KTQ-QUALITÄTSBERICHT

K T Q - Q U A L I T Ä T S B E R I C H T
zum KTQ-Katalog 2009 für Krankenhäuser
Krankenhaus:
Institutionskennzeichen: 260510461
Elisabeth-Krankenhaus Essen
Anschrift: Klara-Kopp-Weg 1
45138 Essen
Ist zertifiziert nach KTQ ®
mit der Zertifikatnummer:
durch die von der KTQ-GmbH
zugelassene Zertifizierungsstelle:
2013-0069 KH
LGA InterCert GmbH
Gültig vom: 06.08.2013
bis: 05.08.2016

Inhaltsverzeichnis:
Vorwort der KTQ ® ..................................................................................................... 3
Vorwort der Einrichtung ........................................................................................... 5
Die KTQ-Kategorien.................................................................................................. 6
1 Patientenorientierung .............................................................................................. 7
2 Mitarbeiterorientierung ........................................................................................... 13
3 Sicherheit ............................................................................................................... 16
4 Informations- und Kommunikationswesen ............................................................. 20
5 Führung ................................................................................................................. 23
6 Qualitätsmanagement ............................................................................................ 26

Vorwort der KTQ ®
Das KTQ-Zertifizierungsverfahren ist ein spezifisches Zertifizierungsverfahren des
Gesundheitswesens für die Bereiche Krankenhaus, Arztpraxen, MVZ, Pathologische
Institute, Rehabilitationskliniken, Pflegeeinrichtungen, ambulante Pflegedienste,
Hospize und alternative Wohnformen und Rettungsdiensteinrichtungen.
Gesellschafter der KTQ ® sind die Verbände der Kranken- und Pflegekassen auf
Bundesebene 1 , die Bundesärztekammer (BÄK) -Arbeitsgemeinschaft der Deutschen
Ärztekammern-, die Deutsche Krankenhausgesellschaft e. V. (DKG), der Deutsche
Pflegerat e. V. (DPR) und der Hartmannbund – Verband der Ärzte in Deutschland e.
V. (HB). Die Entwicklung des Verfahrens wurde finanziell und ideell vom Bundesministerium
für Gesundheit unterstützt und vom Institut für medizinische Informationsverarbeitung
in Tübingen wissenschaftlich begleitet.
Die Verfahrensinhalte, insbesondere der KTQ-Katalog, wurde hierarchie-, und berufsgruppenübergreifend
in konstruktiver Zusammenarbeit zwischen der KTQ-GmbH
und Praktikern aus dem Gesundheitswesen entwickelt und erprobt. Im Sinne des
kontinuierlichen Verbesserungsprozesses werden die Kataloge entsprechend weiterentwickelt.
Mit dem freiwilligen Zertifizierungsverfahren und dem damit verbundenen KTQ-
Qualitätsbericht bietet die KTQ ® somit Instrumente an, die die Sicherung und stetige
Verbesserung der Qualität in Einrichtungen des Gesundheitswesens für die Öffentlichkeit
darstellen.
Das KTQ-Zertifizierungsverfahren basiert auf einer Selbst- und Fremdbewertung
nach spezifischen Kriterien, die sich auf
• die Patientenorientierung,
• die Mitarbeiterorientierung,
• die Sicherheit,
• das Kommunikations- und Informationswesen,
• die Führung des Krankenhauses und
• das Qualitätsmanagement
der Einrichtung beziehen.
Im Rahmen der Selbstbewertung hat sich das Krankenhaus zunächst selbst beurteilt.
Anschließend wurde durch ein mit Krankenhausexperten besetztes Visitorenteam
eine externe Prüfung des Krankenhauses – die so genannte Fremdbewertung – vorgenommen.
Im Rahmen der Fremdbewertung wurden die im Selbstbewertungsbericht dargestellten
Inhalte von den KTQ-Visitoren ® gezielt hinterfragt und durch Begehungen verschiedener
Bereiche der Einrichtung überprüft. Auf Grund des positiven Ergebnisses
1 zu diesen zählen: Verband der Ersatzkassen e. V., AOK-Bundesverband, BKK-Bundesverband,
Spitzenverband der landwirtschaftlichen Sozialversicherung, Knappschaft.
KTQ-Qualitätsbericht Elisabeth-Krankenhaus Essen
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der Fremdbewertung wurde dem Krankenhaus das KTQ-Zertifikat verliehen und der
vorliegende KTQ-Qualitätsbericht veröffentlicht.
Jeder KTQ-Qualitätsbericht beinhaltet eine Beschreibung der zertifizierten Einrichtung
sowie eine Leistungsdarstellung der insgesamt 63 Kriterien des KTQ-Kataloges
2009. Darüber hinaus sind die Krankenhäuser verpflichtet im zweijährigen Turnus
den strukturierten Qualitätsbericht nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V zu veröffentlichen.
Dieser strukturierte Qualitätsbericht wird ebenfalls im Rahmen einer KTQ-
Zertifizierung auf der KTQ-Homepage veröffentlicht. Hier sind alle diagnostischen
und therapeutischen Leistungen, insbesondere aufwändige medizinische Leistungen,
einschließlich Mindestanforderungen an die Struktur- und Ergebnisqualität beschrieben.
Wir freuen uns, dass das Elisabeth-Krankenhaus Essen mit diesem KTQ-
Qualitätsbericht allen Interessierten – in erster Linie den Patienten und ihren Angehörigen
– einen umfassenden Überblick hinsichtlich des Leistungsspektrums, der Leistungsfähigkeit
und des Qualitätsmanagements vermittelt.
Die Qualitätsberichte aller zertifizierten Einrichtungen sind auch auf der KTQ-
Homepage unter www.ktq.de abrufbar.
Dr. med. G. Jonitz
Für die Bundesärztekammer
S. Wöhrmann
Für die Verbände der Kranken- und
Pflegekassen auf Bundesebene
Dr. med. B. Metzinger, MPH
Für die
Deutsche Krankenhausgesellschaft
A. Westerfellhaus
Für den Deutschen Pflegerat
Dr. med. M. Vogt
Für den Hartmannbund
KTQ-Qualitätsbericht Elisabeth-Krankenhaus Essen
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Vorwort der Einrichtung
Vorwort der Einrichtung
Contilia Gruppe
Die Contilia Gruppe steht für Dienstleistungen rund um Gesundheit und Medizin. Nicht nur
Kranke und Pflegebedürftige, Senioren, Jugendliche und Behinderte sind unsere Zielgruppen.
Im Verbund sind wir spezialisiert auf medizinische Serviceleistungen.
Dabei ist uns Qualität besonders wichtig. Diagnose, Therapie und Versorgung kommen aus
einer Hand - gebündelte Kompetenz, die eine optimale Versorgung unserer Patienten, Klienten
und Bewohner garantiert.
Unter dem Dach der Contilia engagieren sich über 2.400 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter.
Jährlich betreuen wir in zwei Krankenhäusern ca. 36.000 stationäre und 45.000 ambulante
Patienten. Zwei ambulante Pflegedienste unterstützen professionell Pflegebedürftige und
Pflegende zu Hause. In acht Senioreneinrichtungen stehen 900 Plätze und 230 seniorengerechte
Wohneinheiten zur Verfügung. Die Gesellschaft für Labormedizin versorgt 2.300
Krankenhausbetten. Das Zentrum für Präventionsmedizin "Body Guard!" bietet individuell
zugeschnittene Leistungen im Bereich der Vorsorge. Die Contilia Akademie sorgt für eine
qualifizierte Pflegeausbildung und die Fort- und Weiterbildung unserer Mitarbeiterinnen und
Mitarbeiter.
Essens erstes Krankenhaus steht in der Trägerschaft der Contilia GmbH. Seit Errichtung des
Krankenhauses durch die Schwestern der Elisabeth zu Essen ist die Arbeit im Elisabeth-
Krankenhaus auf das christliche Wertegerüst ausgerichtet. Zentrale Aufgabe ist die optimale
Patientenversorgung, die durch eine wirtschaftliche Unternehmensführung abgesichert ist
und dem aktuellen medizinischen Erkenntnisstand in Diagnostik und Therapie entspricht.
