Antrag auf Gewährung einer Erholungshilfe - Kreis Rendsburg ...
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<strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong> Gewährung <strong>einer</strong> <strong>Erholungshilfe</strong> gemäß § 27 b<br />
Bundesversorgungsgesetz (BVG)<br />
Ich beantrage die Gewährung <strong>einer</strong> <strong>Erholungshilfe</strong> für<br />
Person / Personen<br />
Name, Vorname<br />
Geburtsdatum<br />
Straße, Hausnummer<br />
PLZ, Ort<br />
Familienstand<br />
jetzige Beschäftigung<br />
verheiratet ledig verwitwet geschieden getrennt lebend<br />
Anrechenbares Einkommen des <strong>Antrag</strong>stellers aus:<br />
(Bitte Nachweise beifügen)<br />
a) Arbeitsverdienst (netto) Übertrag:<br />
b) Arbeiterrente<br />
monatlich - € - monatlich - € -<br />
k) Eink. aus selbst. Tätigkeit<br />
Art der Tätigkeit<br />
c) Angest.-Rente l) Unterhaltshilfe/Entschädigungsrente<br />
nach LAG<br />
d) Witwenrente m) Ruhegehalt/Witwengeld<br />
e) Zusatzrente n) Arbeitslosengeld I<br />
f) Unfallrente o) Arbeitslosengeld II<br />
g) Knappschaftsrente,<br />
p) Kindergeld<br />
ldw. Altersgeld<br />
h) Krankengeld q) Übergangsgeld<br />
i) Ausgleichsrente r) Erg. Hilfe z. Lebensunterh.<br />
s) Sonstiges Einkommen<br />
Ehegattenzuschlag<br />
(z. B. Miete, Pacht)<br />
Kinderzuschläge<br />
t) Wohngeld<br />
Berufsschadensausgleich<br />
u) Sachleistungen<br />
j) Elternrente v) Sonstiges Einkommen<br />
Übertrag:<br />
Gesamt:<br />
Angehörige (die sich im Haushalt des Beschädigten befinden)<br />
Name, Vorname (ggf.<br />
Geburtsname)<br />
Verwandtschaftsverhältnis<br />
geb.<br />
am<br />
Beruf<br />
mtl.<br />
Einkommen<br />
Teilnahme am<br />
Erholungs<strong>auf</strong>enthalt<br />
ja<br />
ja<br />
ja<br />
ja<br />
ja<br />
ja<br />
ja<br />
nein<br />
nein<br />
nein<br />
nein<br />
nein<br />
nein<br />
nein
2<br />
L<strong>auf</strong>ende Verpflichtungen und Vermögen:<br />
Miete für<br />
Räume<br />
Belastung des Eigenheimes<br />
(siehe Rentabilitätsberechnung)<br />
Beiträge für Verbände (<strong>auf</strong> beigefügter<br />
Anlage eintragen) - Gesamtsumme:<br />
Versicherungen (<strong>auf</strong> beigefügter<br />
Anlage eintragen) - Gesamtsumme:<br />
Summe:<br />
(Bitte Nachweise beifügen)<br />
- € - - € -<br />
Rentennachzahlung<br />
erhalten am<br />
Bargeld<br />
Sparkonto<br />
Haus- und Grundbesitz<br />
Art:<br />
Erhalten Sie von Ihrem Arbeitgeber Urlaubsgeld? ja nein<br />
wenn ja, in welcher Höhe?<br />
€ (bitte Nachweis beifügen)<br />
Grad der Erwerbsminderung nach dem BVG/OEG/SVG: v. H.<br />
Kriegsblinder Ohnhänder Querschnittsgelähmter sonstige Empfänger <strong>einer</strong> Pflegezul.<br />
anerkannter Hirnbeschädigter Gesichtsentstellter ab 50 v. H. MdE Tbc-Beschädigter ab 50<br />
v. H. MdE<br />
Erholungsort:<br />
Dauer der Erholung Tage bzw. von bis<br />
Tagessatz (Verpflegung und Unterkunft pro Person: €<br />
Kurtaxe: €<br />
Fahrtkosten 2. Klasse Deutsche Bahn: €<br />
Fahrt mit eigenem PKW? ja nein<br />
Erhalten Sie von anderer Stelle einen Zuschuss? ja Nein<br />
Falls ja, von welcher Stelle? , € täglich.<br />
Freie Begleitung im Schwerkriegsbeschädigtenausweis I oder II eingetragen ja nein<br />
Wurden in den letzten 10 Jahren Vermögenswerte übertragen? ja nein<br />
Mir ist bekannt, dass ich zur Angabe des Vermögens und aller Einkünfte von mir und meinen<br />
Familienangehörigen verpflichtet bin (Datenerhebung gemäß § 60 Erstes Buch Sozialgesetzbuch - SGB I<br />
- (Allgem<strong>einer</strong> Teil).<br />
Zu Unrecht empfangene Leistungen der Kriegsopferfürsorge sind von mir zu erstatten.<br />
Die vorstehenden Fragen habe ich vollständig und wahrheitsgemäß beantwortet<br />
Meine Bankverbindung lautet:<br />
Kontonummer:<br />
BLZ:<br />
Bank:
3<br />
(Ort, Datum)<br />
Einzel<strong>auf</strong>stellungen:<br />
Beiträge für Verbände:<br />
,<br />
(Unterschrift)<br />
Verband: monatlicher Beitrag in €<br />
Summe:<br />
Versicherungen:<br />
Art der Versicherung: monatlicher Beitrag in €<br />
Summe:
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