Heft_Schmerz_2009_01.. - Adjutum

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wirbelsäulenerkrankung Interdisziplinäres Schmerzmanagement Grundlagen der orthopädischen Diagnose und Behandlung degenerativer Wirbelsäulenerkrankungen Thomas Kalmar Kasernstraße 16-18, 3500 Krems Die Wirbelsäule nimmt im doppelten Wortsinn eine zentrale Rolle im Schmerzgeschehen ein. Das Achsenorgan stellt sich in einer europäischen. Schmerzstudie mit 32 % als Hauptverursacher von chronischen Schmerzen heraus. Einerseits begegnen uns Schmerzen und Funktionsstörungen ohne darstellbaren strukturellen Schaden in Form des unspezifischen Wirbelsäulenschmerzes, andererseits sehen wir im höheren Lebensalter erhebliche strukturelle Veränderungen in der Bildgebung ohne klinische Aktualität. Physiologische Alterungsprozesse überschneiden sich mit Mechanismen der Schmerzentstehung. Das von Junghans definierte Bewegungssegment setzt sich aus 2 angrenzenden Wirbeln, zwischengelagerter Bandscheibe, Wirbelgelenken, Gelenkskapseln, Bändern, Muskeln, nervalen und vaskulären Strukturen zusammen. Degenerative Veränderungen der Bandscheibe sind für die Schmerzgenese auch in den anderen genannten Strukturen von vorrangiger Bedeutung. Bandscheibendegeneration Histomorphologische Untersuchungen zeigen erste relevante Veränderungen schon im ersten Lebensjahrzehnt in Form einer deutlichen Verminderung physiologischer Gefäße in der Wirbelkörperendplatte. Zusätzlich finden sich Rissbildungen in der Knorpelplatte und Zellnekrosen im N.pulposus. Schon im 2. Dezenium lassen sich radiäre Einrisse und Spalten im Bandscheibenkern neben Chondrozytenproliferationen feststellen. Ab dem 3. Dezenium treten auch Läsionen mit Gefäßneubildungen am Faserring auf. Mit zunehmendem Alter häufen sich die strukturellen Veränderungen, Narbenbildungen und Gewebsdefekte. Die Veränderung laufen nicht in allen Wirbelsäulenabschnitten in gleicher Geschwindigkeit ab. Die stärkere mechanische Belastung am cervicothorakalen und lumbosacralen Übergang, wo gut bewegliche in weniger bewegliche WS-Abschnitte übergehen sind Prädilektionsorte, Bandscheibenanatomie-Physiologie / LWS Der Anulus fibrosus besteht aus 20-25 konzentrischen Lamellen. Die Faserrichtung in benachbarten Lamellen verlaufen 120° scherengitterartig verschränkt. Der Nucleus pulposus wird durch die inneren Anulusschichten wie in einem Behälter gehalten und liegt nicht genau zentral sondern Richtung dorsalen Abschnitt der Bandscheibe. Fibroplasten, Knorpelzellen und Chordazellen produzieren die Grundsubstanz aus Proteoglykane und Polysacchariden sowie die Fasermatrix. Die negative Ladung der Makromoleküle bedingt die hydrophilen Eigenschaften des Bandscheibenkernes und verursacht einen hohen osmotischen Druck. Der resultierende hohe Quelldruck des Nucleus pulposus steht im Wechselspiel mit dem von außen wirkenden und von Körperposition und Belastung abhängigen hydrostatischen Druck. Die Flüssigkeitsverschiebung findet je nach Druckgradient hauptsächlich durch die semipermeable knorpelige Endplatte in den gut durchbluteten Wirbelkörper, in sehr geringem Maß durch den Faserring statt. Die Bandscheibe ist als nicht durchblutetes- bradytrophes Gewebe stoffwechselmäßig auf den Flüssigkeitstransit durch Belastung und Entlastung angewiesen. In der Praxis bedeutet Haltungsmonotonie ein Sistieren der Bandscheibenversorgung. Abb. 1: Schematischer Aufbau einer LWS-Bandscheibe 6