Elisabeth-Krankenhaus Essen
Das Elisabeth-Krankenhaus Essen steht für die Bündelung von medizinisch-technischem
Know how und für eine moderne Infrastruktur.
Viele Erkrankungen erfordern heute sowohl in der Diagnostik als auch in der Therapie die
Betreuung durch Ärzte mehrerer Fachdisziplinen. Dabei sind die Grenzen der Zuständigkeiten
und Kompetenzfelder, die eine umfassende Patientenversorgung gewährleisten, fließend.
Mit insgesamt 613 Betten und 14 Fachabteilungen nimmt das Elisabeth-Krankenhaus Essen
neben der Grund- und Regelversorgung seine Aufgabe der Maximalversorgung in den
Schwerpunkten Herz und Gefäße, Frau und Kind, Altersmedizin, Diabetes und Niere sowie
Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes wahr. Zahlreiche Kooperationen mit anderen Leistungserbringern
am Standort Elisabeth-Krankenhaus runden das Angebot ab.
Der Patient profitiert durch diese intensive und unkomplizierte Zusammenarbeit aller an der
Behandlung beteiligten Fachdisziplinen. Ein Plus an Qualität und Komfort.
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Die KTQ-Kategorien
KTQ-Qualitätsbericht Elisabeth-Krankenhaus Essen
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1 Patientenorientierung
1.1 Rahmenbedingungen der Patientenversorgung
1.1.1 Erreichbarkeit und Aufnahmeplanung
Ein Parkhaus und weitere Parkplätze stehen um das Krankenhausgelände zur Verfügung.
Hinweisschilder weisen das Krankenhaus für Autofahrer aus.
Über die Homepage sind eine Anfahrtsskizze, umfangreiche Informationen zum Leistungsangebot
sowie Hinweise zum stationären Aufenthalt (Patientenchecklisten) einsehbar. Ansprechpartner
sind benannt.
Die Sekretariate der Fachabteilungen sind für die Terminvergabe der vorhandenen Sprechstunden
sowie für die Aufnahmetermine elektiver Patienten zuständig.
Die Patientenaufnahme erfolgt über die Zentrale Notaufnahme als interdisziplinäre Funktionseinheit.
Sie wird von den einzelnen Kompetenzzentren und deren Kliniken getragen. Eine
Aufnahmestation ist für die Innere Medizin, Kardiologie und Chirurgie eingerichtet.
1.1.2 Leitlinien
Leitlinien der jeweiligen Fachgesellschaft finden als Grundlage für die ärztliche Behandlung
Anwendung und definieren einen evidenzbasierten Korridor, in dem Medizin und Pflege ablaufen.
Sie prägen und lenken den Behandlungspfad, welcher sich durch Behandlungskonzepte
in Form von z.B. Standards auszeichnet.
Durch die Umsetzung von Expertenstandards werden innovative und intelligente Inhalte
transportiert, um dem Anspruch eines wirksamen Instruments zur Qualitätsentwicklung gerecht
zu werden.
1.1.3 Information und Beteiligung des Patienten
Im Hinblick auf den Umgang mit der Erkrankung und zur Stärkung des Selbstmanagements
sind eine gezielte Information, Schulung und Beratung nach individuellem Bedarf des Patienten
wichtige Elemente der Behandlung. Dazu steht ein umfangreiches Angebot an Informationsmaterial
(Flyer, Broschüren), Schulungen (z.B. Diabetes, Elternschule) und Beratungsangeboten
(z.B. Sozialdienst und Seelsorge) zur Verfügung.
Aufklärungsbögen sowie (fach-)spezifisches Informationsmaterial (z.B. Stillanleitungen,
Säuglingspflege) werden auch fremdsprachig vorgehalten.
Aufnahme- und Aufklärungsgespräche finden in geschlossenen Räumen statt. Die Persönlichkeitsrechte
des Patienten werden beachtet. Patientenverfügungen finden bei diagnostischen
und / oder therapeutischen Maßnahmen Berücksichtigung.
Dolmetscher und ein Gebärdendolmetscher helfen bei der Überwindung von Sprachbarrieren.
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1.1.4 Service, Essen und Trinken
Ein einheitliches Wegeleitsystem weist Patienten, Angehörigen sowie Besuchern den Weg.
Serviceangebote sowie ansprechend gestaltete Patientenzimmer mit Telefon und kostenlosem
TV tragen zum Wohlbefinden bei. Wertfächer ermöglichen eine sichere Aufbewahrung.
Internetzugänge, tragbare DVD-Player und Filme sowie ein Briefkasten stehen zur Verfügung.
Aufenthaltsräume und Spielecken sind eingerichtet. Informationsmaterial liegt in öffentlichen
Bereichen des Krankenhauses aus.
Das "Heart-Rock-Cafe" lädt mit einem breiten Speisenangebot mit frischer und gesunder
Kost, einer Außenterrasse zum Verweilen ein. Der Kiosk bietet Süßwaren, Getränke, Zeitschriften
und vieles mehr. Eine Bibliothek mit kostenloser Buchausleihe ist eingerichtet.
In der Kirche des Krankenhauses werden katholische und evangelische Gottesdienste gefeiert.
Der Zugang ist Tag und Nacht geöffnet.
Der wechselnden Speiseplan und das vielfältige Angebot ermöglichen die Speisenzusammenstellung
unter Berücksichtigung spezieller Kostformen, Alter des Patienten (z.B. Kinder)
sowie kultureller / religiöser Aspekte. Diätassistenten stehen zur individuellen Beratung zur
Verfügung.
Der Sozialdienst ergänzt die ärztliche und pflegerische Versorgung durch ein umfassendes
fachliches Beratungsangebot und ist besonders ausgerichtet auf die Vermittlung von Betreuungs-
und Versorgungshilfen nach der Entlassung. Kontakte zu Selbsthilfegruppe werden
vermittelt.
1.1.5 Kooperationen
Viele Erkrankungen erfordern sowohl in der Diagnostik als auch in der Therapie die Betreuung
durch Ärzte mehrerer Fachdisziplinen. Daher haben wir unterschiedliche Fachgebiete,
die gleiche Erkrankungen behandeln, in Kompetenzzentren zusammengeführt. In den
Schwerpunkten Herz und Gefäße, Frau und Kind, Altersmedizin, Diabetes und Niere sowie
Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes profitiert der Patient durch diese intensive und unkomplizierte
Zusammenarbeit aller an der Behandlung beteiligten Fachdisziplinen.
Zahlreiche Kooperationen mit anderen Leistungserbringern und Selbsthilfegruppen runden
das Angebot ab.
Ein geregeltes Konsiliarwesen ist etabliert.
Darüber hinaus finden regelmäßig interdisziplinäre und abteilungsinterne Besprechungen
sowie Fallkonferenzen statt.
1.2 Notfallaufnahme
1.2.1 Erstdiagnostik und Erstversorgung
Eine Zentrale Notaufnahme (ZNA) ist eingerichtet und stellt durch die personelle und räumliche
Struktur die Notfallversorgung von Kindern und Erwachsenen 24 Stunden täglich sicher.
Die (Kinder-)chirurgische Ambulanz ist integriert in die ZNA und zur Behandlung nach dem
Verletzungsartenverfahren der Berufsgenossenschaften einschließlich der Schwerverletztenbehandlung
nach § 6 (SGB VII) zugelassen.
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Die Erstversorgung von Patientinnen der Frauenklinik ist durch die Gynäkologische-
Ambulanz bzw. für Schwangere über den Kreißsaal gewährleistet.
Eine nach den Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie zertifizierte Chest-
Pain-Unit ist etabliert. Eine Aufnahmestation steht werktags zur Verfügung.
1.3 Ambulante Versorgung
1.3.1 Ambulante Diagnostik und Behandlung
Eine Zentrale Notaufnahme ist eingerichtet, 24 Stunden mit qualifiziertem Personal besetzt
und auf die Notfallversorgung ausgerichtet.
