Heft_Schmerz_2009_01.. - Adjutum

medikamentöse akuter rückenschmerz Schmerztherapie
Interdisziplinäres Schmerzmanagement
Yellow flags – (Auszug aus den Guidelines)
• Disstress, Depressive Verstimmung, pessimistische
negative Einstellung
• Rückzug aus sozialem Umfeld
• Inadäquates Schmerzerleben mit Neigung zur
Katastrophisierung
• Unbefriedigende Arbeitssituation
• Familiäre Probleme, Beziehungsprobleme
• Geringer Bildungsstand
• Inadäquates physisches und psychisches Verhalten,
Somatisierungstendenz
• Pensionierungswunsch
• Hohe Schmerzintensität und schwere Funktionsstörung
Red flags – (Auszug aus den Guidelines)
• Alter < 20 und > 55 Jahren
• Allgemeines Krankheitsgefühl, ungewollter Gewichtsverlust,
Fieber/Fieberschübe
• Schmerzverstärkung in Ruhe/Nacht
• Hinweise auf tumoröse, entzündliche oder chron.
Erkrankungen oder Osteoporose
• Neurologische Ausfälle und /oder Symptome
• Verletzungsanamnese
• Gleichzeitiges Bestehen von thorakalen Symptomen
• Anhaltende Lendenstrecksteife und Zunahme/
Persistenz der Beschwerden trotz Therapie
• Langzeittherapie Immunsuppressiva/Cortison;
Drogenabusus, HIV
Tab. 2: Warnhinweise auf chron. Verläufe (European Giudelines for
the Management of acute and chronic non-specific low back pain,
Amended version June 14th 2005)
Tab. 3: Warnhinweise auf schwerwiegende spinale Erkrankungen
(European Guidelines for the Management of acute and chronic
non-specific low back pain, Amended version June 14th 2005)
Ad 2.c. – akuter unspezifischer Kreuzschmerz
Bei der großen Gruppe des akuten unspezifischen LBP ist, bis
auf die genaue Anamneseerhebung und klinische Untersuchung,
vorerst eine weitere, insbesondere bildgebende Diagnostik
nicht indiziert, da es zu einer völligen Beschwerdefreiheit
bei ca. 85% aller Patienten innerhalb von 2 - 4 Wochen
kommt. Bei Fortbestehen der Beschwerden über 4 Wochen
oder bei Verschlechterung der LBP-Symptomatik ist nach
einem neuerlichen klinischen Reassessment die weitere Abklärung
sofort einzuleiten.
Das therapeutische Management umfasst unter Berücksichtigung
eventueller Chronifizierungsfaktoren,
• intensive Informationsvermittlung, Aufklärung und
Führung
• Pharmakotherapie zur Schmerzminimierung
• Beibehaltung der Alltagsaktivitäten mit Vermeidung von
Bettruhe
optional
• Physikalische Therapiemaßnahmen wie
Massagen, TENS
• Manualtherapeutische Behandlungen bei
entsprechendem manualmedizinischen
Befund
• Infiltrationen
Gerade die intensive Aufklärung stellt einen wesentlichen
Aspekt in der Behandlung von Patienten mit unspezifischen
akuten LBP dar. Insbesondere dient diese Wissensvermittlung
zur Verhinderung von Rezidiven, Förderung der Selbstverantwortung
und Animierung zu einem gesünderen aktiveren
Lebensstil. Bei vorhandenen Chronifizierungsfaktoren ist auf
eine besonders intensive Führung und Aufklärung zu achten.
Längere Phasen der Immobilisation müssen vermieden werden,
eine rasche Reintegration in das berufliche und soziale
Umfeld muß angestrebt werden.
Daneben ist die Pharmakotherapie zur raschen und möglichst
vollständigen Schmerzlinderung von Beginn an indiziert.
Auch für den akuten LBP hat das Schmerztherapieschema der
WHO Gültigkeit. Neben Paracetamol sind die nicht-steroidalen
Antirheumatika (NSAR) die Schmerzmedikamente der 1.
Wahl. Ebenso ist die schmerzlindernde Wirkung von Muskelrelaxantien,
besonders in Kombination mit NSAR oder Parazetamol,
beim akuten unspezifischen LBP wissenschaftlich gut
dokumentiert. Opioide sollten erst eingesetzt werden, wenn
die obige Kombinationsmedikation nicht zum gewünschten
Erfolg führt.
Manualmedizinische Behandlungen, physikalische Therapiemodalitäten
und Infiltrationen sind bei entsprechendem klinischen
Befund zu empfehlen, trotz bis jetzt noch fehlender Evidenz.
Zusammenfassung
Die Ursachen des LBP sind vielfältig genauso unterschiedlich
sind daher die entsprechenden diagnostischen und therapeutischen
Maßnahmen. Einerseits soll eine Überdiagnostik vermieden
werden, andererseits dürfen schwerwiegende spinale
Erkrankungen nicht übersehen werden. EU-Guidelines und
österreichische Leitlinien unterstützen ein strukturiertes Vorgehen
beim akuten LBP.
Es gilt daher auf Basis einer eingehenden physischen und psychosozialen
Anamnese und einer genauen klinischen Untersuchung
die richtigen Weichen für das weitere diagnostische
und therapeutische Vorgehen zu stellen. Insbesondere beim
akuten unspezifischen LBP soll eine Überdiagnostik und therapeutische
Polypragmasie vermieden werden. Information,
Aufklärung, konsequente Schmerztherapie, Aktivitätsanpassung
und rasche Aktivitätssteigerung sowie regelmäßige ärztliche
Kontrollen bilden, laut derzeitiger Studienlage, die therapeutische
Basis.
Anschrift der Autorin:
Prim. Dr. Angelika Karner-Nechvile, MSc, MBA
Institut für Physikalische Medizin & Rehabilitation
Landesklinikum Wiener Neustadt, 2700 Wiener Neustadt,
Tel.: +43 2622 321 2332, Fax: +43 2622 321 2691
E-Mail: angelika.karner@wienerneustadt.lknoe.at
18