Arzneimitteltherapiesicherheit die Rolle des Klinischen ... - med-value

Arzneimitteltherapiesicherheit –
die Rolle des Klinischen Pharmazeuten
Im Rahmen des med-value Fachworkshop
„Risikomanagement im Krankenhaus – Hygiene und Sicherheit für
Patienten und Mitarbeiter“
Dr. Isabel Kreft
Krankenhausapotheke der Asklepios Kliniken Hamburg GmbH
Wien, 28.06.2011
Sylt
Barmbek (Hamburg) Falkenstein Ini Hannover
Bad Griesbach

Gliederung
01 Klinische Pharmazie
02 Arzneimittelbezogene Probleme
03 Aus Fehlern lernen
04 Ansatzmöglichkeiten des Risikomanagements
05 Der Blick nach Europa
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Gliederung
01 Klinische Pharmazie
02 Arzneimittelbezogene Probleme
03 Aus Fehlern lernen
04 Ansatzmöglichkeiten des Risikomanagements
05 Der Blick nach Europa
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Klinische Pharmazie
A clinical pharmacist is health care provider promoting the
effective, safe, and rational use of drugs by the individual and by
the society.
Definition der European Society of Clinical Pharmacy (1983)
„Klinische Pharmazie ist die Disziplin der Pharmazie, die
aufbauend auf pharmazeutisch-naturwissenschaftlichen
Kenntnissen die Optimierung der Arzneimittelanwendung am und
durch den Patienten zum Inhalt hat.“
Definition der ABDA (1997)
Klinische Pharmazie ≠ Krankenhauspharmazie ≠ Klinische Pharmakologie
4

Optimierung der Arzneimitteltherapie
Medikamentenanordnungen
Eingabe der Anordnung
Pharma. Beratung
Indikation Dosierung Darreichung Interaktionen Nebenwirkungen Leitlinien
Aut
Idem
Aut
Simile
TDM GFR Sonde Träger
Freigabe d. ggf.
geänderten Medikation
Verlaufskontrolle
Dokumentation
5

Klinisch-Pharmazeutische Leistungen
o
o
o
o
Patientenindividuelle Zubereitungen
o Zytostatika, Parenterale Ernährung, Dermatika
Pharmazeutische Beratung / Konsile
o Auswahl eines Arzneimittels
o Dosierungsfragen
o Therapeutisches Drug Monitoring
o Interaktionen
o Unerwünschte Arzneimittelwirkungen
o Arzneimittelgabe über Sonde
o Kompatibilitäten
Schnittstellenmanagement
o Aufnahmemanagement
o Entlassmanagement
Stationsbegehungen (§14.4 ApoG)
o Lagerung, Hygiene
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Gliederung
01 Klinische Pharmazie
02 Arzneimittelbezogene Probleme
03 Aus Fehlern lernen
04 Ansatzmöglichkeiten des Risikomanagements
05 Der Blick nach Europa
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Arzneimittelbezogene Probleme
Unterlassene Arzneimitteltherapie
Unnötige Arzneimitteltherapie
Falsches Arzneimittel
Falsche Dosierung
Unerwünschte Arzneimittelwirkungen/ Wechselwirkungen
Non-Compliance
Nicht-Verfügbarkeit von Arzneimitteln
Unsachgemäße Lagerung
Unsachgemäße Anwendung von Arzneimitteln
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Definitionen der Risiken
UAE
Unerwünschtes Arzneimittelereignis
ADE (engl.)
Adverse Drug Event
UAW
Unerwünschte Arzneimittelwirkung
ADR (engl.)
Adverse Drug Reaction
Medikationsfehler
(engl.)
Medication Error
sachgemäße Anwendung
bei "üblicher" Dosierung
unsachgemäße Anwendung
Behandlungsfehler
Dosierung außerhalb des üblichen Bereiches
9