Die Behandlung nach dem Verletzungsartenverfahren der Berufsgenossenschaften einschließlich
der Schwerverletztenbehandlung nach § 6 (SGB VII) ist durch die Zulassung der
Kliniken Unfallchirurgie und Kinderchirurgie sichergestellt.
Die Notfallversorgung von Schwangeren wird direkt über den Kreissaal geregelt.
Die ambulante Versorgung wird zusätzlich über Fach-, Spezial- und Privatambulanzen gewährleistet.
Eine Kinder-Notfallpraxis ist vorhanden.
1.3.2 Ambulante Operationen
Ambulante Operationen haben den Vorteil, dass Patienten in der häuslichen Umgebung
schneller genesen und sich schneller erholen. Um dieses zu erreichen, bieten wir ambulante
Operationen in den Fachbereichen Chirurgie, Gastroenterologie, Gefäßchirurgie, Gynäkologie
und Kinderchirurgie an, sofern es der Gesundheitszustand des Patienten erlaubt.
Bereits im Vorfeld der OP stellen sich Patient bzw. Eltern mit ihren Kindern zur Vorbereitung
nach Terminvereinbarung in den Abteilungen vor. Im Rahmen der Sprechstunden erfolgen
die Überprüfung der Vorbefunde, die Untersuchung, die Aufklärung sowie die Besprechung
spezieller Fragen.
Die ambulante Aufnahmestation der Kinderchirurgie stellt den optimalen Ablauf für OP´s bei
Kindern sicher. Kinderkrankenschwestern nehmen Eltern und den kleinen Patienten in Empfang,
informieren zum Tagesablauf und leiten die Vorbereitung der Kinder ein.
1.4 Stationäre Versorgung
1.4.1 Stationäre Diagnostik und Behandlungsplanung
Das frühzeitige Erkennen von Risiken durch eine angemessene Diagnostik sowie die Gewährleistung
einer Behandlungsqualität auf hohem Niveau sind das Ziel.
Abteilungsinterne Standards und Behandlungskonzepte geben den Rahmen für eine optimale
Betreuung der Patienten vor. Erforderliche diagnostische Maßnahmen sind Grundlage für
die sich anschließende Behandlungsplanung. Strukturierte (Pflege-)Anamnesebögen stellen
die Erfassung des Gesundheitszustandes des Patienten sowie möglicher Risiken sicher.
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Neue diagnostische Resultate führen zur Anpassung der patientenindividuellen diagnostischen
und therapeutischen Konzepte.
Die ordnungsgemäße Aufklärung und Information des Patienten erfolgt in für ihn verständlichen
Worten. Informationsmaterial liegt zusätzlich vor.
1.4.2 Therapeutische Prozesse
Die Ausgestaltung der Therapie orientiert sich an den Ergebnissen der Diagnostik auf der
Basis von Empfehlungen evidenzbasierter Leitlinien der Fachgesellschaften.
Zur Berücksichtigung der individuellen Lebenssituationen, Vorerfahrungen mit Therapiestrategien,
Patientenautonomie, persönlichen Wünschen und Bedürfnissen legen klinikinterne
Therapieschemata nach vollständiger Anamnese die Vorgehensweise fest. Eine umfassende
Information und Aufklärung des Patienten ist obligat. Standardisierte Aufklärungsbögen stehen
(auch fremdsprachig) zur Verfügung.
Zur Bewältigung von Krisensituationen ist die Einbindung der Seelsorge, des Psychologen
oder der onkologischen Fachschwester möglich.
1.4.3 Operative Verfahren
Die Operationsbereitschaft ist 24h gewährleistet. Die Steuerung der organisatorischen Abläufe
im OP sowie Zuständigkeiten sind schriftlich festgelegt. Notfallkapazitäten sind definiert
und werden berücksichtigt.
Die Aufklärung des Patienten erfolgt anhand standardisierter Aufklärungsbögen. Zusätzliches
Informationsmaterial steht für weitere Erläuterungen zur Verfügung.
Standards für verschiedene Eingriffe (z.B. Darmeingriffe, Früh- und
Neugeborenenanästhesie) geben den Rahmen vor.
Eine Prämedikationsambulanz ist für die anästhesiologische Vorbereitung eingerichtet. Eine
große Palette moderner Verfahren zur Schmerzbehandlung steht zur Verfügung. Die Therapie
wird dabei auf jeden Patienten individuell abgestimmt und durch speziell ausgebildetes
Personal begleitet.
1.4.4 Visite
Die regelmäßige Visite durch den betreuenden Arzt ist ein wesentlicher Teil der Behandlung
und dient der Information über Therapie, Diagnostik, Behandlungsplan und -verlauf. Die Einbeziehung
des Patienten ist uns dabei ein wichtiges Anliegen. Diagnosen und Therapiekonzepte
werden in allgemeinverständlichen Worten erklärt.
Chefarzt- und Oberarztvisiten finden regelmäßig statt. Bei speziellen Fragestellungen oder
Problemen wird weiteres Medizinpersonal wie Krankengymnasten, Diätassistenten,
Diabetesberater, Wundmanager oder der Sozialdienst eingebunden.
Die Ergebnisse der Visite werden in der Patientenakte dokumentiert.
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1.4.5 Teilstationär, Prästationär, Poststationär
Etablierte Sprechstunden stellen die ambulante bzw. vor- und nachstationäre Behandlung
der Patienten sicher. Eine Dialysestation ist eingerichtet. Zusätzlich steht die in Deutschland
noch einzigartige Memory-Clinik für die ganzheitliche Betrachtung von Ursache und Wirkung
von Gedächtnisstörungen zur Verfügung.
Die Zusammenarbeit der an der Behandlung des Patienten beteiligten Fachdisziplinen wird
über die Bündelung des fachspezifischen Know-Hows in Kompetenzzentren gewährleistet.
Ein Plus an Qualität und Komfort.
1.5 Übergang in andere Bereiche
1.5.1 Entlassung
Das proaktive Entlassungsmanagement, mit frühzeitiger Information der an der Entlassung
Beteiligten (z.B. Hausärzte, ambulante Pflegedienste) beginnt bereits bei der Aufnahme. In
Absprache mit dem Patienten, gegebenenfalls seiner Angehörigen sowie der nachbetreuenden
Einrichtung wird die Entlassung unter Berücksichtigung des zu erwartenden Hilfebedarfs
vorbereitet.
Der Sozialdienst ergänzt die ärztliche und pflegerische Versorgung durch ein umfassendes
fachliches Beratungsangebot und ist besonders ausgerichtet auf die Vermittlung von Betreuungs-
und Versorgungshilfen nach der Krankenhausentlassung.
Zum Entlassungszeitpunkt ist der Patient über die Diagnose, die eventuell erforderliche Weiterbehandlung
und zu beachtende Besonderheiten informiert.
1.5.2 Kontinuierliche Weiterbetreuung
Eine frühzeitige Entlassungsplanung und Ermittlung des Weiterversorgungsbedarfes erfolgt
bereits bei der Aufnahme. Gegebenenfalls notwendige Hilfsmittel werden organisiert.
Weiterbetreuende Einrichtungen (z.B. Seniorenheim, Pflegedienste) werden vor der Entlassung
kontaktiert. Termine werden abgestimmt und das Vorhandensein spezieller Medikamente
erfragt und gegebenenfalls mitgegeben.
Zur Sicherstellung der kontinuierlichen Weiterbehandlung arbeitet der Sozialdienst eng mit
anderen Berufsgruppen innerhalb sowie außerhalb des Krankenhauses zusammen. Dazu
gehören Kranken- und Pflegeversicherungen, Pflegedienste, Hospize, Beratungsstellen und
Ämter.
1.6 Sterben und Tod
1.6.1 Umgang mit sterbenden Patienten
Ziel ist es, dem Glauben, der Freiheit und der Würde des Sterbenden gerecht zu werden,
ihm mit Achtung zu begegnen sowie ihn und seine Angehörigen zu begleiten. Wir respektieren
das Recht auf Information, Schmerzfreiheit und eigener Entscheidung.
