Begleitverletzungen beim schweren Beckentrauma - Springer

Unfallchirurg
2000 · 103:572–581 © Springer-Verlag 2000
Originalien
A. Siegmeth · Th. Müllner · Ch. Kukla · V.Vécsei
Universitätsklinik für Unfallchirurgie,Wien
Begleitverletzungen
beim schweren Beckentrauma
Zusammenfassung
Die Prognose schwerer Beckenverletzungen
wird beim Vorliegen peripelviner Begleitverletzungen
entscheidend verschlechtert. Zusätzliche
Verletzungen der Urogenitalorgane,
Gefäße, Nerven und intraabdominellen Organe
treten hier am Häufigsten auf. Im Zeitraum
von 1992–1997 wurden 126 Patienten
mit einem schweren Beckentrauma behandelt;
39 davon erlitten peripelvine Begleitverletzungen
und sind Gegenstand dieser Untersuchung;
16 (41%) der 39 Patienten wiesen
eine Typ-B-Beckenfraktur und eine 23
(59%) eine Typ-C-Fraktur auf. Am Häufigsten
trat die Mitverletzung eines intraabdominellen
Organs (58,9%), gefolgt von Urogenitalverletzungen
(46,6%) auf.Verletzungen der
pelvinen Nerven kamen in 25,6% und Gefäßverletzungen
in 15,3% der Fälle vor.Von den
extrapelvinen Begleitverletzungen überwog
die Thoraxverletzung (56,4%), gefolgt vom
Schädel-Hirn-Trauma (SHT) (33,3.%). Der
durchschnittliche Hannover Polytraumascore
betrug 35,6 Punkte, der durchschnittliche Injury
Severity Score (ISS) 27,6 Punkte. Es wurden
21 Osteosynthesen (53%) am Beckenring
durchgeführt, 8 bei Typ-B-Frakturen
(50%) und 13 bei Typ-C-Verletzungen (56%).
Bei den Typ-B-Verletzungen wurde der vordere
Beckenring 4mal mit einer Zuggurtung,
2mal mit einem Fixateur und einmal mit einer
Platte stabilisiert. Bei Typ-C-Verletzungen
erfolgte die Stabilisierung 6mal nur mit einem
Fixateur externe. In 4 Fällen wurde der
dorsale Beckenring zusätzlich mit Sakralstäben
versorgt. Bei 3 Patienten mußte zusätzlich
eine Acetabulumfraktur von ventral stabilisiert
werden. All überlebenden 28 Patienten
konnten durchschnittlich nach 18 (7–59)
Monaten nach dem Schema der ,,Deutschen
Gesellschaft für Unfallchirurgie” klinisch und
radiologisch nachuntersucht werden; 53,4%
der B-Frakturen wiesen ein sehr gutes bis gu-
tes Ergebnis, 47,6% ein mäßiges bis schlechtes
auf. Beim Typ C lag in 15,4 % ein gutes
und in 84,6% ein mäßiges bis schlechtes Ergebnis
vor; 80% der Patienten mit Typ-B-
Frakturen hatten ein gutes, 20% ein mäßiges
radiologischen Ergebnis; 23% der Patienten
mit Typ-C-Frakturen wiesen ein gutes, 77%
ein mäßiges bis schlechtes radiologisches Ergebnis
auf; 3 Patienten hatten Miktionsstörungen
nach einer Urethraverletzung. Alle 10
Patienten mit einer primär erlitten Nervenverletzung
wiesen zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung
sensible und motorische Defizite
des Plexus lumbosakralis bzw. auf. Die
Mortalitätsrate betrug 28%. 7 Patienten
verstarben in der Akutphase, vier während
der Intensivbehandlung. Das Management
komplexer Beckenverletzungen ergibt sich
aus der Kombination der Therapie der Beckenringverletzung
und der Begleitverletzung.
Bei hämodynamischer Instabilität müssen
Verletzungen der parenchymatösen Organe
oder großer Gefäße notfallmäßig versorgt
werden.Verletzungen kleiner Gefäße
können angiographisch embolisiert werden.
Blasenrupturen werden primär, Urethrarupturen
postprimär versorgt. Der Fixateur externe
wird in der Akutphase zur Primärtherapie der
Beckenringverletzung bzw. zur Blutungskontrolle
durch externe Kompression angelegt.
Transpubische Instabilitäten können mit dem
Fixateur externe zur Ausheilung gebracht
werden. Symphysenrupturen erfordern eine
interne Osteosynthese. Bei Typ-C-Frakturen
wird die erforderliche dorsale Stabilisierung
erst postprimär am 4. bis 5.Tag durchgeführt.
Schlüsselwörter
Beckenfraktur·Peripelvine Begleitverletzung ·
Komplexe Beckenverletzung·Gefäßverletzung·Nervenverletzung·Urogenitalverletzung
Eine Verletzung des knöchernen Beckens
und seines Inhaltes ist in der Regel
eine Folge starker externer Gewalteinwirkung.
Dementsprechend hoch ist die
Anzahl von Begleitverletzungen unterschiedlichen
Schweregrades. Die Inzidenz
der Beckenfrakturen liegt derzeit
bei ca.3 bis 8% aller Frakturen. Beim
Schwerverletzten steigt der Anteil auf
25% an [23, 36].
Das klinische und radiologische Ergebnis
einer Beckenringverletzung wird
zu einem hohen Prozentsatz durch das
Vorliegen peripelviner Begleitverletzungen
bestimmt. Diese Verletzungskombination
tritt bei ca. 10% der Patienten mit
Beckenfrakturen auf, erhöht aber signifikant
die Letalitätsrate [6, 32]. In der
Mulitcenterstudie der Arbeitsgemeinschaft
Becken der Deutschen Gesellschaft
für Unfallchirurgie stieg die Letalitätsrate
von 7,2% für isolierte Beckenverletzungen
auf 21,3% für Patienten mit
zusätzlichen peripelvinen Begleitverletzungen
[30].
