Heft_Schmerz_2009_01.. - Adjutum
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7<strong>Heft</strong><br />
ISSN 2073-526X<br />
P.b.b. • GZ 07037624M • Verlagspostamt: 1230 Wien<br />
<strong>Schmerz</strong>management<br />
Interdisziplinär<br />
<strong>Adjutum</strong> Verlag • Fröhlichgasse 10, 1230 Wien • März <strong>2009</strong><br />
<strong>Schmerz</strong>behandlung<br />
beim alten Patienten<br />
Dosierung von <strong>Schmerz</strong>medikamenten<br />
Wirbelsäulenerkrankungen<br />
Rheuma<br />
Akuter Rückenschmerz
<strong>Schmerz</strong>therapie<br />
braucht eine starke BASIS<br />
®<br />
Paracetamol i.v.<br />
wirkt schnell & stark 1<br />
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einfache Handhabung<br />
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auch für<br />
KINDER<br />
reife Neugeborene /<br />
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Kleinkinder / Kinder<br />
Paracetamol i.v.<br />
Stand: 02.09<br />
Fachkurzinformation siehe Seite 23
Interdisziplinäres <strong>Schmerz</strong>management<br />
Editorial<br />
Interdisziplinäres <strong>Schmerz</strong>management<br />
Die Vielfalt der Fächer der Autoren<br />
der Beiträge dieser vorliegenden<br />
Ausgabe demonstrieren sehr eindrucksvoll<br />
die Interdisziplinarität<br />
von <strong>Schmerz</strong>en und dies obwohl<br />
nicht von allen relevanten Disziplinen<br />
Kommentare enthalten sind.<br />
Zahlreiche epidemiologische Untersuchungen<br />
bestätigen, dass das<br />
Bewegungs- und Stützsystem und<br />
innerhalb dessen die Wirbelsäulenabschnitte<br />
die häufigsten Quellen akuter und chronischer<br />
<strong>Schmerz</strong>zustände sind. Daraus ergibt sich die sozioökonomische<br />
Bedeutung dieser mit <strong>Schmerz</strong>en verbundenen Erkrankungsgruppe.<br />
Die Gründe dafür sind so mannigfaltig wie die<br />
Aufgaben, die an das Achsenorgan gestellt sind. Die Anforderungen,<br />
die zugleich erfüllt werden sollen, scheinen teilweise<br />
sogar widersprüchlich. Zum Beispiel sind sowohl ein gewisser<br />
Grad an Stabilität als auch an Beweglichkeit der Wirbelsäule<br />
wünschenswert. Um störungs- und schmerzfrei zu funktionieren,<br />
sind unterschiedlichste Gewebsstrukturen erforderlich,<br />
die in sehr komplexer Weise aufeinander abgestimmt – oft<br />
auf engstem Raum - ihre Aufgaben zu erfüllen haben. Aufgabenvielfalt<br />
und Komplexität bedingen aber auch eine große<br />
Anfälligkeit hinsichtlich Funktionsstörungen und <strong>Schmerz</strong>en.<br />
Darüber hinaus werden immer größere und bis ins höhere<br />
Alter reichende Ansprüche auch hinsichtlich Sport gestellt.<br />
Die zahlreichen <strong>Schmerz</strong>ursachen (und deren Kombinationen)<br />
machen Einteilungen erstrebenswert. Für Kreuzschmerzen hat<br />
sich die Einteilung nach Verlauf (akut bis chronisch) und nach<br />
der Qualität (spezifisch und unspezifisch) bewährt, die auch<br />
von diversen Guidelines empfohlen wird. Wenngleich diese<br />
Einteilung auch Schwächen besitzt (Grauzone spezifisch-unspezifisch),<br />
ist sie am geeignetsten, weil sie in der praktischen<br />
Anwendung die jeweils für die Behandlung relevanten unterschiedlichen<br />
Kreuzschmerzformen auseinanderhält.<br />
Bei der medikamentösen <strong>Schmerz</strong>therapie kann aus einem<br />
großen Repertoire von Substanzen geschöpft werden, um das<br />
für den einzelnen Patienten geeignetste <strong>Schmerz</strong>medikament<br />
auszuwählen. Zu berücksichtigen sind Stärke, Qualität, Verlauf<br />
und Situationsabhängigkeit der <strong>Schmerz</strong>en, aber auch bekannte<br />
Nebenwirkungen, individuelle Verträglichkeit, Galenik des<br />
<strong>Schmerz</strong>mittels sowie Alter, Komorbidität und Compliance des<br />
Patienten sowie Komedikation.<br />
Als eines der Beispiele für die beeindruckenden Fortschritte<br />
in der Entwicklung von Medikamenten seien zum Beispiel<br />
die Biologika für die Behandlung bestimmter entzündlicher<br />
rheumatischer Erkrankungen erwähnt. Dennoch bleibt beim<br />
<strong>Schmerz</strong>management des Bewegungssystems noch ausreichend<br />
Verbesserungspotential und Forschungsbedarf.<br />
In diesem Sinn sollen mit den Patienten realistische Therapieziele<br />
besprochen werden. Dabei gilt es in Zusammenarbeit<br />
zwischen Patient und Behandlern klar zu stellen, dass in der<br />
interdiszplinären <strong>Schmerz</strong>therapie sehr vieles aber nicht alles<br />
möglich ist.<br />
.<br />
Prim. Uni.Doz. Dr. Martin Friedrich<br />
Abteilung für Orthopädische <strong>Schmerz</strong>therapie, Spine Unit<br />
Center of Excellence Orthopaedic Pain Management Speising<br />
(CEOPS), Orthopädisches Spital Speising GmbH,<br />
1130 Wien, Speisinger Straße 109<br />
4. CEOPS <strong>Schmerz</strong>kongress<br />
WIRBELSÄULENBESCHWERDEN AUS DER SICHT<br />
DES BIOPSYCHOSOZIALEN MODELLS<br />
Orthopädisches Spital Speising, 130 Wien<br />
Pav. I, Festsaal<br />
27. Februar 2010<br />
Anmeldung unter katharina.gernesch@oss.at<br />
3
kongressvorschau <br />
Interdisziplinäres <strong>Schmerz</strong>management<br />
SCHMERZ INTERDISZIPLINÄR<br />
Freitag, 24. April <strong>2009</strong>, 8.30 – 13.00 Uhr<br />
Wiener Rathaus, Nordbuffet anlässlich des 3. Wiener <strong>Schmerz</strong>tages<br />
im Festsaal des Wiener Rathauses<br />
Veranstalter:<br />
Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Wien<br />
Österreichische Arbeitsgemeinschaft zur <strong>Schmerz</strong>bekämpfung &<br />
<strong>Schmerz</strong>forschungszentrum „CONTRA DOLOREM“<br />
Univ.-Klinik für Anästhesie, Allgemeine Intensivmedizin und<br />
<strong>Schmerz</strong>therapie, Medizinische Universität Wien<br />
Wissenschaftliche Leitung:<br />
Univ.-Prof. Dr. Wilfried Ilias; Dr.in Renate Barker, MSc;<br />
Univ.-Prof. Dr. Alexander Kober<br />
Themen:<br />
Update /State of the art • <strong>Schmerz</strong>therapie und Reisen • Neurostimulation<br />
beim Cervicalsyndrom • Mangelernährung • Radiofrequenz-<br />
Therapie bei Rückenschmerz • Hypnose in der <strong>Schmerz</strong>therapie •<br />
Stress und Kopfschmerz • Der chronische <strong>Schmerz</strong>patient • Cannaboide<br />
in der <strong>Schmerz</strong>therapie • <strong>Schmerz</strong>, Sucht und Depression •<br />
Ozon-Nukleolyse und chronischer discogener Lumbargo • Innovative<br />
Therapieoptionen<br />
17. Wissenschaftliche Tagung der<br />
Österreichischen <strong>Schmerz</strong>gesellschaft<br />
21.-23. Mai <strong>2009</strong>, Palais Kaufmännischer Verein, Linz<br />
<strong>Schmerz</strong>therapie – Von der Vision zur Realität<br />
Wissenschaftliche Organisation:<br />
Michael Bach, Steyr/Enns<br />
Christian Lampl, Linz<br />
Themenschwerpunkte:<br />
Placebo-Analgesie<br />
<strong>Schmerz</strong>therapie in der Onkologie<br />
Fibromyalgie-Syndrom<br />
<strong>Schmerz</strong>en im Kindesalter<br />
<strong>Schmerz</strong>en bei neurologischen und<br />
psychiatrischen Erkrankungen<br />
<strong>Schmerz</strong> aus interkultureller Sicht<br />
Pentalog: <strong>Schmerz</strong> – Was tun?<br />
ReferentInnen:<br />
G. Fischer, M. Greher, M. Hiesmayr, J. Huber, W. Ilias, A. Kober, R.<br />
Likar, M. Pinsger, M. Pinter, S. Thurnher, E. Schweitzer, H. Walter<br />
Die Fortbildung ist für das DFP der ÖÄK mit 6 Punkten approbiert.<br />
Information: MedEvent, T: +43 1 545 38 10, F : +43 1 545 38 10-25<br />
E-Mail: medevent@medevent.cc; www.medevent.cc<br />
Illustration: Ruth Gwily<br />
Tagungsorganisation:<br />
Petrifelderstraße 11a<br />
8042 Graz, Austria<br />
www.oesg.at<br />
EINLADUNG<br />
zum<br />
9.Internationalen Symposium für<br />
Neuroorthopädie & Rehabilitation<br />
STEHEN & GEHEN<br />
Therapieziele bei neuromotorischen Erkrankungen<br />
Vorträge und Falldiskussionen zu den Themen: Physiologie und<br />
Pathomechanik des Stehens und Gehens – Osteoporose - neue Stehund<br />
Gehgeräte - 3D-Ganganalyse - neue BTX-Konzepte -<br />
funktionsverbessernde Operationen - Langzeitergebnisse<br />
9.-10. Oktober <strong>2009</strong> in BAD AUSSEE<br />
Steirisches Salzkammergut - Österreich<br />
veranstaltet vom Arbeitskreis Neuroorthopädie<br />
der Österr. Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie<br />
Wissenschaftliche Leitung: Walter Michael Strobl<br />
Information: walter.strobl@oss.at<br />
<strong>Schmerz</strong> von Kopf bis Fuß Moderne Therapiestrategien<br />
25. Okt.–1. Nov. <strong>2009</strong> im Hotel des Bains, Venedig Lido<br />
Wissenschaftliche Leitung: Prim. Univ. Prof. Dr. Wilfried Ilias<br />
Abt. f. Anästhesiologie, Intensivmedizin und <strong>Schmerz</strong>therapie, KH Barmherzige Brüder, Wien<br />
Themen: neuropathischer <strong>Schmerz</strong>, viscerale <strong>Schmerz</strong>en, psychopathologische <strong>Schmerz</strong>zustände,<br />
<strong>Schmerz</strong>mittel & Sucht, Durchbruchschmerzen, <strong>Schmerz</strong>empfindung, komplementäre<br />
Methoden der <strong>Schmerz</strong>therapie, muskolo-skeletale <strong>Schmerz</strong>en, Arthropathien, Cephalea,<br />
Neuraltherapie, invasive <strong>Schmerz</strong>therapie, <strong>Schmerz</strong>en bei onkologischen Patienten etc.<br />
Referenten:<br />
42 DFP Fortbildungspunkte<br />
Dr. Michael Ausserwinkler Althofen Prof. Dr. Ernst Kubista Wien<br />
Prof. Dr. Michael Bach Enns Univ. Doz. Dr. Christian Lampl Linz<br />
Prof. Dr. Günther Bernatzky Salzburg Univ. Prof. Dr. Wilfried Lang Wien<br />
Prof. Dr. Eckehart Beubler Graz OA Dr. Latta Wien<br />
OA Dr. Wolfgang Blauensteiner Wien Prof. Dr. Otto Lesch Wien<br />
OA Eduard Dunzinger Schwarzach Prof. Dr. Rudolf Likar Klagenfurt<br />
Prim Doz. Dr. Martin Friedrich Wien Prof. Dr. Heinz Ludwig Wien<br />
Prof. Dr. Burkhard Gustorff Wien Prof. Dr. Johannes Meran Wien<br />
Dr. Kurt Gold-Sklarski Wien Dr. Wolfgang Ortner Wien<br />
Prof. Dr. Friedrich Herbst Wien Prof. Dr. Michael Quittan Wien<br />
Prof. Dr. Wilfried Ilias Wien OA Dr. Reinhard Sittl Erlangen<br />
OA Dr. Wolfgang Kluger Wien Prof. Dr. Siegfried Thurnher Wien<br />
Buchungen und Informationen:<br />
Mondial Medica Reisebüro GmbH, Fr. Ullrich, Währinger Gürtel 18–20 (im AKH), 1090 Wien<br />
t +43 1 40240610 od. +43 1 40400-5581, f +43 1 4024061 20; m ullrich@mondial.at<br />
4
Interdisziplinäres <strong>Schmerz</strong>management INHALTsverzeichnis<br />
Volon ® A Kristallsuspension<br />
Für mehr Bewegungsfreiheit<br />
Keine Fremdkörperreaktion<br />
Konstante Wirkstoffabgabe<br />
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Volon A 10 mg/40 mg – Für weniger <strong>Schmerz</strong>en und mehr Lebensqualität!<br />
Fachkurzinformation siehe Seite 8<br />
THEMEN<br />
Editorial 3<br />
Grundlagen der orthopädischen Diagnose und<br />
Behandlung degenerativer Wirbelsäulenerkrankungen 6<br />
T. Kalmar<br />
Opioide und Dosierung 9<br />
W. Ilias<br />
Rheumatologie 12<br />
F. Köppl<br />
Akuter Low back pain - Einteilung, Definition<br />
und allgemeines Management 16<br />
A. Karner Nechvile<br />
Akutschmerz in speziellen klinischen Situationen 20<br />
F. Hofbauer<br />
ERECTUS®: die viskoelastische Lösung für "kratzige" Knie 14<br />
Muskelstimulation hilft gegen diabetische Polyneuropathie 19<br />
NOAX UNO®: Praxisorientierte Empfehlungen<br />
für die <strong>Schmerz</strong>therapie mit Tramadol Once-A-Day 23<br />
Impressum: März <strong>2009</strong><br />
INTERDISZIPLINÄRES<br />
SCHMERZMANAGEMENT/Siebente Ausgabe<br />
Herausgeber: Prim. Doz. Dr. Martin Friedrich<br />
Medieninhaber: Michaela Haubl<br />
E-Mail: michaela.haubl@adjutum.at<br />
Verlag: ADJUTUM Verlag<br />
1230 Wien, Fröhlichgasse 10<br />
Tel.: +43 (0)1 890 48 78<br />
Fax: +43 (0)1 890 48 78-15<br />
Anzeigenabteilung:<br />
Tel.: +43 (0)676 848 966 202<br />
Fax: +43 (0)1 890 48 78-15<br />
E-Mail: verkauf@adjutum.at<br />
Redaktion: Andrea Anna Schranz<br />
E-Mail: verkauf@adjutum.at<br />
Tel.: +43 676/848 966 202<br />
Layout/Satz bzw. Druck:<br />
Gradwohl Printproduktionen, 1090 Wien<br />
Demczuk Fair Drucker, 3002 Purkersdorf<br />
Bankverbindung:<br />
Österreichische Verkehrskreditbank Ag<br />
Blz: 18190, Kontonummer: 48506001003<br />
ABO-Verwaltung:<br />
Tel.: +43 (0)1 890 48 78<br />
Fax: +43 (0)1 890 48 78-15<br />
E-Mail: office@adjutum.at<br />
Jahres ABO zum Preis von: € 30,–<br />
(inkl. MwSt. und Porto)<br />
Erscheinungsweise: periodisch<br />
Ankündigungen, Empfehlungen sowie sonstige<br />
Beiträge und Berichte, für deren Veröffentlichung<br />
ein Entgelt geleistet wird, sind am Ende<br />
des Beitrages mit den Buchstaben "EB" gekennzeichnet.<br />
5
wirbelsäulenerkrankung<br />
Interdisziplinäres <strong>Schmerz</strong>management<br />
Grundlagen der orthopädischen<br />
Diagnose und Behandlung degenerativer<br />
Wirbelsäulenerkrankungen<br />
Thomas Kalmar<br />
Kasernstraße 16-18, 3500 Krems<br />
Die Wirbelsäule nimmt im doppelten Wortsinn eine zentrale<br />
Rolle im <strong>Schmerz</strong>geschehen ein. Das Achsenorgan stellt sich in<br />
einer europäischen. <strong>Schmerz</strong>studie mit 32 % als Hauptverursacher<br />
von chronischen <strong>Schmerz</strong>en heraus. Einerseits begegnen<br />
uns <strong>Schmerz</strong>en und Funktionsstörungen ohne darstellbaren<br />
strukturellen Schaden in Form des unspezifischen Wirbelsäulenschmerzes,<br />
andererseits sehen wir im höheren Lebensalter<br />
erhebliche strukturelle Veränderungen in der Bildgebung ohne<br />
klinische Aktualität. Physiologische Alterungsprozesse überschneiden<br />
sich mit Mechanismen der <strong>Schmerz</strong>entstehung.<br />
Das von Junghans definierte Bewegungssegment setzt sich<br />
aus 2 angrenzenden Wirbeln, zwischengelagerter Bandscheibe,<br />
Wirbelgelenken, Gelenkskapseln, Bändern, Muskeln, nervalen<br />
