ANFORDERUNGSBOGEN - biovis´ Diagnostik MVZ GmbH
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AN AM N ESEBOGEN<br />
Erstbefund Fol gebefu n d<br />
Labornummern der vorau sgegan gen en Befunde:<br />
(nicht 2 älter 2 als 2 ca. 2 21<br />
Jahr)<br />
Patientendaten:<br />
Blutdruck:<br />
mm Hg<br />
Geschlecht: weiblich männlich<br />
Körpergröße: cm Gewicht: kg<br />
Beschwerdebild / Anamnese:<br />
Diagnosen<br />
Seite2 6<br />
Bitte2 kreuzen2 Sie2 im2 folgenden2 Feld2 bekannte2 Erkrankungen<br />
oder 2 Beschwerdebilder 2 an, 2 an2 denen2 der 2 Patient 2 leidet.<br />
Verdauungstrakt<br />
Colitis ulcerosa Darmmykosen<br />
Diabetes mellitus Diarrhoe<br />
Divertikulose Dyspepsi e<br />
Fructosemalabsorption Gallensteinleiden<br />
Gastritis Hämorrhoiden<br />
Kolon-Karzinom Laktoseintoleranz<br />
Morbus Crohn Meteorismus<br />
NM-Unverträglichkeiten<br />
Obstipation<br />
Ulcusleiden<br />
Pan kreasi n su ff. exokrin Zöliakie<br />
Reizdarm Stomatitis<br />
Bitte bei Hormonuntersuchungen immer ausfüllen:<br />
Ta g der Blutentnahme:<br />
__/ __ /___<br />
Letzte Regelblutung:<br />
__ / __ /___<br />
Zykl u sstadi u m :<br />
Follikelphase<br />
Lutealphase<br />
Ovulationsphase<br />
Menopause<br />
Postmenopause<br />
Einwilligungserklärung2 zur<br />
Patient / in<br />
Name, 2 Vorname<br />
Geburtsdatum:<br />
__/ __ /___<br />
Medikamente, Dosierung, Einnahme seit:<br />
2 genetischen2 Untersuchung2 (G endiagnostikgesetz)<br />
Ich2 wurde2 von2 meinem2 behandelnden2 Arzt 2 über 2 Bedeutung2 und2 Tragweite2<br />
der 2 in2 Frage2 stehenden2 <strong>Diagnostik</strong>2 insbesondere2 über 2 Zweck, 2 Art, 2 Umfang, 2<br />
Aussagekraft 2 und2 Konsequenzen2 der 2 Untersuchunq2 aufqeklärt. 2<br />
Ich2 stimme2 der 2 erforderlichen2 Entnahme2 von2 Untersuchungsmaterial 2 zu. 2<br />
Mir 2 wurde2 ausreichend2 Bedenkzeit 2 vor 2 Einwilligung2 in2 die2 oben2 genannte2<br />
Untersuchung2 eingeräumt 2 und2 ich2 habe2 das 2 Recht, 2 meine2 Einwilligung2<br />
jederzeit 2 schriftlich2 zu2 widerrufen. 2<br />
Ich2 bin2 damit 2 einverstanden, 2 dass 2 verbleibendes 2 Probenmaterial 2 für 2 eine2<br />
spätere2 Nachprüfbarkeit 2 der 2 Ergebnisse, 2 Nachforderungen2 durch2 meinen2<br />
Arzt 2 und2 für 2 wissenschaftliche2 Zwecke2 (z.B. 2 Methodenentwicklunqen) 2<br />
bis 2 auf 2 Widerruf 2 aufbewahrt 2 werden2 kann. 2<br />
Stempel 2 KH2 2/<br />
Praxis<br />
Datum Name des Arztes Unterschrift<br />
Ja Nein<br />
Ja Nein<br />
Ja Nein<br />
Ja Nein<br />
Respirationstrakt<br />
Asthma bronchiale<br />
Bronchitis<br />
Rhinitis Sinusitis<br />
Tonsillitis<br />
Haut / H aare<br />
Akne Ekzeme<br />
Furunkulose H aarausfal l<br />