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Der Wunsch des Patienten und seiner Angehörigen steht im Mittelpunkt des pflegerischen,
ärztlichen und seelsorgerischen Handelns. Die sterbenden Menschen und ihre Angehörigen
erhalten individuelle Zuwendung. Patientenverfügungen finden Berücksichtigung.
Palliativzimmer und ein Abschiedsraum stehen zur Verfügung. Eltern wird eine entsprechende
Rückzugsmöglichkeit geboten.
Eine psychoonkologische Begleitung ist für Betroffene sichergestellt. Intensive Sterbe- und
Trauerbegleitung findet statt. Eine Angehörigengruppe ist eingerichtet.
1.6.2 Umgang mit Verstorbenen
Der Tod ist Teil des Lebens. Ein würdevoller Umgang mit Verstorbenen ist das Ziel.
Der Umgang mit Tot- und Fehlgeburten ist geregelt. Eine adäquate Betreuung wird vom
Hebammenteam, dem zuständigen Personal und der Seelsorge sichergestellt.
Aus christlicher Tradition werden fehl- und totgeborene Kinder in einer gemeinsamen Feier in
der hauseigenen Kirche unter Beteiligung der Seelsorge beigesetzt.
Wir begegnen den Angehörigen mit Respekt. Palliativzimmer und ein Abschiedsraum stehen
zur Verfügung. Eltern wird eine angemessene Situation zum Abschiednehmen bereitet. Sterbe-
und Trauerbegleitung ergänzen die schriftlichen Regelungen zum Umgang mit Sterbenden
und Verstorbenen.
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2 Mitarbeiterorientierung
2.1 Personalplanung
2.1.1 Planung des Personalbedarfs
Eine vorausschauende Planung des Personalbedarfs und eine hohe Qualifizierung der eingesetzten
Mitarbeiter sichert die Patientenversorgung. Der Personalbedarf wird auf der
Grundlage anerkannter Kennzahlen anhand der Leistungsdaten berechnet, wobei Änderungen
des Leistungsspektrums oder gesetzliche Änderungen berücksichtigt werden. Die Personalplanung
findet in direkter Absprache mit den jeweiligen Abteilungen statt.
2.2 Personalentwicklung
2.2.1 Personalentwicklung/Qualifizierung
Jeder Mitarbeiter ist mit seinem Fachwissen, seinen individuellen Fähigkeiten und seiner
Leistung wichtig für die Erfüllung der gemeinsamen Patientenversorgung.
Gemeinsam formulierte Ziele ermöglichen die objektive Leistungsbeurteilung. Das im gesamten
Haus geltende und zur Personalentwicklung genutzte Führungsleitbild findet Anwendung.
Bei der Personalentwicklung finden Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen sowie persönliche
Entwicklungsziele des Mitarbeiters Berücksichtigung. Jährliche Mitarbeitergespräche werden
als wichtiges Instrument der Personalentwicklung genutzt.
Ein strukturiertes Weiterbildungsprogramm zur Erlangung der Zusatzbezeichnungen liegt
vor. Lernziel- / Ausbildungskataloge geben den Rahmen für die Entwicklung der Auszubildenden
vor.
2.2.2 Einarbeitung von Mitarbeitern
Ziel der Einarbeitung ist es, den neuen Mitarbeiter möglichst schnell und reibungslos mit den
betrieblichen Abläufen und der Unternehmenskultur bekannt zu machen. Festgelegte Maßnahmen
unterstützen den Prozess der Einarbeitung. Relevante Informationen werden schon
vor Beginn der Tätigkeit ausgehändigt. Die dokumentierten Einarbeitungshilfen unterstützen
und strukturieren die ersten Wochen und Monate. Ansprechpartner und Praxisanleiter begleiten
in den Bereichen die neuen Kollegen.
Ein Einführungstag für neue Mitarbeiter und Schüler findet berufsgruppen- und hierarchieübergreifend
4-mal jährlich statt. Wichtige Aspekte der Aufbau- und Ablauforganisation werden
vermittelt, Ansprechpartner vorgestellt.
Das Betriebliche Wiedereingliederungsmanagement sichert die strukturierte Wiedereingliederung.
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2.2.3 Ausbildung
Aus-, Fort- und Weiterbildung haben einen hohen Stellenwert. Als Akademisches Lehrkrankenhaus
der Universität Duisburg-Essen haben wir uns daher die Weitergabe von Wissen
zur Aufgabe gemacht - sei es durch Vorlesungen oder die intensive Betreuung der Studenten
im Praktischen Jahr.
Die MTA-Schule des Krankenhauses bildet seit 1958 als staatlich anerkannte Berufsfachschule
medizinisch technische Laboratoriumsassistenten und medizinisch technische
Radiologieassistenten aus und ist nach dem Qualitätsmanagementsystem DIN EN ISO
9001:2008 zertifiziert.
Die theoretische Ausbildung der Kinder- und Krankenpflegeschüler erfolgt in der Katholischen
Schule für Pflegeberufe Essen GmbH, die praktischen Einsätze auf den Stationen
unter Anleitung erfahrener Praxisanleiter, Mentoren und Ausbildungsbeauftragten.
2.2.4 Fort- und Weiterbildung
Die Fort- und Weiterbildung sind wichtige Aufgaben; sie dienen der Aktualisieren des Wissensstandes
der Mitarbeiter und sichern die Qualität der Krankenhausleistungen. Sie sollen
Offenheit und Aufgeschlossenheit für Veränderungen im Arbeitsablauf und für neue Arbeitsmethoden
wecken und sind Verpflichtung für die Krankenhausleitung und für alle Mitarbeiter.
Dazu steht ein breites Angebot der Contilia Akademie sowie im Rahmen der innerbetrieblichen
Fortbildung kostenlos zur Verfügung. Pflichtfortbildungen werden in regelmäßigen Abständen
angeboten.
Mitarbeiterwünsche und Ziele sowie Interessen des Krankenhauses finden bei externen Weiterbildungen
Berücksichtigung.
Für die Facharzt-Ausbildung ist die Weiterbildungsordnung der Ärztekammer maßgeblich.
Ein Curriculum sowie ein strukturiertes Weiterbildungsprogramm liegen vor.
Konferenz- und Besprechungsräume sowie ein Hörsaalzentrum mit moderner Medientechnik
stehen für Fachvorträge, Fortbildungen und Fallbesprechungen mit Demonstrationen zur
Verfügung.
2.3 Sicherstellung der Integration von Mitarbeitern
2.3.1 Mitarbeiterorientierter Führungsstil
Die Förderung und Aufrechterhaltung der Motivation liegen in der Verantwortung eines jeden
Mitarbeiters und seines Vorgesetzten. Eine vertrauensvolle und offene Zusammenarbeit aller
Mitarbeiter ist gemäß dem Führungsleitbild unser Ziel.
Dazu tragen der partnerschaftliche Führungsstil, fachliche und menschliche Unterstützung
durch Führungskräfte, gemeinsam formulierte Ziele sowie jährliche Mitarbeitergespräche bei.
Die berufsgruppen- und hierarchieübergreifende Zusammenarbeit in Arbeitskreisen fördert
die Integration und Kooperation. Der offene Kommunikationsstil wird durch Teambesprechungen,
Weiterleitung von Informationen, abteilungsübergreifende Informationsveranstaltungen
sowie durch die Multiplikatoren gefördert. Betriebsversammlungen finden jährlich
statt.
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2.3.2 Geplante und gesetzliche Regelungen zur Arbeitszeit
Die Arbeitszeiten unserer Mitarbeiter werden unter Berücksichtigung der gesetzlichen und
tarifvertraglichen Vorgaben vom Dienstplanverantwortlichen geplant.
Arbeitszeiten sind im Pflegedienst stationsgebunden (Schichtdienst) und für den ärztlichen
Dienst in entsprechenden Arbeitszeitmodellen festgelegt, durch die Mitarbeitervertretung
(MAV) genehmigt und im elektronischen Dienstplan für alle Mitarbeiter dokumentiert.
