Die Zusammenarbeit
wurde im Februar 2012 vertraglich geregelt und mit einer Qualitätsvereinbarung versehen. Der
Fachauditor erkannte ebenfalls, dass 2011 ein höherer Anteil von Patientinnen mit fortgeschrittenen Tumoren
im St. Marien-Hospital behandelt wurde als im Krankenhaus Düren. Er kam zu dem Schluss, dass die zuwei-
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Qualitätsbericht 2012
senden Ärzte die Fachkompetenz im St. Marien-Hospital anerkennen. Die vernetzte Zusammenarbeit der Gynäkologie/Senologie
mit dem MVZ-Onkologie wurde als sehr gut bewertet, ebenso die psychoonkologische
Betreuung der Patientinnen.
12.7 Ziele des Vorstandes des Brustzentrums für 2013
Der Vorstand des Brustzentrums setzt sich für das Jahr 2013 folgende Ziele:
Die Kooperation mit der plastischen Chirurgie wird 2013 weiter intensiviert. Dazu gehört auch in absehbarer
Zeit die eigenständige Durchführung von hautsparenden Mastektomien mit Einlage von
Skin-Expandern.
Die klinische Zusammenarbeit mit der Nuklearmedizin an der Universität zu Köln läuft reibungslos. Die
Qualität der SN-Markierungen und die Dokumentation der Befunde sind ausgezeichnet. Im Jahr 2013
soll ein Kooperationsvertrag abgeschlossen werden. Ein Entwurf wurde bereits im März 2013 an die
Verwaltung des Universitätsklinikums Köln geschickt.
Ebenso soll die Zusammenarbeit mit der Klinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie des
Universitätsklinikums Aachen (Direktorin Frau Prof. Dr. C. Kuhl) bei der MRT-Diagnostik der Mamma
(Zweitbefundung, Markierung und Biopsien) intensiviert werden. Ein Entwurf für einen Kooperationsvertrag
wurde im März 2013 an Fr. Prof. Kuhl versandt.
An dem Benchmark Workshop zur Patientinnenbefagung in den Brustzentren in 2013 werden die
Breast-Care-Nurse und die Stationsleitungen teilnehmen.
Der Qualitätszirkel HADS wird dem Vorstand 2013 eine Auswertung vorlegen.
Die Behandlungsplätze im MVZ Onkologie sind derzeit zu knapp bemessen. Die Einrichtung weiterer
Behandlungsplätze ist für 2013/ 2014 geplant. Zur Realisierung des Projektes müssen andere, im
MVZ untergebrachte Dienstleister umziehen, damit deren Räume dem MVZ Onkologie zur Verfügung
stehen.
Den Ärzten des Brustzentrums ist es wichtig, die Qualität der Behandlungsergebnisse objektiv einschätzen
und bewerten zu lassen. Deshalb ist für 2013 die Teilnahme am Benchmark mit dem West-
Deutschen Brustzentrum geplant. Die Kosten für die Anschaffung der Software und der Teilnahme am
Benchmark werden derzeit ermittelt.
Zwei Oberärzte, die in der senologischen Sprechstunde regelmäßig tätig sind, bemühen sich mittelfristig
um die Erlangung der Qualifikation „DEGUM I“ für die Mammasonografie.
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Qualitätsbericht 2012
13 Verzeichnisse
13.1 Abkürzungsverzeichnis
ÄK
Ärztekammer
AQUA
Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen
Adj.
Adjuvant
AG
Arbeitsgruppe
BET
Brusterhaltende Therapie
BCN
Breast Care Nurse, Fachbegleiterin für Brustkrebserkrankte
BQS
Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung
BZ
Brustzentrum
CA
Chefarzt
CHT
Chemotherapie
CR
Komplettremission
DCIS
Ductales Carcinoma in Situ
DKG
Deutsche Krebsgesellschaft
DMP
Disease-Management-Programm
ER/PR
Östrogenrezeptor/ Progesteronrezeptor
EBZ
Euregio- Brust-Zentrum
GBG
German Breast Group
ggf.
gegebenenfalls
HADS
Hospital Anxiety and Depression Scale-Deutsche Version
HR
Hormonrezeptor
HT
Hormontherapie
KH DN
Krankenhaus Düren
LK
Lymphknoten
MGEPA
Ministerium für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter in Nordrhein Westfalen
MRT
Magnetresonanztomografie
MVZ
Medizinisches Versorgungszentrum
NC
No Change, Erkrankung unverändert
Neoadj.
neoadjuvant
NRW
Nordrhein Westfalen
NUK
Nuklearmedizin
OA/OÄ
Oberarzt/Oberärztin
PR
Partialremission
RG-Bezirk
Regierungsbezirk
RKI
Robert-Koch-Institut
QI
Qualitätsindikator
QM
Qualitätsmanager, Qualitätsmanagerin
QM- Handbuch Qualitätsmanagementhandbuch
QS-NRW
Qualitätssicherung Geschäftsstelle Nordrhein Westfalen
SD
Stable disease
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Qualitätsbericht 2012
S3-LL
St. MH
SNB
WL
z.T.
