Heft_Schmerz_2009_01.. - Adjutum

dosierung von schmerzmedikamenten
Interdisziplinäres Schmerzmanagement
Bewegungsfreiheit bei der Verabreichung von Antiinflammatoria
dadurch eingeschränkt, dass diese Mittel einerseits am Ort
der Inflammation, andererseits aber auch in Nervenzellen, wo
die Hemmung der Zyklooxygenasen für die zentrale Schmerzhemmung
verantwortlich ist und gleichzeitig auch hemmend
auf die neuronale Plastizität einwirkt. Das heißt: die Hemmung
der Prostaglandinsynthese bzw. der Zyklooxygenase ist in jenen
Strukturen, wo einerseits die Schmerzursache und andererseits
die Schmerzgenerierung, Weiterleitung und Wahrnehmung
liegt, von großer Wichtigkeit. Im Bereich des Gastrointestinalsystems
und des Nierensystems hingegen und auch im Gerinnungssystem
besteht bei schmerzhaften Zuständen kein Grund
der Hemmung der Prostaglandinsynthese. Es konnte gezeigt
werden, dass die Verweildauer eines nicht steroidalen Antirheumatikums
im Serum direkt proportional zur Häufigkeit
von gastrointestinalen Ereignissen steht. Das heißt: je kürzer die
Halbwertszeit eines Medikamentes im Serum, desto geringer
die Inzidenz unerwünschter gastrointestinaler Ereignisse und
vice versa. In Unkenntnis dieser Tatsache hat man vor vielen
Jahren die Philosophie verfolgt nicht steroidale Antirheumatika
mit langer Halbwertszeit zu synthetisieren, um Patienten, welche
an chronischen entzündlichen Schmerzen litten, wie beispielsweise
aktivierten rheumatischen Erkrankungen, die Frequenz
der Medikamenteneinnahme zu senken. Folge war, dass
aufgrund der langen Präsenz dieser Medikamente im Blutsystem
auch Organe, bei welchen Prostaglandine konstituell vorhanden
und auch funktionell wichtig sind, ebenfalls gehemmt
wurden und damit gastrointestinale Blutungen und Nierenschäden
mit höherer Wahrscheinlichkeit auslösten als eben die
oben erwähnten Medikamente mit kürzerer Halbwertszeit. Es
liegt mittlerweile genügend Literatur vor welche beweist, dass
die Verweildauer von NSAR in entzündlichen Regionen, beispielsweise
der Synovialflüssigkeit, bis zu 12 Stunden beträgt,
auch wenn die Halbwertszeit im Serum weitaus kürzer ist. Konsequenz
aus dieser Erkenntnis ist heute, dass Medikamente mit
kurzer Halbwertszeit eingesetzt werden, die aufgrund ihrer spezifischen
Wirkung am Ort der Krankheitsursache eine längere
Halbwertszeit haben als im Serum, womit die Organexposition
der Leber und der Niere gegen dieses Medikament weitaus kürzer
und auch in niedrigerer Konzentration erfolgt. Eine Angleichung
der Galenik durch Retardierung kurzwirksamer NSAR
scheint daher nicht sinnvoll, da ja bereits langwirksame Medikamente
vorhanden sind und die Verlängerung der Freisetzung
letztlich zu einer protrahierten konsekutiven Halbwertszeit
führt, die ja eigentlich nach den obigen Erläuterungen gar keinen
klinischen Vorteil bietet. Eine Ausnahme bilden hier lediglich
transdermale Formen, da hier gezeigt werden konnte, dass
topisch aufgebrachte NSAR tatsächlich in den angrenzenden
Gewebsstrukturen höher konzentriert sind, im System selbst
aber nur ganz niedrige Spiegel gemessen werden. Bei einer lokalisierten
Schmerzursache, welche von außen leicht zugänglich
ist, wie dies für Gelenke oder oberflächliche Blessuren zutrifft,
kann diese je nach Schmerzintensität durchaus erfolgreich mit
dieser Art der NSAR-Galenik behandelt werden.
