Heft_Schmerz_2009_01.. - Adjutum

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medikamentöse Interdisziplinäres Schmerzmanagement Schmerztherapie medikamentöse Interdisziplinäres Schmerztherapie Schmerzmanagement Akutschmerz in speziellen klinischen Situationen Franz Hofbauer KH Gmunden, Miller von Aichholz Straße 49, 4810 Gmunden I. Einleitung: Akuter Schmerz ist ein häufiges Symptom, welches Anlass zu einem Arztbesuch ist. Die Sinnhaftigkeit dieses Symptoms ist im unmittelbar akuten Stadium gegeben, verliert jedoch an Bedeutung, wenn die Ursache bereits bekannt ist oder von vornherein Folge einer bestimmten medizinischen Maßnahme (z. B. Operation) war. Die Folgen unbehandelter oder unzureichend behandelter Schmerzen sind neben den pathophysiologischen Auswirkungen auf den Körper infolge des „stress response“ die Entwicklung eines Schmerzgedächtnisses mit der potentiellen Entwicklung chronischer Schmerzen. Zunahme der Morbidität, aber auch der Mortalität und eine Belastung des Gesundheitssystems sind die Folge. Neben geeigneten Methoden des Schmerzassessments und der Schmerzevaluierung bedarf es auch organisatorisch-struktureller Vorraussetzungen, einer ausreichende Aufklärung der Patienten und einer laufende Schulung des ärztlichen und pflegerischen Personals. Sämtliche Methoden der systemischen oder lokalen medikamentösen Schmerztherapie und der nichtmedikamentösen Therapien können differenziert und in Kombination eingesetzt werden. Pathophysiologische Veränderungen: Diese werden über neurale und neurohumorale Regelkreise hervorgerufen. Der Schmerz kann sympathische Nerven aktivieren und die Herzfrequenz, den Blutdruck und die Inotropie erhöhen. Da gesteigerte sympathische Aktivierung den myokardialen Sauerstoffverbrauch erhöht und gleichzeitig die myokardiale Sauerstoffversorgung verringert besteht die Gefahr von myokardialer Ischämie, und dies besonders bei Patienten mit einer vorbestehenden Herzkrankheit. Erhöhte sympathische Aktivität kann die gastrointestinale Motilität verringern und zum Ileus beitragen. Starker Schmerz trägt vor allem nach Oberbauch- und Thoraxchirurgie zur Unfähigkeit bei, suffizient abzuhusten und verringert die funktionelle Residualkapazität, mit der Folge der Ausbildung von Atelektasen, Veränderungen im Ventilations-Perfusionsverhältnisses, Hypoxämie und der erhöhten Inzidenz von Lungenkomplikationen. Die Stressantwort trägt auch zu einer Suppression der zellulären und humoralen Immunabwehr bei und führt zu einem hyperkoagulabilen Zustand nach Operationen, was beides wiederum zu einer erhöhten postoperativen Komplikationsrate beitragen kann. In diesem Artikel soll auf alte und damit meist auch multimorbide Patienten und kritisch kranke Patienten auf der Intensivstation (z. B. nach großen Operationen und Traumen), die durch den unbehandelten akuten Schmerz das größte Risiko eines negativen Outcomes haben, eingegangen werden. II. Analgosedierung beim Intensivpatienten Die Stressabschirmung des Patienten auf einer Intensivtherapiestation ist ein wichtiger Bestandteil der Intensivtherapie. Die Patienten leiden unter posttraumatischen oder postoperativen Schmerzen, an Schmerzzuständen durch zugrundeliegende Erkrankungen (wie Myokardinfarkt, Pulmonalembolie, Subarachnoidalblutung, etc.), oder es werden für den Patienten belastende therapeutische und pflegerische Maß¬nahmen durchgeführt. Ziel des therapeutischen Teams ist dabei immer, dem Patienten neben der spezifischen Therapie die schwierige Situation durch Schmerzfreiheit, Anxiolyse, Stressreduktion, vegetative