S3 Leitlinien
St. Marien-Hospital Düren
Sentinel Node Biopsie
Westfalen Lippe
zum Teil
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Qualitätsbericht 2012
13.2 Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: T-Stadien 2009 bis 2012 .................................................................................................... 16
Abbildung 2: N-Stadien 2009 bis 2012 .................................................................................................... 16
Abbildung 3: M-Stadien 2009-2012.......................................................................................................... 17
Abbildung 4: Altersverteilung 2009 bis 2012 ......................................................................................... 17
Abbildung 5: OP-Methoden 2009 bis 2012 ............................................................................................. 21
Abbildung 6: Adjuvante Chemotherapie 2009, 2011 und 2012 ............................................................ 22
Abbildung 7: Adjuvante Hormontherapie 2009, 2011 und 2012 ........................................................... 22
Abbildung 8: Adjuvante Herceptintherapie 2009, 2011 und 2012 ........................................................ 23
Abbildung 9: Strahlentherapie bei operierten Patientinnen 2009, 2011 und 2012 ............................. 24
Abbildung 10: Auswertung der Patientenzufriedenheit im Brustzentrum Düren in verschiedenen
Bereichen (Vergleich zu allen Brustzentren in NRW) .................................................... 39
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13.3 Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Bevölkerungsentwicklung Kreis Düren, Düren Stadt, Städteregion Aachen und
Eschweiler Stadt von 2000, 2010-2012 ............................................................................................. 7
Tabelle 2: Kooperationen des Brustzentrum Düren, St. Marien-Hospital ...................................................... 8
Tabelle 3: Mitarbeiter/innen am Brustzentrum des St. Marien-Hospitals Düren ......................................... 10
Tabelle 4: Fortbildungsveranstaltungen 2012 ................................................................................................. 12
Tabelle 5: Angebote für Patientinnen, Angehörige und gesunde Frauen .................................................... 13
Tabelle 6: Arbeitsgruppen und Qualitätszirkel ............................................................................................... 14
Tabelle 7: Fallzahlentwicklung primäres Mammakarzinom 2003 bis 2012 .................................................. 15
Tabelle 8: Kennzahlen Radiologie 2010-2012 .................................................................................................. 18
Tabelle 9: Untersuchungen Nuklearmedizin 2011/2012 ................................................................................. 18
Tabelle 10: Untersuchungen der Pathologie 2010 bis 2012 ........................................................................ 19
Tabelle 11: Präoperative Diagnosesicherung und Markierung 2010-2012 ................................................ 19
Tabelle 12: ÄK-WL: Eingriffe pro Operateur 2010 bis 2012 ......................................................................... 21
Tabelle 13: Fallzahlen primäres Mammakarzinom Brustzentrum St. Marien-Hospital (2010 bis 2012) .. 25
Tabelle 14: QI ÄK 1: Wartezeiten < 30 Minuten in der Brustsprechstunde 2010 – 2012 ........................... 25
Tabelle 15: QI: Zeitlicher Abstand von 7 – 21 Tagen zwischen Diagnose und OP ................................... 26
Tabelle 16: QI: Prätherapeutische Diagnosesicherung bei nicht tastbarer maligner Neoplasie ............. 27
Tabelle 17: QI: Prätherapeutische Diagnosesicherung bei tastbarer maligner Neoplasie ...................... 27
Tabelle 18: QI: Sentinel-Lymphknoten-Biopsie bei pT1 N0- Tumoren ....................................................... 28
Tabelle 19: QI: Intraoperatives Präparatröntgen nach mammografischer Drahtmarkierung .................. 28
Tabelle 20: QI: Indikationsstellung zur BET bei T1- und T2-Karzinomen .................................................. 29
Tabelle 21: QI: Primäre Axilladissektion beim DCIS .................................................................................... 29
Tabelle 22: QI: Axilladissektion oder SNB beim invasiven Karzinom ........................................................ 29
Tabelle 23: QI ÄK: Häufigkeit der adäquaten axillären Lymphonodektomie beim invasiven Karzinom 30
Tabelle 24: QI: Vollständige Tumorresektion (R0) ....................................................................................... 30
Tabelle 25: QI ÄK 3: Revisionseingriffe nach operativer Therapie ............................................................. 31
Tabelle 26: QI ÄK 4: Postoperative Wundinfekte ......................................................................................... 31
Tabelle 27: QI: Bestimmung des Hormonrezeptorstatus ............................................................................ 31
Tabelle 28: QI: Analyse des Her-2/neu-Status .............................................................................................. 32
Tabelle 29: QI: Angabe zum Sicherheitsabstand bei BET ........................................................................... 32
Tabelle 30: QI: Angabe zum Sicherheitsabstand bei Mastektomie ............................................................ 32
Tabelle 31: QI: Bestrahlung nach BET bei DCIS ........................................................................................... 33
Tabelle 32: QI: Bestrahlung bei BET .............................................................................................................. 33
Tabelle 33: QI: Adjuvante CHT bei HR-negativem Tumor ............................................................................ 34
Tabelle 34: QI: Adjuvante endokrine Therapie bei HR-positivem Tumor ................................................... 34
Tabelle 35: QI: Chemotherapie bei positivem Nodalstatus und positiven Hormonrezeptoren ............... 34
Tabelle 36: Anzahl der Chemotherapiezyklen 2011/2012 ............................................................................ 35
Tabelle 37: AQUA – Qualitätsdaten 2011 und Meldung Epidemiologisches Krebsregister 2012 ........... 36
Tabelle 38: Teilnehmer Tumorkonferenz und Anzahl der besprochenen Patientinnen ........................... 37
Tabelle 39: Studien im Brustzentrum St. Marien-Hospital 2012.................................................................. 37
Tabelle 40: QI ÄK 6: Teilnahme an der Befragung zur Patientenzufriedenheit (2010 – 2012) ................. 38
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