Erstversorgung von Bewusstlosen - Die DIVI

Erstversorgung von Bewusstlosen
- am Einsatzort
HC Hansen,
Friedrich-Ebert-Krankenhaus
Neumünster
“Golden hour of shock” / “time is brain”

Bewusstseinsstörungen
exogen
endogen
Primär
traumatische
ZNS-Läsion
toxisch
Primär
atraumatische
ZNS-Läsion
Kardiorespiratorisch
Elektrolytstörung
Organdysfunktion
endokrin /
hepatisch / renal /
septisch ...
psychogen
epileptisch vaskulär entzündlich neoplastisch Liquordruck

Diagnostische Schritte am Einsatzort
Untersuchung
A Airway / Atemwege
frei / beeinträchtigt / verlegt
B Breathing / Atmung
Atemfrequenz / Atemarbeit / SatO 2 /
seitengleiche Belüftung
C Circulation / Kreislauf
Puls / Herzfrequenz / Blutdruck /
Rekapillarisierungszeit / Vorlast
D neurologisches Defizit
Glasgow-Coma-Score / Pupillomotorik /
Seitenvergleiche (Augen/ Extremitäten)
Sprache / Meningismus / Krampfanfall-Z
E environment and exposure /
erweiterte Untersuchung
Verletzungszeichen/ Blutzucker /
Körpertemperatur / Haut / Atemgeruch
Anamnese / Fremdanamnese
A
M
P
E
L
Allergie
Medikation
Patientenanamnese: Symptom-
Beginn (plötzlich oder langsam),
Schmerzangabe, Vorerkrankungen
Ereignis - Auffindesituation
Letzte Mahlzeit
modif. n AGNN - Therapieempfehlungen für die Notfallmedizin
www.agnn.de

Therapeutische Schritte am Einsatzort
Sicherung, Stabilisation, Lagerung
Respiration
• Kontrolle von Atemfrequenz
und Atemmuster
Kreislauf / Volumen
• Kontrolle von Pulsfrequenz, Blutdruck,
Hautkolorit, Kapillar- & Venenfüllung
• Freimachen der Atemwege
(manuell, Wendltubus u.a.)
• Oxygenierung (SatO 2 > 95%,
Sauerstoffinsufflation)
• Notfallbeatmung, ggf. dringliche
Intubation
• ggf. Thoraxdrainage (z.B.
Spannungspneumothorax)
• mind. 2 Venenverweilkanülen
• Infusionstherapie (20 - 25ml/kg KG)
mit 1. Kristalloiden, 2. Kolloiden,
ggf. „small volume resuscitation“
(HyperHaes®, Rescue-Flow ® 4 ml/kg KG)
• bei primärem Kreislaufstillstand
kardiopulmonale Reanimation
erwägen

Intubationsindikationen im Überblick
Am Einsatzort
• Gestörte Spontanatmung
• Verletzungen / Verlegungen
der Atemwege
• Bewusstseinsstörung (GCS < 9)
wg. drohender Aspiration
• Schwere Verletzungsmuster
– z.B. hoher Querschnitt,
instabiler Thorax , schw. SHT
– manifester Schock
• Logistik (z.B. Hubschrauber-T)
In der Notfallaufnahme
FiO 2 1,0 ; PEEP 5 cm H 2 O
Normoventilation anstreben
Aus: Hansen et al. 2013

Essentielle präklinische Maßnahmen beim
traumatischen Komapatienten
• A B C D E - Regel
• mindestens 2 großlumige i.v. Zugänge
• Beurteilung des Verletzungsmusters („kraniokaudaler Check“)
– Schädel-Hirn (GCS, Pupillen, Motorik)
– Hals, Wirbelsäule
– Thorax (Dyspnoe, Mechanik usw.)
– Abdomen (Abwehrspannung)
– Becken und Extremitäten (Instabilität, Fehlstellung)
• Immobilisation der HWS (Stiff-Neck), Lagerung (Schaufeltrage,
Vakuummatratze), Analgesie und Anästhesie
• Kompression und steriles Abdecken äußerer Blutungen
• Auswahl des Zielkrankenhauses, Information der Leitstelle
• Rascher Transport , keine unnötigen Zeitverluste
• Strukturierte Übergabe im Schockraum (Dokumentation)