Dämpfung, Förderung des (Nacht)Schlafes und eventuell auch eine Amnesie zu erleichtern. Mehr als bei einem nicht kritisch kranken Patienten kommen bei einem Intensivpatienten, der in seinen Organfunktionen bereits erheblich limitiert ist, die pathophysiologischen Auswirkungen des stress response zum Tragen. Diesen circulus vitiosus gering zu halten, besser noch zu durchbrechen ist unter anderem auch die Aufgabe der Analgosedierung eines Intensivpatienten. Aufgrund dieser Auswirkungen auf den Organismus ist die Analgosedierung beim Intensivpatienten nicht nur human, sondern, mehr noch als beim nicht kritisch Kranken, medizinisch notwendig. Sämtliche aus der Anästhesie und Schmerztherapie bekannten Medikamente und Regionalanästhesiemethoden können zur Anwendung kommen. 1) Sedativa: • Benzodiazepine • Propofol • Barbiturate • Gammahydroxybuttersäure • Neuroleptika • Zentrale α2-Agonisten 20
Interdisziplinäres medikamentöse Schmerzmanagement Schmerztherapie medikamentöse Interdisziplinäres Schmerztherapie Schmerzmanagement 2) Analgetika: • Opioide • Ketamin • Nichtopioide • Regionalanalgesie 3) Zusammenfassende Überlegungen der Analgosedierung auf der ICU • Streß oder Schmerz? • tägliche Abschätzung des Bedarfs (Anwenden von Sedierungs- und Schmerzscores, tägliches Sedierungsfenster) • intermittierende oder kontinuierliche Verabreichung? PCA? • Stufenkonzept beim beatmeten Intensivpatienten (kurzmittel-lang) o Kurzzeitsedierung: bis 24 Stunden, hauptsächlich postoperative Nachbeatmung, kontinuierlich Propofol, Dipidolor bolusweise oder kontinuierlich, ± NSAR, ± PDK o Mittellange Sedierung: >24 Stunden bis 1 Woche, kontinuierlich Propofol plus Clonidin, Analgetika (Sufenta) kontinuierlich (wenn starke Schmerzen zu erwarten), On-top-Analgesie mit Sufenta alternativ Remifentanil o Langzeitanalgosedierung: >1 Woche, kontinuierlich Midazolam (ausgeprägter Ceilingeffekt) plus Clonidin, Kombination mit Propofol niedrigdosiert (bei Intensivpatienten nur für 7 Tage zugelassen, alternativ Methohexital), exzessive Midazolamdosierungen vermeiden, Analgetika (Sufenta) kontinuierlich (wenn starke Schmerzen zu erwarten), On-top-Analgesie mit Sufenta, alternativ Remifentanil • Prophylaxe und Therapie eines Entzugssyndroms (=physische Abhängigkeit) nach Langzeitsedierung: Langsames Ausschleichen mit oder ohne adjuvanter Therapie (bei Agitation: BDZ oder Propofol, bei sympathischer Hyperaktivität: Clonidin, bei Halluzinationen: Haldol) III. Der ältere Patient Die Merkmale des betagten Menschen sind das biologische Alter, die Multimorbidität, die veränderte und unspezifische Symptomatik, die längeren Krankheitsverläufe, die verzögerte Genesung, die veränderte Reaktion auf Medikamente, die Demobilisierungssyndrome und die psychosozialen Symptome. Neben den altersbedingten Veränderungen der Pharmakokinetik und der Pharmakodynamik sind die physiologischen Veränderungen in den Organsystemen und die begleitenden Erkrankungen von Bedeutung. Im Alter ist die Fähigkeit eingeschränkt unter Stressbedingungen die Homöostase im Körper aufrechtzuerhalten, weshalb die Vulnerabilität im Alter zunimmt und sich der Gesundheitszustand des Patienten schnell verschlechtern kann. Analgetische Medikamente beim älteren Patienten: Neben den medikamentösen Therapien und Techniken sind auch, wie bei anderen Patienten, physikalische und psychologische Strategien von Bedeutung. 