Massenblutungen aus großen Gefäßen
oder Parenchymorganen führen
in der Akutphase zum Tod. Nervenläsionen,
Urogenitalverletzungen und pelvine
Weichteilschäden verschlechtern das
klinische Endergebnis [32]. Die Häufigkeit
peripelviner Begleitverletzungen
variiert in der Literatur zwischen
1,4%–71,8% [37].
Wir haben unser Krankengut von
39 Patienten mit Beckenringverletzungen
des Typ B bzw. C nach der AO-Klas-
Dr. A. Siegmeth
Universitätsklinik für Unfallchirurgie,
Währinger Gürtel 18–20,
1090 Wien, Österreich
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Unfallchirurg
2000 · 103:572–581 © Springer-Verlag 2000
A. Siegmeth · Th. Müllner · Ch. Kukla ·
V.Vécsei
Accompanying injuries in severe
pelvic trauma
Abstract
ve injuries at the time of trauma suffered
long term neurological dysfunction of the
lumbosacral plexus.The mortality rate was
28%. Seven patients died in the emergency
room due to uncontrollable bleeding, four in
the intensive care unit from multi-organ failure.The
management of complex pelvic trauma
consists of fracture treatment and interdisciplinary
treatment of the associated injury.
Lesions of the abdominal organs or of
major vessels must be addressed first if hemodynamic
instability is present. Injuries to
smaller vessels can be embolized percutaneously.
Urinary bladder ruptures are treated as
an emergency, urethral lesions electively after
four to six weeks .We recommend external
fixation of the pelvis in the acute phase
for control of both the osseous instability and
control of haemorrhage through external
compression.The treatment of choice for the
anterior pelvic ring is tension band wiring or
plating. If this is contraindicated due to an
open fracture external fixation is the treatment
of choice.Type C fractures require posterior
ring stabilization which should be postponed
until four days post admission.
Keywords
Pelvic fracture · Complex pelvic injury ·
Abdominal injury · Urogenital injury ·
Nerve injury · Vascular injury
There has been a marked increase in the incidence
of pelvic fractures over the last few
years. Associated injuries to the urogenital
and vascular system as well as nerve injuries
worsen the prognosis. Over a five year period
126 patients with severe pelvic trauma were
treated. Out of these 39 (30.9%) sustained
additional peripelvic injuries and represent
the study sample.Type B injuries according to
the AO classification occurred in 16 (41%)
patients, type C fractures in 23 (59%)
patients.The spleen, liver and kidney were the
most frequently injured organs (58.9%),
followed by urogenital lesions (46.6%), nerve
injuries (25.6%) and vascular lesions (15.3%).
The most common extrapelvic lesions were
thoracic injuries in 56.4% and severe head
injuries (GCS

Tabelle 1
Unfallursachen
Unfallursache (n=39) n %
Verkehrsunfall 24 61,0
Sturz/Sprung aus großer Höhe 10 26
Überrolltrauma 2 5
Quetschung 3 8
strebt. Der ventrale Beckenring wird bei
transsymphysärer Instabilität mit einer
Zuggurtung stabilisiert, eine transpubische,
transalare oder transazetabuläre
Instabilität wird verplattet. Nur in Ausnahmefällen
wird eine Typ-B-Verletzung
mit einem Fixateur ausbehandelt.
Dorsal kommen perkutan eingebrachte
Sakralstäbe zur Anwendung.
Originalien
Nachuntersuchung
Die Schockraumprotokolle, Krankenblätter
und Röntgenbilder aller Patienten
wurden retrospektiv ausgewertet.
Die überlebenden Patienten wurden in
Anlehnung an das Schema der Arbeitsgruppe
Becken der Deutschen Gesellschaft
für Unfallchirurgie bewertet [30]
(Tabelle 1). Neben der Bewertung des
klinischen (1–4 Punkte ) und radiologischen
(1–3 Punkte) Ergebnisses, wurden
die Schmerzen (keine, leichte, mittlere,
starke) bezogen auf das Becken gewertet.
Der Beckenoutcome berechnet sich
aus der Summe der Einzelergebnisse des
klinischen und radiologischen Ergebnisses.
Weiters wurden alle überlebenden
Patienten bezüglich dem Vorliegen
neurologischer und/oder urologischer
Beschwerden untersucht.
Ergebnisse
Im Untersuchungszeitraum wurden 126
Patienten mit Beckenfrakturen vom Typ
B bzw. C behandelt; 39 (31%) von diesen
erlitten eine oder mehrer peripelvine
Begleitverletzung(en). Es handelte sich
um 27 Männer und 12 Frauen mit einem
Durchschnittsalter von 41 (19–83) Jahren.
Die Hauptunfallursache war der
Verkehrsunfall (Tabelle 2). Die Darstellung
der Patienten erfolgt in Tabelle 3. 33
Patienten wurden primär vom Unfallort
an die Klinik transportiert, 6 nach auswärtiger
Primärversorgung, einer davon
im ARDS zur weiteren Intensivtherapie.
Der durchschnittliche Hannover Polytraumascore
lag bei 35,6 (6–84) Punkten.