Eine Überwachung erfolgt fortlaufend durch die MAV gemäß der Dienstvereinbarung Arbeitszeit.
2.3.3 Mitarbeiterideen, -wünsche und -beschwerden
Das Krankenhaus lebt von den Ideen, den Impulsen, den Initiativen und dem Engagement
seiner Mitarbeiter. Ideen der Mitarbeiter zu aktivieren und zu fördern ist Leitgedanke unseres
Betrieblichen Vorschlagwesens.
Eine Dienstvereinbarung legt Regelungen zu den Mitwirkenden und ihren spezifischen Aufgaben,
der Behandlung von Verbesserungsvorschlägen und der Prämierung fest. Festgelegte
Kriterien für die Bewertung stellen die nachvollziehbare Handhabung eingegangener Verbesserungsvorschläge
sicher und sind für alle Mitarbeiter über das Intranet einsehbar.
Mitarbeitervertreter sind als Ansprechpartner benannt. Diese stehen den Mitarbeitern bei
schwerwiegenden Problemen, wie z. B. Mobbing, neben verschiedenen Hotlines für allgemeine
Beschwerden zur Verfügung.
Im Jahr 2012 wurde eine umfangreiche wissenschaftlich begleitete Mitarbeiterbefragung
durchgeführt.
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3 Sicherheit
3.1 Schutz- und Sicherheitssysteme
3.1.1 Arbeitsschutz
Ziel ist die Einhaltung der Arbeitsschutzbestimmungen und die Gewährleistung des Gesundheitsschutzes
durch geeignete Hygiene- und Schutzmaßnahmen zum Wohle unserer Mitarbeiter.
Planungen basieren auf gesetzlichen Bestimmungen, behördlichen Regelwerken und Verordnungen
der Berufsgenossenschaft.
Ein Arbeitssicherheitsausschuss ist etabliert. Der Tagungsrhythmus und Aufgaben sind über
die Geschäftsordnung geregelt. Benannte Sicherheitsbeauftragte stehen als Ansprechpartner
zur Verfügung und Multiplikatoren für Arbeitssicherheit sind zusätzlich aktiv.
Arbeitsplatzbeurteilungen und Gefährdungsanalysen werden durch die Fachkraft für Arbeitssicherheit
durchgeführt. Betriebliche Unterweisungen finden statt.
3.1.2 Brandschutz
Ein an den gesetzlichen Vorgaben orientiertes, auf die örtlichen Gegebenheiten und mit der
Feuerwehr abgestimmtes Brandschutzkonzept ist etabliert.
Eine moderne Brandmeldeanlage mit einem melderspezifischen Brandführungssystem ist
installiert. Flucht- und Rettungswege sind ausgewiesen.
Die Brandschutzordnungen Klara-Kopp-Weg und Germaniastraße sind über das Intranet
verfügbar und allen Mitarbeitern bekannt. Für alle Mitarbeiter verpflichtende Schulungen finden
regelmäßig statt.
Im Rahmen der Einführungstage neuer Mitarbeiter werden das Brandschutzkonzept und Ansprechpartner
zusätzlich vermittelt.
3.1.3 Umweltschutz
Ein verantwortungsvoller Umgang mit begrenzten Ressourcen ist im Sinne unseres Leitbildes
die Pflicht aller Beteiligten. Die Planung, Steuerung und Kontrolle sind wesentliche Aufgaben
der gesamten Führungsebene sowie der jeweiligen Kostenverantwortlichen.
Der Umweltschutz ist uns ein wichtiges Anliegen. Umfassende Regelungen und Schutzmaßnahmen
finden zum Wohle unserer Patienten, Mitarbeiter und aller Besucher Anwendung.
Umweltleitlinien geben den Rahmen für das Umweltprogramm vor.
Ein umfangreiches Energiemanagement ist umgesetzt. Der Einsatz modernster Technik ist
Bestandteil des Energieeinsparkonzeptes. Technische Neuerungen zur Energieeinsparung
werden laufend eingebaut.
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3.1.4 Katastrophenschutz
Das Krankenhaus ist über den Katastrophenschutzplan der unteren Aufsichtsbehörde in den
Katastrophenschutz nach Landesrecht eingebunden. Daraus ergibt sich ebenfalls die Aufnahmeverpflichtung
für Notfall-Patienten bei Großschadensereignissen.
Der Katastrophenschutz ist inklusive der Verantwortlichkeiten im Katastrophen-, Einsatz- und
Alarmplan geregelt. Dieser ist in aktueller Fassung über das Intranet für alle Mitarbeiter verfügbar
und liegt an der Telefonzentrale aus.
3.1.5 Nichtmedizinische Notfallsituationen
Technische Notfallsituationen werden über die Gebäudeleittechnik als Störmeldung an die
Telefonzentrale gemeldet. Ein technischer Rufbereitschaftsdienst sichert die technische Betriebssicherheit
und -bereitschaft.
Im Brandfall gelten die Regelungen der Brandschutzordnung. Bei anderen Notfallsituationen
gelten die Regelungen des Katastrophenplans, welcher an der Telefonzentrale vorliegt und
im Intranet an allen Arbeitsplätzen einsehbar ist.
In der Sterilgutversorgung werden Systeme redundant vorgehalten. Ein Ausfallkonzept regelt
die Abläufe und Zuständigkeiten beim vollständigen Ausfall des Geräteparks oder der Medienversorgung.
Dabei wird auf die Ressourcen anderer Krankenhäuser im Stadtgebiet Essen
und des St. Marien-Hospitals Mülheim zugegriffen.
3.2 Patientensicherheit
3.2.1 Schutz des Patienten vor Eigen- und Fremdgefährdung
Sicherheit schafft Vertrauen. Patientenarmbändern, verschiedene Checklisten (z.B. OP-
Vorbereitung) sowie die Patientenüberwachungsanlage mit zentralem Monitoring tragen zur
Sicherheit unserer Patienten bei. Das Babyguardsystem schützt vor Kindesraub oder Kindesvertauschung.
Die Handlungsempfehlung des Aktionsbündnisses Patientensicherheit gewährleistet die sichere
Patientenidentifikation.
Freiheitsbeschränkende und freiheitsentziehende Maßnahmen erfolgen unter Wahrung der
gesetzlichen Auflagen.
3.2.2 Medizinisches Notfallmanagement
Ein hausinternes, medizinisches Notfallmanagement ist in allen Abteilungen und an beiden
Standorten etabliert. Eine Projektgruppe Medizinisches Notfallmanagement stellt die Anpassung
des etablierten Verfahrens an die sich stetig verändernden Anforderungen sicher.
Eine standardisierte Notfallausrüstung stellt die Versorgung sicher. Spezielles Notfallequipment
steht im Bereich Neonatologie und Kinder zur Verfügung.
Zusätzlich unterstützen an zentralen Stellen angebrachte Laiendefibrillatoren die schnelle
Versorgung von Angehörigen und Besuchern.
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Reanimationsübungen und Schulungen zur Notfallversorgung stellen das Wissen zum richtigen
Handeln sicher. Die Teilnahme ist für alle Mitarbeiter verbindlich.
3.2.3 Hygienemanagement
Wesentliche Regelungen der Hygiene sind im Hygieneplan festgeschrieben. Dieser wurde
nach den Richtlinien des Robert-Koch-Institutes, auf Grundlage der Hygienekommission sowie
des Infektionsschutzgesetzes und weiterer Richtlinien erstellt.
Ein Kontrollsystem zur Einhaltung ist durch Checklisten, Begehungen und Stichproben etabliert.
Schulungen finden anlassbezogen sowie im Rahmen der verpflichtenden Fortbildung durch
die Hygienefachkraft statt.
In allen Fachabteilungen sind Hygienebeauftragte Ärzte und Multiplikatoren (Pflege) vorhanden
Die Mitarbeiter des hauseigenen Zentrums für Krankenhaushygiene stehen beratend zur
Seite.
