Heft_Schmerz_2009_01.. - Adjutum

wirbelsäulenerkrankung
Interdisziplinäres Schmerzmanagement
Bandscheibenmilieu) Mechanismen möglich.
Vor allem das hintere Längsband ist durch seine reiche Ausstattung
mit Schmerzrezeptoren und Mechanorezeptoren
möglicher Auslöser eines dumpfen, schwer lokalisierbaren
Schmerzes. Schmerzauslösenden Ursachen können intradiscale
Massenverschiebungen oder segmentale Instabilitäten
durch eine veränderte Biomechanik sein. Die vermehrte Flüssigkeitszunahme
im Zwischenwirbelabschnitt am Beginn der
Bandscheibendegeneration und die damit vermehrter Spannung
des Anulus fibrosus sowie des hinteren Längsbandes
können Schmerzen verursachen. Diese treten vor allem morgendlich
auf und normalisieren sich nach einiger Zeit in aufrechter
Körperposition durch Verringerung des Bandscheibenvolumens.
Die Wirbelgelenkskapseln sind reichlich innerviert. Anhaltende
Stellungsänderungen und Überlastung der Facettengelenke
im degenerierten Bewegungssegment führen zur
Spondylarthrose. Alle Spielarten des Gelenksschmerzes wie
Anlaufschmerz, Ruhe und Belastungsschmerz sind möglich.
Synoviale Reizzustände bei aktivierten arthrotischen Veränderungen
mit Gelenksergüssen, Synovialzysten etc. können hartnäckige
Kreuzschmerzen und Ischialgien provozieren.
Das Sacroiliacalgelenk ist neuroanatomisch wie ein Wirbelgelenk
versorgt. Die Innervation erfolgt aus den Segmenten L4-
S3. Bis zu 25% der Beschwerden bei unspezezifischen. Lumbalgien
werden durch das SIG verursacht.
Die vorgenannten Strukturen können lokale aber auch fortgeleitete
– pseudoradkuläre Schmerzen verursachen.
Die Spinalnervenwurzel kann, je nachdem an welcher Stelle
sie irritiert ist, Symptome des dorsalen und oder ventralen
Nervenastes zeigen. Nervenwurzelkompressionen im Bereich
der HWS und der LWS sind in der Regel nicht mit vegetativen
Ausfallserscheinungen verbunden. Mummenthaler
wies darauf hin, dass oberhalb von TH2 und unterhalb von
L2 keine vegetativen Efferenzen das Rückenmark verlassen,
die über den Grenzstrang laufen. Die segmentale Zuordnung
gelingt dann gut, wenn Symptome des Ramus ventralis im
Vordergrund stehen. Schmerzausstrahlung entlang der Dermatomstreifen,
Störungen der Algesie, Muskelschwäche und
Reflexabschwächung oder Ausfälle je nach betroffener Wurzel
kennzeichnen das klinische Bild. Untersuchung mit CT und
MRT zeigen 20-30% pathologische Befunde ohne jegliche
Symptomatik. Mechanischer Druck auf die Nervenwurzel stellt
nur einen Teilaspekt in der Schmerzprovokation dar. Entzündliche
Veränderungen der Nervenwurzel, intraneuronale Funktionsstörungen
mit Destabilisierung der Membranpotentiale,
immunologische Aktivierung der Entzündungskaskade durch
Bandscheibengewebe im Spinalkanal und die Geschwindigkeit
des Druckaufbaues auf die Nervenwurzel sind in Kombination
entscheidende Faktoren. Entzündliche Noxen können auch
ohne Druck auf die Nervenwurzel Symptome hervorrufen.
Die Muskulatur spielt über mehrere Mechanismen eine wesentliche
Rolle im Schmerzgeschehen. Schmerzreize im Bewegungssegment
führen über die nerval funktionelle Koppelung
zur reflektorischen Reizantwort, vorwiegend in der autochtonen
Rückenmuskulatur. Verspannungen, Schonhaltung und
Hartspann sind schmerzhafte Sekundärphänomene. Myotendinosen,
Enthesiopathien können Resultate chronischer
Schmerzreize sein aber auch primär muskulär aus Fehlbelastung,
Fehlhaltung, muskulostatischer Insuffizienz, Dysbalance,
etc. resultieren. Mense konnte zeigen, das unterschwellige
Reize auch aus der peripheren Muskulatur über spinale Sensibilisierungsmechanismen
zur Hyperalgesie führen können.
Damit können primär unterschwellige vertebragene Reize
symptomatisch werden. Zusätzlich neigen Muskelschmerzen
im Sinne der Funktionsketten zur überregionalen Schmerzübertragung.
Anhaltende Nozizeption führt zu einer zunehmenden Einbeziehung
des Sympathikus in den Syndromaufbau. Die
Hypersympathicotomie verschlimmert durch Senkung der
Reizschwelle der Sensoren den Schmerz, was einen Circulus
vitiosus eröffnet.
Die enge räumliche Beziehung von nozizeptiv versorgten
Strukturen (Bandscheibe, Wirbelgelenke, Bandstrukturen
etc.) mit neuronalen Strukturen bedingt ein oft gemischtes,
nozizeptives und neuropathisches Schmerzbild. Unter anderen
erklärt dieser Umstand die Wirksamkeit adjuvanter Medikation
(Antikonvulsiva, Antidepressiva) in der Behandlung
chronisch vertebragener Schmerzbilder.