Der durchschnittliche Injury Severity
Score (ISS) war 27.6 (9–57) Punkte. Der
durchschnittliche Spitalsaufenthalt be-
Tabelle 2
Übersicht über das Patientengut
Fall Alter Geschlecht Fraktur Pelvine Versorgungsart Extrapelvine Osteosynthese Phase Kommentar
[Jahre] Begleitverletzung Zeitpunkt Begleitverletzung
1, Zu 46 M B 1.1 Darmruptur, Darmnaht, Zuggurtung -V Zutransfer nach
Blasenruptur Blasennaht III Versorgung
der Darmruptur
2, Zu 24 M B 1.1 Leber Konservativ SHT III°, Humerus Symphysen- V Zutransfer nach
fx, Unterarm fx, verplattung Versorgung
der Unterarm fx
3, Pr 33 W B 1.1 Mesenterialruptur Laparatomie: Schenkelhalsfraktur Zuggurtung 1a Synthese nach
Blutstillung 1a
Laparatomie
4, Zu 30 M B 1.2 Nerven – Femurfraktur Zuggurtung III
5, Pr 27 M B 2.1. Urehtra Urethraschienung – Keine Stabile Fraktur
sekundäreNaht
6, Zu 21 M B 2.1 Milzruptur, Splenektomie, SHT III°, Unterarm fx, Keine Exitus am 8.Tag
Leberriß Blutstillung 1a Thoraxtrauma
7, Pr 19 M B 2.2 Gefäße, Urethra, Embolisation, SHT III°, Fixateur externe V Nervenläsion spät
Nerven Urethraschienung Ellbogenluxation erkannt (Lange
1a
Beatmungsdauer)
8, Pr 27 M B 2.3 Milz, Nerven Laparatomie: SHT III° Keine Schweres SHT,
Splenektomie
keine OS am
1a
Becken möglich
9, Pr 79 M B 2.3 Urethra Partielle Ruptur mit SHT III° Keine Schweres SHT
Schienung
deshalb keine
1a
Synthese am
Becken möglich
10, Pr 19 M B 2.3 Milz Splenektomie SHT III°, Thoraxtrau- Keine Polytrauma keine
1a ma, Unterschenkel Synthese am
fx IIIC, Unteram fx.,
Becken möglich
11, Pr 62 M B 2.3 Blase, Leber Naht, Blutstillung; SHT III°, Thoraxtrau- Keine Wegen SHT keine
1a ma, Pertrochantäre Synthese am
fx, Humerus fx,
Acetabulum
Acetabulum fx
12, Zu 48 M B 2.3 Leber, Milz, Niere, Blutstillung III Thoraxtrauma, Keine V
Nerven
Tibiakopf fx
13 Pr 23 M B 2.3 Milz Splenektomie III Thoraxtrauma Keine Stabil
14, Pr 40 M B 3.1 Pankreas, Leber Laparatomie: Naht, Zwerchfellruptur Zuggurtung Synthese nach
Drainage III III Laparatomie
15, Pr 43 M B 3.1 Nerven Verspätet –Zuggurtung
diagnostiziert
III
574
| Der Unfallchirurg 7•2000

Fortsetzung Tabelle 2
16, Pr 26 W B 3.2 Milz, Leber Laparatomie: Thoraxtrauma, – Psychotische Patien-
Blutstillung 1a Hüftluxation tin, ungeeignet
Skapulla fx
f. Becken OP
17, Pr 83 W C 1.2 Decollement Fixateur externe 1a – Fixateur externe 1a Exitus Phase Ia
18, Pr 21 M C 1.2 Urethra Urethraschiene SHT III°, Thorax- Fixateur externe III
sekundäre Naht trauma, Femur fx bds,
Radius fx
19, Zu 27 M C 1.2 Gefäße, Nerven, Embolisation, – Zuggurtung,
Scrotum Orchidopexie 1a Sakralstäbe III
20, Pr 30 M C 1.2 Nerven Verspätet Thoraxtrauma, Fixateur externe,
diagnostiziert SHT II° Sakralstäbe
21,Pr 78 W C 1.2 Blasenruptur Verspätet – – Schambeindiagnostiziert:
astfraktur stabil
Naht am 13.Tag
22, Zu 35 W C 1.2 Mesenterialruptur Laparatomie: Hauptbronchus- – – Exitus im
Blutstillung, 1a ruptur Schockraum
Offene Reanimation
nach 90 min
23, Pr 55 M C 1.2 Gefäße Beckenzwinge Thoraxtrauma, – – Exitus im
1a Femur fx bds, Schockraum nach
Unterschenkel fx bds,
30 min
Acetabulum fx
24, Pr 40 W C 1.3 Milz, Leber Splenektomie, SHT III°, Thorax- Fixateur externe III Paraparese
Blutstillung 1a trauma, BWS fx
25, Zu 56 M C 1.3 Urethra Urethraschiene Serienrippe, Fixateur externe III
sekundäre Naht Fersenbein fx Sakrumverplattung V
26, Zu 37 M C 1.3 Blase Auswärts versorgt – – Pat lehnt
Operation ab
27, Pr 22 M C 1.3 Gefäße Beckenzwinge Thoraxtrauma, – – Exitus im
1a Femur fx Schockraum nach
30 min
28, Pr 88 W C 1.3 Blasenruptur Verstirbt vor SHT III°, – – Exitus im
Versorgung Thoraxtrauma Schockraum nach
120 min
29, Pr 39 W C 1.3 Milz, Leber, Niere Laparatomie: SHT III°, Thoraxtrauma, Femur fx – Exitus im
Blutstillung, 1a;
Schockraum nach
Offene Reanimation
70 min
30, Pr 40 M C 1.3 Nerven Verspätet Thoraxtrauma, Zuggurtung Thoraxtrauma,
diagnostiziert Gesichtsschädel fx, Acetabulum- V Primär Extension
Hüftluxation, verplattung V
Pilon tibiale fx
31, Zu 52 M C 2.2 Urethra Primär auswärts Schenkelhals fx, Fixateur externe Zutransfer nach 6d
