Heft_Schmerz_2009_01.. - Adjutum

Weitere Magazine

Empfehlungen

Info

dosierung von schmerzmedikamenten Interdisziplinäres Schmerzmanagement Bewegungsfreiheit bei der Verabreichung von Antiinflammatoria dadurch eingeschränkt, dass diese Mittel einerseits am Ort der Inflammation, andererseits aber auch in Nervenzellen, wo die Hemmung der Zyklooxygenasen für die zentrale Schmerzhemmung verantwortlich ist und gleichzeitig auch hemmend auf die neuronale Plastizität einwirkt. Das heißt: die Hemmung der Prostaglandinsynthese bzw. der Zyklooxygenase ist in jenen Strukturen, wo einerseits die Schmerzursache und andererseits die Schmerzgenerierung, Weiterleitung und Wahrnehmung liegt, von großer Wichtigkeit. Im Bereich des Gastrointestinalsystems und des Nierensystems hingegen und auch im Gerinnungssystem besteht bei schmerzhaften Zuständen kein Grund der Hemmung der Prostaglandinsynthese. Es konnte gezeigt werden, dass die Verweildauer eines nicht steroidalen Antirheumatikums im Serum direkt proportional zur Häufigkeit von gastrointestinalen Ereignissen steht. Das heißt: je kürzer die Halbwertszeit eines Medikamentes im Serum, desto geringer die Inzidenz unerwünschter gastrointestinaler Ereignisse und vice versa. In Unkenntnis dieser Tatsache hat man vor vielen Jahren die Philosophie verfolgt nicht steroidale Antirheumatika mit langer Halbwertszeit zu synthetisieren, um Patienten, welche an chronischen entzündlichen Schmerzen litten, wie beispielsweise aktivierten rheumatischen Erkrankungen, die Frequenz der Medikamenteneinnahme zu senken. Folge war, dass aufgrund der langen Präsenz dieser Medikamente im Blutsystem auch Organe, bei welchen Prostaglandine konstituell vorhanden und auch funktionell wichtig sind, ebenfalls gehemmt wurden und damit gastrointestinale Blutungen und Nierenschäden mit höherer Wahrscheinlichkeit auslösten als eben die oben erwähnten Medikamente mit kürzerer Halbwertszeit. Es liegt mittlerweile genügend Literatur vor welche beweist, dass die Verweildauer von NSAR in entzündlichen Regionen, beispielsweise der Synovialflüssigkeit, bis zu 12 Stunden beträgt, auch wenn die Halbwertszeit im Serum weitaus kürzer ist. Konsequenz aus dieser Erkenntnis ist heute, dass Medikamente mit kurzer Halbwertszeit eingesetzt werden, die aufgrund ihrer spezifischen Wirkung am Ort der Krankheitsursache eine längere Halbwertszeit haben als im Serum, womit die Organexposition der Leber und der Niere gegen dieses Medikament weitaus kürzer und auch in niedrigerer Konzentration erfolgt. Eine Angleichung der Galenik durch Retardierung kurzwirksamer NSAR scheint daher nicht sinnvoll, da ja bereits langwirksame Medikamente vorhanden sind und die Verlängerung der Freisetzung letztlich zu einer protrahierten konsekutiven Halbwertszeit führt, die ja eigentlich nach den obigen Erläuterungen gar keinen klinischen Vorteil bietet. Eine Ausnahme bilden hier lediglich transdermale Formen, da hier gezeigt werden konnte, dass topisch aufgebrachte NSAR tatsächlich in den angrenzenden Gewebsstrukturen höher konzentriert sind, im System selbst aber nur ganz niedrige Spiegel gemessen werden. Bei einer lokalisierten Schmerzursache, welche von außen leicht zugänglich ist, wie dies für Gelenke oder oberflächliche Blessuren zutrifft, kann diese je nach Schmerzintensität durchaus erfolgreich mit dieser Art der NSAR-Galenik behandelt werden. Opioide Gerade bei den Opioiden, deren Wirkung ja über spezifische Rezeptoren erfolgt, ist die Verweildauer und die Serumkonzentration entscheidend für die jeweilig erwünschte Wirkung. Andererseits werden