und vaskulären Strukturen zusammen. Degenerative<br />
Veränderungen der Bandscheibe sind für die <strong>Schmerz</strong>genese<br />
auch in den anderen genannten Strukturen von vorrangiger<br />
Bedeutung.<br />
Bandscheibendegeneration<br />
Histomorphologische Untersuchungen zeigen erste relevante<br />
Veränderungen schon im ersten Lebensjahrzehnt in Form einer<br />
deutlichen Verminderung physiologischer Gefäße in der<br />
Wirbelkörperendplatte. Zusätzlich finden sich Rissbildungen<br />
in der Knorpelplatte und Zellnekrosen im N.pulposus. Schon<br />
im 2. Dezenium lassen sich radiäre Einrisse und Spalten im<br />
Bandscheibenkern neben Chondrozytenproliferationen feststellen.<br />
Ab dem 3. Dezenium treten auch Läsionen mit Gefäßneubildungen<br />
am Faserring auf. Mit zunehmendem Alter<br />
häufen sich die strukturellen Veränderungen, Narbenbildungen<br />
und Gewebsdefekte. Die Veränderung laufen nicht<br />
in allen Wirbelsäulenabschnitten in gleicher Geschwindigkeit<br />
ab. Die stärkere mechanische Belastung am cervicothorakalen<br />
und lumbosacralen Übergang, wo gut bewegliche in weniger<br />
bewegliche WS-Abschnitte übergehen sind Prädilektionsorte,<br />
Bandscheibenanatomie-Physiologie / LWS<br />
Der Anulus fibrosus besteht aus 20-25 konzentrischen Lamellen.<br />
Die Faserrichtung in benachbarten Lamellen verlaufen<br />
120° scherengitterartig verschränkt. Der Nucleus pulposus<br />
wird durch die inneren Anulusschichten wie in einem Behälter<br />
gehalten und liegt nicht genau zentral sondern Richtung<br />
dorsalen Abschnitt der Bandscheibe.<br />
Fibroplasten, Knorpelzellen und Chordazellen produzieren<br />
die Grundsubstanz aus Proteoglykane und Polysacchariden<br />
sowie die Fasermatrix. Die negative Ladung der Makromoleküle<br />
bedingt die hydrophilen Eigenschaften des Bandscheibenkernes<br />
und verursacht einen hohen osmotischen Druck.<br />
Der resultierende hohe Quelldruck des Nucleus pulposus<br />
steht im Wechselspiel mit dem von außen wirkenden und von<br />
Körperposition und Belastung abhängigen hydrostatischen<br />
Druck. Die Flüssigkeitsverschiebung findet je nach Druckgradient<br />
hauptsächlich durch die semipermeable knorpelige<br />
Endplatte in den gut durchbluteten Wirbelkörper, in sehr geringem<br />
Maß durch den Faserring statt. Die Bandscheibe ist als<br />
nicht durchblutetes- bradytrophes Gewebe stoffwechselmäßig<br />
auf den Flüssigkeitstransit durch Belastung und Entlastung<br />
angewiesen. In der Praxis bedeutet Haltungsmonotonie ein<br />
Sistieren der Bandscheibenversorgung.<br />
Abb. 1: Schematischer Aufbau einer LWS-Bandscheibe<br />
6
Interdisziplinäres <strong>Schmerz</strong>management<br />
wirbelsäulenerkrankung<br />
Anulusfasern. Zunehmende Höhenminderung des Discus<br />
führt letztlich zu einer vermehrten segmentalen Beweglichkeit<br />
und Verlagerung des physiologischen Drehzentrums. Höhere<br />
Belastungen ligamentärer Strukturen führen durch vermehrte<br />
Scherwirkung an den Wirbelkörperrändern zur reaktiven<br />
Spondylophytenbildung.<br />
Im gesunden lumbalen Bewegugssegment übernehmen die<br />
Wirbelgelenke 5-25% der Lastübertragung, in degenerierten<br />
bis zu 50%. Butler zeigt, dass Wirbelgelenksabnützungen eine<br />
Konsequenz der Discusdegeneration sind. Die Sinterung im<br />
Bewegungssegment führt zu einer teleskopartigen Verschiebung<br />
der Facettengelenksflächen in craniocaudaler Richtung.<br />
Insbesondere bei Reklinationsbewegungen in der LWS kommen<br />
die Wirbelgelenkskapseln vorzeitig in ihre Endstellung<br />
und damit unter verstärkte Zugspannung. Am Beginn der Degeneration<br />
finden wir Funktionsstörungen mit akuten <strong>Schmerz</strong>en<br />
ohne Korrelat in der Bildgebung. Flüssigkeitsverlust und<br />
inneres Derangement der Bandscheibe zeichnet zuerst in der<br />
MRT. Fortschreitende Abnützung zeichnet nativradiologisch<br />
durch Höhenminderung der Bandscheibe sowie knöcherne<br />
Appositionen an Wirbelkörpern und Facettengelenken.<br />
Die letzte Phase der Degeneration bringt eine zunehmende<br />
segmentale Einsteifung. Als Konsequenz reaktiver knöcherner<br />
Stabilisierung sowie Discusprotrusion durch segmentale<br />
Höhenminderung kann es zur Ausbildung einer Vertebrostenose<br />
kommen.<br />
Abb. 2: Flüssigkeitstransport durch Veränderung des hydrostatischen<br />
Druckes<br />
an denen sich Veränderungen auch in der Bildgebung zuerst<br />
manifestieren. Parallel zu den histologischen Veränderungen<br />
kommt es zu einer altersabhängigen Veränderung der Bandscheibentrophik.<br />
Die schlechtere Matrixsyntheserate resultiert<br />
in eine zunehmende Depolimerisation der Makromoleküle.<br />
Zwischenzeitlich vermehrt sich der Bandscheibenturgor durch<br />
die Vermehrung osmotisch wirksamer Moleküle. Die stärkere<br />
Bandscheibenspannung fällt in eine Zeit zunehmender<br />
Rissbildung im Faserring, ein Faktum, das die Häufung von<br />
bandscheibenbedingten Erkrankungen um das 45 LJ. erklärt.<br />
In weiterer Folge verliert die Bandscheibe zunehmend an Flüssigkeit,<br />
die Sauerstoffspannung im zentralen Bandscheibenabschnitt<br />
sinkt, vermehrte Laktatproduktion führt zu einer Ansäuerung<br />
des zentralen Bandscheibenabschnittes.<br />
<strong>Schmerz</strong>generatoren:<br />
Die gesunde Bandscheibe weist nur in den äußeren Schichten<br />
des Anulus fibrosus Nervenrezeptoren auf. Die degenerierte<br />
Bandscheibe weist auch in den zentralen Bandscheibenabschnitten<br />
neuronale Strukturen auf und kann schmerzhaft<br />
sein. Eine <strong>Schmerz</strong>provokation ist entweder mechanisch -<br />
durch Überlastung der äußeren Anulusschichten bei intradiscaler<br />
Rissbildung - entzündlich oder durch chemische (saures<br />
Biomechanische Veränderungen:<br />
In der intakten Bandscheibe stellt der Nucleus pulposus das<br />
Drehzentrum dar. Die Wirbelgelenke führen und begrenzen<br />
je nach Stellung in den einzelnen Ws- Abschnitten die Beweglichkeit.<br />
Bei Bewegung weicht der Nucleus zur weniger belasteten<br />
Seite aus, d.h. entgegengesetzt zur Bewegung. Der innere<br />
Bandscheibendruck wandelt axiale Kräfte in Zugspannung<br />
im Faserring um. Die Bandscheibe zeigt wenig Widerstand<br />
bei geringer Belastung, zunehmende Lasteinwirkung erhöht<br />
den Bandscheibenwiderstand. Damit kann bei geringer Last<br />
eine gute Beweglichkeit im Segment gefunden werden, während<br />
hohe Last eine hohe Stabilität erzeugt. Nachlassender<br />
Quelldruck führt zu einer nachlassenden Spannung in den<br />
Abb. 3: Pathomorphologische Konsequenzen der deg. Bandscheibensinterung<br />
7
wirbelsäulenerkrankung<br />
Interdisziplinäres <strong>Schmerz</strong>management<br />
Bandscheibenmilieu) Mechanismen möglich.<br />
Vor allem das hintere Längsband ist durch seine reiche Ausstattung<br />
mit <strong>Schmerz</strong>rezeptoren und Mechanorezeptoren<br />
möglicher Auslöser eines dumpfen, schwer lokalisierbaren<br />
<strong>Schmerz</strong>es. <strong>Schmerz</strong>auslösenden Ursachen können intradiscale<br />
Massenverschiebungen oder segmentale Instabilitäten<br />
durch eine veränderte Biomechanik sein. Die vermehrte Flüssigkeitszunahme<br />
im Zwischenwirbelabschnitt am Beginn der<br />
Bandscheibendegeneration und die damit vermehrter Spannung<br />
des Anulus fibrosus sowie des hinteren Längsbandes<br />
können <strong>Schmerz</strong>en verursachen. Diese treten vor allem morgendlich<br />
auf und normalisieren sich nach einiger Zeit in aufrechter<br />
Körperposition durch Verringerung des Bandscheibenvolumens.<br />
Die Wirbelgelenkskapseln sind reichlich innerviert. Anhaltende<br />
Stellungsänderungen und Überlastung der Facettengelenke<br />
im degenerierten Bewegungssegment führen zur<br />
Spondylarthrose. Alle Spielarten des Gelenksschmerzes wie<br />
Anlaufschmerz, Ruhe und Belastungsschmerz sind möglich.<br />
Synoviale Reizzustände bei aktivierten arthrotischen Veränderungen<br />
mit Gelenksergüssen, Synovialzysten etc. können hartnäckige<br />
Kreuzschmerzen und Ischialgien provozieren.<br />
Das Sacroiliacalgelenk ist neuroanatomisch wie ein Wirbelgelenk<br />
versorgt. Die Innervation erfolgt aus den Segmenten L4-<br />
S3. Bis zu 25% der Beschwerden bei unspezezifischen. Lumbalgien<br />
werden durch das SIG verursacht.<br />
Die vorgenannten Strukturen können lokale aber auch fortgeleitete<br />
– pseudoradkuläre <strong>Schmerz</strong>en verursachen.<br />
Die Spinalnervenwurzel kann, je nachdem an welcher Stelle<br />
sie irritiert ist, Symptome des dorsalen und oder ventralen<br />
Nervenastes zeigen. Nervenwurzelkompressionen im Bereich<br />
der HWS und der LWS sind in der Regel nicht mit vegetativen<br />
Ausfallserscheinungen verbunden. Mummenthaler<br />
wies darauf hin, dass oberhalb von TH2 und unterhalb von<br />
L2 keine vegetativen Efferenzen das Rückenmark verlassen,<br />
die über den Grenzstrang laufen. Die segmentale Zuordnung<br />
gelingt dann gut, wenn Symptome des Ramus ventralis im<br />
Vordergrund stehen. <strong>Schmerz</strong>ausstrahlung entlang der Dermatomstreifen,<br />
Störungen der Algesie, Muskelschwäche und<br />
Reflexabschwächung oder Ausfälle je nach betroffener Wurzel<br />
kennzeichnen das klinische Bild. Untersuchung mit CT und<br />
MRT zeigen 20-30% pathologische Befunde ohne jegliche<br />
Symptomatik. Mechanischer Druck auf die Nervenwurzel stellt<br />
nur einen Teilaspekt in der <strong>Schmerz</strong>provokation dar. Entzündliche<br />
Veränderungen der Nervenwurzel, intraneuronale Funktionsstörungen<br />
mit Destabilisierung der Membranpotentiale,<br />
immunologische Aktivierung der Entzündungskaskade durch<br />
Bandscheibengewebe im Spinalkanal und die Geschwindigkeit<br />
des Druckaufbaues auf die Nervenwurzel sind in Kombination<br />
entscheidende Faktoren. Entzündliche Noxen können auch<br />
ohne Druck auf die Nervenwurzel Symptome hervorrufen.<br />
Die Muskulatur spielt über mehrere Mechanismen eine wesentliche<br />
Rolle im <strong>Schmerz</strong>geschehen. <strong>Schmerz</strong>reize im Bewegungssegment<br />
führen über die nerval funktionelle Koppelung<br />
zur reflektorischen Reizantwort, vorwiegend in der autochtonen<br />
Rückenmuskulatur. Verspannungen, Schonhaltung und<br />
Hartspann sind schmerzhafte Sekundärphänomene. Myotendinosen,<br />
Enthesiopathien können Resultate chronischer<br />
<strong>Schmerz</strong>reize sein aber auch primär muskulär aus Fehlbelastung,<br />
Fehlhaltung, muskulostatischer Insuffizienz, Dysbalance,<br />
etc. resultieren. Mense konnte zeigen, das unterschwellige<br />
Reize auch aus der peripheren Muskulatur über spinale Sensibilisierungsmechanismen<br />
zur Hyperalgesie führen können.<br />
Damit können primär unterschwellige vertebragene Reize<br />
symptomatisch werden. Zusätzlich neigen Muskelschmerzen<br />
im Sinne der Funktionsketten zur überregionalen <strong>Schmerz</strong>übertragung.<br />
Anhaltende Nozizeption führt zu einer zunehmenden Einbeziehung<br />
des Sympathikus in den Syndromaufbau. Die<br />
Hypersympathicotomie verschlimmert durch Senkung der<br />
Reizschwelle der Sensoren den <strong>Schmerz</strong>, was einen Circulus<br />
vitiosus eröffnet.<br />
Die enge räumliche Beziehung von nozizeptiv versorgten<br />
Strukturen (Bandscheibe, Wirbelgelenke, Bandstrukturen<br />
etc.) mit neuronalen Strukturen bedingt ein oft gemischtes,<br />
nozizeptives und neuropathisches <strong>Schmerz</strong>bild. Unter anderen<br />
erklärt dieser Umstand die Wirksamkeit adjuvanter Medikation<br />
(Antikonvulsiva, Antidepressiva) in der Behandlung<br />
chronisch vertebragener <strong>Schmerz</strong>bilder.<br />
Die Kenntnisse physiologisch ablaufender Degenerationsprozesse<br />
sowie Modalitäten der <strong>Schmerz</strong>entstehung sind im Verein<br />
mit Anamnese, klinischer Untersuchung und Bildgebung<br />
der Schlüssel in der Behandlung degenerativer Wirbelsäulensyndrome.<br />
Anschrift des Verfassers:<br />
Dr. Thomas Kalmar, Msc,<br />
Kasernstraße 16-18,<br />
3500 Krems an der Donau<br />
Fachkurzinformation zu Inserat auf Seite 5: Volon A 10 mg/40 mg Kristallsuspension-Ampulle; Zusammensetzung: 1 Ampulle zu 1 ml enthält 10mg/40 mg Triamcinolonacetonid. Sonstige Bestandteile:<br />
Benzylalkohol, Natriumcarboxymethylcellulose, Polysorbat 80, Natriumchlorid, Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: 10mg Ampulle: Sub- und intraläsionale Therapie: Keloide, Neurodermitis<br />
circumscripta (Lichen simplex chronicus), isolierte Psoriasisherde, Lupus erythematodes chronicus discoides, Lichen ruber planus et verrucosus sowie Lichen planus der Mundschleimhaut,<br />
Lichen sclerosus et atropicus, Alopecia areata. Infiltrationstherapie: Bei entzündlichen und rheumatischen Erkrankungen an Muskeln, Bänder und Sehnen, z.B. nicht bakterielle Tendinitis und Bursitis,<br />
Tendovaginitis, Epikondylitis, Periarthropathie der Schulter, Ganglien. Intraartikuläre Therapie: Bei akuten Schüben von Arthrosis deformans, chronischer Polyarthritis, Polyarthritis sonstiger Genese,<br />
posttraumatischen, nicht bakteriell bedingten Gelenksentzündungen; außerdem als Zusatz zur Synviorthese mit Radionukliden oder Chemikalien. 40mg Ampulle: 1. Systemische (intramuskuläre)<br />
Anwendung: Bei Erkrankungen, die auf eine systemische bzw. lokale Glucocorticoidtherapie (falls erforderlich zusätzlich zur Basistherapie) ansprechen, bei denen aber eine orale bzw. lokale<br />
Behandlung nicht möglich oder unzureichend ist. Zur kurzfristigen Therapie von schweren Verlaufsformen einer Pollenallergie und andere Allergien, schwere persistierende Formen des Asthma<br />