versorgt ARDS wegen ARDS, Exitus
im MOF am 29.Tag
32, Pr 29 M C 2.2 Milz, Decollement Splenektomie; Offene – – – Exitus im Schock-
Reanimation 1a
raum nach 90 min
33, Pr 40 M C 2.3 Milz Konservativ Thoraxtrauma, Extension Pneumonie auf
Acetabulum fx
Intensivstation
34, Zu 54 W C 3.1 Milz Auswärts Laparatomie SHT III° Verplattung Ilium V
und Splenektomie; 1a
und Acetabulum
35, Zu 32 M C 3.1 Leber, Gefäße, Laparatomie 1a aus- SHT II°, Thorax- Verschraubung III Primär Extension
Nerven wärts, Relaparatomie, trauma, Femur fx Verplattung V
Embolisation Nervenläsion
verspätet
diagnostiziert
36, Pr 34 W C 3.2 Urethra Inkomplette Acetabulum fx, Verplattung V Primär Extension,
Ruptur: mit Schienung Unterschenkel fx Acetabulum und verspätete Operaausbehandelt
Komplexe Sacrum tion wegen
Fußverletzung
Pneumonie
37, Pr 55 M C 3.2 Decollement, Weichteilversorgung Thoraxtrauma, Fixateur externe Exitus im MOF am
Scrotum Knieluxation 31.Tag
38, Zu 42 W C 3.3 Nerven Verspätet Thoraxtrauma, 1.Verplattung von V Primär schwer
diagnostiziert Acetabulum fx Acetabulum und schockiert, schweres
Schambein V Thoraxtrauma
2. Sacralstäbe
39, Pr 48 W C 3.3 Gefäße, Milz, Laparatomie 1a: Thoraxtrauma; Fixateur externe 1a Exitus im MOF am
Decollement, Splenektomie, Acetabulum fx 77.Tag
Embolisation
Pr Primärtransport an die Klinik, Zu Zutransfer von auswärts, m männlich, w weiblich, bds beidseits
Der Unfallchirurg 7•2000 | 575

Originalien
Tabelle 3
Nachuntersuchungsschema der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie
Punkte
Radiologisches Resultat (maximal 3 Punkte)
Abb. 1 Schmerzen bei der Nachuntersuchung
trug 49,5 Tage; 21 Patienten wurden
durchschnittlich 28,2 (1–77) Tage auf der
Intensivstation behandelt.Alle 28 Überlebende
konnten durchschnittlich nach
18 (7–59) Monaten nachuntersucht werden.
Schmerzen
46% der Patienten mit Typ-B-Verletzungen
gaben keine bzw. leichte Schmerzen
bezogen auf das Becken an(Abb. 1). Ein
Patient gab starke Schmerzen an. Er erlitt
zusätzlich einen hinteren Hüftverrenkungsbruch
mit einer kompletten Ischiadikusparese,
wobei das Hüftgelenk
erst 2 Tage später offen reponiert werden
konnte. In der Gruppe mit Typ-C-
Verletzungen gaben jeweils 33.3% leichte,
mittlere bzw. starke Schmerzen an; 4
der fünf Patienten mit starken Beckenschmerzen
erlitten eine zusätzliche Acetabulumfraktur;
3 von diesen mit einer
Begleitverletzung der Nerven im Beckenbereich.
Klinische Ergebnisse
3 Posteriore anatomische Heilung
Fehlstellung vorderer Beckenring Symphyse 10 mm und/oder
Maximale Fehlstellung Scham-/Sitzbein >l5 mm
Klinisches Resultat (maximal 4 Punkte)
4 Keine Schmerzen
Kein neurologisches Defizit
Kein urologisches Defizit
Keine funktionellen Einschränkungen
3 Schmerzen nach intensiver Belastung, keine Analgetika
Leichte funktionelle Einschränkungen (gelegentliches Hinken)
Leichte sensible Nervenstörungen, subjektiv nicht störend
2 Nach Belastung immer Schmerzen, gelegentlich Analgetika
Deutliche Funktionsbehinderung (Hinken, Gehstock)
Motorische Nervenstörungen nicht behindernd und/oder ausgedehntere
Sensibilitätsstörungen ohne Verlust der Schutzsensibilität
Miktionsstörungen ohne Restharnbildung und/oder erektile Dysfunktion oder andere
Sexualstörungen, die subjektiv nicht behindernd empfunden werden
1 Dauerschmerzen, Ruheschmerzen, häufig Analgetika
Dauerhafte beckenbedingte Benutzung von Gehstützen oder Rollstuhl
Behindernde motorische Nervenstörungen und/oder sensible Störungen mit Verlust der
Schutzsensibilität
Miktionsstörungen mit Restharnbildung und/oder subjektiv behindernder erektilen
Dysfunktion oder anderen Sexualstörungen. Blasen- oder Mastdarminkontinenz
ne Typ-B-Fraktur, 7mal eine Typ-C-
Fraktur zu einem mäßigen bis schlechten
Ergebnis (Abb. 2).
Radiologische Ergebnisse
9 Patienten mit Typ-B-Verletzungen hatten
ein sehr gutes bis gutes Ergebnis, bei
Typ C nur 5 Patienten.Viermal führte eißiges
bis schlechtes auf. Beim Typ C lag
diese Rate bei 15,4% gutem und 84,6%
mäßigem bis schlechtem Ergebnis
(Abb. 4).