Fehlerquellen im Arzneimittelversorgungsprozess
o Verordnungsprozess
o
o
o
o
o
Indikationsstellung
Auswahl der Pharmakotherapie
Transkriptionsprozess
o
o
Medienbrüche
Interpretation der Handschrift/Abkürzungen
Distribution
o
o
o
Verwechselung (sound-alike/look-alike, falscher Patient)
Unsachgemäße Lagerung
Verfügbarkeit von Arzneimitteln
Applikation/Anwendung
o
o
o
o
Einhaltung von spezifischen Dosierungsintervallen
Arzneimittelapplikation über die Sonde
Zubereitung, Kompatibilitäten
Verwechselung des Applikationsweges (i.v., s.c., i.m.; peridual)
10

Interne Schnittstellen im Krankenhaus
Aufnahmetaktik
Verlegungsberichte
Standards
Medikation des
Patienten
Konsile
Prämedikation
Visitenanordnungen
11

Schnittstellen im / zum Krankenhaus
stationär
ambulant
Station einer
Fachabteilung
Notaufnahme
Konsiliarisch
tätige
Fachabteilung
Intensivstation/
Stroke Unit/
Intermediate
Care
ambulant
Krankenhaus
apotheke
Informations- und Patientenfluss
Sehr stark eingeschränkter Informationsfluss
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World Alliance on Patient Safety
WHO High 5s:
1) Management von konzentrierten
injezierbaren Medikamenten
2) Sicherstellung der richtigen Medikation bei Übergaben im
Behandlungsprozess
3) Kommunikation bei Übergaben im Behandlungsprozess
4) Verbesserte Handhygiene zur Vermeidung
Krankenhausassoziierter Infektionen
5) Vermeidung von Eingriffsverletzungen
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03 Aus Fehlern lernen
04 Ansatzmöglichkeiten des Risikomanagements
05 Der Blick nach Europa
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1.2. Medikationsprozesse - Risiken
Wie riskant ist ein Klinikaufenthalt?
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Prävalenz von Medikationsfehlern
Absolut (%)
Barker et al.
Arch Int Med 2002
16

Daten aus Fulda
Apotheker gehen mit auf Visite
Hohmann et al., Krankenhauspharmazie, 2008
17

1.2. Medikationsprozesse – Medikationsfehler und Kosten
Kosten Arzneimittelbezogener Probleme
QAHCS – Quality in Australian Health Care Service
• 8% of hospital bed days
• $4.7 billion/year
UK
• 8.5 days/adverse event
• Costs to NHS 1 billion pounds/year
US
• Costs of ADEs in hospitals $2 billion/year
• All drug-related problems $177.4 billion/year!
Limited data from other areas all suggest similar
D. Bates, Saarbrücken 2005
18

Entstehung von Medikationsfehlern
Reducing and Preventing Adverse Drug Events to Decrease Hospital Costs;
März 2001; AHRQ aus Electromedica, Siemens
19

Häufigkeit von Medikationsfehlern
38%
39%
Verordnung
Übertragung/
Dokumentation
Herstellung
11%
12%
Verteilung und
Applikation
ADKA AG Unit Dose
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von der Verschreibung zum Therapieerfolg
http://129.206.95.11/haidelberg/index.asp
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Praxisbeispiel 1
Arzneimittelverschreibung
22

Praxisbeispiel 1
Rp.
Isoket ® 40mg 1-0-1
Corvaton ® ret. 8mg 1-0-0
Isoket ® = Isosorbid dinitrat
Corvaton ® = Molsidomin
Stichwort: Nitrattoleranz
Um die volle Wirkung des Arzneimittels
zu erhalten, soll bei einer
täglichen Dosierung von 2mal 1
Tablette die 2. Arzneimittelgabe nicht
später als 8 Stunden nach der 1.
Gabe erfolgen.
Frage: alternierende Gabe?
Besser: Überbrückung in der
„Nitratpause“ ?
http://129.206.95.11/haidelberg/index.asp
23

Praxisbeispiel 2
Selbstmedikation
24

Praxisbeispiel 2
Ach...Frau
Apothekerin ich
hatte ganz
vergessen den
Arzt zu fragen:
Darf ich mein
Jarsin eigentlich
weiternehmen?
Rp.
Cipralex ® 20mg 1-0-0
Cipralex ® = Escitalopram
Serotonin-Syndrom:
Es tritt meist bei Anwendung
mehrerer serotoninerger
Arzneimittel auf. Die
Johanniskraut-Inhaltsstoffe
Hypericin und Hyperforin
hemmen in vitro die Serotonin-
Aufnahme.
http://129.206.95.11/haidelberg/index.asp
25