Komaform Begleitsymptomatik Ursachen
Koma durch primäre
ZNS-Läsion
Kardio-respiratorisches
Koma GCS 3
„neurologische Asymmetrien“:
Hemi-Symptomatik, Pupillen
Hirnstammreflexe↓
pathol. Atmung, Nackensteife
kardiale Insuffizienz / Schock
Myoklonien, Anfälle
Stroke (Ischämie / Blutung)
Trauma, Enzephalitis ,Tumor
ZNS-Hypoxie infolge Aystolie,
K-flimmern, Herzinfarkt,
Schock
Abusus, Suizid
Intoxikationskoma Situative Umstände
markante Pupillenbefunde
Endokrines Koma multiple körperl. Stigmata Adenome/ Insuffizienzen bzgl.
Cortisol, T3 T4, Hyperkalzämie
Metabolisches
Koma
Psychiatrisch
begründete Störung
Dehydratation, Ödeme, Blässe
Myoklonien, Krämpfe, Fieber
Foetor, Organsymptome
Komazustände mit unklaren
Remissionen, oft Rezidive
Diabetes, Urämie
Elektrolytstörungen
Leberausfall, Sepsis
Psych. Vorerkrankungen
Krampfanfälle Zungenbiss, Enuresis ZNS / metabol.-tox. Ursachen

Atraumatisches Koma: Vitalparameter beurteilen und
i.v. Zugang sicherstellen, ggf. Reanimation, Diagnostik
• Klinische Beurteilung: A-B-C-D-E
– Atmung: Thoraxexkursionen
– Kreislauf: Karotispuls
– Neurologie: Bewusstseinslage (GCS) ,
Pupillomotorik plus Schutzreflexe
– Haut
– Temperatur
– Atemgeruch
• Glukose Stix
• O 2 -Sättigung , evtl. etCO 2 , CO
• Blutdruckmessung / EKG
• i.v. Zugang:
kristalloide Lösungen
• Kein suffizienter
Kreislauf / Atmung:
C-P-Reanimation
• Blutdrucksenkung:
ggf. moderat, nicht
obligat!

Haut: Leitsymptome
• Leberversagen, Urämie
• Myxödem
• CO-Intoxikation
• Injektionen
• (Selbst-) Verletzungen
• Exantheme, Blutungen
• Z. anticholin. Syndrom
Bildquellen: www.springerimages.de bzw. http://library.med.utah.edu bzw. http://news.bbcimg.co.uk

Atemgeruch
Foto DPA
http://media.kuechengoetter.de/
Hansen 2013, Springer Verlag
Foto: FlickR/ nickwheeleroz

Glasgow-Coma-Scale
• Augen öffnen
– Spontan öffnen 4
– Öffnen auf Ansprache 3
– Öffnen auf Schmerz 2
– Keine Reaktion 1
• Verbale Reaktion
– Orientiert 5
– Verwirrt, desorientiert 4
– Unzusammenhängende Worte 3
– Unverständliche Laute 2
– Keine verbale Reaktion 1
• Motorische Reaktionen auf Schmerz
– Befolgt Aufforderungen 6
– Gezielte Schmerzabwehr 5
– Ungezielte Schmerzabwehr 4
– Beugesynergien 3
– Strecksynergien 2
– Keine Reaktion 1
Gewertet wird beste Reizantwort
Minimum: 3
Maximum: 15
Koma Werte: unter 8/9