Abb. 2 Klinischer Outcome
Bei den Typ-B-Frakturen wiesen 80%
ein gutes und 20% ein mäßiges Ergebnis
auf. Typ-C-Verletzungen führten in
23% zu einem guten und in jeweils 38,5%
zu einem mäßigen bzw. schlechten Ergebnis
(Abb. 3).
Beckenoutcome
Hier zeigte sich ein deutlicher Unterschied
zwischen B- und C-Verletzungen;
53,4% der B-Frakturen wiesen ein sehr
gutes bis gutes Ergebnis, 47,6% ein mä-
Abb. 3 Radiologischer Outcome
576
| Der Unfallchirurg 7•2000

Urologische Ergebnisse
Zwei Patienten gaben Miktionsstörungen
an. Einer erlitt eine komplette Urethraruptur
(Abb. 5), die primär mit einer
Schienung, nach 10 Wochen sekundär
mit direkter Naht behandelt wurde;
4 Wochen später wurde eine Urethraplastik
wegen einer Striktur durchgeführt,
die nur teilweise eine Besserung
erbrachte. Eine offene Scrotumverletzung
führte ebenfalls zu einer subjektiv
störenden Miktionsschwäche und einer
erektilen Dysfunktion.
Zwei apallische Patienten mit einer
Blasen- bzw. Urethraruptur mußten mit
einer permanenten suprapubischen
Harnableitung entlassen werden.
Neurologische Störungen
Abb. 5a–d
Patient S.C., 22 Jahre, männlich. a Unfallbild:
Polytrauma mit komplexer Beckenringverletzung.
b Primärversorgung mit
Fixateur externe wegen hämodynamischer
Instabilität; Versorgung der Extremitätenverletzungen.
c Retrograde Urethrozystographie
mit Darstellung der Urethraruptur.
d Ausheilungsbild nach Abnahme des Fixateurs
(Rekonstruktion der Urethra 6 Wochen
postoperativ)
Abb. 4 Beckenoutcome
10 Patienten wiesen neurologische
Ausfälle peripherer Nerven an der unteren
Extremität auf; 7mal lag eine motorisch
und /oder sensible Störung des
N. ischiadicus, 2mal eine Hypästhesie
im Versorgungsgebiet des N. cutanaeus
femoris lateralis und einmal im Ausbreitungsgebiet
des N. pudendus vor.
Zwei Patienten entwickelten auf
der Intensivstation ein dialysepflichtiges
Nierenversagen, einer eine schwere
Pilzsepsis. Ein Patient wurde wegen
frontaler posttraumatischen Hygrome
2mal bohrlochtrepaniert. Er entwickelte
ein apallisches Syndrom und heterotope
Ossifikationen an beiden Hüften,
Ellbogen und Knien. Nach einem ilioinguinalen
Zugang trat einmal ein tiefer
Infekt auf, der mit mehreren Revisionen
unter Belassung der Implantate zur Abheilung
gebracht werden konnte. Eine
Patientin wurde primär wegen einer
Milzruptur splenektomiert bzw. angiographisch
embolisiert. Bei ihr lag weiters
ein schweres Beckendécollement
vor. Sie entwickelte eine Sepsis ausgehend
von den Weichteilen, die sich später
intraabdominell fortsetzte. Trotz unzähliger
Revisionen über ein Laparostoma
verstarb sie am 77. Tag im septischen
Multiorganversagen.
Bei 7 Patienten wurden rekonstruktive
Eingriffe nach dem Trauma durchgeführt;
3mal wurde eine Narbenhernie
nach Laparatomie verschlossen, einmal
zusätzlich ein Kolostoma rückoperiert.
Einmal erfolgte nach 8 Monaten eine Arthrolyse
und Neurolyse im Bereich des
Hüftgelenks bzw. am N. ischiadicus nach
einem hinteren Hüftverrenkungsbruch.
Eine Totalendoprothese wurde 11 Monate
nach einer Acetabulumtrümmerfraktur
implantiert. Wegen einer Urethrastriktur
mußte einmal eine Urethraplastik
durchgeführt werden. Ein Patient
stürzte während des Aufenthalts im Rehabzentrum
und erlitt eine mediale
Schenkelhalsfraktur, die mit einer DHS ®
stabilisiert folgenlos ausheilte.
Todesfälle
11 Patienten überlebten ihre schweren
Verletzungen nicht; 7 davon verstarben
innerhalb der ersten 2 h nach Einlieferung
im Schockraum. Bei 2 von diesen
lag eine schwere offene Beckenverletzung
mit Décollement und massiver
Blutung vor, bei den 5 anderen schwere
extrapelvine Begleitverletzungen; 4 Patienten
verstarben auf der Intensivstation
im Multiorganversagen; 3 von diesen
Der Unfallchirurg 7•2000 | 577

auf. Umgekehrt sind 50–90% aller Urethraverletzungen
mit Beckenbrüchen
vergesellschaftet [10, 16, 20, 42]. Leitsymptome
sind Skrotal- bzw. Vulvahämatome,
Hämaturie, sowie die Unmöglichkeit
zur spontanen Miktion. Die retrograde
Urethrozystographie weist über
den Kontrastmittelaustritt auf den Ort
der Läsion hin. Bei Verdacht auf eine
Urethraruptur ist eine ultraschallgezielte
Harnblasenpunktion indiziert, da wegen
des hämatombedingten Blasenhochstands
eine Blindpunktion zu riskant
ist. Zeigt sich nach der Urethrographie
eine partielle Ruptur, so wird nach
2–3 Wochen erneut röntgenisiert. Üblicherweise
sind die Läsionen dann abgeheilt.