Praxisbeispiel 3
Inkompatibilität
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Praxisbeispiel 3
Ciprobay ® = Ciprofloxacin
Rp.
Ciprobay ® 500mg 1-0-1
Calcium Brause 500mg 1-0-0
Inkompatibilität:
Ciprofloxacin bildet mit
Calciumionen schwer
resorbierbare Chelate. Um bis zu
50% erniedrigte maximale
Plasmakonzentrationen wurden
gefunden.
http://129.206.95.11/haidelberg/index.asp
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02 Arzneimittelbezogene Probleme
03 Aus Fehlern lernen
04 Ansatzmöglichkeiten des Risikomanagements
05 Der Blick nach Europa
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3.1. Aufgaben
Medikamentenmanagement
Aufnahmemanagement
Entlassberatung
Patient vor
stationärer
Aufnahme
Aufnahme
Modifizierung
Hausmedikation
Diagnose
zusätzliche
Akutmedikation
Behandlung
Medikationsänderungen
Entlassung
Entlassungsmedikation
Patient nach
stationärer
Behandlung
Apotheker
auf Station
29

Apotheker auf Station
I.
Verordnungsphase
II.
Transkriptionsphase
III.
Distributionsphase
IV.
Applikationsphase
30

Prävention
I. Verordnungsprozess
o
o
Auswahl der Pharmakotherapie
Therapiemonitoring
Klinische Pharmazeuten als Arzneimittelexperten
VOR ORT
Clinical Physician Order Entry (CPOE) mit
Clinical Decision Support
31

Prävention
II. Transkriptionsprozess
o
o
Medienbrüche
Interpretation der Handschrift/Abkürzungen
32

Handschriftliche Medikationsdokumentation
33

1
Ziele

Prävention
II. Transkriptionsprozess
o
o
Medienbrüche
Interpretation der Handschrift/Abkürzungen
Clinical Physician Order Entry
4 –Augen-Prinzip
35

Prävention
III. Distribution
o
o
o
Stellfehler
Verwechselungen (sound-alike/look-alike, Patienten)
Unsachgemäße Lagerung
36

2.1. Distributionsformen
Ziel Distribution
Medikament
Dosierung
Patient
6-R-Regel
Zeitpunkt
Art der
Verabreichung
Dokumentation
Alles richtig?
37

Verschiedene Stellsysteme im Vergleich
Taxis et al.;
PWS 1999
38

Prävention
III. Distribution
o
o
o
Stellfehler
Verwechselungen (sound-alike/look-alike, Patienten)
Unsachgemäße Lagerung
Unit dose Versorgung
39

Arzneimittelversorgung konservativ
Arzt
I.
II.
Anordnung
Patient
Medikamenteneinnahme/
Anwendung
Station
Bedarfsermitt
- lung und
Bestellung
Einsortieren
in
Stationslager
Stellen
der
Medikation
Abgabe
an
Patient
Apotheke
Prüfung
Kommissio
-nierung
40

Prozess der Unit-dose-Versorgung
Arzt
Anordnung
Patient
AM-Einnahme/
Anwendung
Station
Apotheker
Eingabe in
die EDV
Validierung der Anordnung
Beratung Arzt/Station/Patient
Abgabe
an
Patient
Apotheke
Kommissionierung
der
patientenbezogenen
Medikation
41

3.4. CPOE
Prozess der Unit-dose-Versorgung incl. CPOE
Arzt
Benutzergeführte
Direkteingabe in
Tablet PC
Integration in elektronische
Patientendokumentation
Patient
Medikamenteneinnahme/
Anwendung
Station
Apotheker
Apotheke
Beratung vor Ort
Arzt/Station/Patient
und On-Line
Validierung
Kommissionierung
der
patientenbezogenen
Medikation
Abgabe an
Patient und
elektronische
Dokumentation
42

Apotheker oder CPOE ?
• … a pharmacist on a rounding team may
be more effective than CPOE
Arch intern Med 2003; 163:2014-8
CPOE und Apotheker vor Ort
43