Neurologische Elemente der Beurteilung
– Bewusstseinslage: Reaktionen auf Außenreiz
-Ansprache / Rütteln / Schmerzreize GCS
– Pupillen: P-Weite und Lichtreflexe
– Husten- & Würgereflex, Cornealreflexe
– Nackensteife
– Zungenbiss, Einnässen, Myoklonien
Sprache
• Arme
• Beine
• Gesicht
Hypertensiver Kreislauf ?
Koma-Ursache: hypertensive Krise, & PRES
•
Koma Folge: Cushing Reflex bei ICP ↑ bzw.
↓ zerebralem Perfusionsdruck < 15-20 mmHg

Augenstellung
im Koma
Keine Blickwendung
Blickwendung zur
Seite, konjugiert
Blickwendung
nach oben / unten
Vertikale
Schielstellung
Horizontale
Schielstellung
Störung / Ursachen
Physiologisch & bi-hemisphärielle Störung,
z.B. metabolisch-toxisch (bds. Läsionen)
Hemisphäriell einseitig überwiegend
Richtung zur Läsion (z.B. zum Stroke)
Hirnstamm / schwere Enzephalopathie,
z.B. hypoxisch
Hirnstamm / Hirnnerven Nn. III, IV
z.B. Raumforderung und Herniation
Hirnstamm / Hirnnerven Nn. III, VI
z.B. Raumforderung und Herniation
Leichte horizontale
Divergenz , (< +/- 8°)
Physiologisch & latentes Schielen,
Z.n. Augen-OP

Pupillenbefunde im
Koma
Bilaterale Miosis
Bilaterale Mydriasis
mit LR
Bilaterale Mydriasis
ohne LR
Einseitige Mydriasis
ohne LR
Ursachen
Drogen vom Typ Opiate
Hirnstammschädigung (Brücke)
Sympatholytika ,
Parasympathomimetika
Amphetamin- / Kokain- / Alkohol-intox
Parasympatholytika (AT)
Schwerste hypoxische Hirnschädigung
Hirnstammschädigung, z.B. Mittelhirn
Raumforderung und Herniation
Wach und anisokor,
oft normale LR
Angeboren, direktes Trauma, AT,
Augen-OP, Okulomotoriusparese,
Horner-Syndrom

Hansen 2013, Springer Verlag
Exkurs Pathophysiologie: Regelung Zerebrale Perfusion/Druck
Intrakran. Druck / Volumen - Beziehung
1. constant (Pufferung) – 2. Exponentiell
V intrakraniell = V ZNS + V Liquor + V Blut
Normalwerte < 15 mmHg
Pathologische Werte: 20-40 (60-80) mmHg
CPP = constant (Autoregulation)
innnerhalb Grenzen 50 -150 mmHg
CPP = MAP – ICP
Normalwerte : >50 mmHg

Intrakranielle Drucksteigerung
Sinnvolle Maßnahmen bei klinisch dringendem Verdacht:
tiefe Sedierung /Anästhesie: Propofol o. Thiopental

BLUTDRUCK bei Verdacht auf Stroke
Hypotonie
• keine klaren Grenzwerte !
• Werte 70 mmHg
hypertensive Dysregulation
• keine klaren Grenzwerte !
• Zu rasche Senkung in normal
niedrige Werte beim
ischämischen Stroke meiden.
• Ziel: -10 bis - 20 % des
Ausgangs-MAP
• Pragmatisch (Adams et al. 2007):
– vormalige Hypertoniker auf
180 systolisch/ 100–105 mmHg
diastolisch senken
– vormalige Normotoniker auf
160–180/ 90–100 mmHg
Jüttler et al. Stroke 38: 1655-1711 (2012)
Adams et al. Stroke 38: 1655-1711 (2007)

Bewusstseinsstörungen
exogen
endogen
Primär
traumatische
ZNS-Läsion
*
toxisch
*
Primär
atraumatische
ZNS-Läsion
*
Kardiorespiratorisch
Elektrolytstörung
*
Organdysfunktion
endokrin /
hepatisch / renal /
septisch ...
*
psychogen
epileptisch vaskulär entzündlich neoplastisch Liquordruck
*
*
*
Häufige Ursache unklarer Bewusstlosigkeit: postiktualer Zustand nach einem Krampfanfall
Wegweisend: Zungenbiss, Schaum vor dem Mund und Urin- oder Stuhlabgang.