Findet sich in seltenen Fällen eine
Striktur, so kann diese endoskopisch
mittels Urethrotomia interna eröffnet
werden [41].
Bei kompletter Harnröhrenruptur
ist die Versorgung stets an die Stabilisierung
des vorderen Beckenrings gebunden,
da eine Instabilität des Beckenbodens
zu einem schlechten Ergebnis
führt. Hinsichtlich des Operationszeitpunktes
bzw. der Technik konnte Koraitim
zeigen, daß die primäre Naht in 56%
zu einer Impotenz und in 21% zu einer
Inkontinenz führt. Die Strikturrate liegt
hierbei bei 49%, bei alleiniger suprapubischer
Zystostomie ohne sekundäre
Naht bei 97%. Die primäre Schienung
weist eine Strikturrate von 53% und eine
Impotenzinzidenz von 36% auf [16].
Koraitim [10] empfiehlt bei inkompletten
Rupturen eine intermittierende
suprapubische Zystostomie, in allen anderen
Fällen soll die Urethra primär geschient
werden und nach 4–6 Wochen
rekonstruiert werden. Mark et al. berichten
über 92 Patienten die im Rahmen einer
Beckenringfraktur eine Urethraruptur
erlitten hatten. 62% waren bei der
Nachuntersuchung impotent, wobei die
Selbstinjektionstherapie bei 89% einen
Erfolg zu verzeichnen hatte, was auf eine
Nervenschädigung schließen läßt [20].
Die Häufigkeit von Blasenverletzungen
bei Beckenverletzungen wird
mit 10–25% angegeben [6, 11, 33, 42].
Die Therapie der intraperitonealen
Harnblasenruptur ist stets eine operative,
die extraperitoneale Ruptur kann unter
bestimmten Voraussetzungen (kleine
Läsion, keimfreier Urin) konservativ
behandelt werden [5, 9]. Um die Infektionsgefahr
zu minimieren, muß bei der
Blasennaht der vordere Beckenring stawaren
polytraumatisiert, ein weiterer
wurde bereits im ARDS zutransferiert
(Tabelle 4).
Diskussion
Nervenverletzungen
Mit Nervenverletzungen ist bei instabilen
Beckenfrakturen und Azetabulumfrakturen
in bis zu 50% der Fälle zu
rechnen [6, 14, 22, 31]. Die Gefahr eines
neurologischen Schaden steigt mit der
Schwere der Beckenringverletzung bzw.
mit dem Vorliegen einer Sakrumfraktur.
Bedeutung erlangen diese Begleitverletzungen,
die am Häufigsten die Segmente
L 4 -S 2 betreffen, nicht nur wegen ihrer
Abb. 6a–c Patient W.G., 31 Jahre, männlich.
a Unfallbild: Oberer und unterer Schambeinastbruch
links, Sprengung des linken SI-Gelenks;
Patient wurde intubiert eingeliefert.
b Primäre ventrale Fixateurmontage und
Sakralstäbe dorsal.
c Ausheilungsbild mit kompletter Ischiadikusparese
links
Originalien
Häufigkeit, sondern auch wegen der
schlechten funktionellen Ergebnisse. Ursächlich
für ihre Entstehung sind im direkten
Druck dislozierter Knochenfragmente,
durch Einklemmung, aber auch
durch Überdehnung bei großer Gewalteinwirkung
auf das Becken zu sehen
[14].
Nervenverletzungen entziehen sich
nicht selten der primären Diagnostik, da
die Patienten oft intubiert und sediert
eingeliefert werden, andere Symptome
beim Schwerverletzten im Vordergrund
stehen und die Schäden oft nur diskret
sind [6, 28, 35]. In unserem Krankengut
wurden 10 Patienten mit Nervenverletzungen
identifiziert. Davon wurden 7
primär intubiert und sediert eingeliefert,
bei 3 wurde die Diagnose einer Nervenverletzungen
erst im Rahmen der
weiteren Versorgung gestellt (Abb. 6).
Primär sollte so früh wie möglich
eine komplette neurologische Untersuchung
bei jedem Patienten mit einer
schweren Beckenverletzung, bzw. radiologischen
Hinweisen auf eine Nervenverletzung
(Sakrumfraktur) durchgeführt
werden. Besonders muß hier auf
die digitale Untersuchung des Anus hingewiesen
werden, da ein Klaffen des
Sphinkters bzw. ein Tonusverlust auf eine
neurologische Läsion hindeutet.
Beim Vorliegen einer Sakrumfraktur
mit neurologischer Symptomatik
und mittels CT nachgewiesenen komprimierenden
Knochenfragmenten,
sollte eine dorsale Dekompression der
Nervenwurzeln erfolgen. Die allgemeine
Verletzungsschwere verbietet oft einen
primären Eingriff von dorsal, so daß oft
wertvolle Zeit vergeht. Für das Endergebnis
nach einer Beckenverletzung hat
das Vorliegen einer Nervenverletzungen
insofern Bedeutung, als daß sie immer
zu einer deutlichen Verschlechterung
des Ergebnis führt. So erreichte kein Patient
mit einer Nervenverletzungen ein
gutes oder sehr gutes Ergebnis. Prognostisch
ist anzumerken, daß die Erholungstendenz
für die proximalen Muskelgruppen
und die tibialen Anteile des
N. ischiadicus besser gegenüber den distalen
bzw.peronealen Anteilen ist. Ein
Endzustand ist i.allg. nach 2 Jahren erreicht
[41].
Urogenitalverletzungen
Verletzungen im Bereich der Urethra
treten in bis zu 15% bei Beckenfrakturen
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ilisiert werden [42]. Nach der Naht
wird der Harn für 2–3 Wochen suprapubisch
und über einen Dauerkatheter abgeleitet.