bronchiale (falls mit hochdosierten inhalativen Steroiden in Kombination mit anderen Controller-Medikamenten keine Asthmakontrolle erzielt wird). und im Asthmaanfall bzw. Status asthmaticus und<br />
zur Kurzzeitbehandlung von chronisch-obstruktiver Bronchitis (COPD) bei Exazerbation. Ausgedehnte, schwere und akute Formen von folgenden Hauterkrankungen: Kontaktdermatitiden, Pemphigus<br />
vulgaris, Psoriasis, Dermatitis herpetiformis, atopische, exfoliative, ekzematoide Dermatitis. 2. Lokale Anwendung: Intraartikulär bei entzündlichen, aber nicht bei bakteriellen, und degenerativen<br />
Gelenkerkrankungen; intrafokal bei Entzündungen der Schleimbeutel, des Periosts und bei Überbeinen (Ganglien); subläsional bei bestimmten Hauterkrankungen (Keloide, Neurodermitis circumsripta,<br />
isolierte Psoriasisherde, Lupus erythematodes chronicus discoides, Lichen ruber planus et verrucosus sowie Lichen planus der Mundschleimhaut, Lichen sclerosus et atrophicus, Alopecia areata);<br />
außerdem als Zusatz zur Synviorthese mit Radionukliden oder Chemikalien. Gegenanzeigen: Bekannte Überempfindlichkeit gegen einen der Bestandteile des Präparates, Magen-Darm-Ulcera, höhergradige<br />
Osteoporose, schwere Myopathien, Virosen (z.B. Varizellen), Herpes simplex, Herpes zoster (virämische Phase), Poliomyelitis mit Ausnahme der bulbärencephalitischen Form, HBsAg-positive<br />
chronisch aktive Hepatitis, Lymphadenitis nach BCG-Impfung, Systemmykosen, Eng- und Weitwinkelglaukom, Divertikulitis, frische Darmanastomosen, metastasierende Karzinome, bei Lokaltherapie<br />
Infektionen im Anwendungsbereich, ca. 8 Wochen vor bis 2 Wochen nach einer Schutzimpfung. Psychiatrische Anamnese. Bei folgenden Erkrankungen sollte keine intraartikuläre Injektion erfolgen:<br />
Bakterielle Arthritiden, Infektionen innerhalb oder in unmittelbarer Nähe des zu behandelnden Gelenks, Sehnenruptur, Instabilität des zu behandelnden Gelenks, Periartikuläre Kalzifikation, Charcot-<br />
Gelenk, Blutungsneigung (durch Antikoagulantien oder spontan). Kinder: Volon A 10mg nicht anwenden bei Kindern unter 6 Jahren. Bei Kindern zwischen 6 und 14 Jahren: siehe Abschnitt: Dosierung,<br />
Art und Dauer der Anwendung. Volon A 40mg darf bei Kindern unter 14 Jahren generell nicht und bei Jugendlichen unter 16 Jahren nicht intramuskulär angewendet werden. Weitere Angaben zu<br />
Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln und Nebenwirkungen sind der “Austria-Codex-Fachinformation” zu entnehmen.<br />
8
Interdisziplinäres <strong>Schmerz</strong>management<br />
dosierung von schmerzmedikamenten<br />
Opioide und Dosierung<br />
Wilfried Ilias<br />
Abteilung f. Anästhesiologie, Intensivmedizin und <strong>Schmerz</strong>therapie<br />
am akademischen Lehrkrankenhaus der Barmherzigen Brüder Wien<br />
Die medikamentöse Palette zur Therapie akuter und chronischer<br />
<strong>Schmerz</strong>zustände wurde nicht zuletzt aufgrund der Auffindung<br />
neuer Rezeptoren bzw. der Analyse der Struktur ihrer Liganden<br />
immer reichhaltiger und spezifischer. Dies trifft auf herkömmliche<br />
nicht-steroidale Antirheumatika ebenso zu, wie auf starke<br />
und schwache Opioide, schließlich aber auch die so genannten<br />
Co-Analgetika, wo sich immer neue Antikonvulsiva und Antidepressiva<br />
mit bemerkenswerter analgetischer Potenz finden.<br />
Diese medikamentösen Vielfalt entwickelte sich nicht zuletzt<br />
aber auch aufgrund der Tatsache, dass nicht nur ein <strong>Schmerz</strong><br />
und damit eine <strong>Schmerz</strong>ursache sondern viele <strong>Schmerz</strong>arten<br />
mit einer Überlappung von <strong>Schmerz</strong>ursachen klinisch existieren<br />
können. Das Problem daran ist, dass wir aufgrund experimenteller<br />
Arbeiten, in denen mikrophysiologische Vorgänge<br />
nach Setzen ganz bestimmter Läsionen beobachtet werden<br />
nicht 1:1 auf klinische Erscheinungsformen von <strong>Schmerz</strong>en<br />
umsetzen können. Es handelt sich in der Regel um mehrere<br />
gleichzeitig bestehende Vorgänge, die entweder mehr gewisse<br />
Organstrukturen oder gewisse daraus resultierende Veränderungen<br />
an schmerzleitenden und schmerzgenerierenden, nicht<br />
zuletzt aber auch kognitiven Zentren bedeuten. Diese Veränderungen<br />
sind vor allem dann von besonderer Wichtigkeit,<br />
wenn es sich um Vorgänge handelt, die zur Chronifizierung<br />
von <strong>Schmerz</strong>syndromen führen bzw. um Veränderungen des<br />
nervalen Systems durch Läsionen des Nerven, der Nervenzellen<br />
und den daraus resultierenden mikrophysiologischen Veränderungen.<br />
Es ist daher die Aufgabe des <strong>Schmerz</strong>therapeuten,<br />
einerseits aus der mittlerweile doch sehr reichhaltigen diagnostischen<br />
Palette die richtigen Methoden auszuwählen um das jeweilige<br />
klinisch imponierende <strong>Schmerz</strong>bild möglichst exakt zu<br />
definieren, andererseits aber auch aus der Auswahlmöglichkeit<br />
des mittlerweile sehr vielfältigen Medikamentenangebotes die<br />
richtige Entscheidung zu treffen. Dazu kommt, dass bestimmte<br />
<strong>Schmerz</strong>syndrome auch gewissen Tagesprofilen folgen. Diese<br />
Tagesprofile werden nicht nur durch die unterschiedlichen Intensitäten<br />
an Bewegungsstress bestimmt, sondern auch durch<br />
die individuellen, hormonellen und neuronalen Tageszyklen<br />
bestimmt. In Abhängigkeit der Menge und des Wechselspiels<br />
verschiedener <strong>Schmerz</strong>transmitter, Entzündungsfaktoren sowie<br />
Substanzen, welche die Nervaktivität ganz allgemein hinauf und<br />
herunter regulieren, kann es aber auch erforderlich sein, Medikamente<br />
tageszeitlich angeglichen zu dosieren. Bei Patienten<br />
in stationärer Behandlung, enger Beobachtung und kontinuierlicher<br />
intravenöser Medikamentenverabreichungsmöglichkeit<br />
ist die Angleichung an ein solches Tagesprofil durchaus<br />
möglich. Bei Patienten in ambulanter Behandlung, bei welchen<br />
<strong>Schmerz</strong>mittel auf orale, transdermale oder rektale, ja sogar intrathekale<br />
Art und Weise verabreicht werden, kann die tageszeitliche<br />
Angleichung der Dosis nicht so problemlos erfolgen.<br />
Die wesentliche Bereicherung von neuen Medikamenten und<br />
insbesondere <strong>Schmerz</strong>mitteln liegt mittlerweile darin, dass die<br />
Freisetzung aus verschiedenen galenischen Formen einerseits<br />
und durch mechanische Pumpensysteme andererseits soweit<br />
fortgeschritten ist, dass mit diesen Mitteln die Angleichung der<br />
Medikamentendosis an das individuelle Tagesprofil möglich geworden<br />
ist.<br />
Antiinflammatoria<br />
Im Gegensatz zu dem weiter oben Gesagten ist die galenische<br />
Fachkurzinformation siehe Seite 23<br />
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dosierung von schmerzmedikamenten <br />
Interdisziplinäres <strong>Schmerz</strong>management<br />
Bewegungsfreiheit bei der Verabreichung von Antiinflammatoria<br />
dadurch eingeschränkt, dass diese Mittel einerseits am Ort<br />
der Inflammation, andererseits aber auch in Nervenzellen, wo<br />
die Hemmung der Zyklooxygenasen für die zentrale <strong>Schmerz</strong>hemmung<br />
verantwortlich ist und gleichzeitig auch hemmend<br />
auf die neuronale Plastizität einwirkt. Das heißt: die Hemmung<br />
der Prostaglandinsynthese bzw. der Zyklooxygenase ist in jenen<br />
Strukturen, wo einerseits die <strong>Schmerz</strong>ursache und andererseits<br />
die <strong>Schmerz</strong>generierung, Weiterleitung und Wahrnehmung<br />
liegt, von großer Wichtigkeit. Im Bereich des Gastrointestinalsystems<br />
und des Nierensystems hingegen und auch im Gerinnungssystem<br />
besteht bei schmerzhaften Zuständen kein Grund<br />
der Hemmung der Prostaglandinsynthese. Es konnte gezeigt<br />
werden, dass die Verweildauer eines nicht steroidalen Antirheumatikums<br />
im Serum direkt proportional zur Häufigkeit<br />
von gastrointestinalen Ereignissen steht. Das heißt: je kürzer die<br />
Halbwertszeit eines Medikamentes im Serum, desto geringer<br />
die Inzidenz unerwünschter gastrointestinaler Ereignisse und<br />
vice versa. In Unkenntnis dieser Tatsache hat man vor vielen<br />
Jahren die Philosophie verfolgt nicht steroidale Antirheumatika<br />
mit langer Halbwertszeit zu synthetisieren, um Patienten, welche<br />
an chronischen entzündlichen <strong>Schmerz</strong>en litten, wie beispielsweise<br />
aktivierten rheumatischen Erkrankungen, die Frequenz<br />
der Medikamenteneinnahme zu senken. Folge war, dass<br />
aufgrund der langen Präsenz dieser Medikamente im Blutsystem<br />
auch Organe, bei welchen Prostaglandine konstituell vorhanden<br />
und auch funktionell wichtig sind, ebenfalls gehemmt<br />
wurden und damit gastrointestinale Blutungen und Nierenschäden<br />
mit höherer Wahrscheinlichkeit auslösten als eben die<br />
oben erwähnten Medikamente mit kürzerer Halbwertszeit. Es<br />
liegt mittlerweile genügend Literatur vor welche beweist, dass<br />
die Verweildauer von NSAR in entzündlichen Regionen, beispielsweise<br />
der Synovialflüssigkeit, bis zu 12 Stunden beträgt,<br />
auch wenn die Halbwertszeit im Serum weitaus kürzer ist. Konsequenz<br />
aus dieser Erkenntnis ist heute, dass Medikamente mit<br />
kurzer Halbwertszeit eingesetzt werden, die aufgrund ihrer spezifischen<br />
Wirkung am Ort der Krankheitsursache eine längere<br />
Halbwertszeit haben als im Serum, womit die Organexposition<br />
der Leber und der Niere gegen dieses Medikament weitaus kürzer<br />
und auch in niedrigerer Konzentration erfolgt. Eine Angleichung<br />
der Galenik durch Retardierung kurzwirksamer NSAR<br />
scheint daher nicht sinnvoll, da ja bereits langwirksame Medikamente<br />
vorhanden sind und die Verlängerung der Freisetzung<br />
letztlich zu einer protrahierten konsekutiven Halbwertszeit<br />
führt, die ja eigentlich nach den obigen Erläuterungen gar keinen<br />
klinischen Vorteil bietet. Eine Ausnahme bilden hier lediglich<br />
transdermale Formen, da hier gezeigt werden konnte, dass<br />
topisch aufgebrachte NSAR tatsächlich in den angrenzenden<br />
Gewebsstrukturen höher konzentriert sind, im System selbst<br />
aber nur ganz niedrige Spiegel gemessen werden. Bei einer lokalisierten<br />
<strong>Schmerz</strong>ursache, welche von außen leicht zugänglich<br />
ist, wie dies für Gelenke oder oberflächliche Blessuren zutrifft,<br />
kann diese je nach <strong>Schmerz</strong>intensität durchaus erfolgreich mit<br />
dieser Art der NSAR-Galenik behandelt werden.<br />
Opioide<br />
Gerade bei den Opioiden, deren Wirkung ja über spezifische<br />
Rezeptoren erfolgt, ist die Verweildauer und die Serumkonzentration<br />
entscheidend für die jeweilig erwünschte Wirkung. Andererseits<br />
werden die meisten Opioide relativ rasch eliminiert,<br />
sodass je nach Galenik eine sehr gute Anflutung, eine kontinuierliche<br />
Freisetzung und eine je nach Wunsch prolongierte<br />
oder beschleunigte Elimination des jeweiligen Opioids erreicht<br />
werden kann. Die Applikationsformen der Opioide sind dementsprechend<br />
vielfältig, von rasch resorbierbaren Formen wie<br />
transmuköse Applikation, intravenöse Applikation, rasch resorbierbaren<br />
Tropfen oder Tabletten bis hin zu Retardierungsformen<br />
mit 12 oder 24 Stunden Retardierung und schließlich<br />
transdermalen Pflastern mit 72 oder 96 Stunden Wirkdauer,<br />
ist derzeit eine breite Applikationspalette vorhanden. Ebenso<br />
können Opioide intravenös, intramuskulär, subcutan und rückenmarksnahe,<br />
epidural, spinal, verabreicht werden. Nicht alle<br />
der genannten Formen sind für jedes Opioid verfügbar, somit<br />
obliegt dem Verschreiber die Aufgabe festzustellen: Welches<br />
Opioid ist für meinen Patienten am besten geeignet, dies hinsichtlich<br />
Wirkungsgrad, Verträglichkeit und Auftreten unerwünschter<br />
Nebenwirkungen? Und welche Galenik ist für den<br />
individuellen Patienten geeignet. Hinsichtlich der verfügbaren<br />
Galeniken ist zu sagen, dass mitzubedenken ist, ob ein oral verabreichtes<br />
Medikament bei Einnahme von Speisen bzw. Flüssigkeit<br />
und schließlich Alkohol seine Resorptionsgeschwindigkeit<br />
und seinen Resorptionsgrad ändert und welche Auswirkungen<br />
dies auf den jeweiligen Wirkspiegel hat. Dies ist beispielsweise<br />
besonders dann von Interesse, wenn durch den Einfluss von<br />
Speiseneinnahmen oder Genussmitteln wie Alkohol eine Galenik,<br />
welche beispielsweise für die kontinuierliche Freisetzung<br />
von 12 oder 24 Stunden gemacht wurde, die gesamte Dosis innerhalb<br />
von 2-4 Stunden freisetzt, da daraus beträchtlich hohe<br />
Serumspiegel mit einer kurzfristigen Überdosierung resultieren<br />
können. Es war lange Zeit üblich bei Einnahme von Medikamenten<br />
den Einnahmezeitpunkt vor, mit oder nach dem Essen<br />
aber auch den Beigenuss von speziellen Nahrungsmitteln wie<br />
Alkohol zu verbieten, in Kenntnis der Resistenz neuer Galeniken<br />
kann nun der Arzt die Einnahmerhythmen in Beziehung<br />
zur Speiseneinnahme der jeweiligen Galenik angleichen und<br />
bei manchen Retardierungsmethoden wie der Retardierung<br />
wie beispielsweise jener von Oxycontin (Acrocontin) und der<br />
Contramidretardierung (Noax, Hydrooxymethylstearat/ Hg.<br />
Stearat, Titanoxid [Adamon long ret.]), gleichzeitige Einnahme<br />
von Alkohol erlauben, während sie bei anderen Retardierungsformen<br />
grundsätzlich verboten sein sollte. Überall dort, wo die<br />
Informationsdisziplin der Patienten fragwürdig erscheint, sollte<br />
grundsätzlich eine alkoholresistente Galenik verordnet werden;<br />
dies durchaus mit einer entsprechenden Begründung.<br />
Antidepressiva<br />
Bei chronischen <strong>Schmerz</strong>en mit neuropathischem Charakter<br />