Zuckungen DD Krampfanfall
Krampfanfall
Erbrechen selten
Enuresis häufig
Zungenbiss häufig
Neurologische Defizite
fakultativ , rückläufig
Beuge- / Streck-Synergismen
Erbrechen häufig
Neurologische Defizite /
Nackensteife
Myoklonien
bei Hypoxie & Toxidromen

Hansen 2013, Springer Verlag
No. 1: Dissoziative Störungen
Bildquelle : http://www.wissenschaft-online.de/lexika

Red flags für Drogen-induzierte und
andere psychiatrische Komaursachen
• Pupillenerweiterung / -verengung beidseits
• Instabile psychiatrische Vorerkrankungen
– Psychosen, Depressionen, Persönlichkeitsstörungen (PS)
– Krisen bei PS vom Borderline-Typ
– Rezidiv. Erregungszustände
• Selbstverletzungen / Suizidalität
• Rezidivanfälle ohne medizinisch begründbare
Ursache bzw. nach psychischer Belastung
• Medizinisch unplausible anfallsartige Zustände

Beidseitige Pupillenveränderungen im Koma
Aus: Hansen, Bewusstseinsstörungen
und Enzephalopathien, Springer 2013

Nicht sinnvolle Erstmaßnahmen
• Spiegelung des
Augenhintergrundes
• Messung des zentralen
Venendruckes
• Rektale und/oder vaginale
Untersuchung
• Stabilitätsuntersuchung der
Wirbelsäule
• Austasten von Wunden
• Entfernung penetrierender
Fremdkörper
Unkritische
• Gabe von O 2 :
potentielle Senkung
des Atemantriebs bei
chron. Hyperkapnie
(COPD)
• Blutdrucksenkung :
Erfordernisblutdruck
im Cushingreflex wird
durchbrochen
Herniation begünstigt
• Sondenanlage beim
Trauma (Magensonde
oder Blasenkatheter)

Risiken und Schwierigkeiten
• Intubationsschwierigkeiten
• Indikationsstellungen (z.B.
Intubation)
• Iatrogene Verletzungen (z.B.
Thoraxdrainage)
• Nicht-Erkennen innerer
Verletzungen
• Anlage venöser Zugänge, speziell bei
starker Blutung
• Behandlung des eingeklemmten
Patienten
• Kreislaufstabilisierung beim alten /
multimorbiden Patienten
• Rettung bei Unterkühlung / Gas
• Schwangerschaft

FAZIT Erstversorgung
Stets:
• Bergen / ABCDE-Regel & Vitalparameter erfassen /
stabilisieren & transportieren
Trauma: Weitergehende Verletzungen bedenken : Primäre und
sekundäre Schäden / HWS !
Atraumatisch: Ursache zunächst fast immer unklar, breite DD:
Neurologisch: Stroke / Infektionen / Tumor neurologische Herdund
Seitenzeichen
DD: Krampfanfälle vs. Strecksynergismen vs. psychiatrische Ursachen
Enzephalopathien: Hypoxie / metab.- toxisch / endokrines Koma /
Exsikkose- E`lyte / Hypo- & Hyperthermie Hirnstammrefl. intakt
• Spezielle Anamnese: Medikation, Erkrankungen wie Epilepsie,
Diabetes mellitus, Vorsymptome, Krankenhausaufenthalte,
Stürze, Gerinnungstherapie, Immundefizienz, Allergien,
Psychiatrie…

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !
hc.hansen@fek.de
Klinik für Neurologie und
Psychiatrie
Fr.-Ebert-Krankenhaus
Neumünster GmbH
www.6k-neurozentrum.de

