Heft_Schmerz_2009_01.. - Adjutum

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Physikalische akuter rückenschmerz Therapie und rehabilitation Interdisziplinäres Schmerzmanagement Akuter Low back pain – Einteilung, Definition und allgemeines Management Angelika Karner-Nechvile Institut für Physikalische Medizin & Rehabilitation, Landesklinikum Wr. Neustadt Low back pain (LBP) hat mit einer Punktpraevalenz von 12% bis 40% und einer Lebenszeitprävalenz von über 85% nicht nur große medizinische sondern, durch die hohe Rezidivrate und Chronifizierungsgefahr, auch enorme gesundheitspolitische Bedeutung (BRD: 17 – 20 Mrd. Euro pro Jahr). Obwohl statistisch gesehen fast drei Viertel aller akuten Kreuzschmerzattacken innerhalb von vier bis sechs Wochen ohne aufwendige medizinische Interventionen ausheilen, verursachen ca. 10 – 15% der Patienten 80% der direkten und indirekten LBP-Kosten auf Grund von Chronifizierung, Invalidisierung und Arbeitsunfähigkeit. Umso wichtiger ist bei low back pain- Patienten ein strukturiertes und standardisiertes Vorgehen, sowohl hinsichtlich diagnostischer als auch therapeutischer Maßnahmen, um von Beginn an die Rezidiv- und Chronifizierungsgefahr zu minimieren. Einleitung Die Ursachen von Rückenschmerzen sind vielfältig, können jedoch vereinfacht in 3 Gruppen (mechanisch bedingter, nicht mechanische bedingter und fortgeleiteter LBP) unterteilt werde, was eine systematische Aufarbeitung des breit gestreuten Themas LBP vereinfacht. Die mechanisch bedingten LBP- Ursachen werden in der Literatur mit an die 97% angegeben, gefolgt von den fortgeleiteten (2%) und den nicht mechanisch bedingten LBP-Ursachen (ca. 1%). Von den 97% mechanisch bedingten Kreuzschmerzformen entfallen mehr als zwei Drittel (ca. 70%) auf den sogenannten idiopathischen oder unspezifischen Kreuzschmerz, nur knapp ein Drittel kann einer manifesten Pathologie (siehe Tab.1) zugeordnet werden, wobei mit zunehmendem Alter (>65 Jahre) eine Verschiebung Richtung spezifischem LBP (=manifestes pathologisches Substrat) erfolgt. Ursachen - mechanischer LBP • Fazettengelenksarthrose (10%) • Diskusprolaps (4%) • Spinalkanalstenose (3%) • Osteoporotische Kompressionsfraktur (4%) • Wirbelgleiten (2%) • KongenitaleVeränderungen • Spondylolyse • Traumatische Fraktur Tab1: aus NEJM 2001; 344(5):365 Gerade aber der unspezifische Kreuzschmerz (immerhin rund 70% aller Kreuzschmerzpatienten!!) Bedarf unserer speziellen ärztlichen Aufmerksamkeit, da besonders diese Kreuzschmerzgruppe zur Chronifizierung neigt. Definition – unspezifischer Kreuzschmerz Der Begriff LBP (Kreuzschmerz) bezieht sich auf Schmerzen im Bereich zwischen dem 12. Brustwirbel (Rippen) und den Glutealfalten mit oder ohne Ausstrahlung ins Bein (nach Waddel 2006). Je nach Beschwerdedauer wird der LBP als Die in Folie 1 dargestellten nicht mechanisch bedingten spezifischen Kreuzschmerzformen, die auch zu den schwerwiegenden spinalen Erkrankungen (siehe red flags) gezählt werden, sind insofern von medizinischer Bedeutung, als ihre diagnostische Abklärung möglichst rasch erfolgen muß. Folie 1: Ursachen nicht-mechanischer und fortgeleiteter LBP (nach NEJM 2001;344 (5):365 16
Interdisziplinäres Schmerzmanagement akuter rückenschmerz • akut – bis zu 6 Wochen • subakut - zwischen 6 und 12 Wochen • und chronisch - ab 12 Wochen bezeichnet. Am Beginn des Krankheitsgeschehens oft bagatellisiert oder überbewertet verschlingt der unspezifische LBP viele, teure diagnostische und therapeutische Interventionen ohne den gewünschten Erfolg, Schmerzlinderung und/oder Funktionsverbesserung, zu erzielen. Auf Grund der enormen volkswirtschaftlichen Bedeutung und der Komplexität dieses sehr uneinheitlichen Krankheitsbildes hat sich auch die EU dieses Themas angenommen und bereits 2005 die „European Guidelines for the Management of acute and chronic non-specific low back pain“ auf Basis aktueller wissenschaftlicher Studien veröffentlicht. 