sind Antidepressiva als Co-Analgetika ausreichend evidenzbasiert,<br />
wobei dies vor allem für die trizyklischen Antidepressiva<br />
gilt. Es liegt allerdings mittlerweile auch schon genügende<br />
Evidenz für neuere Antidepressiva wie Mianserin, Duloxetil<br />
und auch Mirtazapin vor. Eine entsprechende Übersicht von<br />
Sindrup und Jensen (1999) zeigt die „Number of patientens<br />
to treat“ von etwa 2,5 – 3,5 je nach Substanz. Zu beachten ist,<br />
dass bei der Behandlung mit Antidepressiva ebenfalls eine<br />
subtile Auswahl zu treffen ist, da auch hier beträchtliche Unterschiede<br />
hinsichtlich der spezifischen Wirkung bestehen<br />
und bei den meisten <strong>Schmerz</strong>patienten ja auch tatsächlich<br />
eine schmerzbegleitende reaktive Depression nachzuweisen<br />
ist. In diesen Fällen wird sowohl die Hauptwirkung also die<br />
Antidepression als auch die Nebenwirkung nämlich die Analgesie<br />
nutzbar gemacht.<br />
10
Interdisziplinäres <strong>Schmerz</strong>management<br />
Antikonvulsiva<br />
Neben den klassischen Natriumkanalblockern wie Carbamazepin<br />
und Phenytoin haben sich mittlerweile auch die Kalziumantagonisten<br />
Gabapentin und Pregabalin in der <strong>Schmerz</strong>therapie<br />
mit guter Evidenz etablieren können. Ebenso liegen<br />
für den Kainatrezeptorantagonisten Topiramat kontrollierte<br />
Studien vor, welche den Einsatz bei neuropathischen <strong>Schmerz</strong>en<br />
insbesondere in Zusammenhang mit Diabetes ausreichend<br />
belegen. Wie auch bei den Opioiden und Antidepressiva ist hier<br />
ebenfalls die individuelle Empfindlichkeit hinsichtlich der gewünschten<br />
Hauptwirkung und dem Auftreten von Nebenwirkungen<br />
zu entscheiden, welchem Medikament man den Vorzug<br />
gibt. Nachdem wie bereits eingangs erwähnt <strong>Schmerz</strong>ursache<br />
und klinische Präsenz individuell sehr stark differenzieren<br />
können, wird im Einzelfall die Wahl des idealen Antikonvulsivums<br />
für ein gewisses <strong>Schmerz</strong>geschehen von einer kurzen bis<br />
mittelfristigen Beobachtung und Dosisfindung abhängig sein.<br />
Hervorzuheben ist in diesem Zusammenhang, dass teuer und<br />
modern nicht immer durch einen idealen Wirkungsgrad bei jedem<br />
Patienten verbunden sein muss.<br />
„Täglich, einmalig!<br />
Gegen <strong>Schmerz</strong><br />
von früh bis spät“<br />
Non-Opioide<br />
Von der Vielfalt der Non-Opioide sind derzeit nur noch Metamizol<br />
und Paracetamol generell in Verwendung. Für beide Substanzen<br />
gibt es hinsichtlich der Galenik Standardformen für die<br />
orale (Tropfen, Tabletten, Brausetabletten) als auch intravenöse<br />
und intramuskuläre Applikationsformen. Beiden Substanzen<br />
fehlt die antiinflammatorische Komponente, beide Substanzen<br />
weisen einen guten fiebersenkenden Effekt auf, Metamizol hat<br />
eine gute entspannende Wirkung auf glatte Muskulatur und Paracetamol<br />
scheint seine analgetische Wirkung vor allem über<br />
einen serotoinergen Mechanismus zu entfalten. Dies bedeutet,<br />
dass eine gleichzeitige Medikation von 5Ht3-Antagonisten die<br />
Wirkweise von Paracetamol negativ beeinflusst, dies ist vor<br />
allem im perioperativen Zeitraum und bei Chemotherapie von<br />
Bedeutung.<br />
24h<br />
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Schlussfolgerung<br />
Bei der Verordnung von Analgetika ist im Hinblick auf die<br />
Vielfalt der <strong>Schmerz</strong>ursache an eine individuelle Kombination<br />
von <strong>Schmerz</strong>mitteln zu denken. Welches Mittel bzw. welche<br />
Medikamentenkombination im Einzelfall zu wählen ist, richtet<br />
sich einerseits nach der Abschätzung der inflammatorischen<br />
und nicht inflammatorischen Komponente, andererseits nach<br />
der Art der <strong>Schmerz</strong>qualität (neuropathisch oder nicht neuropathisch)<br />
und schließlich nach dem zeitlichen Bestehen einer<br />
<strong>Schmerz</strong>erkrankung. Schließlich aber auch soll ein individueller<br />
Tagesablauf und mögliche tagesvariable Zusatzbelastungen<br />
in die Überlegungen der Auswahl von Analgetika bzw. deren<br />
Kombinationen mit einbezogen werden.<br />
Anschrift des Verfassers:<br />
ao. Univ.Prof. Dr. Wilfried Ilias Msc.<br />
Leiter der Abteilung f. Anästhesiologie, Intensivmedizin und <strong>Schmerz</strong>therapie<br />
am akademischen Lehrkrankenhaus der Barmherzigen Brüder Wien, 1020<br />
Wien, Johannes von Gott Platz 1, iliasbhb@ins.at<br />
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06/2008<br />
www.csc-pharma.at<br />
Fachkurzinformation siehe Seite 23
heuma <br />
Interdisziplinäres <strong>Schmerz</strong>management<br />
Rheumatologie<br />
Friedrich Köppl<br />
LKH Vöcklabruck, Dr. Wilhelm-Bock-Straße 1, 4840 Vöcklabruck<br />
Unter „Rheuma“ bzw. Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises<br />
verstehen Experten bis 450 verschiedene Krankheitsbilder.<br />
Dementsprechend schwierig ist es für den Laien sich zu orientieren,<br />
wenn er Gelenksschmerzen verspürt. Die alltägliche<br />
Frage, die jedem klinisch tätigen Arzt, sei es der Hausarzt oder<br />
der Facharzt für Innere Medizin, Orthopädie, Unfallchirurgie,<br />
Sportarzt oder Rheumatologe gestellt wird, lautet: „habe ich<br />
Rheuma“. Wie oben angeführt ist die Antwort mit „Ja“ mit hoher<br />
Wahrscheinlichkeit richtig.<br />
Unterscheiden wir systematisch zwischen entzündlichen und<br />
nicht entzündlichen rheumatischen Erkrankungen.<br />
Zu den entzündlichen gehören als Hauptvertreter die Rheumatoide<br />
Arthritis (RA) oder Chronische Polyarthritis (CP),<br />
die Psoriasis Arthritis (PsA), die Seronegativen Spondarthritiden<br />
(SPA) inkl. die Reaktive Arthritis.<br />
Ergänzend die weichteilrheumatischen Erkrankungen deren<br />
Hauptvertreter die Polymyalgia rheumatica arstellt. Die Fibromyalgie,<br />
welche derzeit einen gewissen Aufschwung bezüglich<br />
ihres Bekanntheitsgrades erlebt, zählt ebenso zu den entzündlichen<br />
Weichteilerkrankungen des rheumatischen Formenkreises.<br />
Das große Kapitel der Kollagenosen darf natürlich nicht unerwähnt<br />
bleiben, soll der entzündliche Rheumatismus thematisiert<br />
werden.<br />
Zu den so genannten nicht entzündlichen Veränderungen des<br />
rheumatischen Formenkreises zählen nach wie vor die umfangreiche<br />
Gruppe der Polyarthrosen, wobei auch hier eine<br />
Entzündungskomponente vor allem bei der Entstehung und<br />
dem Fortschreiten des Knorpelschadens eine große Rolle zu<br />
spielen scheint.<br />
Dieser Artikel wird sich überblicksmäßig mit oben angeführten<br />
Krankheitsentitäten beschäftigen und soll damit einen kurzen<br />
Überblick über die entzündlichen und nicht entzündlichen<br />
Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises schaffen.<br />
Rheumatoide Arthritis (RA),<br />
Chronische Polyarthritis (CP)<br />
Die RA ist die häufigste systemische Bindegewebserkrankung<br />
und betrifft nicht nur Gelenke, sondern auch Schleimbeutel,<br />
Sehnenscheiden, Gefäße, Augen, seröse Häute und Innere Organe.<br />
Unbehandelt hat sie eine sehr schlechte Prognose und führt<br />
bei ca. 20% nach 20 Jahren zu einer schweren körperlichen<br />
Behinderung. Der Verlauf ist leider nach wie vor schlecht einschätzbar<br />
und bei ca. 70% progressiv, davon 25% rapid.<br />
Abb. 1<br />
Zw. 10-15% kommen zu einer Selbstlimitierung.<br />
Das Hauptmanifestationsalter ist das 30.-40. LJ. so dass es<br />
Menschen im Mittelpunkt ihres Lebens trifft.<br />
Das klinische Frühbild ist durch Anlauf- und Ruheschmerz,<br />
Morgensteifigkeit von mehr als 1 Std., symmetrischer synovitischer<br />
Schwellung mit frühmorgendlichem Maximum charakterisiert.<br />
Eine rheumatologische Abklärung auf entzündliche Gelenkserkrankung<br />
sollte daher dann erfolgen, wenn folgende Symptome<br />
auftreten:<br />
1: Gelenksschwellung ohne vorausgegangenes Trauma<br />
2: länger anhaltende Gelenkschmerzen (Wochen)<br />
3: Gelenkssteifigkeit – besonders morgens<br />
4: Kraftverlust der Gelenke<br />
Die landläufig schon sehr bekannten ARA-Kriterien sind zur<br />
Erkennung und Diagnosestellung einer Früharthritis ungeeignet.<br />
Das Ausmaß des Gelenksbefalls, die Höhe des Akutphase-Labors,<br />
die Positivität und Höhe des Rheumafaktors sowie der<br />
CCP-AK können hinweisend sein für die prognostische Entwicklung<br />
der RA.<br />
Ziel muss es sein die Gelenkszerstörung zu verhindern und<br />
damit die –Funktion zu erhalten, sowie die Symptome und damit<br />
<strong>Schmerz</strong>en zu lindern.<br />
Die neuen Behandlungsstrategien im Unterschied noch zu den<br />
80er Jahren des vorigen Jahrhunderts liegen nun in frühzei-<br />
12
Interdisziplinäres <strong>Schmerz</strong>management<br />
rheuma<br />
tigem, aggressivem Therapieansatz mit einerseits rechtzeitigem<br />
Einsatz der konventionellen DMARD´s auch in Kombination<br />
und schließlich nach wenigen Monaten nicht erreichtem Ansprechen<br />
die Kombination mit TNF-Alpha-Blockern oder T-<br />
Zell, B- Zell, Interleukin modulierenden Therapien.<br />
Psoriasis Arthritis (PsA)<br />
Der Begriff PsA subsumiert entzündliche Veränderungen der<br />
gelenknahen Ansätze von Sehnen, Bändern und Gelenkkapseln<br />
(Enthesitis), der Gelenke in Form einer Synovitis, der<br />
Knochen (Osteitis), des Knochenmarks (Osteomyelitis) und/<br />
oder des periostalen Gewebes (Periostitis) im Rahmen einer<br />
Psoriasis.<br />
Gelenkschmerzen und Steifheit treten bei bis zu 40% aller Psoriatiker<br />
auf.<br />
Der Befall der Gelenke ist meist asymmetrisch<br />
und oligoartikulär. Die PsA gehört<br />
zu den seronegativen Spondarthritiden<br />
und ist HLAB27 assoziiert.<br />
Klinisch kommt es zu einem Befall der<br />
Hand- und Fingergelenke i.S. eines Transversaltyps<br />
(Befall der DIP-Gelenke), Axial-Typ<br />
(„Wurstfinger“–zehe“) im Sinne<br />
von typischen Daktylitis-Zeichen. Es kann<br />
aber auch das Achsenskelett ebenso betroffen<br />
sein, wie ein häufiges Erstsymptom<br />
sich in Enthesiopathien darstellt.<br />
Abb. 3 – Daktylitiszehe<br />
Die therapeutischen Möglichkeiten gehen<br />
von NSAR und Analgetika über Steroide<br />
intraartikulär bzw. systemisch vor allem<br />
im Schub oder als „Brückentherapie“ bis<br />
zum Wirkungseintritt der DMARD´s (desease<br />
modifying antirheumaticdrugs) –<br />
früher landläufig als „Basistherapeutika“<br />
bezeichnet bis hin zu den Bilolgicals.<br />
DMARD´s:<br />
ARA-Kriterien (Abb. 2)<br />
p Arthritis der MCP-, PIP- od. Handgelenke<br />
p Symmetrische Gelenksschwellungen<br />
p MST > 1 Std.<br />
p RF<br />
p Arthritis von 3 oder mehr Gelenksregionen<br />
p Radiologisch gelenksnahe Osteoporose oder Erosionen<br />
p Rheumaknoten<br />
Abb. 2<br />
Abb. 4: „Schmetterlingserythem“<br />
Als Goldstandart gilt nach wie vor Methotrexat<br />
welches oral, subcutan oder<br />
intramuskulär verabreicht werden kann.<br />
Neben der RA und PsA wird es auch in einer<br />
Reihe von Krankheiten aus dem Kollagenosekreis<br />
eingesetzt, abhängig vom<br />
Stadium und Aktivität.<br />
Leflunomid (Arava), Sulfasalazin (Salazopyrin),<br />
Chloroquin (Resochin), ev.<br />
Subreum bieten Alternativen bzw. Kombinationspartner.<br />
Im Zeitalter der frühen und aggressiven<br />
Behandlungsstrategien wird nach wenigen Monaten nicht<br />
ausreichender Unterdrückung der Krankheitsaktivität eine<br />
Kombination mit einem Bilogikum angestrebt. Für die Behandlung<br />
der RA bzw. PsA derzeit zugelassene Präparate sind:<br />
Infliximab (Remicade): 3mg/Kg/KG i.V. zum Zeitpunkt 0,<br />
2 Wochen, 6 Wochen und in weiterer Folge alle 8 Wochen.<br />
TNF-Alpha-AK<br />
Etanercept (Enbrel): 50mg s.c. 1x/Wo (2x25mg/Wo), TNF-<br />
Alpha-Rezeptor-Antagonist<br />
Adalimumab (Humira): 40mg s.c. 1x/2 Wo, TNF-Alpha-AK<br />
Anakinra (Kineret): 100mg tgl. s.c., IL-1 Rez.-Antagonist<br />
Abatacept (Orencia): T-Zell-Costimulationsmodulator, 30<br />
Min. Kurzinfusion zum Zeitpunkt 0, 2, 4 und alle 4 Wochen,<br />
Dosierung gewichtsabhängig zw. 500 mg-1000mg.<br />
Rituximab (Mabthera): Anti-CD-20 AK, führt zur B-Zell Depletion.<br />
1000mg am Tag 1 und Tag 15. Wiederholung alle 6-12 Monaten.<br />
Bei all diesen Therapieformen gibt es besseres Ansprechen in<br />
der Kombination mit Methotrexat.<br />
Kollagenosen (SLE, Sklerodermie, Mischkollagenose.<br />
Sjögren Syndrom)<br />
Allen gemeinsam sind Autoimmunphänomene, wobei es zu<br />
klinischen wie serologischen Überlappungen kommen kann.<br />
Daraus erklärt sich auch die Krankheitsvariabilität und eine<br />
Multiorganbeteiligung.<br />
Als deren Hauptvertreter soll auch aus<br />
Platzgründen kurz der SLE gestreift werden.<br />
SLE (Systemischer Lupus<br />
Erythematodes)<br />
Tritt 10x häufiger bei Frauen auf als bei<br />
Männern, wobei im jungen Erwachsenenalter<br />
die Erkrankung am häufigsten<br />
beginnt.<br />
Die klinischen Symptome können sehr<br />
allgemein und unspezifisch sein (Fieber,<br />
Müdigkeit, Gewichtsabnahme) ebenso<br />
Arthralgien bis Arthritiden (DD: Chronische<br />
Polyarthritis) bis hin zu Myalgien<br />
und Tenosynovitiden.<br />
In bis zu 80% kommt es zu Hautveränderungen<br />
– typischerweise das so genannte<br />
"Schmetterlingserythem" (Abb. 4) – Haarausfall<br />
und Lymphadenopathien (50%).<br />
Gefürchtet und nicht selten die erste Manifestation<br />
eines SLE ist die Nierenbeteiligung<br />
(30-50%), welche auch die häufigste<br />
Ursache bei einem tödlichen Ausgang<br />
darstellt.<br />
Weitere Organbeteiligungen können die<br />
Lunge, Herz und den Gastrointestinaltrakt<br />
betreffen. Neurologische Beteiligungen<br />
sind ebenso möglich wie hämatologische.<br />
Ein begleitendes Sicca-Syndrom<br />