Die Kenntnisse physiologisch ablaufender Degenerationsprozesse
sowie Modalitäten der Schmerzentstehung sind im Verein
mit Anamnese, klinischer Untersuchung und Bildgebung
der Schlüssel in der Behandlung degenerativer Wirbelsäulensyndrome.
Anschrift des Verfassers:
Dr. Thomas Kalmar, Msc,
Kasernstraße 16-18,
3500 Krems an der Donau
Fachkurzinformation zu Inserat auf Seite 5: Volon A 10 mg/40 mg Kristallsuspension-Ampulle; Zusammensetzung: 1 Ampulle zu 1 ml enthält 10mg/40 mg Triamcinolonacetonid. Sonstige Bestandteile:
Benzylalkohol, Natriumcarboxymethylcellulose, Polysorbat 80, Natriumchlorid, Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: 10mg Ampulle: Sub- und intraläsionale Therapie: Keloide, Neurodermitis
circumscripta (Lichen simplex chronicus), isolierte Psoriasisherde, Lupus erythematodes chronicus discoides, Lichen ruber planus et verrucosus sowie Lichen planus der Mundschleimhaut,
Lichen sclerosus et atropicus, Alopecia areata. Infiltrationstherapie: Bei entzündlichen und rheumatischen Erkrankungen an Muskeln, Bänder und Sehnen, z.B. nicht bakterielle Tendinitis und Bursitis,
Tendovaginitis, Epikondylitis, Periarthropathie der Schulter, Ganglien. Intraartikuläre Therapie: Bei akuten Schüben von Arthrosis deformans, chronischer Polyarthritis, Polyarthritis sonstiger Genese,
posttraumatischen, nicht bakteriell bedingten Gelenksentzündungen; außerdem als Zusatz zur Synviorthese mit Radionukliden oder Chemikalien. 40mg Ampulle: 1. Systemische (intramuskuläre)
Anwendung: Bei Erkrankungen, die auf eine systemische bzw. lokale Glucocorticoidtherapie (falls erforderlich zusätzlich zur Basistherapie) ansprechen, bei denen aber eine orale bzw. lokale
Behandlung nicht möglich oder unzureichend ist. Zur kurzfristigen Therapie von schweren Verlaufsformen einer Pollenallergie und andere Allergien, schwere persistierende Formen des Asthma
bronchiale (falls mit hochdosierten inhalativen Steroiden in Kombination mit anderen Controller-Medikamenten keine Asthmakontrolle erzielt wird). und im Asthmaanfall bzw. Status asthmaticus und
zur Kurzzeitbehandlung von chronisch-obstruktiver Bronchitis (COPD) bei Exazerbation. Ausgedehnte, schwere und akute Formen von folgenden Hauterkrankungen: Kontaktdermatitiden, Pemphigus
vulgaris, Psoriasis, Dermatitis herpetiformis, atopische, exfoliative, ekzematoide Dermatitis. 2. Lokale Anwendung: Intraartikulär bei entzündlichen, aber nicht bei bakteriellen, und degenerativen
Gelenkerkrankungen; intrafokal bei Entzündungen der Schleimbeutel, des Periosts und bei Überbeinen (Ganglien); subläsional bei bestimmten Hauterkrankungen (Keloide, Neurodermitis circumsripta,
isolierte Psoriasisherde, Lupus erythematodes chronicus discoides, Lichen ruber planus et verrucosus sowie Lichen planus der Mundschleimhaut, Lichen sclerosus et atrophicus, Alopecia areata);
außerdem als Zusatz zur Synviorthese mit Radionukliden oder Chemikalien. Gegenanzeigen: Bekannte Überempfindlichkeit gegen einen der Bestandteile des Präparates, Magen-Darm-Ulcera, höhergradige
Osteoporose, schwere Myopathien, Virosen (z.B. Varizellen), Herpes simplex, Herpes zoster (virämische Phase), Poliomyelitis mit Ausnahme der bulbärencephalitischen Form, HBsAg-positive
chronisch aktive Hepatitis, Lymphadenitis nach BCG-Impfung, Systemmykosen, Eng- und Weitwinkelglaukom, Divertikulitis, frische Darmanastomosen, metastasierende Karzinome, bei Lokaltherapie
Infektionen im Anwendungsbereich, ca. 8 Wochen vor bis 2 Wochen nach einer Schutzimpfung. Psychiatrische Anamnese. Bei folgenden Erkrankungen sollte keine intraartikuläre Injektion erfolgen:
Bakterielle Arthritiden, Infektionen innerhalb oder in unmittelbarer Nähe des zu behandelnden Gelenks, Sehnenruptur, Instabilität des zu behandelnden Gelenks, Periartikuläre Kalzifikation, Charcot-
Gelenk, Blutungsneigung (durch Antikoagulantien oder spontan). Kinder: Volon A 10mg nicht anwenden bei Kindern unter 6 Jahren. Bei Kindern zwischen 6 und 14 Jahren: siehe Abschnitt: Dosierung,
Art und Dauer der Anwendung. Volon A 40mg darf bei Kindern unter 14 Jahren generell nicht und bei Jugendlichen unter 16 Jahren nicht intramuskulär angewendet werden. Weitere Angaben zu
Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln und Nebenwirkungen sind der “Austria-Codex-Fachinformation” zu entnehmen.
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