Gefäßverletzungen
Beckenfrakturen können zu einem
großen Blutverlust führen, da das Retroperitoneum
bis zu 6 l Blut aufnehmen
kann [13]. Neben dem Knochen als
Hauptblutungsquelle sind der venöse
präsakrale und prävesikale Plexus, als
auch Blutungsquellen aus dem Stromgebiet
der A. iliaca interna (A. pudenda
und A. obturatoria), sowie die A. iliolumbalis
und A. glutaea superior anzusprechen
[26]. Die Angabe zur Häufigkeit
derartiger Blutungen variiert je nach
Krankengut zwischen 0,6 und 27% [15,
18, 25, 26]. Besonders hoch ist das Risiko
bei Überrolltraumen und bei offenen
Beckenverletzungen [6, 12, 39] Auch unsere
6 Patienten mit einer Gefäßverletzung
wiesen eine Typ-C-Fraktur auf.
Zur Therapie schwerer Blutungen
im Beckenbereich werden mehrere
Möglichkeiten angegeben. Präklinisch
wird in der angloamerikanischen Literatur
die Schockhose (,,MAST”) angegeben.
In Europa fand sie wegen Berichten
über das Auftreten von Kompartmentsyndromen
bis zum Extremitätenverlust
keine Anwendung [1, 43]. Baumgärtel
gab 1996 erste Erfahrungen mit einem
pneumatischen Notfallbeckengürtel an
[2]. Sehr verbreitet ist die notfallmäßige
Anlage eines ventralen Fixateur externe
zur Verkleinerung des Beckeninhaltes
bzw. zur Kompression [22, 29]. Vorteile
sind die leichte Verfügbarkeit und
schnelle Montierbarkeit. Nachteil ist die
ungenügende vertikale Stabilität einfacher
Konstruktionen bei Typ-C-Frakturen,
da nur eine einfache Montage zur
Notfallbehandlung in Frage kommt.
Die Beckenzwinge stellt eine weitere
gute Möglichkeit zur raschen Stabilisierung
dar [29]. Nicht verwendet werden
kann die Zwinge bei Ilium und transiliakalen
Frakturen.Auch ist die exakte
Anwendung schwieriger als beim Fixateur.
Bei zu dorsaler bzw. distaler Anlage
kann das gluteale Gefäß- und Nervenbündel
mitverletzt werden. Bei ausgedehnten
Sakrumfrakturen [29] kann die
Zwinge durch die Kompression eine
Nervenschädigung erzeugen.
Verletzungen im Bereich der
großen Gefäße machen eine chirurgische
Intervention notwendig, massive
Blutungen aus kleinen arteriellen Gefäßen
können angiographisch embolisiert
werden [13, 18, 27]. Moreno et al.
wiesen bei 7 Angiographien 3 aktive Blutungsquellen
bei 32 Patienten mit positiver
Peritoneallavage nach, von denen 2
erfolgreich embolisiert wurden. Hierbei
waren je einmal die A. pudenda interna
Tabelle 4
Todesfälle
Fall Beckenfraktur Alter Pelvine Zusätzliche Notfallmaßnahmen Todesurssache Todeszeitpunkt
[Jahre] Begleitverletzung Verletzungen
17 C1.2 83 Décollement an - Manuelle externe Protrahierter Schock 60 min nach Eintreffen
Becken und Kompression Fixateur Oberschenkel
externe
32 C 2.2. 29 Décollement, – Laparatomie Protrahierter Schock 90 min nach Eintreffen
Milzruptur
offene Reanimation
22 C 1.2 35 Mesenterialabriß Haupbronchus- Laparatomie Protrahierter Schock 90 min nach Eintreffen
ruptur
offene Reanimation
23 C 1.2 55 Gefäßverletzung Thoraxtrauma Beckenzwinge Akutes Verbluten 30 min nach Eintreffen
Bds. Femur und
Unterschenkel fx
27 C 1.3 22 Gefäßverletzung Thoraxtrauma, Reanimation Akutes Verbluten 30 min nach Eintreffen
Femur fx
28 C 1.3 88 Blasenruptur SHT III° Reanimation SHT 120 min nach Eintreffen
Thoraxtrauma Bds.
Unterschenkel fx
29 C 1.3 39 Milzruptur, SHT III° Laparatomie Akutes Verbluten 70 min nach Eintreffen
Leberruptur,
Thoraxtrauma
Nierenruptur Femur fx
31 C2.2 52 Urethra Schenkelhalsfx, Zutransfer im ARDS Multiorganversagen 29.Tag
6 B 2.1 21 Leberruptur, SHT III° Laparatomie, Multiorganversagen 8.Tag
Milzruptur
Thoraxtrauma
39 C 3.3. 48 Gefäßverletzung, Thoraxtrauma Laparatomie Multiorganversagen 77.Tag
Decollement Zwerchfellruptur Embolisation
37 C 3.2 55 Décollement Thoraxtrauma Weichteilversorgung Multiorganversagen 31.Tag
Offene Genital- Acetabulum fx
Der Unfallchirurg 7•2000 | 579

zw. die A. glutaea inferior die Hauptblutungsquelle
[25]. Klein führte die Angiographie
bei 24 hämodynamisch instabilen
Patienten ohne anderer dokumentierter
Blutungsquelle durch; 6 von
8 Blutungsquellen konnte er erfolgreich
embolisieren [15].
Vorteile der Angiographie sind das
Nichteröffnen des Retroperitoneums
und das fehlende Operationstrauma.
Nachteile sind der hohe Zeit-und Personalaufwand
und daß nur arterielle Blutungen
gestoppt werden können.