ist ebenfalls nicht selten zu beobachten.<br />
13
heuma <br />
Interdisziplinäres <strong>Schmerz</strong>management<br />
Arthrose<br />
Unter Arthrose (im englischen Sprachgebrauch:<br />
„Osteoarthritis“) verstehen wir<br />
eine Gruppe primär nicht entzündlicher<br />
Gelenkserkrankungen, die zu <strong>Schmerz</strong>en<br />
und Mobilitätseinschränkung führt.<br />
Die Arthrosekrankheit ist die am weitesten<br />
verbreitete rheumatische Erkrankung! 50%<br />
aller rheumatischen Erkrankungen gehören<br />
dem degenerativen Formenkreis an.<br />
Es besteht ein Ungleichgewicht zwischen<br />
Belastung und Belastbarkeit. Biochemische<br />
und biomechanische Ursachen führen zur<br />
Veränderung im synovialen Milieu und Abb. 5a: Fingerarthrose<br />
damit zu einer Dysfunktion des Knorpels<br />
und damit zur Entstehung der Arthrose.<br />
An Risikofaktoren existieren Übergewicht,<br />
Traumata und Entzündungen, falsche<br />
Bewegungsmuster und weibliches Geschlecht.<br />
Die am häufigsten betroffenen Gelenke<br />
sind die Knie-, Hüft- und Sprunggelenke.<br />
Danach kommen die Fingergelenke und<br />
die kleinen Wirbelgelenke.<br />
Die klinischen Stadien ergeben einen klinisch<br />
stummes Stadium bei positivem<br />
Röntgenbefund, ein akut aktiviertes mit<br />
Abb. 5b: Kniearthrose<br />
lokalen Entzündungszeichen (Erguss) bis<br />
zum dekompensierten Stadium mit Dauerschmerz der periartikulären<br />
Strukturen.<br />
Von der Symptomatik lässt sich eine Früh- von einer Spättrias<br />
unterscheiden. Erstere ist durch Anlauf-, Ermüdungsschmerz<br />
und Belastungsschmerz charakterisiert, während die Spättrias<br />
durch Dauer-, Nacht- und Muskelschmerz gekennzeichnet ist.<br />
Im fortgeschrittenen Stadium kommt es zu Gelenksdeformierungen<br />
durch ossäre Verdickungen, Gelenkinstabilitäten<br />
und Muskelatrophie. In weiterer Folge zu einer geringen Belastungstoleranz,<br />
und einem periartikulären<br />
Druckschmerz bis hin zur Gelenksversteifung.<br />
Auch in Zukunft wird es eine der größten<br />
Herausforderungen in der Rheumatologie<br />
sein, die Polyarthrose richtig<br />
und effizient behandeln zu können. Die<br />
entzündlichen rheumatischen Erkrankungen<br />
(RA, PsA…) sind durch die<br />
bahnbrechenden Therapieeffekte der<br />
TNF-Alpha Produkte und weiterer, die<br />
in Zukunft noch kommen werden, gut<br />
im Griff.<br />
Die therapeutischen Überlegungen in<br />
Bezug auf die Arthrosen gehen in erster<br />
Linie in Richtung <strong>Schmerz</strong>therapie. Dies<br />
ist das erste Symptom einer Arthrose,<br />
auch wenn zu diesem Zeitpunkt die Arthrose<br />
schon fortgeschritten ist.<br />
Hier bieten sich vor allem bei nicht aktivierten<br />
Arthrosen Analgetika wie<br />
Paracetamol, Mefenaminsäure und<br />
Opioide an. Die eigentlich krankheitsverlangsamenden<br />
Produkte (Chondroitinsulfat,<br />
Glucosaminsulfat, Diacerin, i.a.<br />
Hyaluronsäure) – SYSADOA (symptomatic<br />
slow acting drugs of Osteoarthritis)<br />
werden mehr und mehr propagiert.<br />
Physiotherapeutische, balneologische bis<br />
hin zu chirurgisch gelenksersetzenden Maßnahmen sollten<br />
das therapeutische Spektrum ergänzen um auch einer immer<br />
älter werdenden Gesellschaft bis ins hohe Alter ein beschwerdearmes<br />
Bewegen zu ermöglichen.<br />
Anschrift des Autors:<br />
OA Dr. Friedrich Köppl,<br />
OÖ Gesundheits- und Spitals-AG gespag - LKH Vöcklabruck,<br />
Dr. Wilhelm-Bock-Straße 1,<br />
4840 Vöcklabruck<br />
ERECTUS®: die viskoelastische Lösung für „kratzige“ Knie<br />
In einer Anwendungsbeobachtung wurden 204 Patienten mit<br />
Gonarthrose einer Behandlung mit fünf Injektionen Erectus®<br />
i.a. im Abstand von 1 Woche unterzogen.<br />
Die Ergebnisse zeigen eine hochsignifikante Verbesserung des<br />
Ruhe- und Bewegungsschmerzes (VAS Mittelwert von 5,47 auf<br />
2,28 bzw. 4,68 auf 1,8). Weiters zeichnet die Therapie mit Erectus®<br />
eine hohe Patientenzufriedenheit (80,9% sehr zufrieden<br />
oder zufrieden) und gute Verträglichkeit aus*.<br />
Im Rahmen einer Behandlung mit 5 Erectus®-Injektionen werden<br />
120mg Hyaluronsäure verabreicht, das ist um 20% mehr<br />
als bei den gängigen Präparaten. Durch die biofermentative<br />
Herstellung wird das allergene Risiko für Patienten minimiert.<br />
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CSC Pharmaceuticals, Gewerbestrasse 18-20,<br />
2102 Bisamberg<br />
Tel. 02262/606-241<br />
Email: m.cochlar@csc-pharma.com<br />
*J. Miner. Stoffwechs. 2007; 14 (1):32-35<br />
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14
Bringt Bewegung ins Gelenk<br />
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(Herstellung von Medizinprodukten) und wird jährlich durch die benannte Stelle überwacht.
Physikalische akuter rückenschmerz Therapie und rehabilitation<br />
Interdisziplinäres <strong>Schmerz</strong>management<br />
Akuter Low back pain –<br />
Einteilung, Definition und<br />
allgemeines Management<br />
Angelika Karner-Nechvile<br />
Institut für Physikalische Medizin & Rehabilitation,<br />
Landesklinikum Wr. Neustadt<br />
Low back pain (LBP) hat mit einer Punktpraevalenz von 12%<br />
bis 40% und einer Lebenszeitprävalenz von über 85% nicht<br />
nur große medizinische sondern, durch die hohe Rezidivrate<br />
und Chronifizierungsgefahr, auch enorme gesundheitspolitische<br />
Bedeutung (BRD: 17 – 20 Mrd. Euro pro Jahr). Obwohl<br />
statistisch gesehen fast drei Viertel aller akuten Kreuzschmerzattacken<br />
innerhalb von vier bis sechs Wochen ohne<br />
aufwendige medizinische Interventionen ausheilen, verursachen<br />
ca. 10 – 15% der Patienten 80% der direkten und indirekten<br />
LBP-Kosten auf Grund von Chronifizierung, Invalidisierung<br />
und Arbeitsunfähigkeit. Umso wichtiger ist bei low<br />
back pain- Patienten ein strukturiertes und standardisiertes<br />
Vorgehen, sowohl hinsichtlich diagnostischer als auch therapeutischer<br />
Maßnahmen, um von Beginn an die Rezidiv- und<br />
Chronifizierungsgefahr zu minimieren.<br />
Einleitung<br />
Die Ursachen von Rückenschmerzen sind vielfältig, können<br />
jedoch vereinfacht in 3 Gruppen (mechanisch bedingter, nicht<br />
mechanische bedingter und fortgeleiteter LBP) unterteilt werde,<br />
was eine systematische Aufarbeitung des breit gestreuten<br />
Themas LBP vereinfacht. Die mechanisch bedingten LBP-<br />
Ursachen werden in der Literatur mit an die 97% angegeben,<br />
gefolgt von den fortgeleiteten (2%) und den nicht mechanisch<br />
bedingten LBP-Ursachen (ca. 1%).<br />
Von den 97% mechanisch bedingten Kreuzschmerzformen<br />
entfallen mehr als zwei Drittel (ca. 70%) auf den sogenannten<br />
idiopathischen oder unspezifischen<br />
Kreuzschmerz, nur knapp ein Drittel<br />
kann einer manifesten Pathologie (siehe<br />
Tab.1) zugeordnet werden, wobei mit<br />
zunehmendem Alter (>65 Jahre) eine<br />
Verschiebung Richtung spezifischem<br />
LBP (=manifestes pathologisches Substrat)<br />
erfolgt.<br />
Ursachen - mechanischer LBP<br />
• Fazettengelenksarthrose (10%)<br />
• Diskusprolaps (4%)<br />
• Spinalkanalstenose (3%)<br />
• Osteoporotische Kompressionsfraktur (4%)<br />
• Wirbelgleiten (2%)<br />
• KongenitaleVeränderungen<br />
• Spondylolyse<br />
• Traumatische Fraktur<br />
Tab1: aus NEJM 2001; 344(5):365<br />
Gerade aber der unspezifische Kreuzschmerz (immerhin<br />
rund 70% aller Kreuzschmerzpatienten!!) Bedarf unserer speziellen<br />
ärztlichen Aufmerksamkeit, da besonders diese Kreuzschmerzgruppe<br />
zur Chronifizierung neigt.<br />
Definition – unspezifischer Kreuzschmerz<br />
Der Begriff LBP (Kreuzschmerz) bezieht sich auf <strong>Schmerz</strong>en<br />
im Bereich zwischen dem 12. Brustwirbel (Rippen) und<br />
den Glutealfalten mit oder ohne Ausstrahlung ins Bein (nach<br />
Waddel 2006). Je nach Beschwerdedauer wird der LBP als<br />
Die in Folie 1 dargestellten nicht mechanisch<br />
bedingten spezifischen Kreuzschmerzformen,<br />
die auch zu den schwerwiegenden<br />
spinalen Erkrankungen<br />
(siehe red flags) gezählt werden, sind insofern<br />
von medizinischer Bedeutung, als<br />
ihre diagnostische Abklärung möglichst<br />
rasch erfolgen muß.<br />
Folie 1: Ursachen nicht-mechanischer und fortgeleiteter LBP (nach NEJM 2001;344 (5):365<br />
16
Interdisziplinäres <strong>Schmerz</strong>management<br />
akuter rückenschmerz<br />
• akut – bis zu 6 Wochen<br />
• subakut - zwischen 6 und 12 Wochen<br />
• und chronisch - ab 12 Wochen bezeichnet.<br />
Am Beginn des Krankheitsgeschehens oft bagatellisiert oder<br />
überbewertet verschlingt der unspezifische LBP viele, teure<br />
diagnostische und therapeutische Interventionen ohne den<br />
gewünschten Erfolg, <strong>Schmerz</strong>linderung und/oder Funktionsverbesserung,<br />
zu erzielen.<br />
Auf Grund der enormen volkswirtschaftlichen Bedeutung<br />
und der Komplexität dieses sehr uneinheitlichen Krankheitsbildes<br />
hat sich auch die EU dieses Themas angenommen und<br />
bereits 2005 die „European Guidelines for the Management<br />
of acute and chronic non-specific low back pain“ auf Basis<br />
aktueller wissenschaftlicher Studien veröffentlicht. 2006 wurden,<br />
aufbauend auf den EU-Guidelines, auch in Österreich<br />
„Leitlinien für das Management akuter und chronischer<br />
unspezifischer Kreuzschmerzen“ im Rahmen einer interdisziplinären<br />
Konsensuskonferenz verabschiedet.<br />
Management des akuten LBP<br />
Von Beginn an, das bedeutet bereits bei der ersten akuten<br />
Kreuzschmerzattacke, sollte sicher jeder behandelnde Arzt<br />
an den diagnostischen Algorithmus der EU-Guidelines<br />
bzw. der Österreichischen Leitlinien halten. Diese sollen<br />
ein strukturiertes Vorgehen unterstützen, Überdiagnostik<br />
und – therapie verhindern, Differentialdiagnostiken<br />
erleichtern und Chronifizierungen verhindern. Grundlagen<br />
jeder weiteren diagnostischen und therapeutischen<br />
Maßnahme sind dabei<br />
• die Anamneseerhebung und<br />
• die klinische Untersuchung.<br />
Dem „Selbstbedienungsladen Kreuzschmerz“, wie eine<br />
Veröffentlichung im Spine 2008 das derzeitige Therapiemanagement<br />
kritisch durchleuchtet, soll dadurch<br />
kein Platz eingeräumt werden.<br />
1. Exakte Anamnese<br />
a. der körperlichen Beschwerden<br />
b. inkl. psychosoziale Anamnese<br />
(= yellow flags - siehe Tab. 2)<br />
2. Genaue klinische Untersuchung für eine Unterteilung<br />
in:<br />
a. Schwerwiegende spinale Erkrankung<br />
(siehe Tab. 3: red flags)<br />
b. Lumbale Radikulopathie<br />
c. Unspezifischer Kreuzschmerz<br />
Ad 2.a. – schwerwiegende Erkrankungen<br />
Bei Hinweisen auf eine schwerwiegende spinale oder<br />
viszerale Erkrankung sind sofort alle notwendigen diagnostischen<br />
Maßnahmen einzuleiten, die zur vollständigen<br />
Abklärung des Krankheitsbildes notwendig sind,<br />
um den Patienten möglichst rasch den entsprechenden<br />
medizinischen Spezialisten zur kausalen Therapie überweisen<br />
zu können.<br />
Ad 2.b. – radikuläres <strong>Schmerz</strong>syndrom<br />
Bei jedem akuten radikulären <strong>Schmerz</strong>syndrom ist<br />
eine weiterführende Diagnostik sofort indiziert. Ein<br />
Röntgen zur Objektivierung der degenerativen Veränderungen,<br />
Beurteilung von statischen Veränderungen<br />
bzw. auch Instabilitäten stellt den 1. Schritt in der diagnostischen<br />
Kette dar. Je nach aktuellem Befund, insbesondere bei<br />
Defizitsyndromen, ist eine weitere Abklärung mittels MRT, für<br />
bestimmte Fragestellungen eventuell auch CT und selten eine<br />
Myelographie, sofort einzuleiten.<br />
Liegt keine absolute OP-Indikation vor wird je nach Alter,<br />
<strong>Schmerz</strong>intensität, neurologischen Defizitsyndromen, Lokalisation<br />
und Komorbiditäten entweder das operative oder das<br />
konservative Therapiemanagement eingeschlagen. Derzeit<br />
werden ca. 80% aller diskogen bedingten LBP erfolgreich konservativ<br />
behandelt.<br />
Unter einem komplexen konservativen (=medikamentös, verhaltenstherapeutisch,<br />
physikalisch, bewegungstherapeutisch,<br />
ergonomisch) Therapiemanagement muß jedoch innerhalb<br />
von wenigen Wochen eine deutliche Besserung bzw. nahezu<br />
Beschwerdefreiheit erzielt werden. Ist dies nicht der Fall,<br />
muß doch die operative Intervention in Betracht gezogen werden<br />
um eine Chronifizierung, im Sinne des neuropathischen<br />
<strong>Schmerz</strong>gedächtnisses, zu vermeiden. Denn für den sogenannten<br />
„Memory pain“ - Effekt ist einerseits die Aktivierung<br />
der schmerzleitenden Nervenfasern, andererseits die durch<br />
den mechanischen Druck bedingte lokale Entzündungsreaktion<br />
an der Nervenwurzel verantwortlich.<br />
AmbulAnte und stAtionäre infusionspumpe<br />
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17
medikamentöse akuter rückenschmerz <strong>Schmerz</strong>therapie <br />
<br />
Interdisziplinäres <strong>Schmerz</strong>management<br />
Yellow flags – (Auszug aus den Guidelines)<br />
• Disstress, Depressive Verstimmung, pessimistische<br />
negative Einstellung<br />
• Rückzug aus sozialem Umfeld<br />
• Inadäquates <strong>Schmerz</strong>erleben mit Neigung zur<br />
Katastrophisierung<br />
• Unbefriedigende Arbeitssituation<br />
• Familiäre Probleme, Beziehungsprobleme<br />
• Geringer Bildungsstand<br />
• Inadäquates physisches und psychisches Verhalten,<br />
Somatisierungstendenz<br />
• Pensionierungswunsch<br />
• Hohe <strong>Schmerz</strong>intensität und schwere Funktionsstörung<br />
Red flags – (Auszug aus den Guidelines)<br />
• Alter < 20 und > 55 Jahren<br />
• Allgemeines Krankheitsgefühl, ungewollter Gewichtsverlust,<br />
Fieber/Fieberschübe<br />
• <strong>Schmerz</strong>verstärkung in Ruhe/Nacht<br />