die meisten Opioide relativ rasch eliminiert, sodass je nach Galenik eine sehr gute Anflutung, eine kontinuierliche Freisetzung und eine je nach Wunsch prolongierte oder beschleunigte Elimination des jeweiligen Opioids erreicht werden kann. Die Applikationsformen der Opioide sind dementsprechend vielfältig, von rasch resorbierbaren Formen wie transmuköse Applikation, intravenöse Applikation, rasch resorbierbaren Tropfen oder Tabletten bis hin zu Retardierungsformen mit 12 oder 24 Stunden Retardierung und schließlich transdermalen Pflastern mit 72 oder 96 Stunden Wirkdauer, ist derzeit eine breite Applikationspalette vorhanden. Ebenso können Opioide intravenös, intramuskulär, subcutan und rückenmarksnahe, epidural, spinal, verabreicht werden. Nicht alle der genannten Formen sind für jedes Opioid verfügbar, somit obliegt dem Verschreiber die Aufgabe festzustellen: Welches Opioid ist für meinen Patienten am besten geeignet, dies hinsichtlich Wirkungsgrad, Verträglichkeit und Auftreten unerwünschter Nebenwirkungen? Und welche Galenik ist für den individuellen Patienten geeignet. Hinsichtlich der verfügbaren Galeniken ist zu sagen, dass mitzubedenken ist, ob ein oral verabreichtes Medikament bei Einnahme von Speisen bzw. Flüssigkeit und schließlich Alkohol seine Resorptionsgeschwindigkeit und seinen Resorptionsgrad ändert und welche Auswirkungen dies auf den jeweiligen Wirkspiegel hat. Dies ist beispielsweise besonders dann von Interesse, wenn durch den Einfluss von Speiseneinnahmen oder Genussmitteln wie Alkohol eine Galenik, welche beispielsweise für die kontinuierliche Freisetzung von 12 oder 24 Stunden gemacht wurde, die gesamte Dosis innerhalb von 2-4 Stunden freisetzt, da daraus beträchtlich hohe Serumspiegel mit einer kurzfristigen Überdosierung resultieren können. Es war lange Zeit üblich bei Einnahme von Medikamenten den Einnahmezeitpunkt vor, mit oder nach dem Essen aber auch den Beigenuss von speziellen Nahrungsmitteln wie Alkohol zu verbieten, in Kenntnis der Resistenz neuer Galeniken kann nun der Arzt die Einnahmerhythmen in Beziehung zur Speiseneinnahme der jeweiligen Galenik angleichen und bei manchen Retardierungsmethoden wie der Retardierung wie beispielsweise jener von Oxycontin (Acrocontin) und der Contramidretardierung (Noax, Hydrooxymethylstearat/ Hg. Stearat, Titanoxid [Adamon long ret.]), gleichzeitige Einnahme von Alkohol erlauben, während sie bei anderen Retardierungsformen grundsätzlich verboten sein sollte. Überall dort, wo die Informationsdisziplin der Patienten fragwürdig erscheint, sollte grundsätzlich eine alkoholresistente Galenik verordnet werden; dies durchaus mit einer entsprechenden Begründung. Antidepressiva Bei chronischen Schmerzen mit neuropathischem Charakter sind Antidepressiva als Co-Analgetika ausreichend evidenzbasiert, wobei dies vor allem für die trizyklischen Antidepressiva gilt. Es liegt allerdings mittlerweile auch schon genügende Evidenz für neuere Antidepressiva wie Mianserin, Duloxetil und auch Mirtazapin vor. Eine entsprechende Übersicht von Sindrup und Jensen (1999) zeigt die „Number of patientens to treat“ von etwa 2,5 – 3,5 je nach Substanz. Zu beachten ist, dass bei der Behandlung mit Antidepressiva ebenfalls eine subtile Auswahl zu treffen ist, da auch hier beträchtliche Unterschiede hinsichtlich der spezifischen Wirkung bestehen und bei den meisten Schmerzpatienten ja auch tatsächlich eine schmerzbegleitende reaktive Depression nachzuweisen ist. In diesen Fällen wird sowohl die Hauptwirkung also die Antidepression als auch die Nebenwirkung nämlich die Analgesie nutzbar gemacht. 10