Psoriasis trockene Haut<br />
Urtikaria Zellulite<br />
Herz - Kreislauf<br />
Angina pectoris Arteriosklerose<br />
Bluthochdruck Herzinsuffizienz<br />
Fettstoffwech sel störu n g<br />
U rogenitaltrakt<br />
Cystitis Harnwegsinfekt<br />
Prostatahyperplasi e Vagi nalmykosen<br />
Allergien<br />
Nahrungsmittelallergien<br />
Neurodermitis Pollinosis<br />
Psyche und Nervensystem<br />
Depressi on<br />
Polyneuropathie<br />
Angst<br />
Kopfschmerzen<br />
Hyperaktivität (ADS) Schlafstörungen<br />
Erschöpfung<br />
Hormonelle Dysfunktion<br />
Menopause<br />
Hypothyreose<br />
Prämenstruelle Beschw. Hyperthyreose<br />
Bewegungsapparat<br />
Arthrose Osteoporose<br />
M. Bechterew Rheumat. Arthritis<br />
Der 2 Untersuchungsauftrag2 kann2 an2 ein2 spezialisiertes 2 medizinisches 2<br />
Kooperationslabor 2 weitergeleitet 2 werden. 2<br />
Die2 Untersuchungsergebnisse2 können2 über 2 die2 vorgegebene2 Frist 2 von2<br />
102 Jahren2 hinaus 2 aufbewahrt 2 werden. 2<br />
Ja Nein<br />
Ja Nein<br />
Ort, 2 Datum2 2 Unterschrift 2<br />
2Erklärung2 des 2 Patienten:<br />
2 Hiermit 2 erkläre2 ich2 mein2 Einverständnis 2 zu2 den2 veranlassten2 Untersuchungen. 2 Ich2 bin2 über 2 die2 Kosten2 informiert 2 worden.<br />
2 2 2 Ich2 bin2 privat 2 versichert. 2 Für 2 die2 von2 mir 2 in2 Anspruch2 genommenen2 Laborleistungen2 wünsche2 ich2 eine2 privatärztliche2 Laborrechnung2 durch2 biovis‘ 2 <strong>Diagnostik</strong>2 <strong>MVZ</strong>2 nach<br />
der 2 Gebührenordnung2 für 2 Ärzte2 (GOÄ). 2 Zzgl. 2 zur 2 Leistung2 werden2 Transportkosten2 gemäß2 §10GOÄ2 (3) 2 in2 Höhe2 von2 5,102 €2 berechnet. 2 Die2 Kostenübernahme2 durch2 die<br />
private2 Krankenversicherung2 richtet 2 sich2 nach2 den2 jeweiligen2 Vertragsbedingungen2 und2 kann2 daher 2 nicht 2 immer 2 gewährleistet 2 werden.<br />
2 2 2 Als 2 Mitglied2 der 2 gesetzlichen2 Krankenkasse2 ist 2 mir 2 bekannt, 2 dass 2 es 2 sich2 bei 2 den2 von2 mir 2 gewünschten2 Leistungen2 um2 Vorsorgeleistungen2 handelt, 2 die2 nicht 2 Bestandteil<br />
der 2 ärztlichen2 Grundversorgung2 sind. 2 Die2 Berechnung2 der 2 Leistungen2 erfolgt 2 auf 2 der 2 Basis 2 der 2 Gebührenordnung2 für 2 Ärzte2 (GOÄ). 2 Zzgl. 2 zur 2 Leistung2 werden2 Transportkosten2<br />
gemäß2 §10GOÄ2 (3) 2 in2 Höhe2 von2 5,102 €2 berechnet. 2 Gegenüber meiner Krankenkasse habe ich keinerlei Anspruch auf Kostenerstattu ng der einzelnen<br />
Lei stungen. 2 Die2 Erbringung2 der 2 labormedizinischen2 Untersuchungen2 erfolgt 2 durch2 biovis‘ 2 <strong>Diagnostik</strong>2 <strong>MVZ</strong>. 2 Meine Ärztin / mein Arzt hat mich darüber aufgeklärt.<br />
Ort, 2 Datum2 2 Unterschrift 2
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