Interdisziplinäres Schmerzmanagement wirbelsäulenerkrankung Anulusfasern. Zunehmende Höhenminderung des Discus führt letztlich zu einer vermehrten segmentalen Beweglichkeit und Verlagerung des physiologischen Drehzentrums. Höhere Belastungen ligamentärer Strukturen führen durch vermehrte Scherwirkung an den Wirbelkörperrändern zur reaktiven Spondylophytenbildung. Im gesunden lumbalen Bewegugssegment übernehmen die Wirbelgelenke 5-25% der Lastübertragung, in degenerierten bis zu 50%. Butler zeigt, dass Wirbelgelenksabnützungen eine Konsequenz der Discusdegeneration sind. Die Sinterung im Bewegungssegment führt zu einer teleskopartigen Verschiebung der Facettengelenksflächen in craniocaudaler Richtung. Insbesondere bei Reklinationsbewegungen in der LWS kommen die Wirbelgelenkskapseln vorzeitig in ihre Endstellung und damit unter verstärkte Zugspannung. Am Beginn der Degeneration finden wir Funktionsstörungen mit akuten Schmerzen ohne Korrelat in der Bildgebung. Flüssigkeitsverlust und inneres Derangement der Bandscheibe zeichnet zuerst in der MRT. Fortschreitende Abnützung zeichnet nativradiologisch durch Höhenminderung der Bandscheibe sowie knöcherne Appositionen an Wirbelkörpern und Facettengelenken. Die letzte Phase der Degeneration bringt eine zunehmende segmentale Einsteifung. Als Konsequenz reaktiver knöcherner Stabilisierung sowie Discusprotrusion durch segmentale Höhenminderung kann es zur Ausbildung einer Vertebrostenose kommen. Abb. 2: Flüssigkeitstransport durch Veränderung des hydrostatischen Druckes an denen sich Veränderungen auch in der Bildgebung zuerst manifestieren. Parallel zu den histologischen Veränderungen kommt es zu einer altersabhängigen Veränderung der Bandscheibentrophik. Die schlechtere Matrixsyntheserate resultiert in eine zunehmende Depolimerisation der Makromoleküle. Zwischenzeitlich vermehrt sich der Bandscheibenturgor durch die Vermehrung osmotisch wirksamer Moleküle. Die stärkere Bandscheibenspannung fällt in eine Zeit zunehmender Rissbildung im Faserring, ein Faktum, das die Häufung von bandscheibenbedingten Erkrankungen um das 45 LJ. erklärt. In weiterer Folge verliert die Bandscheibe zunehmend an Flüssigkeit, die Sauerstoffspannung im zentralen Bandscheibenabschnitt sinkt, vermehrte Laktatproduktion führt zu einer Ansäuerung des zentralen Bandscheibenabschnittes. Schmerzgeneratoren: Die gesunde Bandscheibe weist nur in den äußeren Schichten des Anulus fibrosus Nervenrezeptoren auf. Die degenerierte Bandscheibe weist auch in den zentralen Bandscheibenabschnitten neuronale Strukturen auf und kann schmerzhaft sein. Eine Schmerzprovokation ist entweder mechanisch - durch Überlastung der äußeren Anulusschichten bei intradiscaler Rissbildung - entzündlich oder durch chemische (saures Biomechanische Veränderungen: In der intakten Bandscheibe stellt der Nucleus pulposus das Drehzentrum dar. Die Wirbelgelenke führen und begrenzen je nach Stellung in den einzelnen Ws- Abschnitten die Beweglichkeit. Bei Bewegung weicht der Nucleus zur weniger belasteten Seite aus, d.h. entgegengesetzt zur Bewegung. Der innere Bandscheibendruck wandelt axiale Kräfte in Zugspannung im Faserring um. Die Bandscheibe zeigt wenig Widerstand bei geringer Belastung, zunehmende Lasteinwirkung erhöht den Bandscheibenwiderstand. Damit kann bei geringer Last eine gute Beweglichkeit im Segment gefunden werden, während hohe Last eine hohe Stabilität erzeugt. Nachlassender Quelldruck führt zu einer nachlassenden Spannung in den Abb. 3: Pathomorphologische Konsequenzen der deg. Bandscheibensinterung 7
Seite 1 und 2: 7Heft ISSN 2073-526X P.b.b. • GZ
Seite 3 und 4: Interdisziplinäres Schmerzmanageme
Seite 5: Interdisziplinäres Schmerzmanageme
Seite 15 und 16: Bringt Bewegung ins Gelenk Die visk
Seite 21 und 22: Interdisziplinäres medikamentöse

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