Interdisziplinäres Schmerzmanagement Antikonvulsiva Neben den klassischen Natriumkanalblockern wie Carbamazepin und Phenytoin haben sich mittlerweile auch die Kalziumantagonisten Gabapentin und Pregabalin in der Schmerztherapie mit guter Evidenz etablieren können. Ebenso liegen für den Kainatrezeptorantagonisten Topiramat kontrollierte Studien vor, welche den Einsatz bei neuropathischen Schmerzen insbesondere in Zusammenhang mit Diabetes ausreichend belegen. Wie auch bei den Opioiden und Antidepressiva ist hier ebenfalls die individuelle Empfindlichkeit hinsichtlich der gewünschten Hauptwirkung und dem Auftreten von Nebenwirkungen zu entscheiden, welchem Medikament man den Vorzug gibt. Nachdem wie bereits eingangs erwähnt Schmerzursache und klinische Präsenz individuell sehr stark differenzieren können, wird im Einzelfall die Wahl des idealen Antikonvulsivums für ein gewisses Schmerzgeschehen von einer kurzen bis mittelfristigen Beobachtung und Dosisfindung abhängig sein. Hervorzuheben ist in diesem Zusammenhang, dass teuer und modern nicht immer durch einen idealen Wirkungsgrad bei jedem Patienten verbunden sein muss. „Täglich, einmalig! Gegen Schmerz von früh bis spät“ Non-Opioide Von der Vielfalt der Non-Opioide sind derzeit nur noch Metamizol und Paracetamol generell in Verwendung. Für beide Substanzen gibt es hinsichtlich der Galenik Standardformen für die orale (Tropfen, Tabletten, Brausetabletten) als auch intravenöse und intramuskuläre Applikationsformen. Beiden Substanzen fehlt die antiinflammatorische Komponente, beide Substanzen weisen einen guten fiebersenkenden Effekt auf, Metamizol hat eine gute entspannende Wirkung auf glatte Muskulatur und Paracetamol scheint seine analgetische Wirkung vor allem über einen serotoinergen Mechanismus zu entfalten. Dies bedeutet, dass eine gleichzeitige Medikation von 5Ht3-Antagonisten die Wirkweise von Paracetamol negativ beeinflusst, dies ist vor allem im perioperativen Zeitraum und bei Chemotherapie von Bedeutung. 24h ONCE A DAY Schlussfolgerung Bei der Verordnung von Analgetika ist im Hinblick auf die Vielfalt der Schmerzursache an eine individuelle Kombination von Schmerzmitteln zu denken. Welches Mittel bzw. welche Medikamentenkombination im Einzelfall zu wählen ist, richtet sich einerseits nach der Abschätzung der inflammatorischen und nicht inflammatorischen Komponente, andererseits nach der Art der Schmerzqualität (neuropathisch oder nicht neuropathisch) und schließlich nach dem zeitlichen Bestehen einer Schmerzerkrankung. Schließlich aber auch soll ein individueller Tagesablauf und mögliche tagesvariable Zusatzbelastungen in die Überlegungen der Auswahl von Analgetika bzw. deren Kombinationen mit einbezogen werden. Anschrift des Verfassers: ao. Univ.Prof. Dr. Wilfried Ilias Msc. Leiter der Abteilung f. Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie am akademischen Lehrkrankenhaus der Barmherzigen Brüder Wien, 1020 Wien, Johannes von Gott Platz 1, iliasbhb@ins.at • 1x täglich 1 Tablette • Patentierte Galenik • Rasche & lang anhaltende analgetische Wirkung • Bessere Patienten-Compliance • Günstiges Nebenwirkungsprofil 06/2008 www.csc-pharma.at Fachkurzinformation siehe Seite 23
Seite 1 und 2: 7Heft ISSN 2073-526X P.b.b. • GZ
Seite 3 und 4: Interdisziplinäres Schmerzmanageme
Seite 9: Interdisziplinäres Schmerzmanageme
Seite 15 und 16: Bringt Bewegung ins Gelenk Die visk
Seite 21 und 22: Interdisziplinäres medikamentöse

Heft_Schmerz_2009_01.. - Adjutum

Erfolgreiche ePaper selbst erstellen

Template löschen?

Als Template speichern?