Opioide
Gerade bei den Opioiden, deren Wirkung ja über spezifische
Rezeptoren erfolgt, ist die Verweildauer und die Serumkonzentration
entscheidend für die jeweilig erwünschte Wirkung. Andererseits
werden die meisten Opioide relativ rasch eliminiert,
sodass je nach Galenik eine sehr gute Anflutung, eine kontinuierliche
Freisetzung und eine je nach Wunsch prolongierte
oder beschleunigte Elimination des jeweiligen Opioids erreicht
werden kann. Die Applikationsformen der Opioide sind dementsprechend
vielfältig, von rasch resorbierbaren Formen wie
transmuköse Applikation, intravenöse Applikation, rasch resorbierbaren
Tropfen oder Tabletten bis hin zu Retardierungsformen
mit 12 oder 24 Stunden Retardierung und schließlich
transdermalen Pflastern mit 72 oder 96 Stunden Wirkdauer,
ist derzeit eine breite Applikationspalette vorhanden. Ebenso
können Opioide intravenös, intramuskulär, subcutan und rückenmarksnahe,
epidural, spinal, verabreicht werden. Nicht alle
der genannten Formen sind für jedes Opioid verfügbar, somit
obliegt dem Verschreiber die Aufgabe festzustellen: Welches
Opioid ist für meinen Patienten am besten geeignet, dies hinsichtlich
Wirkungsgrad, Verträglichkeit und Auftreten unerwünschter
Nebenwirkungen? Und welche Galenik ist für den
individuellen Patienten geeignet. Hinsichtlich der verfügbaren
Galeniken ist zu sagen, dass mitzubedenken ist, ob ein oral verabreichtes
Medikament bei Einnahme von Speisen bzw. Flüssigkeit
und schließlich Alkohol seine Resorptionsgeschwindigkeit
und seinen Resorptionsgrad ändert und welche Auswirkungen
dies auf den jeweiligen Wirkspiegel hat. Dies ist beispielsweise
besonders dann von Interesse, wenn durch den Einfluss von
Speiseneinnahmen oder Genussmitteln wie Alkohol eine Galenik,
welche beispielsweise für die kontinuierliche Freisetzung
von 12 oder 24 Stunden gemacht wurde, die gesamte Dosis innerhalb
von 2-4 Stunden freisetzt, da daraus beträchtlich hohe
Serumspiegel mit einer kurzfristigen Überdosierung resultieren
können. Es war lange Zeit üblich bei Einnahme von Medikamenten
den Einnahmezeitpunkt vor, mit oder nach dem Essen
aber auch den Beigenuss von speziellen Nahrungsmitteln wie
Alkohol zu verbieten, in Kenntnis der Resistenz neuer Galeniken
kann nun der Arzt die Einnahmerhythmen in Beziehung
zur Speiseneinnahme der jeweiligen Galenik angleichen und
bei manchen Retardierungsmethoden wie der Retardierung
wie beispielsweise jener von Oxycontin (Acrocontin) und der
Contramidretardierung (Noax, Hydrooxymethylstearat/ Hg.
Stearat, Titanoxid [Adamon long ret.]), gleichzeitige Einnahme
von Alkohol erlauben, während sie bei anderen Retardierungsformen
grundsätzlich verboten sein sollte. Überall dort, wo die
Informationsdisziplin der Patienten fragwürdig erscheint, sollte
grundsätzlich eine alkoholresistente Galenik verordnet werden;
dies durchaus mit einer entsprechenden Begründung.
Antidepressiva
Bei chronischen Schmerzen mit neuropathischem Charakter
sind Antidepressiva als Co-Analgetika ausreichend evidenzbasiert,
wobei dies vor allem für die trizyklischen Antidepressiva
gilt. Es liegt allerdings mittlerweile auch schon genügende
Evidenz für neuere Antidepressiva wie Mianserin, Duloxetil
und auch Mirtazapin vor. Eine entsprechende Übersicht von
Sindrup und Jensen (1999) zeigt die „Number of patientens
to treat“ von etwa 2,5 – 3,5 je nach Substanz. Zu beachten ist,
dass bei der Behandlung mit Antidepressiva ebenfalls eine
subtile Auswahl zu treffen ist, da auch hier beträchtliche Unterschiede
hinsichtlich der spezifischen Wirkung bestehen
und bei den meisten Schmerzpatienten ja auch tatsächlich
eine schmerzbegleitende reaktive Depression nachzuweisen
ist. In diesen Fällen wird sowohl die Hauptwirkung also die
Antidepression als auch die Nebenwirkung nämlich die Analgesie
nutzbar gemacht.
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