• Hinweise auf tumoröse, entzündliche oder chron.<br />
Erkrankungen oder Osteoporose<br />
• Neurologische Ausfälle und /oder Symptome<br />
• Verletzungsanamnese<br />
• Gleichzeitiges Bestehen von thorakalen Symptomen<br />
• Anhaltende Lendenstrecksteife und Zunahme/<br />
Persistenz der Beschwerden trotz Therapie<br />
• Langzeittherapie Immunsuppressiva/Cortison;<br />
Drogenabusus, HIV<br />
Tab. 2: Warnhinweise auf chron. Verläufe (European Giudelines for<br />
the Management of acute and chronic non-specific low back pain,<br />
Amended version June 14th 2005)<br />
Tab. 3: Warnhinweise auf schwerwiegende spinale Erkrankungen<br />
(European Guidelines for the Management of acute and chronic<br />
non-specific low back pain, Amended version June 14th 2005)<br />
Ad 2.c. – akuter unspezifischer Kreuzschmerz<br />
Bei der großen Gruppe des akuten unspezifischen LBP ist, bis<br />
auf die genaue Anamneseerhebung und klinische Untersuchung,<br />
vorerst eine weitere, insbesondere bildgebende Diagnostik<br />
nicht indiziert, da es zu einer völligen Beschwerdefreiheit<br />
bei ca. 85% aller Patienten innerhalb von 2 - 4 Wochen<br />
kommt. Bei Fortbestehen der Beschwerden über 4 Wochen<br />
oder bei Verschlechterung der LBP-Symptomatik ist nach<br />
einem neuerlichen klinischen Reassessment die weitere Abklärung<br />
sofort einzuleiten.<br />
Das therapeutische Management umfasst unter Berücksichtigung<br />
eventueller Chronifizierungsfaktoren,<br />
• intensive Informationsvermittlung, Aufklärung und<br />
Führung<br />
• Pharmakotherapie zur <strong>Schmerz</strong>minimierung<br />
• Beibehaltung der Alltagsaktivitäten mit Vermeidung von<br />
Bettruhe<br />
optional<br />
• Physikalische Therapiemaßnahmen wie<br />
Massagen, TENS<br />
• Manualtherapeutische Behandlungen bei<br />
entsprechendem manualmedizinischen<br />
Befund<br />
• Infiltrationen<br />
Gerade die intensive Aufklärung stellt einen wesentlichen<br />
Aspekt in der Behandlung von Patienten mit unspezifischen<br />
akuten LBP dar. Insbesondere dient diese Wissensvermittlung<br />
zur Verhinderung von Rezidiven, Förderung der Selbstverantwortung<br />
und Animierung zu einem gesünderen aktiveren<br />
Lebensstil. Bei vorhandenen Chronifizierungsfaktoren ist auf<br />
eine besonders intensive Führung und Aufklärung zu achten.<br />
Längere Phasen der Immobilisation müssen vermieden werden,<br />
eine rasche Reintegration in das berufliche und soziale<br />
Umfeld muß angestrebt werden.<br />
Daneben ist die Pharmakotherapie zur raschen und möglichst<br />
vollständigen <strong>Schmerz</strong>linderung von Beginn an indiziert.<br />
Auch für den akuten LBP hat das <strong>Schmerz</strong>therapieschema der<br />
WHO Gültigkeit. Neben Paracetamol sind die nicht-steroidalen<br />
Antirheumatika (NSAR) die <strong>Schmerz</strong>medikamente der 1.<br />
Wahl. Ebenso ist die schmerzlindernde Wirkung von Muskelrelaxantien,<br />
besonders in Kombination mit NSAR oder Parazetamol,<br />
beim akuten unspezifischen LBP wissenschaftlich gut<br />
dokumentiert. Opioide sollten erst eingesetzt werden, wenn<br />
die obige Kombinationsmedikation nicht zum gewünschten<br />
Erfolg führt.<br />
Manualmedizinische Behandlungen, physikalische Therapiemodalitäten<br />
und Infiltrationen sind bei entsprechendem klinischen<br />
Befund zu empfehlen, trotz bis jetzt noch fehlender Evidenz.<br />
Zusammenfassung<br />
Die Ursachen des LBP sind vielfältig genauso unterschiedlich<br />
sind daher die entsprechenden diagnostischen und therapeutischen<br />
Maßnahmen. Einerseits soll eine Überdiagnostik vermieden<br />
werden, andererseits dürfen schwerwiegende spinale<br />
Erkrankungen nicht übersehen werden. EU-Guidelines und<br />
österreichische Leitlinien unterstützen ein strukturiertes Vorgehen<br />
beim akuten LBP.<br />
Es gilt daher auf Basis einer eingehenden physischen und psychosozialen<br />
Anamnese und einer genauen klinischen Untersuchung<br />
die richtigen Weichen für das weitere diagnostische<br />
und therapeutische Vorgehen zu stellen. Insbesondere beim<br />
akuten unspezifischen LBP soll eine Überdiagnostik und therapeutische<br />
Polypragmasie vermieden werden. Information,<br />
Aufklärung, konsequente <strong>Schmerz</strong>therapie, Aktivitätsanpassung<br />
und rasche Aktivitätssteigerung sowie regelmäßige ärztliche<br />
Kontrollen bilden, laut derzeitiger Studienlage, die therapeutische<br />
Basis.<br />
Anschrift der Autorin:<br />
Prim. Dr. Angelika Karner-Nechvile, MSc, MBA<br />
Institut für Physikalische Medizin & Rehabilitation<br />
Landesklinikum Wiener Neustadt, 2700 Wiener Neustadt,<br />
Tel.: +43 2622 321 2332, Fax: +43 2622 321 2691<br />
E-Mail: angelika.karner@wienerneustadt.lknoe.at<br />
18
Interdisziplinäres <strong>Schmerz</strong>management<br />
muskelstimulation<br />
Muskelstimulation hilft gegen<br />
diabetische Polyneuropathie.<br />
Kribbeln, Brennen, taube Füße – sind diabetesbedingte<br />
Folgeerscheinungen. Im Schnitt tritt bei<br />
jedem dritten Typ2-Diabetiker eine diabetische<br />
Nervenschädigung auf.<br />
Wissenschaftliche Arbeiten zur Wirkung der<br />
HiToP®-Behandlung liegen vor allem für die<br />
diabetische und urämische Polyneuropathie vor.<br />
Diese neue Therapieform wird an vielen Diabetes-<br />
Schwerpunktkliniken in Deutschland standardmäßig<br />
durchgeführt.<br />
Bei der Behandlung der diabetischen Polyneuropathie<br />
durch HiToP®-Therapie werden die <strong>Schmerz</strong>en<br />
bekämpft bzw. Taubheitsgefühle gelindert, die<br />
Insulinempfindlichkeit und die Blutzuckereinstellung<br />
verbessert.<br />
Technisch gesehen handelt es sich bei der HiToP®-<br />
Therapie um einen mittelfrequenten Strom im<br />
Frequenzbereich zwischen 4 und 32 kHz, der vom<br />
Patienten sehr angenehm empfunden wird. Für<br />
die Heimtherapie stehen einfach zu bedienende<br />
Pa tientengeräte zur Verfügung.<br />
HiToP ® 184<br />
Das HiToP® 184 ist das professionelle <strong>Schmerz</strong>therapiegerät<br />
für die Arztpraxis und Kliniken, das<br />
auch bei <strong>Schmerz</strong>en im Bereich des Stütz- und<br />
Bewegungsapparats erfolgreich angewendet wird.<br />
Das HiToP® 191 ist ein einfach zu bedienendes<br />
Patientengerät für die Heimtherapie.<br />
EB<br />
HiToP ® 191<br />
Für Fachinformation:<br />
Firma Schuhfried Medizintechnik<br />
a-1090 wien a-1090 • van wien swieten-gasse<br />
• van swieten-gasse 10 • 10 tel:<br />
• tel: (+43-1) (+43-1) 405 42 06 06 •<br />
fax (+43-1) fax 405 (+43-1) 44 405 64• 44 info@schuhfriedmed.at 64 • • www. • www.schuhfriedmed.at
medikamentöse Interdisziplinäres <strong>Schmerz</strong>management <strong>Schmerz</strong>therapie <br />
medikamentöse Interdisziplinäres <strong>Schmerz</strong>therapie<br />
<strong>Schmerz</strong>management<br />
Akutschmerz in speziellen<br />
klinischen Situationen<br />
Franz Hofbauer<br />
KH Gmunden, Miller von Aichholz Straße 49, 4810 Gmunden<br />
I. Einleitung:<br />
Akuter <strong>Schmerz</strong> ist ein häufiges Symptom, welches Anlass zu<br />
einem Arztbesuch ist. Die Sinnhaftigkeit dieses Symptoms ist<br />
im unmittelbar akuten Stadium gegeben, verliert jedoch an<br />
Bedeutung, wenn die Ursache bereits bekannt ist oder von<br />
vornherein Folge einer bestimmten medizinischen Maßnahme<br />
(z. B. Operation) war.<br />
Die Folgen unbehandelter oder unzureichend behandelter<br />
<strong>Schmerz</strong>en sind neben den pathophysiologischen Auswirkungen<br />
auf den Körper infolge des „stress response“ die Entwicklung<br />
eines <strong>Schmerz</strong>gedächtnisses mit der potentiellen<br />
Entwicklung chronischer <strong>Schmerz</strong>en. Zunahme der Morbidität,<br />
aber auch der Mortalität und eine Belastung des Gesundheitssystems<br />
sind die Folge. Neben geeigneten Methoden des<br />
<strong>Schmerz</strong>assessments und der <strong>Schmerz</strong>evaluierung bedarf es<br />
auch organisatorisch-struktureller Vorraussetzungen, einer<br />
ausreichende Aufklärung der Patienten und einer laufende<br />
Schulung des ärztlichen und pflegerischen Personals. Sämtliche<br />
Methoden der systemischen oder lokalen medikamentösen<br />
<strong>Schmerz</strong>therapie und der nichtmedikamentösen Therapien<br />
können differenziert und in Kombination eingesetzt<br />
werden.<br />
Pathophysiologische Veränderungen:<br />
Diese werden über neurale und neurohumorale Regelkreise<br />
hervorgerufen. Der <strong>Schmerz</strong> kann sympathische Nerven aktivieren<br />
und die Herzfrequenz, den Blutdruck und die Inotropie<br />
erhöhen. Da gesteigerte sympathische Aktivierung den<br />
myokardialen Sauerstoffverbrauch erhöht und gleichzeitig<br />
die myokardiale Sauerstoffversorgung verringert besteht die<br />
Gefahr von myokardialer Ischämie, und dies besonders bei<br />
Patienten mit einer vorbestehenden Herzkrankheit. Erhöhte<br />
sympathische Aktivität kann die gastrointestinale Motilität<br />
verringern und zum Ileus beitragen. Starker <strong>Schmerz</strong> trägt vor<br />
allem nach Oberbauch- und Thoraxchirurgie zur Unfähigkeit<br />
bei, suffizient abzuhusten und verringert die funktionelle Residualkapazität,<br />
mit der Folge der Ausbildung von Atelektasen,<br />
Veränderungen im Ventilations-Perfusionsverhältnisses,<br />
Hypoxämie und der erhöhten Inzidenz von Lungenkomplikationen.<br />
Die Stressantwort trägt auch zu einer Suppression<br />
der zellulären und humoralen Immunabwehr bei und führt<br />
zu einem hyperkoagulabilen Zustand nach Operationen, was<br />
beides wiederum zu einer erhöhten postoperativen Komplikationsrate<br />
beitragen kann.<br />
In diesem Artikel soll auf alte und damit meist auch multimorbide<br />
Patienten und kritisch kranke Patienten auf der Intensivstation<br />
(z. B. nach großen Operationen und Traumen), die<br />
durch den unbehandelten akuten <strong>Schmerz</strong> das größte Risiko<br />
eines negativen Outcomes haben, eingegangen werden.<br />
II. Analgosedierung beim Intensivpatienten<br />
Die Stressabschirmung des Patienten auf einer Intensivtherapiestation<br />
ist ein wichtiger Bestandteil der Intensivtherapie.<br />
Die Patienten leiden unter posttraumatischen oder postoperativen<br />
<strong>Schmerz</strong>en, an <strong>Schmerz</strong>zuständen durch zugrundeliegende<br />
Erkrankungen (wie Myokardinfarkt, Pulmonalembolie,<br />
Subarachnoidalblutung, etc.), oder es werden für den Patienten<br />
belastende therapeutische und pflegerische Ma߬nahmen<br />
durchgeführt. Ziel des therapeutischen Teams ist dabei immer,<br />
dem Patienten neben der spezifischen Therapie die schwierige<br />
Situation durch <strong>Schmerz</strong>freiheit, Anxiolyse, Stressreduktion,<br />
vegetative Dämpfung, Förderung des (Nacht)Schlafes und<br />
eventuell auch eine Amnesie zu erleichtern.<br />
Mehr als bei einem nicht kritisch kranken Patienten kommen<br />
bei einem Intensivpatienten, der in seinen Organfunktionen<br />
bereits erheblich limitiert ist, die pathophysiologischen Auswirkungen<br />
des stress response zum Tragen. Diesen circulus vitiosus<br />
gering zu halten, besser noch zu durchbrechen ist unter<br />
anderem auch die Aufgabe der Analgosedierung eines Intensivpatienten.<br />
Aufgrund dieser Auswirkungen auf den Organismus<br />
ist die Analgosedierung beim Intensivpatienten nicht nur<br />
human, sondern, mehr noch als beim nicht kritisch Kranken,<br />
medizinisch notwendig.<br />
Sämtliche aus der Anästhesie und <strong>Schmerz</strong>therapie bekannten<br />
Medikamente und Regionalanästhesiemethoden können zur<br />
Anwendung kommen.<br />
1) Sedativa:<br />
• Benzodiazepine<br />
• Propofol<br />
• Barbiturate<br />
• Gammahydroxybuttersäure<br />
• Neuroleptika<br />
• Zentrale α2-Agonisten<br />
20
Interdisziplinäres medikamentöse <strong>Schmerz</strong>management <strong>Schmerz</strong>therapie <br />
medikamentöse Interdisziplinäres <strong>Schmerz</strong>therapie<br />
<strong>Schmerz</strong>management<br />
2) Analgetika:<br />
• Opioide<br />
• Ketamin<br />
• Nichtopioide<br />
• Regionalanalgesie<br />
3) Zusammenfassende Überlegungen der Analgosedierung<br />
auf der ICU<br />
• Streß oder <strong>Schmerz</strong>?<br />
• tägliche Abschätzung des Bedarfs (Anwenden von<br />
Sedierungs- und <strong>Schmerz</strong>scores, tägliches Sedierungsfenster)<br />
• intermittierende oder kontinuierliche Verabreichung?<br />
PCA?<br />
• Stufenkonzept beim beatmeten Intensivpatienten (kurzmittel-lang)<br />
o Kurzzeitsedierung: bis 24 Stunden, hauptsächlich postoperative<br />
Nachbeatmung, kontinuierlich Propofol, Dipidolor<br />
bolusweise oder kontinuierlich, ± NSAR, ± PDK<br />
o Mittellange Sedierung: >24 Stunden bis 1 Woche, kontinuierlich<br />
Propofol plus Clonidin, Analgetika (Sufenta)<br />
kontinuierlich (wenn starke <strong>Schmerz</strong>en zu erwarten),<br />
On-top-Analgesie mit Sufenta alternativ Remifentanil<br />
o Langzeitanalgosedierung: >1 Woche, kontinuierlich Midazolam<br />
(ausgeprägter Ceilingeffekt) plus Clonidin,<br />
Kombination mit Propofol niedrigdosiert (bei Intensivpatienten<br />
nur für 7 Tage zugelassen, alternativ Methohexital),<br />
exzessive Midazolamdosierungen vermeiden,<br />
Analgetika (Sufenta) kontinuierlich (wenn starke<br />
<strong>Schmerz</strong>en zu erwarten), On-top-Analgesie mit Sufenta,<br />
alternativ Remifentanil<br />
• Prophylaxe und Therapie eines Entzugssyndroms (=physische<br />
Abhängigkeit) nach Langzeitsedierung: Langsames<br />
Ausschleichen mit oder ohne adjuvanter Therapie (bei Agitation:<br />
BDZ oder Propofol, bei sympathischer Hyperaktivität:<br />
Clonidin, bei Halluzinationen: Haldol)<br />
III. Der ältere Patient<br />
Die Merkmale des betagten Menschen sind das biologische<br />