3.2.4 Hygienerelevante Daten
Die Erfassung und Bewertung hygienerelevanter Daten erfolgt im Auftrag der Hygienekommission
durch die Hygienefachkraft. Sie führt die routinemäßigen hygienischen und mikrobiologischen
Kontrollen (z. B. Hygienevisiten, Wasserproben) durch. Erforderliche Maßnahmen
werden in Absprache mit dem hygienebeauftragten Arzt eingeleitet. Meldepflichtige Erkrankungen
werden direkt dem Gesundheitsamt gemeldet. Bei einer Häufung von Infektionskrankheiten
greift das im Haus eingerichtete Verfahren zur Infektionsbekämpfung und Prophylaxe.
3.2.5 Infektionsmanagement
Durch Vorbeugung mit geeigneten Maßnahmen Infektionen zu verhindern und somit den
größtmöglichen Schutz für Patienten und Besucher zu gewährleisten, ist unser Ziel.
Regelungen sind im Hygieneplan festgelegt. Zum Melden der Infektionen nach § 6 des Infektionsschutzgesetzes
ist die Vorgehensweise ausführlich im Ausbruchmanagement beschrieben.
Die Pandemieplanung findet im Akutfall (z.B. Schweinegrippe) Anwendung.
Ein Kontrollsystem zur Einhaltung der Richtlinien und zum Aufdecken von Mängeln oder hygienischem
Fehlverhalten wird durch die Hygienefachkraft im Rahmen von Begehungen und
Hygienevisiten gepflegt.
3.2.6 Arzneimittel
Die Arzneimittelversorgung ist über die Zentralapotheke geregelt. Die Öffnungs- und Lieferzeiten
der Apotheke sind den Mitarbeitern über den "Fahrplan" bekannt (Intranet). Eine Rufbereitschaft
ist für festgelegte Zeiten eingerichtet.
Arzneimittellisten werden durch die Apotheke erstellt und den Stationen zugeleitet.
Schulungen zum richtigen Umgang mit Zytostatika werden dokumentiert durchgeführt. Der
Umgang mit Betäubungsmitteln ist in einer Verfahrensanweisung geregelt.
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3.2.7 Blutkomponenten und Plasmaderivate
Ein Qualitätsmanagement-System ist implementiert. In der „Dienstanweisung zur Vorbereitung
und Durchführung von Transfusionen“ sind sämtliche Abläufe beschrieben und die Verantwortlichkeiten
geregelt.
Geschulte Transfusionsbeauftragte stehen in den Abteilungen zur Verfügung. Eine Transfusionskommission
ist eingerichtet.
Selbstinspektionen werden durchgeführt und die Ergebnisse durch den Qualitätsbeauftragten
Hämotherapie jährlich in einem Auditbericht zusammengefasst an die Ärztekammer
Nordrhein übermittelt.
Schulungen werden vom Transfusionsverantwortlichen koordiniert und sind Bestandteil des
Einführungstages neuer Mitarbeiter.
3.2.8 Medizinprodukte
Die Sicherheit bei der Anwendung von Medizinprodukten für Anwender und Patient zu gewährleisten,
den korrekten Betrieb sicherzustellen und Schäden durch falsche Bedienung
der Geräte zu vermeiden, ist uns ein wichtiges Anliegen. Dazu finden Schulungen und dokumentierte
Einweisungen statt.
Ein Bestandsverzeichnis der eingesetzten nichtimplantierbare Medizinprodukte wird vorgehalten.
Die in der Medizintechnik verwaltete Datenbank der technischen Medizinprodukte
stellt die Wartung- und Kontrollintervalle sicher.
Weitere Regelungen sind in den Hygieneplänen für nichttechnische Medizinprodukte festgeschrieben
(Umgang, Lagerung, Entsorgung etc.). Dieser ist für alle Mitarbeiter im Intranet
einsehbar.
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4 Informations- und Kommunikationswesen
4.1 Informations- und Kommunikationstechnologie
4.1.1 Aufbau und Nutzung der Informations- und Kommunikationstechnologie
Das Krankenhaus-Informations-System (KIS) wird flächendeckend von allen Mitarbeitern
genutzt. Die eingesetzten Soft- und Hardwarekomponenten bieten die Möglichkeit einer zeitlich
uneingeschränkten Nutzung. Neue Module des KIS werden entsprechend der Projektplanung
und mit den erforderlichen Schulungsmaßnahmen eingeführt. Eine Hotline ist für
Probleme der Anwender eingerichtet. Ein Ausfallkonzept liegt vor.
Ein Dokumentenverwaltungssystem ist eingeführt. Die aktuellen Dokumente sind an jedem
PC einsehbar.
4.2 Patientendaten
4.2.1 Regelung zur Führung, Dokumentation und Archivierung von Patientendaten
Die patientenbezogene Dokumentation erfüllt wichtige risikorelevante Funktionen in dem
arbeitsteilig am Patienten durchgeführten Versorgungsprozess. Sie dient der sicheren, strukturierten
und verfügbaren Information der am Patienten tätigen Berufsgruppen und Fachdisziplinen
und sichert darüber hinaus die Nachweispflicht als Beweisinstrument im Rahmen
von haftungsrechtlichen Auseinandersetzungen. In den Regelwerken der Fachabteilungen
sind Abläufe, Zuständigkeiten sowie Vorgaben zur Art und Weise der Dokumentation festgeschrieben.
Für die papiergestützte Dokumentation liegen standardisiert Formblätter vor. Die Dokumentation
im einheitlich genutzten Krankenhaus-Informations-System wird durch die Struktur
vorgegeben.
Die Archivierung der Akten erfolgt nach festgelegten Vorgaben.
4.2.2 Verfügbarkeit von Patientendaten
Wichtige Diagnosen, Allergien und die aktuelle Medikation sind neben Aspekten, die die allgemeine
Versorgung des Patienten betreffen, wichtige Elemente der patientenbezogenen
Information. Standardisierte Formblätter werden von den an der Behandlung und Versorgung
des Patienten Beteiligten genutzt und der laufenden Patienten-Akte zugeführt.
Zusätzlich stehen weitere Daten über das Krankenhaus-Informations-System zur Verfügung
und erleichtern den patientenbezogenen Informationsaustausch.
Der Zugriff auf digital archivierte Patientenakten ist jederzeit durch Berechtigte möglich.
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4.3 Informationsmanagement
4.3.1 Information der Krankenhausleitung
Die Information der Krankenhausleitung ist durch die regelmäßige Teilnahme an etablierten
Besprechungen und Mitgliedschaft zusätzlicher Gremien sichergestellt. Ein festgelegter Tagungsrhythmus,
Agenda, die Besetzung sowie das Protokoll sichern den Informationsaustausch.
Darüber hinaus werden Informationen zu medizinischen und betriebswirtschaftlichen Leistungszahlen
und Kennzahlen der Qualitätsmessung regelmäßig zusammengestellt sowie im
Rahmen der dafür vorgesehenen Besprechungen kommuniziert.
Ein betriebswirtschaftliches Risikomanagement ist etabliert. Ein Berichtswesen ist eingerichtet.
4.3.2 Informationsweitergabe (intern/extern)
Dem internen Austausch von medizinischen, pflegerischen und organisatorischen Informationen
dienen regelmäßige Besprechungen, Übergaben, Konferenzen und Demonstrationen.
Zur Information der Patienten und deren Angehörige tragen Visiten, die Homepage, zahlreiche
Broschüren, Flyer und Aushänge bei. Das Informationsangebot wird durch das Contilia
Mobil ergänzt.
4.4 Telefonzentrale und Empfang
4.4.1 Organisation und Service
Die zentrale Auskunftsstelle ist die Information bzw. die Pforte des Geriatriezentrums Haus
Berge. Hier erhalten Patienten und Besucher Antwort auf ihre Fragen.
