Betrieb „Lautzenbrücken“ - BASALT-UNION

1. Abfallerzeuger/Bauherr
Name/Firma:
Verantwortliche Erklärung
zur Anlieferung von Abfall in den Betrieb „Lautzenbrücken“
Straße: Nr.:
PLZ: Ort:
Ansprechpartner: Telefon:
2. Abfalltransporteur/Anlieferer
Name/Firma:
Straße: Nr.:
PLZ: Ort:
Ansprechpartner: Telefon:
3. Abfallherkunft/Bauvorhaben
Das Bodenmaterial stammt aus dem Bauvorhaben in:
Straße: Nr.:
PLZ: Ort:
4. Abfallbeschreibung und Abfallmenge
Abfallschlüssel Abfallart Menge in m³ oder in t
Bodenmaterial:
01 04 08 Kies- und Gesteinsbruch (ohne Verunreinigung) _____________
01 04 09 Sand und Ton (ohne Verunreinigung) _____________
17 05 04 Boden und Steine (ohne Verunreinigung) _____________
17 05 06 Baggergut (ohne Verunreinigung, Feinanteil < 10 %) _____________
Anlieferung in einer Fuhre Anlieferung in mehreren Fuhren
Unbelasteter Bauschutt:
17 01 01 Beton _____________
17 01 02 Ziegel _____________
17 01 03 Fliesen, Keramik _____________
17 08 02 Baustoffe auf Gipsbasis _____________
Anlieferung in einer Fuhre Anlieferung in mehreren Fuhren

Unbelasteter Straßenaufbruch:
17 01 01 Beton _____________
17 03 02 Bituminöser Aufbruch _____________
Anlieferung in einer Fuhre Anlieferung in mehreren Fuhren
5. Erklärung zur Herkunft des Abfalls
und
Das angelieferte Material stammt nicht aus:
- Flächen in Industrie- sowie Misch- und Gewerbegebieten
- Flächen, auf denen mit punktförmigen Belastungen durch Leckagen in Bauwerken und
Rohrleitungen gerechnet werden muss
- Flächen mit naturbedingt (geogen) oder großflächig siedlungsbedingt erhöhten
Schadstoffgehalten, mit Ausnahme geogen erhöhter Belastung aus vulkanischen oder
devonischen Gesteinen (z.B. Basalt, Tonschiefer)
- Überschwemmungsgebiete, in denen mit belasteten Flusssedimenten gerechnet werden muss
- Flächen, auf denen Abwasser verrieselt wurde
- Flächen, auf denen belastete Schlämme ausgebracht wurden
- Flächen mit erhöhter Immissionsbelastung
Bei dem angelieferten Material handelt es sich nicht um:
- Material mit mineralischen Fremdbestandteilen
- Behandeltes Material aus Bodenbehandlungsanlagen
- Material, bei dem nicht zweifelsfrei eine Zuordnung zum Herkunftsort oder zu vorhandenen
Untersuchungsberichten besteht
- Baggergut, bei dem mit Belastungen gerechnet werden muss
Es liegen keine anderweitigen, herkunftsbedingten Anhaltspunkte für eine Schadstoffbelastung des
Materials vor.
Bisherige Nutzung der Entnahmefläche: ________________________________________________
6. Verantwortliche Erklärung
Der Unterzeichnende versichert, dass die in dieser verantwortlichen Erklärung gemachten Angaben zutreffen
und keine anderen Materialien als angegeben in den Betrieb Lautzenbrücken geliefert werden:
Ort, Datum Stempel Unterschrift
Faxnummer Betrieb Lautzenbrücken: 02661 938936