In unserem Krankengut überlebte
alle 4 embolisierten Patienten die Primärphase,
eine Patientin verstarb am 77.
Tag im septischen Multiorganversagen.
Die direkte chirurgische Blutstillung
wird von Tscherne et al. derzeit propagiert.
Er empfiehlt nach Anlage einer Beckenzwinge
die Laparatomie, Naht bzw.
Ligatur der eröffneten Gefäße und
Tuchtamponade des kleinen Beckens
[41]. Nach Stabilisierung erfolgt nach
24–48 h die Revision mit Tücherwechsel
und weitere chirurgische Blutstillung.
Eine definitive ossäre Stabilisierung
lehnt er in der Akutphase beim instabilen
Patienten ab.
Intraabdominelle
Begleitverletzungen
In der Literatur wird die Häufigkeit intraabdomineller
Begleitverletzungen
beim Beckentrauma mit 16–55% angegeben
[19, 32, 34, 36, 37]. Obligat ist daher
bei jedem Beckenverletzten eine abdominelle
Ultraschalluntersuchung. Zeigt
diese freie intraabdominelle Flüssigkeit
und ist der Patient hämodynamisch instabil,
wird sofort laparatomiert. Leberoder
Nierenhämatome, in seltenen Fällen
auch eine Milzruptur, können beim
stabilen Patienten unter engmaschiger
Kontrolle konservativ behandelt werden
[3, 24].
Nierenverletzungen sind eher selten.
Hämatome können im Rahmen der
routinemäßigen Ultraschalluntersuchung
aufgedeckt werden. In über 95%
werden diese konservativ behandelt [8].
Darmverletzungen werden oft übersehen,
da sie primär selten klinische Symptome
machen bzw. keine freie Flüssigkeit
nachweisbar ist [3]. Perineale Verletzungen
mit Läsionen des Anorektums,
sowie bei Frauen auch der Vagina, werden
als offene Beckenverletzungen bezeichnet.
Ihre Häufigkeit wird mit 5%
Originalien
angegeben. Eine Kontamination mit perinealen
Keimen ist sehr häufig und
führt zu einer Mortalitäsrate von
30–40% [17, 21].Wunden im Perinealbereich
bzw. Blutaustritt aus dem Anus
oder den Genitalen weisen auf solche
Verletzungen hin. Die Beckenübersichtsaufnahme
zeigt bei einer Rektumverletzung
freie Luft [21]. Als weitere Diagnoseschritte
sind eine Rektoskopie oder
ein Gastrografin-Einlauf möglich.
Eine Kolostomie mit rektalem
,,wash-out” und ein eventuelles Nachdébridement
senken das Risiko einer
pelvinen Sepsis [17, 21, 41].
Décollementverletzungen
Die Zunahme der Hochrasanztraumen
und die nötige Kraft, um eine Verletzung
im Bereich des Beckenringes zu bewirken,
verdeutlicht, daß auch der umgebende
Haut-Weichteil-Verband einem
großen Trauma ausgesetzt ist [7]. Die
Einschätzung des geschlossenen Weichteilschadens
ist sehr schwierig und initial
oft nicht möglich. Eine besondere Rolle
kommt der Décollementverletzung im
Zusammenhang mit Überrolltraumen
zu. Pohlemann berichtet über eine Mortalitätsrate
von 25% bei Décollementverletzungen
[28, 30], die neben dem Verbluten
auch durch die hohe Sepsisrate
bedingt ist. Gezieltes Suchen nach Rektum
und Vaginalverletzungen, großzügige
Indikation zur Anlage eines Anus
praeter, ausreichendes Débridement
und Nachdébridement und das frühzeitige
Erkennen von Kompartementsyndromen,
minimieren das Risiko dieser
Verletzungskombinationen [12, 41].
Bei genauerer Betrachtung der elf
Todesfälle kann festgestellt werden, daß
die Décollementverletzung in der Akutphase
durch unstillbare Blutungen aus
den Weichteilen zum Tode führen kann.
Während der Intensivtherapie wirkt der
Weichteilschaden als “Sepsisquelle “ und
verursacht dann ein Multiorganversagen.
Die akute Gefäßblutung muß innerhalb
kürzester Zeit (

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syndrome after anti shock trouser
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Trauma 22: 595–597
Preisauschreibung
Tübinger Förderpreis
“Sporttraumatologie”
Die Firma Essex Pharma lobt zusammen
mit der Deutschen Gesellschaft für
Unfallchirurgie auch im Jahre 2000 den
Tübinger Förderpreis "Sporttraumatologie"
aus, der jüngeren Unfallchirurgen
bzw. Orthopäden für preiswürdige
Arbeiten zur Thematik der Sportverletzung
bzw. des Sportschadens zugute
kommen soll.Der Preis ist mit DM 5000,-
bedacht und soll anlässlich der Jahrestagung
der Deutschen Gesellschaft für
Unfallchirurgie 2000 vom 10.-13. September
in Hannover verliehen werden.
Einsendeschluss ist der 31.07.2000. Die
Arbeiten sind an nachstehende Adresse
zu senden:
Prof. Dr. K. Weise
Berufsgenossenschaftliche
Unfallklinik
Schnarrenbergstraße 95
72076 Tübingen
Tel.: 07071/6061001,
Fax: 07071/6061002, e-mail:
weise@bgu-tuebingen.de
Die Arbeiten werden von einem Preisrichterkollegium
unter Leitung des Präsidenten
der Deutschen Gesellschaft für
Unfallchirurgie, Herrn Prof. Dr. Haas aus
Berlin beurteilt werden.
Der Unfallchirurg 7•2000 | 581