Wartebereiche sind eingerichtet. Spielecken und Bildschirme sorgen für Kurzweil. Getränkeautomaten
stehen in unmittelbarer Nähe zur Verfügung. Informationsmaterial und Fahrpläne
der öffentlichen Verkehrsmittel liegen aus.
Mitarbeiter werden zum patientenorientierten Handeln geschult. Die Teilnahme an Schulungen
zum Beschwerdemanagement ist für alle Mitarbeiter verpflichtend.
4.5 Datenschutz
4.5.1 Regelungen zum Datenschutz
Daten und Informationen insbesondere von Patienten werden durch verschiedene Maßnahmen
geschützt. Verantwortlich ist jeder Mitarbeiter. Ein Datenschutzbeauftragter ist bestellt.
Einzelheiten sind im Datenschutzhandbuch geregelt. Dieses ist über das Intranet abrufbar.
Schulungen finden statt.
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Die elektronisch gespeicherten Daten sind durch entsprechende Sicherungsmaßnahmen vor
externem Zugriff geschützt. Intern ist der Zugriff durch Zugangs- und Benutzerberechtigungen
gesichert.
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5 Führung
5.1 Unternehmensphilosophie und -kultur
5.1.1 Vision, Philosophie und Leitbild
Unsere Arbeit ist auf das christliche Wertegerüst ausgerichtet. Zentrale Aufgabe ist die optimale
Patientenversorgung, die durch eine wirtschaftliche Unternehmensführung abgesichert
ist und dem aktuellen medizinischen Erkenntnisstand in Diagnostik und Therapie entspricht.
Das Elisabeth-Krankenhaus Essen steht in der Trägerschaft der Contilia GmbH, eine Trägergruppe
von Einrichtungen im Gesundheits- und Sozialwesen.
Die Contilia GmbH entwickelt die unternehmerische Vision für die Unternehmensgruppe.
Daraus werden strategische Ziele unter Berücksichtigung der Leitlinien_Qualitätspolitik abgeleitet
und Maßnahmen im Rahmen der jährlichen Strategietagung festgelegt und reflektiert.
5.1.2 Durchführung vertrauensbildender und -fördernder Maßnahmen
Der partnerschaftliche Führungsstil ist in den Leitlinien_Qualitätspolitik festgeschrieben. Führungsgrundsätze
leiten sich aus dem Führungsleitbild ab.
Jeder Mitarbeiter ist wichtig. Für die Beziehung zwischen Unternehmen und Mitarbeiter steht
das interne Marketing. Dieses trägt durch Vermittlung von Angeboten (z.B. Personalkauf,
Gesundheitsförderung) und allgemeinen Informationen (z.B. durch Betriebsversammlungen)
maßgeblich zur Einbindung der Mitarbeiter bei. Gemeinsam gefeierte Feste (z.B. Patronatsund
Sommerfest) tragen zusätzlich zur Vertrauensbildung bei.
5.1.3 Ethische und kulturelle Aufgaben sowie weltanschauliche und religiöse
Bedürfnisse
Ziel ist die Integration des Krankenhauses in das öffentliche Leben. Gemäß unserer Qualitätspolitik
suchen wir den Kontakt zu Menschen – unabhängig von Hautfarbe, Kultur- oder
Glaubenszugehörigkeit.
Für Hilfestellungen und Beratung bei ethischen Fragestellungen stehen die Krankenhausseelsorger,
der Sozialdienst sowie das Ethik-Komitee zur Verfügung. Eine Psychosoziale
Beratungsstelle ist eingerichtet.
Flyer zu Angeboten liegen auch auf den Stationen für Patienten bereit.
In der Kirche des Krankenhauses werden katholische und evangelische Gottesdienste gefeiert.
Der Zugang ist Tag und Nacht geöffnet. Abschiedsräume stehen zur Verfügung.
5.2 Strategie und Zielplanung
5.2.1 Entwicklung, Vermittlung und Umsetzung
Für alle Geschäftsbereiche der Contilia Gruppe und deren Tochtergesellschaften werden aus
der Vision der Unternehmensgruppe strategische und operative Ziele entwickelt.
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Marktanalysen werden zur nachhaltigen Zielplanung durchgeführt und für die Strategische
Planung aufbereitet. In den Zielfindungsprozess sind die Verantwortlichen der Fachabteilungen
maßgeblich involviert. Kennzahlen werden festgelegt.
Informationen zur strategischen Ausrichtung werden zusätzlich im Rahmen der Betriebsversammlung
und auf Zukunftstagen bekannt gegeben.
5.2.2 Gesellschaftliche Verantwortung, Partnerschaften und Kooperationen
Die Kooperation mit anderen Krankenhäusern und mit niedergelassenen Ärzten spielt eine
herausragende Rolle im strategischen Gesamtkonzept. Vorgaben für die Vernetzung mit
niedergelassenen Ärzten und den Kooperationen mit den Krankenhauspartnern sind in der
Zielplanung enthalten.
Als gemeinnütziges Krankenhaus nehmen wir unsere gesellschaftliche Verantwortung wahr
und beteiligen uns z.B. als Mitglied im Netzwerk Gesundheitsfördernder Krankenhäuser sowie
des Caritasverbandes an Aktivitäten für Patienten, Mitarbeiter, Kommune und Gemeinde.
Der Umweltschutz findet ebenso Berücksichtigung wie die Einhaltung gesetzlicher Verpflichtungen.
5.3 Organisationsabwicklung
5.3.1 Festlegung einer Organisationsstruktur
Die Organisationsstruktur des Krankenhauses und der gesamten Unternehmensgruppe ist
im Organigramm festgelegt und über das Intranet verfügbar.
Vertreter sind für wichtige Funktionsträger benannt. Stellen- und Tätigkeitsbeschreibungen
regeln das Aufgabenprofil und die Handlungskompetenz.
Die Gremienarbeit ist durch einen festen Tagungsrhythmus koordiniert. Geschäftsordnungen
regeln die Arbeitsweise. Durch die Besetzung etablierter Gremien und Besprechungsrunden
mit entsprechender Vertretungsregel wird der Informationsaustausch an wichtige Abteilungen
/ Personen sichergestellt. Protokolle werden an alle Mitglieder versandt.
5.3.2 Effektivität und Effizienz der Arbeitsweise der Führungsgremien
"Kommunikation ist alles". Die Möglichkeit der Kommunikation ist auf allen Ebenen durch
regelmäßige Sitzungen inter-, intradisziplinär und multiprofessionell sichergestellt.
Die Gremienarbeit ist koordiniert. Ein fester Rhythmus, Agenda, Besetzung und Protokoll
sichern den Informationsaustausch. Geschäftsordnungen regeln die Arbeitsweise.
Ein strukturiertes Projektmanagement ist etabliert und ein „Projektoffice“ eingerichtet. Ein
Manual regelt die Vorgehensweise und Zuständigkeiten.
5.3.3 Innovation und Wissensmanagement
In den jährlich stattfindenden Führungsklausuren wird die Weiterentwicklung des Gesamtunternehmens
mit besonderem Nachdruck betrieben, um relevante Marktgebiete aufzuspüren
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und Vorhaben sowie Aktivitäten an zukunftsorientierten Themen auszurichten. Denn Zukunft
gestalten kann nur, wer relevante Entwicklungen frühzeitig erkennt und rechtzeitig seinen
eigenen Platz in der Zukunft bestimmt.
Zur Wissenserlangung stehen neben der Beteiligung an Studien, wissenschaftliche Arbeiten,
Dissertationen, Fort- und Weiterbildungsangeboten, das Intranet mit allgemeinen Informationen,
das Internet zur eigenen Recherche, zahlreiche Fachzeitschriften sowie umfangreiche
Literatur über die Bibliothek zur Verfügung. Ganz nach der Maxime: Wissen sichert Qualität.
5.4 Marketing
5.4.1 Externe Kommunikation
Wir suchen den Kontakt zu Menschen in ihrem beruflichen und privaten Umfeld. Ziel ist es
daher, Patienten, Besucher, Mitarbeiter und die interessierte Öffentlichkeit umfangreich zu
Angeboten und Leistungen des Krankenhauses zu informieren und durch Aktivitäten und
Presseartikel an den Geschehnissen teilhaben zu lassen.