2006 wurden, aufbauend auf den EU-Guidelines, auch in Österreich „Leitlinien für das Management akuter und chronischer unspezifischer Kreuzschmerzen“ im Rahmen einer interdisziplinären Konsensuskonferenz verabschiedet. Management des akuten LBP Von Beginn an, das bedeutet bereits bei der ersten akuten Kreuzschmerzattacke, sollte sicher jeder behandelnde Arzt an den diagnostischen Algorithmus der EU-Guidelines bzw. der Österreichischen Leitlinien halten. Diese sollen ein strukturiertes Vorgehen unterstützen, Überdiagnostik und – therapie verhindern, Differentialdiagnostiken erleichtern und Chronifizierungen verhindern. Grundlagen jeder weiteren diagnostischen und therapeutischen Maßnahme sind dabei • die Anamneseerhebung und • die klinische Untersuchung. Dem „Selbstbedienungsladen Kreuzschmerz“, wie eine Veröffentlichung im Spine 2008 das derzeitige Therapiemanagement kritisch durchleuchtet, soll dadurch kein Platz eingeräumt werden. 1. Exakte Anamnese a. der körperlichen Beschwerden b. inkl. psychosoziale Anamnese (= yellow flags - siehe Tab. 2) 2. Genaue klinische Untersuchung für eine Unterteilung in: a. Schwerwiegende spinale Erkrankung (siehe Tab. 3: red flags) b. Lumbale Radikulopathie c. Unspezifischer Kreuzschmerz Ad 2.a. – schwerwiegende Erkrankungen Bei Hinweisen auf eine schwerwiegende spinale oder viszerale Erkrankung sind sofort alle notwendigen diagnostischen Maßnahmen einzuleiten, die zur vollständigen Abklärung des Krankheitsbildes notwendig sind, um den Patienten möglichst rasch den entsprechenden medizinischen Spezialisten zur kausalen Therapie überweisen zu können. Ad 2.b. – radikuläres Schmerzsyndrom Bei jedem akuten radikulären Schmerzsyndrom ist eine weiterführende Diagnostik sofort indiziert. Ein Röntgen zur Objektivierung der degenerativen Veränderungen, Beurteilung von statischen Veränderungen bzw. auch Instabilitäten stellt den 1. Schritt in der diagnostischen Kette dar. Je nach aktuellem Befund, insbesondere bei Defizitsyndromen, ist eine weitere Abklärung mittels MRT, für bestimmte Fragestellungen eventuell auch CT und selten eine Myelographie, sofort einzuleiten. Liegt keine absolute OP-Indikation vor wird je nach Alter, Schmerzintensität, neurologischen Defizitsyndromen, Lokalisation und Komorbiditäten entweder das operative oder das konservative Therapiemanagement eingeschlagen. Derzeit werden ca. 80% aller diskogen bedingten LBP erfolgreich konservativ behandelt. Unter einem komplexen konservativen (=medikamentös, verhaltenstherapeutisch, physikalisch, bewegungstherapeutisch, ergonomisch) Therapiemanagement muß jedoch innerhalb von wenigen Wochen eine deutliche Besserung bzw. nahezu Beschwerdefreiheit erzielt werden. Ist dies nicht der Fall, muß doch die operative Intervention in Betracht gezogen werden um eine Chronifizierung, im Sinne des neuropathischen Schmerzgedächtnisses, zu vermeiden. Denn für den sogenannten „Memory pain“ - Effekt ist einerseits die Aktivierung der schmerzleitenden Nervenfasern, andererseits die durch den mechanischen Druck bedingte lokale Entzündungsreaktion an der Nervenwurzel verantwortlich. AmbulAnte und stAtionäre infusionspumpe bodyGuArd 323 die bodyGuArd 323 beweist stärke in: ● sicherheit ● Anwenderfreundlichkeit ● leistunGsfähiGkeit mpö/pfm Gmbh therApieformen: ● Chemotherapie ● Chronotherapie / Circadiantherapie ● Desferaltherapie ● Schmerztherapie / PCA ● Antibiotikatherapie Zwanzigerstraße 4 • 9020 Klagenfurt Tel. 0463 59 29 44 E-mail: office@mpoe.at • www.mpoe.at 17
Seite 1 und 2: 7Heft ISSN 2073-526X P.b.b. • GZ
Seite 3 und 4: Interdisziplinäres Schmerzmanageme
Seite 15: Bringt Bewegung ins Gelenk Die visk
Seite 21 und 22: Interdisziplinäres medikamentöse

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