Ziele in der Erstversorgung bewusstloser Patienten
1. Bergung, schnelle Sicherung und Stabilisierung
der Vitalfunktionen, diagnostische Einschätzung
– Atmung - Kreislauf – Haut –Atemgeruch – Temp
– Bewusstseinslage und Pupillen –
– Fremdanamnese
2. Vermeidung von Sekundärschäden
(Schock, zerebrale Hypoxie / Ischämie, MOV,
spinales Trauma)
– Analgesie / Anästhesie / Lagerung
– iv Zugang / Schocktherapie
– Perfusionsdruck- / Hirndrucktherapie
3. Sicherer und zügiger Transport in geeignete
Zielklinik
– Traumazentrum incl. Neurochirurgie
– Stroke unit plus Neurochirurgie
– Post-Reanimantionsbehandlung
Was untersuchen ?
Wann Intubation ?
Welche Grenzwerte
Lagerung OK 15-30°
gerade Achse (Ng 2005
“Golden hour of shock” / “time is brain”

Frühe prognostisch relevante Faktoren
ZNS-Trauma / Polytrauma
Gesichert
• Verletzungsschwere -/ Muster
• (z.B. Grad d. Schädelhirntrauma)
• Komatiefe und LR ?
• Alter, Vorerkrankungen
• Mechanismus (stumpf,
penetrierend), Infektion
• Schnelligkeit und Konsequenz der
Schocktherapie
• Vermeidung von Hypotonie und
Hypoxie, von Hypothermie
Wahrscheinlich
• Behandlungszeiten
• Primärbehandlung in einem
Zentrum
Stroke
Gesichert
• Vorerkrankungen, Alter
• ICB: Volumen / Ventrikeleinbruch
• Komatiefe und bei Blutungen LR
• RR- Entgleisung
• Vermeidung von Hypotonie und
Hypoxie
• Rasche Lysetherapie
Wahrscheinlich
• Behandlungszeiten
• Primärbehandlung in einem
Zentrum

Halbseitensyndrom GCS 15
© W. Müllges, Würzburg
links
evtl. Blickwendung
Kapsel
mot.
sens
Hemianopsie
rechts
sensomotorische Hemiparese, schlaff

Atraumatisches Koma: Vitalparameter beurteilen und
i.v. Zugang sicherstellen, ggf. Reanimation, Diagnostik
• Klinische Beurteilung: A-B-C-D-E
– Atmung: Thoraxexkursionen
– Kreislauf: Karotispuls
– Neurologie: Bewusstseinslage
GCS, Seitenvergleiche A, B,Gesicht, Augen
Pupillomotorik , Hirnstammreflexe
– Haut
– Temperatur
– Atemgeruch
• Glukose Stix
• O 2 -Sättigung , evtl. etCO 2 , CO
• Blutdruckmessung / EKG
• i.v. Zugang:
kristalloide Lösungen
• Kein suffizienter
Kreislauf / Atmung:
C-P-Reanimation
• Blutdrucksenkung:
ggf. moderat, nicht
obligat!

Komaform Begleitsymptomatik Ursachen
Koma durch primäre
ZNS-Läsion
Kardio-respiratorisches
Koma GCS 3
Asymmetrien:
Hemi-Symptomatik, Pupillen
Hirnstammreflexe↓
Pathol. Atmung, Nackensteife
Kardiale Insuffizienz / Schock
Myoklonien, Anfälle
Stroke (Ischämie / Blutung)
Trauma, Enzephalitis ,Tumor
ZNS-Hypoxie infolge Aystolie,
K-flimmern, Herzinfarkt,
Schock
Abusus, Suizid
Intoxikationskoma Situative Umstände
Markante Pupillenbefunde
Endokrines Koma Multiple Stigmata Adenome, Insuffizienzen bzgl.
Cortisol, T3 T4, Hyperkalzämie
Metabolisches
Koma
Psychiatrisch
begründete Störung
Dehydratation, Ödeme, Blässe
Myoklonien, Krämpfe, Fieber
Foetor, Organsymptome
Komazustände mit unklaren
Remissionen, oft Rezidive
Diabetes, Urämie
Elektrolytstörungen
Leberausfall, Sepsis
Psych. Vorerkrankungen
Krampfanfälle Zungenbiss, Enuresis ZNS / metabol. Ursachen