Prävention
III. Distribution
o
o
o
Stellfehler
Verwechselungen (sound-alike/look-alike, Patienten)
Unsachgemäße Lagerung
Unit dose Versorgung
getrennte Lagerung von konzentrierten
Infusionslösungen (WHO High 5s)
44

Hochkonzentrierte Infusionslösungen
Fotos G5, G20 und G40
45

Prävention
IV. Applikationsprozess
o
o
o
o
Einhaltung von spezifischen Dosierungsintervallen
Arzneimittelapplikation über die Sonde
Zubereitung, Kompatibilität
Verwechselung des Applikationsweges
(i.v., s.c., i.m.; peridual)
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Prävention/Intervention
IV. Applikationsprozess
o
o
o
o
Einhaltung von spezifischen Dosierungsintervallen
Arzneimittelapplikation über die Sonde
Zubereitung, Kompatibilität
Verwechselung des Applikationsweges
(i.v., s.c., i.m.; peridual)
Konsile, Schulung, Infomaterial
47

Weitere systematische Ansätze zur Prävention von ABP
• Zugang für alle Mitarbeiter zu „Roter Liste“, „Fachinfo“,
hauseigener „Arzneimittelliste“
• Äquivalenzdosistabellen zur sicheren aut idem /aut simile
Umstellung
• Allergieeinträge ins Medikationsprofil
• Laborscreening (z.B. Kalium, GFR)
• Angebot eines „Apotheken-Konsils“
• Pflegeschulungen (Diabetes, Sonde, etc.)
• Interdisziplinäre Fortbildung (Barmbek interdisziplinär)
• Teilbarkeitsliste für feste Oralia
• Haltbarkeitsliste für Anbrüche
• Therapieempfehlungen für die Kitteltasche
(z.B. Antibiotika, Schmerz, Antithrombotika)
48

Intervention
II. Transkriptionsprozess
o
o
Medienbrüche
Interpretation der Handschrift/Abkürzungen
Kontrolle durch Apotheker vor Ort
Medikationsprofilkontrolle
49

Kasuistik
50

Intervention
I. Verordnungsprozess
o
o
Auswahl der Pharmakotherapie
Therapiemonitoring
51

Intervention
I. Verordnungsprozess
o
o
Auswahl der Pharmakotherapie
Therapiemonitoring
Dosisadaption bei Niereninsuffizienz
52

DANI – als gelebtes Beispiel für interdisziplinäre
Optimierung der Arzneimitteltherapiesicherheit
DANI Empfehlung über Planette/ Telefon/ Konsil
Arzt
- Unterschiedliche Fachrichtung
- Kontrolle der Hausmedikation
- Anordung neuer Arzneistoffe
Feedback, Diskussion über Empfehlung
Anordnung
Patient
- Hausmedikation
- Neue Anordnung
ATC Host
Apotheker
Kontrolle der Medikations-
Profile hinsichtlich
- Überdosierung
- Kontraindikation
- „CAVE GFR BEACHTEN“
im ATC Host Programm
Blut
Labor
- Bestimmung des Serumkreat.
- Berechnung der GFR nach
der MDRD Formel
Nephrologie
-Konsildienste
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Intervention
I. Verordnungsprozess
o
o
Auswahl der Pharmakotherapie
Therapiemonitoring
Dosisadaption bei Niereninsuffizienz
Therapeutisches Drugmonitoring
Medikationsprofilprüfung
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Klinische Relevanz
?
?
?
In D: 0,31 KH Apotheker /100 Betten
Bond et al. Pharmacotherapy, 2006
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Gliederung
01 Klinische Pharmazie
02 Arzneimittelbezogene Probleme
03 Aus Fehlern lernen
04 Ansatzmöglichkeiten des Risikomanagements
05 Der Blick nach Europa
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Praktizierende Krankenhausapotheker
pro 1000 Einwohner (Durchschnitt: 0,047)
Surugue et al.; EJHP practice , 2006
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Vielen Dank für die Aufmerksamkeit.
Dr. Isabel Kreft
Tel. 0049- 40/18 18-85 4660
i.kreft@asklepios.com
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