Heft_Schmerz_2009_01.. - Adjutum

Interdisziplinäres medikamentöse Schmerzmanagement Schmerztherapie
medikamentöse Interdisziplinäres Schmerztherapie
Schmerzmanagement
2) Analgetika:
• Opioide
• Ketamin
• Nichtopioide
• Regionalanalgesie
3) Zusammenfassende Überlegungen der Analgosedierung
auf der ICU
• Streß oder Schmerz?
• tägliche Abschätzung des Bedarfs (Anwenden von
Sedierungs- und Schmerzscores, tägliches Sedierungsfenster)
• intermittierende oder kontinuierliche Verabreichung?
PCA?
• Stufenkonzept beim beatmeten Intensivpatienten (kurzmittel-lang)
o Kurzzeitsedierung: bis 24 Stunden, hauptsächlich postoperative
Nachbeatmung, kontinuierlich Propofol, Dipidolor
bolusweise oder kontinuierlich, ± NSAR, ± PDK
o Mittellange Sedierung: >24 Stunden bis 1 Woche, kontinuierlich
Propofol plus Clonidin, Analgetika (Sufenta)
kontinuierlich (wenn starke Schmerzen zu erwarten),
On-top-Analgesie mit Sufenta alternativ Remifentanil
o Langzeitanalgosedierung: >1 Woche, kontinuierlich Midazolam
(ausgeprägter Ceilingeffekt) plus Clonidin,
Kombination mit Propofol niedrigdosiert (bei Intensivpatienten
nur für 7 Tage zugelassen, alternativ Methohexital),
exzessive Midazolamdosierungen vermeiden,
Analgetika (Sufenta) kontinuierlich (wenn starke
Schmerzen zu erwarten), On-top-Analgesie mit Sufenta,
alternativ Remifentanil
• Prophylaxe und Therapie eines Entzugssyndroms (=physische
Abhängigkeit) nach Langzeitsedierung: Langsames
Ausschleichen mit oder ohne adjuvanter Therapie (bei Agitation:
BDZ oder Propofol, bei sympathischer Hyperaktivität:
Clonidin, bei Halluzinationen: Haldol)
III. Der ältere Patient
Die Merkmale des betagten Menschen sind das biologische
Alter, die Multimorbidität, die veränderte und unspezifische
Symptomatik, die längeren Krankheitsverläufe, die verzögerte
Genesung, die veränderte Reaktion auf Medikamente, die Demobilisierungssyndrome
und die psychosozialen Symptome.
Neben den altersbedingten Veränderungen der Pharmakokinetik
und der Pharmakodynamik sind die physiologischen
Veränderungen in den Organsystemen und die begleitenden
Erkrankungen von Bedeutung. Im Alter ist die Fähigkeit
eingeschränkt unter Stressbedingungen die Homöostase im
Körper aufrechtzuerhalten, weshalb die Vulnerabilität im Alter
zunimmt und sich der Gesundheitszustand des Patienten
schnell verschlechtern kann.
Analgetische Medikamente beim älteren Patienten:
Neben den medikamentösen Therapien und Techniken sind
auch, wie bei anderen Patienten, physikalische und psychologische
Strategien von Bedeutung.
1) Morphin und andere Opioide
Durch Veränderungen in der Eliminationshalbwertszeit, des
Verteilungsvolumen, Clearance, der Plasmaeiweißbindung und
der Sensitivität des zentralen Nervensystems ergibt sich die Konsequenz,
dass die Dosierung der Opioide (Bolus und kontinuierlich)
reduziert werden muss.
Morphin – 6 - Glukuronid als aktiver Hauptmetabolit des Morphin,
ist potenter als Morphin, induziert Analgesie und Sedierung
und akkumuliert im Alter, vor allem, wenn zusätzlich
noch eine Nierenfunktionsstörung vorliegt und die Opioidnebenwirkungen
nehmen zu. Die Sedierung ist der beste Indikator
der Atemdepression und soll speziell beim älteren Patienten
überwacht werden. Auch die obstruktive Apnoe wird mit Opioiden
in Zusammenhang gebracht. Um postoperaitv hypoxische
Zustände zu vermeiden ist es empfehlenswert, dem älteren Patienten
nach großen chirurgischen Eingriffen für die ersten 48-
72 Stunden Sauerstoff anzubieten. Andere Probleme, die beim
älteren Patienten häufiger auftreten, sind Ileus, Harnretention
(vor allem bei Prostatahypertrophie) und Obstipation und
sollten deshalb monitiert werden. Auftretende kognitive Beeinträchtigungen
(z. B. Verwirrtheitszustände) erschweren die Zusammenarbeit
des Patienten mit dem betreuenden Team.
Fentanyl akkumuliert als lipophile Substanz im Fettgewebe und
in der Skelettmuskulatur und wird dann langsam wieder ins Blut
abgegeben. Die Patienten sind kognitiv weniger beeinträchtigt
bei gleicher Effizienz in der Schmerztherapie (Vergleich Morphin
- PCA zu Fentanyl - PCA). Auch beim Fentanyl ist die
Clearance verlängert.
Pethidin ist beim älteren Patienten ungünstig, da der renal
eliminierte aktive Metabolit (Norpethidin) akkumuliert und
zu zerebralen Erregungserscheinungen führt (Tremor bis
Krämpfe).
Tramadol zeigt durch die geringere Atemdepression Vorteile
beim älteren Patienten. Bei Patienten älter als 75 Jahre sind
reduzierte Einzeldosen und verlängerte Dosierungsintervalle
notwendig, da die Eliminationshalbwertszeit verlängert und die
Bioverfügbarkeit im Alter erhöht ist.
Piritramid ist beim älteren Patienten gut geeignet. Bei eingeschränkter
Nierenfunktion ist keine Dosisanpassung notwendig,
die hepatisch inaktivierten Metaboliten werden hauptsächlich
mit dem Stuhl und nur zu geringem Teil über die Niere
ausgeschieden.
2) Paracetamol
Für Paracetamol gibt es in der üblichen Dosierung (5 bis max.
6 g) kaum Kontraindikationen. Es ist nicht notwendig die Dosierung
beim älteren Patienten zu reduzieren. Bei präexistenten
Leberkrankheiten und bei der Alkoholkrankheit sollte vorsichtiger
dosiert oder überwacht werden, auch wenn hier bei der
Normaldosierung keine Nebenwirkungen aufgetreten sind. Bei
akuter Intoxikation kommt es zu dosisabhängigen hepatischen
Nekrosen. Durch das günstigere Nebenwirkungsprofil (kein
Einfluss auf die Thrombozytenfunktion, keine peptischen Ulzera)
ist Paracetamol beim älteren Patienten von Vorteil.
3) Metamizol
Auch hier zeigt das günstige Nebenwirkungsprofil (ausgezeichnete
gastrointestinale und renale Verträglichkeit, kein Einfluß auf
die Thrombozytenfunktion) einen Vorteil für ältere Patienten.
4) Nichtselektive NSAIDs
NSAIDs mit langer Halbwertszeit akkumulieren beim älteren
Patienten. Die Inzidenz der Nebenwirkungen (peptische Läsionen,
Nierenfunktionsstörung, Beeinflussung der Thrombozyten)
hängt zusammen mit der Halbwertszeit, die beim älteren
Patienten und bei Nierenfunktionsstörungen verlängert ist,
weshalb den NSAIDs mit kurzer Halbwertszeit der Vorzug zu
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