Alter, die Multimorbidität, die veränderte und unspezifische<br />
Symptomatik, die längeren Krankheitsverläufe, die verzögerte<br />
Genesung, die veränderte Reaktion auf Medikamente, die Demobilisierungssyndrome<br />
und die psychosozialen Symptome.<br />
Neben den altersbedingten Veränderungen der Pharmakokinetik<br />
und der Pharmakodynamik sind die physiologischen<br />
Veränderungen in den Organsystemen und die begleitenden<br />
Erkrankungen von Bedeutung. Im Alter ist die Fähigkeit<br />
eingeschränkt unter Stressbedingungen die Homöostase im<br />
Körper aufrechtzuerhalten, weshalb die Vulnerabilität im Alter<br />
zunimmt und sich der Gesundheitszustand des Patienten<br />
schnell verschlechtern kann.<br />
Analgetische Medikamente beim älteren Patienten:<br />
Neben den medikamentösen Therapien und Techniken sind<br />
auch, wie bei anderen Patienten, physikalische und psychologische<br />
Strategien von Bedeutung.<br />
1) Morphin und andere Opioide<br />
Durch Veränderungen in der Eliminationshalbwertszeit, des<br />
Verteilungsvolumen, Clearance, der Plasmaeiweißbindung und<br />
der Sensitivität des zentralen Nervensystems ergibt sich die Konsequenz,<br />
dass die Dosierung der Opioide (Bolus und kontinuierlich)<br />
reduziert werden muss.<br />
Morphin – 6 - Glukuronid als aktiver Hauptmetabolit des Morphin,<br />
ist potenter als Morphin, induziert Analgesie und Sedierung<br />
und akkumuliert im Alter, vor allem, wenn zusätzlich<br />
noch eine Nierenfunktionsstörung vorliegt und die Opioidnebenwirkungen<br />
nehmen zu. Die Sedierung ist der beste Indikator<br />
der Atemdepression und soll speziell beim älteren Patienten<br />
überwacht werden. Auch die obstruktive Apnoe wird mit Opioiden<br />
in Zusammenhang gebracht. Um postoperaitv hypoxische<br />
Zustände zu vermeiden ist es empfehlenswert, dem älteren Patienten<br />
nach großen chirurgischen Eingriffen für die ersten 48-<br />
72 Stunden Sauerstoff anzubieten. Andere Probleme, die beim<br />
älteren Patienten häufiger auftreten, sind Ileus, Harnretention<br />
(vor allem bei Prostatahypertrophie) und Obstipation und<br />
sollten deshalb monitiert werden. Auftretende kognitive Beeinträchtigungen<br />
(z. B. Verwirrtheitszustände) erschweren die Zusammenarbeit<br />
des Patienten mit dem betreuenden Team.<br />
Fentanyl akkumuliert als lipophile Substanz im Fettgewebe und<br />
in der Skelettmuskulatur und wird dann langsam wieder ins Blut<br />
abgegeben. Die Patienten sind kognitiv weniger beeinträchtigt<br />
bei gleicher Effizienz in der <strong>Schmerz</strong>therapie (Vergleich Morphin<br />
- PCA zu Fentanyl - PCA). Auch beim Fentanyl ist die<br />
Clearance verlängert.<br />
Pethidin ist beim älteren Patienten ungünstig, da der renal<br />
eliminierte aktive Metabolit (Norpethidin) akkumuliert und<br />
zu zerebralen Erregungserscheinungen führt (Tremor bis<br />
Krämpfe).<br />
Tramadol zeigt durch die geringere Atemdepression Vorteile<br />
beim älteren Patienten. Bei Patienten älter als 75 Jahre sind<br />
reduzierte Einzeldosen und verlängerte Dosierungsintervalle<br />
notwendig, da die Eliminationshalbwertszeit verlängert und die<br />
Bioverfügbarkeit im Alter erhöht ist.<br />
Piritramid ist beim älteren Patienten gut geeignet. Bei eingeschränkter<br />
Nierenfunktion ist keine Dosisanpassung notwendig,<br />
die hepatisch inaktivierten Metaboliten werden hauptsächlich<br />
mit dem Stuhl und nur zu geringem Teil über die Niere<br />
ausgeschieden.<br />
2) Paracetamol<br />
Für Paracetamol gibt es in der üblichen Dosierung (5 bis max.<br />
6 g) kaum Kontraindikationen. Es ist nicht notwendig die Dosierung<br />
beim älteren Patienten zu reduzieren. Bei präexistenten<br />
Leberkrankheiten und bei der Alkoholkrankheit sollte vorsichtiger<br />
dosiert oder überwacht werden, auch wenn hier bei der<br />
Normaldosierung keine Nebenwirkungen aufgetreten sind. Bei<br />
akuter Intoxikation kommt es zu dosisabhängigen hepatischen<br />
Nekrosen. Durch das günstigere Nebenwirkungsprofil (kein<br />
Einfluss auf die Thrombozytenfunktion, keine peptischen Ulzera)<br />
ist Paracetamol beim älteren Patienten von Vorteil.<br />
3) Metamizol<br />
Auch hier zeigt das günstige Nebenwirkungsprofil (ausgezeichnete<br />
gastrointestinale und renale Verträglichkeit, kein Einfluß auf<br />
die Thrombozytenfunktion) einen Vorteil für ältere Patienten.<br />
4) Nichtselektive NSAIDs<br />
NSAIDs mit langer Halbwertszeit akkumulieren beim älteren<br />
Patienten. Die Inzidenz der Nebenwirkungen (peptische Läsionen,<br />
Nierenfunktionsstörung, Beeinflussung der Thrombozyten)<br />
hängt zusammen mit der Halbwertszeit, die beim älteren<br />
Patienten und bei Nierenfunktionsstörungen verlängert ist,<br />
weshalb den NSAIDs mit kurzer Halbwertszeit der Vorzug zu<br />
21
medikamentöse <strong>Schmerz</strong>therapie <br />
Interdisziplinäres <strong>Schmerz</strong>management<br />
geben ist. Die Inzidenz einer Magenblutung ist beim Patienten<br />
über 65 Jahre um beinahe das Zweifache erhöht und die Komplikationen<br />
der peptischen Ulzera (Perforation, Blutung) sind<br />
um den Faktor 2-5 erhöht. Besondere Vorsicht ist geboten bei<br />
zusätzlicher Medikation von Aspirin, oralen Antikoagulantien<br />
oder niedermolekularen Heparinen. Bei einer Kreatininclearance<br />
< 50 ml/min sollten NSAIDs in der postoperativen Periode<br />
vermieden werden. Es gibt Risikokonstellationen, die<br />
beachtet werden müssen, da sie häufiger mit Nierenfunktionsstörungen<br />
einhergehen, wie Herzinsuffizienz, nephrotoxische<br />
Medikamente oder Hypovolämie. Beim älteren Patienten ist<br />
eine Dosisreduktion (25% - 50%) und ein verlängertes Dosierungsintervall<br />
sinnvoll.<br />
5) Coxibe (selektive NSAIDs, Cyclooxygenase-2 Inhibitoren)<br />
Der Vorteil besteht in der geringeren gastralen Nebenwirkung<br />
und der fehlenden Beeinflussung der Thrombozyten. Die renale<br />
Nebenwirkung ist denen der nichtselektiven NSAIDs vergleichbar.<br />
Coxibe zeigen eine lange Halbwertszeit. Die EMEA<br />
empfiehlt für diese Medikamentengruppe: Kontraindikation<br />
bei bestehender ischämischer Herzkrankheit und/oder cerebrovaskulärer<br />
Erkrankung (Schlaganfall) und für Etoricoxib<br />
bei Bluthochdruck, vorsichtiger Einsatz bei Risikofaktoren<br />
(Diabetes, Rauchen, Hypertonie, etc.), Einsatz in niedrigster<br />
Dosierung und so kurz wie möglich. Cox-2 Inhibitoren sollten<br />
daher auch beim älteren Patienten mit Vorsicht eingesetzt<br />
werden.<br />
6) Trizyklische Antidepressiva (TCA)<br />
Die Clearance der TCA nimmt mit steigendem Lebensalter ab.<br />
Geringere Initialdosen werden empfohlen. Ältere Patienten entwickeln<br />
häufig Nebenwirkungen wie Sedierung, Verwirrtheit,<br />
Orthostase, Mundtrockenheit, Obstipation und Harnretention.<br />
Speziell Amitriptylin zeigt häufig diese Nebenwirkungen. Vorsicht<br />
ist gegeben bei Patienten mit Prostatahypertrophie, Engwinkelglaukom,<br />
Herzkreislaufkrankheiten, Leberfunktionsstörung.<br />
Abnormitäten im EKG stellen eine Kontraindikation dar.<br />
7) Antikonvulsiva<br />
Wenn im Alter die Leber- und Nierenfunktion abnimmt ist die<br />
Elimination von Antikonvulsiva wie Carbamazepin und Gabapentin<br />
vermindert. Die Initialdosis sollte niedriger sein und die<br />
Titration sollte langsamer erfolgen.<br />
8) Ketamin<br />
Bei betagten Tieren kommt es zu Veränderungen im NMDA –<br />
Rezeptor und einer Abnahme der Affinität, was nahe legt, dass<br />
ältere Patienten geringere Ketamindosierungen benötigen.<br />
9) Lokalanästhetika<br />
Für Bupivacain wurde eine altersabhängige Abnahme der Clearance<br />
und moderate Zunahme der Eliminationshalbwertszeit gezeigt.<br />
Ältere Patienten sprechen empfindlicher auf die Wirkung<br />
der Lokalanästhetika an. Die Ursache dürfte eine Verlangsamung<br />
der Nervenleitgeschwindigkeit der peripheren Nerven und eine<br />
Abnahme der Neuronen im Rückenmark sein.<br />
Anschrift des Verfassers:<br />
OA Dr. Franz Hofbauer<br />
KH Gmunden, Miller von Aichholz Straße 49<br />
4810 Gmunden<br />
22<br />
Fachkurzinformation zu Inserat auf Seite 24: Bezeichnung des Arzneimittels: Fentanyl „Hexal“ 12 µg/h – transdermales Matrixpflaster, Fentanyl „Hexal“ 25 µg/h –<br />
transdermales Matrixpflaster, Fentanyl „Hexal“ 50 µg/h – transdermales Matrixpflaster, Fentanyl „Hexal“ 75 µg/h – transdermales Matrixpflaster, Fentanyl „Hexal“<br />
100 µg/h – transdermales Matrixpflaster. Zusammensetzung: Fentanyl „Hexal“ 12 µg/h – transdermales Matrixpflaster: 1 Pflaster enthält 2,89 mg Fentanyl, entsprechend<br />
einer Freisetzungsrate des Wirkstoffs von 12,5 Mikro¬gramm/Stunde. Fentanyl „Hexal“ 25 µg/h – transdermales Matrixpflaster: 1 Pflaster enthält 5,78<br />
mg Fentanyl, entsprechend einer Freisetzungsrate des Wirkstoffs von 25 Mikrogramm/Stunde. Fentanyl „Hexal“ 50 µg/h – transdermales Matrixpflaster: 1 Pflaster<br />
enthält 11,56 mg Fentanyl, entsprechend einer Freisetzungsrate des Wirkstoffs von 50 Mikrogramm/Stunde. Fentanyl „Hexal“ 75 µg/h – transdermales Matrixpflaster:<br />
1 Pflaster enthält 17,34 mg Fentanyl, entsprechend einer Freisetzungsrate des Wirkstoffs von 75 Mikrogramm/Stunde. Fentanyl „Hexal“ 100 µg/h – transdermales<br />
Matrixpflaster: 1 Pflaster enthält 23,12 mg Fentanyl, entsprechend einer Freisetzungsrate des Wirkstoffs von 100 Mikrogramm/Stunde. Wirkstoffgruppe:<br />
Pharmakotherapeutische Gruppe: Analgetika; Opioide; Phenylpiperidin-Derivate, ATC-Code: N02AB03. Anwendungsgebiete: Starke chronische <strong>Schmerz</strong>en, die<br />
nur mit Opioid-Analgetika ausreichend behandelt werden können. Gegenanzeigen: - Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff, hydriertes Kolophonium, Soja,<br />
Erdnuss oder einen der sonstigen Bestandteile - Akute oder postoperative <strong>Schmerz</strong>en, da bei kurzzeitiger Anwendung keine Dosistitration möglich ist und eine<br />
lebensbedrohliche Atemdepression auftreten könnte. - Schwere Beeinträchtigung des zentralen Nervensystems - Gleichzeitige Anwendung von MAO-Hemmern<br />
oder innerhalb von 14 Tagen nach Absetzen von MAO-Hemmern. Schwangerschaft und Stillzeit: Die Unbedenklichkeit von Fentanyl während der Schwangerschaft<br />
ist nicht nachgewiesen. In Tierstudien zeigte sich Reproduktionstoxizität. Das potenzielle Risiko für den Menschen ist nicht bekannt. Daher sollte Fentanyl<br />
in der Schwangerschaft nur dann angewendet werden, wenn es unbedingt erforderlich ist. Eine Langzeitbehandlung während der Schwangerschaft kann Entzugssymptome<br />
beim Neugeborenen hervorrufen. Während der Wehen und der Geburt (einschließlich Kaiserschnitt) sollte Fentanyl nicht angewendet werden, da<br />
Fentanyl die Plazenta passiert und beim Feten oder Neugeborenen zu einer Atemdepression führen kann. Fentanyl geht in die Muttermilch über und kann beim<br />
gestillten Säugling Sedierung sowie Atemdepression hervorrufen. Daher soll bis mindestens 72 Stunden nach dem Entfernen von Fentanyl transdermalem Pflaster<br />
nicht gestillt werden. Inhaber der Zulassung: Hexal Pharma GmbH, Wien. Packungsgrößen: 5 Stück. Abgabe: Suchtgift, Abgabe auf Suchtgiftrezept, apothekenpflichtig.<br />
Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Verwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln und Nebenwirkungen<br />
sind in der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.<br />
Fachkurzinformation zu Inserat auf Seite 24: Fentanyl „Hexal“ 25 µg/h-Depotpflaster, Fentanyl „Hexal“ 50 µg/h-Depotpflaster, Fentanyl „Hexal“ 75 µg/h-<br />
Depotpflaster, Fentanyl „Hexal“ 100 µg/h-Depotpflaster. Zusammensetzung: 1 Fentanyl „Hexal“ 25 µg/h-Depotpflaster mit 10 cm2 Absorptionsfläche enthält 2,5<br />
mg Fentanyl (entsprechend 25 µg/Std. Wirkstoff-Freisetzung). 1 Fentanyl „Hexal“ 50 µg/h-Depotpflaster mit 20 cm2 Absorptionsfläche enthält 5 mg Fentanyl (entsprechend<br />
50 µg/Std. Wirkstoff-Freisetzung). 1 Fentanyl „Hexal“ 75 µg/h-Depotpflaster mit 30 cm2 Absorptionsfläche enthält 7,5 mg Fentanyl (entsprechend 75 µg/<br />
Std. Wirkstoff-Freisetzung). 1 Fentanyl „Hexal“ 100 µg/h-Depot¬pflaster mit 40 cm2 Absorptionsfläche enthält 10 mg Fentanyl (entsprechend 100 µg/Std. Wirkstoff-<br />
Frei¬setzung). Wirkstoffgruppe: ATC-Code: N02AB03 Anwendungsgebiete: Chronische <strong>Schmerz</strong>en, die nur mit Opiatanalgetika behandelt werden können. Gegenanzeigen:<br />
- kurzfristigen <strong>Schmerz</strong>zuständen, z.B. nach operativen Eingriffen, - bekannter Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff Fentanyl und Bestandteile<br />
des Pflasters. - bradykarden Rhythmusstörungen, - akuten hepatischen Porphyrien, - schwer beeinträchtigter ZNS-Funktion, - um den Geburtszeitpunkt und bei<br />
der Geburt. Schwangerschaft und Stillzeit: Über die Anwendung beim Menschen während der Schwangerschaft und Stillzeit liegen keine ausreichenden Daten<br />
vor. Daher sollen während der Schwangerschaft die Vorteile einer Anwendung gegen die Risiken abgewogen werden. Fentanyl wird in die Muttermilch ausgeschieden.<br />
Daher darf Fentanyl „Hexal“ in der Stillperiode nicht angewendet werden oder es ist gegebenenfalls abzustillen. Zulassungsinhaber: Hexal Pharma<br />
GmbH, Wien. Packungsgrößen: Fentanyl „Hexal“ – 25 µg/h; 50 µg/h; 75 µg/h und 100 µg/h - Depotpflaster werden in Packungen mit 5 transdermalen Pflastern,<br />
welche einzeln in Papier/Aluminium/PE - Beuteln verpackt sind, verordnet. Abgabe: Suchtgift, Abgabe auf Suchtgiftrezept, apothekenpflichtig. Weitere Angaben<br />
zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Verwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln und Nebenwirkungen sind in der veröffentlichten<br />
Fachinformation zu entnehmen.