Die Öffentlichkeitsarbeit ist zielgruppenorientiert und konzeptionell auf Basis der strategischen
Ausrichtung geregelt. Ein Pressesprecher ist benannt.
Die Informationen auf der Homepage, Flyer und Broschüren, die Veröffentlichung des gesetzlichen
Qualitätsberichtes sowie das auf den Wochenmärkten platzierte Contilia-Mobil
stellen die Information der interessierten Öffentlichkeit sicher.
5.5 Risikomanagement
5.5.1 Aufbau und Entwicklung eines Risikomanagementsystems
Ein Risikobewusstsein zu erzeugen, Risiken frühzeitig zu erkennen, zu bewerten, an die relevanten
Entscheidungsträger im Unternehmen zu kommunizieren und durch geeignete
Maßnahmen zu steuern, ist das Ziel. Das Risikomanagementhandbuch gibt den Rahmen
vor. Ein Berichtswesen ist etabliert und Zuständigkeiten festgelegt.
Das Beschwerdemanagement und interdisziplinäre Letalitäts- und Morbiditätskonferenzen
werden als zusätzlich Informationsquelle genutzt.
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6 Qualitätsmanagement
6.1 Qualitätsmanagementsystem
6.1.1 Organisation
Ein umfassendes Qualitäts- und Risikomanagement (Q.RM) ist eingerichtet und als Stabsstelle
im Organigramm ausgewiesen. Die Stellenbeschreibung der Qualitätsmanagementbeauftragten
legt die Qualifikationsanforderung und das Aufgabenspektrum fest.
Die Abstimmung aller Aktivitäten des Q.RM obliegt einer Steuergruppe. Die Zusammensetzung
gewährleistet einen direkten Informationsfluss zur Krankenhausführung und von dieser
in die einzelnen Klinikbereiche.
Geschulte Mitarbeiter (z.B. Interne Auditoren) und Multiplikatoren sind in den Abteilungen
aktiv.
Hierarchie- und berufsgruppenübergreifende Projekt- und Arbeitsgruppen sowie Qualitätszirkel
sind etabliert. Diese werden ziel- und lösungsorientiert geführt.
6.1.2 Vernetzung, Prozessgestaltung und Prozessoptimierung
Transparenz in allen Bereichen und Abläufen ist eine wesentliche Voraussetzung. Dazu legen
wir Strukturen, Prozesse und Zuständigkeiten verbindlich fest, überprüfen diese regelmäßig
(z.B. mit Kennzahlen) und optimieren die Arbeitsergebnisse.
Die Qualität der Prozesse ist ein wesentlicher Faktor für die Zufriedenheit unserer Patienten
und die Erfüllung ihrer Anforderungen. Die Gewährleistung der Verfügbarkeit der zur Durchführung
und Überwachung benötigten Ressourcen und Informationen wird neben der Gremienbesetzung
durch die Einbindung der Qualitäts- und Risikomanagementbeauftragten in
verschiedene Aktivitäten sichergestellt.
6.2 Befragungen
6.2.1 Patientenbefragung
Im Mittelpunkt unseres Handelns stehen unsere Patienten mit ihren Interessen und Bedürfnissen.
Ihre Zufriedenheit ist unsere oberste Zielsetzung.
Um dieses Ziel zu erreichen, machen wir die Qualität durch das Erfassen der subjektiv empfundenen
Patienten-Zufriedenheit während des Behandlungsprozesses messbar und arbeiten
an deren Verbesserung. Datenschutzrichtlinien werden beachtet. Die methodisch wissenschaftlich
fundierte Ermittlung der Zufriedenheit erfolgt mit externer Begleitung. Tendenzen
werden durch interne Befragungen in regelmäßigen Abständen ermittelt.
Die Berichterstattung erfolgt in etablierten Gremien. Maßnahmen werden festgelegt und die
Umsetzung überwacht.
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6.2.2 Befragung externer Einrichtungen
Zu unseren Partnern und Kunden zählen wir neben unseren Patienten, ihren Angehörigen
und unseren Mitarbeitern auch niedergelassene Ärzte und Kooperationspartner. Ihre Zufriedenheit
ist im Sinne einer nachhaltigen Zusammenarbeit unser Ziel.
Ihre Anforderungen werden im Rahmen von Befragungen ermittelt. Eine Beteiligung am Klinik-Führer
Rhein-Ruhr findet regelmäßig statt. Die Validität der Ergebnisse und der Methodik
wird durch die Verpflichtung von externen Instituten sichergestellt.
Maßnahmen werden durch die Abteilungsverantwortlichen in Abstimmung mit der Qualitätsmanagementbeauftragten
festgelegt und auf den Weg gebracht.
6.2.3 Mitarbeiterbefragung
Wissen sichert Qualität. Doch Qualität setzt Kompetenz, Transparenz und Verantwortung
voraus. Eine Aufgabe, die wir uns täglich neu stellen und weiterentwickeln wollen, denn wir
wollen nicht nur Gesundheit anbieten, sondern selbst gesund bleiben.
Jeder Mitarbeiter ist wichtig für die Erfüllung der Aufgaben des Krankenhauses. Die Förderung
und Aufrechterhaltung der Motivation liegen gemäß unserer Leitlinien_Qualtätspolitik
sowie des Führungsleitbildes in der Verantwortung eines jeden Vorgesetzten. Eine vertrauensvolle
und offene Zusammenarbeit ist unser Ziel.
Dazu machen wir Wünsche und Anregungen sichtbar und gehen im Rahmen von Mitarbeiterbefragungen,
als Baustein für eine nachhaltige Personalpolitik, auf Rückmeldungen ein.
Erhebungen zum Führungsleitbild werden durchgeführt.
6.3 Beschwerdemanagement
6.3.1 Umgang mit Wünschen und Beschwerden
Ein strukturiertes Beschwerdemanagement ist Bestandteil der Krankenhauskultur. Aus
Fehlern wollen wir lernen und unsere Qualität kontinuierlich steigern. Dazu stehen wir unseren
Patienten und deren Angehörigen mit einem niederschwelligen Angebot 24 Stunden täglich
an 7 Tagen die Woche, 365 Tage im Jahr mit folgenden Instrumenten zur Verfügung:
Beschwerdeformular
Intranet-Hotline
Internet-Hotline
Beschwerde-Telefon (24 Stunden)
Patientenfürsprecherin
Die systematische Bearbeitung und Auswertung ist festgelegt.
6.4 Qualitätsrelevante Daten
6.4.1 Erhebung und Nutzung von qualitätsrelevanten Daten
Zur Qualitätssteuerung sind neben den gesetzlich verpflichtenden Maßnahmen der Qualitätssicherung
eine Reihe weiterer freiwilliger Qualitätssicherungssysteme installiert. Die
strukturierte Auseinandersetzung mit den Ergebnissen im Rahmen des Qualitätscontrollings
dient der kontinuierlichen Verbesserung.
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Die Ergebnisse werden intern besprochen und nach Umsetzungs- und Lösungsmechanismen
gesucht. Die Verfahrensanweisungen „Interne Qualitätssicherung“ und „externe Qualitätssicherung“
legen weitere Inhalte und Zuständigkeiten fest. Die unterjährig gewonnenen
Routinedaten fließen in die Managementbewertung ein.
6.4.2 Methodik und Verfahren der vergleichenden bzw. externen Qualitätssicherung
Das Krankenhaus beteiligt sich im vollen Umfang an den gesetzlich vorgeschriebenen Maßnahmen
der externen Qualitätssicherung (QS). Die QS-Koordinatorin ist mit der Koordination
und Überwachung der termingerechten Datenlieferung beauftragt. Diese Daten werden in
den Fachabteilungen durch den behandelnden Arzt direkt im Krankenhaus-Informations-
System erfasst. Eine Verfahrensanweisung regelt die Vorgehensweise und legt die Verantwortlichkeiten
fest.
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