1) Morphin und andere Opioide Durch Veränderungen in der Eliminationshalbwertszeit, des Verteilungsvolumen, Clearance, der Plasmaeiweißbindung und der Sensitivität des zentralen Nervensystems ergibt sich die Konsequenz, dass die Dosierung der Opioide (Bolus und kontinuierlich) reduziert werden muss. Morphin – 6 - Glukuronid als aktiver Hauptmetabolit des Morphin, ist potenter als Morphin, induziert Analgesie und Sedierung und akkumuliert im Alter, vor allem, wenn zusätzlich noch eine Nierenfunktionsstörung vorliegt und die Opioidnebenwirkungen nehmen zu. Die Sedierung ist der beste Indikator der Atemdepression und soll speziell beim älteren Patienten überwacht werden. Auch die obstruktive Apnoe wird mit Opioiden in Zusammenhang gebracht. Um postoperaitv hypoxische Zustände zu vermeiden ist es empfehlenswert, dem älteren Patienten nach großen chirurgischen Eingriffen für die ersten 48- 72 Stunden Sauerstoff anzubieten. Andere Probleme, die beim älteren Patienten häufiger auftreten, sind Ileus, Harnretention (vor allem bei Prostatahypertrophie) und Obstipation und sollten deshalb monitiert werden. Auftretende kognitive Beeinträchtigungen (z. B. Verwirrtheitszustände) erschweren die Zusammenarbeit des Patienten mit dem betreuenden Team. Fentanyl akkumuliert als lipophile Substanz im Fettgewebe und in der Skelettmuskulatur und wird dann langsam wieder ins Blut abgegeben. Die Patienten sind kognitiv weniger beeinträchtigt bei gleicher Effizienz in der Schmerztherapie (Vergleich Morphin - PCA zu Fentanyl - PCA). Auch beim Fentanyl ist die Clearance verlängert. Pethidin ist beim älteren Patienten ungünstig, da der renal eliminierte aktive Metabolit (Norpethidin) akkumuliert und zu zerebralen Erregungserscheinungen führt (Tremor bis Krämpfe). Tramadol zeigt durch die geringere Atemdepression Vorteile beim älteren Patienten. Bei Patienten älter als 75 Jahre sind reduzierte Einzeldosen und verlängerte Dosierungsintervalle notwendig, da die Eliminationshalbwertszeit verlängert und die Bioverfügbarkeit im Alter erhöht ist. Piritramid ist beim älteren Patienten gut geeignet. Bei eingeschränkter Nierenfunktion ist keine Dosisanpassung notwendig, die hepatisch inaktivierten Metaboliten werden hauptsächlich mit dem Stuhl und nur zu geringem Teil über die Niere ausgeschieden. 2) Paracetamol Für Paracetamol gibt es in der üblichen Dosierung (5 bis max. 6 g) kaum Kontraindikationen. Es ist nicht notwendig die Dosierung beim älteren Patienten zu reduzieren. Bei präexistenten Leberkrankheiten und bei der Alkoholkrankheit sollte vorsichtiger dosiert oder überwacht werden, auch wenn hier bei der Normaldosierung keine Nebenwirkungen aufgetreten sind. Bei akuter Intoxikation kommt es zu dosisabhängigen hepatischen Nekrosen. Durch das günstigere Nebenwirkungsprofil (kein Einfluss auf die Thrombozytenfunktion, keine peptischen Ulzera) ist Paracetamol beim älteren Patienten von Vorteil. 3) Metamizol Auch hier zeigt das günstige Nebenwirkungsprofil (ausgezeichnete gastrointestinale und renale Verträglichkeit, kein Einfluß auf die Thrombozytenfunktion) einen Vorteil für ältere Patienten. 4) Nichtselektive NSAIDs NSAIDs mit langer Halbwertszeit akkumulieren beim älteren Patienten. Die Inzidenz der Nebenwirkungen (peptische Läsionen, Nierenfunktionsstörung, Beeinflussung der Thrombozyten) hängt zusammen mit der Halbwertszeit, die beim älteren Patienten und bei Nierenfunktionsstörungen verlängert ist, weshalb den NSAIDs mit kurzer Halbwertszeit der Vorzug zu 21
Seite 1 und 2: 7Heft ISSN 2073-526X P.b.b. • GZ
Seite 3 und 4: Interdisziplinäres Schmerzmanageme
Seite 15 und 16: Bringt Bewegung ins Gelenk Die visk
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