Interdisziplinäres <strong>Schmerz</strong>management<br />
NEWS & Fachinformationen<br />
NOAX UNO®: Praxisorientierte Empfehlungen für die <strong>Schmerz</strong>therapie<br />
mit Tramadol Once-A-Day<br />
LO_noax_8S_3 22.<strong>01.</strong><strong>2009</strong> 10:23 Uhr Seite 1<br />
schmerz<br />
E x p e r t e n e m p f e h l u n g e n 2 0 0 9<br />
Noax ® Uno: Tramadol als<br />
24-Stunden-Formulierung<br />
Praxisorientierte Empfehlungen für die<br />
<strong>Schmerz</strong>therapie aus fünf Fachbereichen<br />
Zwischen 29. August und 23. September<br />
2008 trafen in Wien österreichische Experten<br />
aus fünf klinischen Fächern (Anästhesie,<br />
Rheumatologie, Orthopädie, Neurologie<br />
und Onkologie) zusammen, um die Eigenschaften<br />
eines neuen Tramadols Noax Uno®<br />
mit patentierter 24-h-Galenik zu diskutieren<br />
und in ihrem Fachbereich zu positionieren.<br />
Als schwaches Opioid ist Noax Uno® bei<br />
mittelstarken bis starken <strong>Schmerz</strong>en indiziert.<br />
1<br />
Uno® 100mg/24 h eine Tramadol-Therapie<br />
begonnen werden.<br />
Die Dosierung von Noax Uno® 200mg /24<br />
h „Once a Day“ ermöglicht eine einfache<br />
Umstellung von einer 2x/d Gabe, da die klinische<br />
Effektivität und Verträglichkeit von<br />
Noax Uno® jener von Tramadol 2x/d ebenbürtig<br />
ist 2 .<br />
Noax Uno® gibt es zu 100mg und 200mg zu<br />
jeweils 10 und 30 Stück und ist seit 1. Juli<br />
2008 in der Green Box.<br />
Die Substanz im Überblick<br />
Vorteil durch fraktionierte<br />
Freisetzung<br />
Der seit über 30 Jahren bekannte<br />
Opioidrezeptor-Agonist Tramadol<br />
ist seit 1. Juli 2008 als Once-aday-Formulierung<br />
erhältlich<br />
(Noax ® Uno Retardtabletten).<br />
Dank der innovativen Galenik<br />
werden 25% des Wirkstoffs in den<br />
ersten zwei Stunden nach der<br />
Einnahme aus dem Tablettenmantel<br />
abgegeben, während die<br />
Freisetzung der restlichen 75%<br />
aus dem stark retardierten Tablettenkern<br />
kontinuierlich über 22 bis<br />
24 Stunden erfolgt. Aufgrund<br />
dessen muss Noax ® Uno in 24<br />
Stunden nur einmal eingenommen<br />
werden.<br />
Die pharmakokinetische Evaluierung<br />
von Karhu et al. (2005) zeigt,<br />
dass der maximale Wirkspiegel<br />
mit Noax ® Uno nur unwesentlich<br />
später als mit einer schnell frei-<br />
setzenden Tramadol-Formulierung<br />
erreicht wird. Der Wirkstoffspiegel<br />
verläuft in der Folge in<br />
Form eines Plateaus und fällt<br />
schließlich langsam ab. Aus dem<br />
Fehlen von Plasmaspitzen resultieren<br />
geringere dosisabhängige<br />
Nebenwirkungen; dieser Umstand<br />
sowie die nur einmal tägliche<br />
Einnahme kommen der<br />
Patientencompliance entgegen.<br />
Klinische Effektivität und Verträglichkeit<br />
sind jener von Tramadol<br />
2x/d ebenbürtig.<br />
Noax ® Uno steht in den Dosierungen<br />
100mg und 200mg sowie in<br />
zwei Packungsgrößen (10 und 30<br />
Stück) zur Verfügung. Es ist in der<br />
grünen Box des Erstattungskodex<br />
gelistet.<br />
Fachübergreifende Perspektive<br />
Zwischen 29. August und 23.<br />
September 2008 trafen in Wien<br />
österreichische Experten aus<br />
fünf klinischen Fächern (Anästhesie,<br />
Rheumatologie, Orthopädie,<br />
Neurologie und Onkologie)<br />
zu Gesprächen zusammen, um<br />
die Eigenschaften von Noax ®<br />
Uno im jeweiligen Gesamtkontext<br />
zu beleuchten und das Präparat<br />
in ihrem Fachbereich zu<br />
positionieren.<br />
Einstellung und Umstellung<br />
mit 2 Dosierungsstärken<br />
Die patentierte 2-Phasen-Galenik erlaubt<br />
eine einmal tägliche Einnahme bei rascher<br />
und lang anhaltender Wirksamkeit. Durch<br />
die kontinuierliche Freisetzung des Wirkstoffes<br />
in kleinsten Dosen (25% in 1-2 Stunden,<br />
75% über 22 Stunden) kann mit Noax<br />
Weitere Informationen:<br />
Mag. (FH) Monika Cochlar<br />
CSC Pharmaceuticals,<br />
Gewerbestrasse 18-20, 2102 Bisamberg<br />
Tel. 02262/606-241<br />
Email: m.cochlar@csc-pharma.com<br />
1<br />
SPC Noax Uno<br />
2<br />
Monigin G. et al, Clin. Drug Invest 2004;<br />
24 (9): 545-558<br />
EB<br />
Fachkurzinformation zu Inserat auf Seite 11:<br />
Noax uno® 100 mg / 200mg Retardtabletten, Packungsgrössen: 10 und 30 Stück. Zusammensetzung: 1 Retardtablette enthält 100 mg bzw. 200 mg Tramadol Hydrochlorid.<br />
Anwendungsgebiete: Behandlung von mittelstarken bis starken <strong>Schmerz</strong>en. Gegenanzeigen: Bekannte Überempfindlichkeit gegen Tramadol oder einen<br />
der sonstigen Bestandteile. Akuter Vergiftung oder Überdosierung mit zentral wirkenden Beruhigungsmitteln (Alkohol, Schlafmittel, andere opioide Analgetika,<br />
usw.). Patienten, die gleichzeitig mit MAO Hemmern behandelt werden oder mit MAO Hemmern während der letzten 2 Wochen behandelt wurden. Bei gleichzeitiger<br />
Behandlung mit Linezolid. Bei schwerer Leberinsuffizienz oder schwerer Niereninsuffizienz (Kreatinin Clearance < 10 ml/min). Bei Epilepsie, die nicht ausreichend durch eine<br />
Behandlung kontrolliert wird. Tramadol darf nicht verabreicht werden während der Stillzeit, wenn eine länger dauernder Behandlung, zum Beispiel mehr als 2 bis 3 Tage erforderlich ist.<br />
Hilfsstoffe: Poly(vinylacetat); Povidon; Natriumdodecylsulfat, Siliciumdioxid (Kollidon SR), Xanthangummi, Pflanzenöle hydriert (Baumwollsamenöl), Magnesiumstearat, Siliciumdioxid,<br />
Hydroxypropyldistärkephosphat (E 1442) (Contramid). Zulassungsinhaber: CSC Pharmaceuticals Handels GmbH, Heiligenstädter Straße 395b, 1190 Wien. SG, Abgabe auf Rezept, NR,<br />
apothekenpflichtig, ATC-Code: N02AX. Weitere Angaben zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen, Gewöhnungseffekten und zu den besonderen Warnhinweisen zur sicheren Anwendung<br />
sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.<br />
Fachkurzinformation zu Inserat auf Seite 9:<br />
Bezeichnung des Arzneimittels: Adamon long retard 150 mg-Filmtabletten, Adamon long retard 300 mg-Filmtabletten. Zusammensetzung (arzneilich wirksame Bestandteile nach Art und Menge): Je<br />
eine Filmtablette enthält 150 mg bzw. 300 mg Tramadolhydrochlorid, als Hilfsstoffe hydriertes Pflanzenöl, Talk, Magnesiumstearat, Lactose-Monohydrat, Hypromellose (E464), Titandioxid (E171), Macrogol<br />
4000. Anwendungsgebiete: Zur Behandlung mittelstarker bis starker <strong>Schmerz</strong>en. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegenüber Tramadol oder einen der sonstigen Bestandteile von Adamon long retard.<br />
Akute Intoxikation mit Alkohol, Schlafmittel, zentral wirksamen Analgetika, Opioiden oder psychotropen Stoffen. Tramadol sollte nicht an PatientInnen verabreicht werden, die MAO-Hemmer erhalten oder<br />
innerhalb der letzten 14 Tage angewendet haben. Tramadol darf nicht zur Opioid-Entzugsbehandlung eingesetzt werden. Pharmakotherapeutische Gruppe: Analgetika, andere Opioide (ATC Code: N02A<br />
X02). Name oder Firma und Anschrift des pharmazeutischen Unternehmers: Meda Pharma GmbH, Guglgass 15, 1110 Wien. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Suchtgift, Abgabe auf Rezept,<br />
wiederholte Abgabe verboten, apothekenpflichtig. Adamon 50 mg – Schmelztabletten: Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Jede Tablette enthält 50 mg Tramadolhydrochlorid, als sonstige<br />
Bestandteile Ethylcellulose, Copovidon, Siliciumdioxid, Mannitol (E421), Crospovidon, Aspartam (E951), Pfefferminz-Rootbeer-Geschmack, Magnesiumstearat. Anwendungsgebiete: Behandlung mäßiger bis<br />
starker <strong>Schmerz</strong>en. Gegenanzeigen: Adamon 50 mg - Schmelztabletten dürfen nicht an Patienten mit bekannter Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile verabreicht<br />
werden. Das Produkt darf nicht an Patienten verabreicht werden, die eine akute Vergiftung oder Überdosierung durch Alkohol, Schlafmittel, zentral wirksame Analgetika, Opioide oder Psychopharmaka haben.<br />
Wie bei anderen Opioid-Analgetika darf es nicht an Patienten verabreicht werden, die MAO-Hemmer erhalten oder innerhalb der letzten 14 Tage abgesetzt haben. Es darf nicht gleichzeitig mit Nalbuphin,<br />
Buprenorphin, oder Pentazocin verabreicht werden. Kontraindiziert bei Patienten, die unter unkontrollierter Epilepsie leiden. Wenn eine Langzeittherapie notwendig ist, darf Tramadol in der Stillzeit nicht angewendet<br />
werden. Adamon 50 mg - Schmelztabletten sind für Kinder unter 12 Jahren nicht geeignet. Pharmakotherapeutische Gruppe: Analgetika, andere Opioide, ATC Code: N02AX02. Pharmazeutischer<br />
Unternehmer: Meda Pharma GmbH, Guglgasse 15, 1110 Wien. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Suchtgift, Abgabe auf Rezept, wiederholte Abgabe verboten, apothekenpflichtig.<br />
Angaben über Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkung mit anderen Mitteln, Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekte entnehmen Sie bitte der<br />
veröffentlichten Fachinformation.<br />
www.meda.at<br />
Fachkurzinformation zu Inserat auf Seite 2:<br />
1) Jarde O et al. Clin Drug Invest 1997; 14(6): 474-81<br />
2) Whitcomb DC. et al. JAMA 1994; 272 (23): 1845-50<br />
3) Henrich WL. et al. Am J Kidney Dis 1996; 27 (1): 163-5<br />
FACHKURZINFORMATION: BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS: PERFALGAN ® 10 mg/ml – Infusionslösung. Pharmakotherapeutische Gruppe: Andere Analgetika und Antipyretika,<br />
ATC-Code: N02BE<strong>01.</strong> QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG: 1 ml enthält 10 mg Paracetamol. 1 Durchstechflasche mit 50 ml enthält 500 mg Paracetamol. 1 Durchstechflasche<br />
mit 100 ml enthält 1000 mg Paracetamol. Sonstige Bestandteile: Natrium 0,04 mg/ml. Vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile: Mannitol, Cysteinhydrochlorid-<br />
Monohydrat, Natriummonohydrogenphosphat-Dihydrat, Natriumhydroxid, Salzsäure, Wasser für Injektionszwecke. ANWENDUNGSGEBIETE: PERFALGAN ® ist angezeigt für die Kurzzeitbehandlung<br />
von mittelstarken <strong>Schmerz</strong>en, besonders nach Operationen und für die Kurzzeitbehandlung von Fieber, wenn die intravenöse Anwendung aufgrund einer dringend<br />
erforderlichen <strong>Schmerz</strong>- oder Hyperthermiebehandlung klinisch gerechtfertigt ist und/oder wenn andere Formen der Verabreichung nicht möglich sind. GEGENANZEIGEN: PERFALGAN ®<br />
ist kontraindiziert bei: Patienten mit Überempfindlichkeit gegen Paracetamol oder gegen Propacetamolhydrochlorid (Vorstufe von Paracetamol) oder gegen einen der sonstigen Bestandteile;<br />
schwerer Leberinsuffizienz. INHABER DER ZULASSUNG: Bristol-Myers Squibb GesmbH, Wien. VERSCHREIBUNGSPFLICHT/APOTHEKENPFLICHT: Rezept- und apothekenpflichtig.<br />
Stand: August 2008. Weitere Angaben zu den besonderen Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und<br />
sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen sowie den Gewöhnungseffekten sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.
Fentanyl Hexal ®<br />
MAT<br />
moderne matrixtechnologie<br />
So oder So:<br />
Die <strong>Schmerz</strong>therapie mit Fentanyl hexal ®<br />
exkluSiv mit 2 pFlaStertechnologien.<br />
Fentanyl Hexal ® DEP<br />
klassisches Depotpflaster<br />
Fachkurzinformation siehe Seite 13